Técnicas e Níveis de Amputação

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Técnicas de Amputação
Prof.ª Marcela Leite
Técnicas Cirúrgicas de Amputação
TRABALHO EM EQUIPE
FISIOTERAPEUTA
ACOMPANHAMENTO PRÉ E PÓS-CIRÚRGICO
Técnicas de Amputação
DILEMA: QUAL MELHOR NÍVEL DE AMPUTAÇÃO?
1991: Quanto mais distal o nível de amputação, melhor seria o processo de reabilitação do paciente, pois essa técnica permite melhor cicatrização do coto, maior braço de alavanca para os movimentos e redução das deformidades articulares
Técnicas de Amputação
Amputações em crianças: deve-se preservar as regiões que possuem os discos epifisários (disco de crescimento), pois permitirá o crescimento do coto
Você imagina como é feito, atualmente, para definir qual o nível ideal da amputação em cada caso específico? 
O exame clínico detalhado realizado pelo médico cirurgião experiente continua sendo a forma mais confiável
Avaliação Pré-amputação
Temperatura
Avaliação da cor da pele
Presença ou alteração de pulso periférico
Presença ou ausência de perfusão periférica
Extensão da necrose, alteração sensitiva da região
Diferenciais pressóricos entre os membros
Pressão de oxigênio
Índice isquêmico do membro
Índice laboratorial de Pinzur
Ultrassom Doppler 
Níveis de albumina
Controle osmótico (líquidos)
Linfócitos (defesa)
Técnicas de Amputação
Técnica de paraquedas: mantém o comprimento da pele, evita retração
Enxertos de pele: evitar na região de descarga da prótese
Retalhos microcirúrgicos cutâneos: extração de pele de outra região
Expansor: se insere uma bolsa ou um saco de silicone vazio, contendo um tubo e uma válvula fixo a ele, e esse conjunto do expansor é inserido sob a pele na região que se pretende esticar 
Vasos e nervos: dissecados individualmente, evitar neuromas (inserir profundamente)
Vasos pequeno calibre: eletrocauterização
Técnicas de Amputação
Músculos: formação do coxim para proteção do coto
Futuramente: exercerão controle na suspensão da prótese e fornecerão melhor propriocepção e circulação local 
Técnicas de Amputação
MIOPLASTIA
Os músculos agonistas e antagonistas são reorganizados de tal maneira que ficam fixados uns aos outros
MIODESE
Além da união desses músculos, eles são inseridos em ossos, originando verdadeiro ponto de inserção. Essa técnica facilita na biomecânica do movimento, além de prevenir o processo de atrofia muscula
MIOPLASTIA
MIODESE
Cuidados ósseos: não deixar saliências pontiagudas
São utilizadas limas que lixam essas saliências, deixando-as mais uniformes
Técnicas de Amputação
Osteoperiosteoplastia
Utilizada nas amputações eletivas da tíbia. Nela é desenvolvido um túnel periosteal que une a tíbia à fíbula: ela permite apoio distal completo do coto, o que melhora a distribuição de descarga sobre ele 
Após a realização da cirurgia de amputação, o ideal é que se insira um dreno de aspiração contínua no coto com o intuito de prevenir a formação de edema, o qual é causado pela dificuldade de retorno tanto venoso quanto linfático
O curativo deve ser o rígido, com malha dupla, feltro nas proeminências ósseas, algodão ortopédico, atadura de crepe e finalizar com uma camada de gesso, o que causará compressão no curativo
Técnicas de Amputação
Complicações
Edema
Contraturas
Dor
Dor fantasma
Neuromas
Problemas cutâneos
Problemas psicológicos
Infecções
Problemas ósseos
Escoliose
Níveis de Amputação
Nível de Amputação
Descreve o local em que uma parte do corpo foi amputada e é usado para a escolha da prótese adequada para cada caso
Sempre é determinado pelo médico, antes da operação, e é baseado no motivo da amputação
No caso de intervenção planejada, normalmente um técnico ortopédico também é consultado, para que se determine que nível de amputação é o mais favorável para a subsequente protetização.
Nível de Amputação
O membro residual de amputação é denominado coto
O coto de amputação é considerado como um novo membro é o responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação
Nível de Amputação
Deve apresentar algumas características, tais como:
Nível adequado
Coto estável com bom coxim e estado da pele
Ausência de neuromas terminais e espículas ósseas
Boa circulação arterial e venosa
Boa cicatrização
Ausência de edema importante
Ao realizar uma amputação, deve-se ter cuidadosa consideração à escolha do nível. Em geral, a conduta é preservar tanto comprimento quanto possível. Deve ser escolhido um nível que assegurará boa cicatrização, com adequada cobertura da pele e sensibilidade preservada.4 Um nível será tanto mais adequado quanto melhor se prestar a adaptação a uma prótese funcional, uma vez tendo sido satisfeitas as exigências relativas à sua escolha de acordo com a idade, com a etiologia e a necessidade da amputação.12
Membros Superiores
Amputação Interfalangeana
Remoção de uma ou mais falanges
Pode ocasionar prejuízos funcionais
O nível de amputação é o nível (altura) em que uma parte do corpo é cortada. Os níveis de amputação em próteses do membro superior são:
Amputação de dedo/polegar
Amputação parcial da mão
Amputação carpal/transcarpal
Desarticulação da mão
Amputação transradial (amputação abaixo do cotovelo)
Desarticulação do cotovelo
Amputação transumeral (amputação acima do cotovelo)
Desarticulação do ombro e amputação inter-toraco-escapular
Amputação Metacarpofalangeana
Remoção de um ou mais dedos
Pode ocasionar prejuízos funcionais
O nível de amputação é o nível (altura) em que uma parte do corpo é cortada. Os níveis de amputação em próteses do membro superior são:
Amputação de dedo/polegar
Amputação parcial da mão
Amputação carpal/transcarpal
Desarticulação da mão
Amputação transradial (amputação abaixo do cotovelo)
Desarticulação do cotovelo
Amputação transumeral (amputação acima do cotovelo)
Desarticulação do ombro e amputação inter-toraco-escapular
Amputação Transmetacárpica/Transcarpal/Carpal
Remoção parcial ou total de um ou mais metacarpo
Remoção parcial ou total dos ossos do carpo
Prejuízos funcionais e estéticos
O nível de amputação é o nível (altura) em que uma parte do corpo é cortada. Os níveis de amputação em próteses do membro superior são:
Amputação de dedo/polegar
Amputação parcial da mão
Amputação carpal/transcarpal
Desarticulação da mão
Amputação transradial (amputação abaixo do cotovelo)
Desarticulação do cotovelo
Amputação transumeral (amputação acima do cotovelo)
Desarticulação do ombro e amputação inter-toraco-escapular
Amputação Transradial
Antebraço - pode ser divida em três níveis: terço proximal, médio e distal
O nível de amputação é o nível (altura) em que uma parte do corpo é cortada. Os níveis de amputação em próteses do membro superior são:
Amputação de dedo/polegar
Amputação parcial da mão
Amputação carpal/transcarpal
Desarticulação da mão
Amputação transradial (amputação abaixo do cotovelo)
Desarticulação do cotovelo
Amputação transumeral (amputação acima do cotovelo)
Desarticulação do ombro e amputação inter-toraco-escapular
Desarticulação do Cotovelo
Remoção total do rádio e da ulna
Mantém o úmero íntegro
O nível de amputação é o nível (altura) em que uma parte do corpo é cortada. Os níveis de amputação em próteses do membro superior são:
Amputação de dedo/polegar
Amputação parcial da mão
Amputação carpal/transcarpal
Desarticulação da mão
Amputação transradial (amputação abaixo do cotovelo)
Desarticulação do cotovelo
Amputação transumeral (amputação acima do cotovelo)
Desarticulação do ombro e amputação inter-toraco-escapular
Amputação Transumeral
Braço - pode ser divida em três níveis: terço proximal, médio e distal
Mantém a escápula íntegra
O nível de amputação é o nível (altura) em que uma parte do corpo é cortada. Os níveis de amputação em próteses do membro superior são:
Amputação de dedo/polegar
Amputação parcial da mão
Amputação carpal/transcarpal
Desarticulação da mão
Amputação transradial (amputação abaixo do cotovelo)
Desarticulação do cotovelo
Amputação transumeral (amputação acima do cotovelo)
Desarticulação do ombro e amputaçãointer-toraco-escapular
Desarticulação do Ombro
Remoção total do úmero;
Mantém cavidade glenoidal;
O nível de amputação é o nível (altura) em que uma parte do corpo é cortada. Os níveis de amputação em próteses do membro superior são:
Amputação de dedo/polegar
Amputação parcial da mão
Amputação carpal/transcarpal
Desarticulação da mão
Amputação transradial (amputação abaixo do cotovelo)
Desarticulação do cotovelo
Amputação transumeral (amputação acima do cotovelo)
Desarticulação do ombro e amputação inter-toraco-escapular
Escapulectomia
Remoção parcial ou total da escápula
Tipo I: mantém ângulo superior e inferior da escápula
Tipo II: remoção total
O nível de amputação é o nível (altura) em que uma parte do corpo é cortada. Os níveis de amputação em próteses do membro superior são:
Amputação de dedo/polegar
Amputação parcial da mão
Amputação carpal/transcarpal
Desarticulação da mão
Amputação transradial (amputação abaixo do cotovelo)
Desarticulação do cotovelo
Amputação transumeral (amputação acima do cotovelo)
Desarticulação do ombro e amputação inter-toraco-escapular
Toracectomia
Remoção parcial dos arcos costais de um hemitórax
O nível de amputação é o nível (altura) em que uma parte do corpo é cortada. Os níveis de amputação em próteses do membro superior são:
Amputação de dedo/polegar
Amputação parcial da mão
Amputação carpal/transcarpal
Desarticulação da mão
Amputação transradial (amputação abaixo do cotovelo)
Desarticulação do cotovelo
Amputação transumeral (amputação acima do cotovelo)
Desarticulação do ombro e amputação inter-toraco-escapular
Membros Inferiores
Amputação de pé
Conhecem-se mais de doze níveis diferentes de amputação na área do pé
Variam de uma amputação de dedo, de meio-pé, até amputação na área do tarso
Para uma protetização, podem ser usadas próteses de silicone
Amputação Interfalangeana
Geralmente não apresenta problemas estéticos ou funcionais
Não alteram equilíbrio e a marcha do paciente
Na amputação do hálux costuma-se manter a base da falange proximal devido a inserção extensor e flexor curto
Como prevenção procura-se utilizar sapatos de segurança na indústria e sapatos especiais para diabéticos.
Amputação Metatarsofalangeana
Não causam alteração na marcha quando realizada do 2° ao 5° meta
Amputação do 2° e 3° podálico levam a alteração em valgo do hálux
O coxim do coto é feito pelas fixações dos tendões flexores e extensores
Opção de amputação, quando não se consegue uma sutura sem tensão na amputação interfalangiana;
Nos casos vasculares e diabéticos podem ocorrer úlceras devido a sobrecarga dos metatarso.
Amputação do hálux compromete a fase de impulso da marcha;
Amputação Transmetatarsiana
Pode ocorrer a secção óssea de forma oblíqua: 1° meta igual ao 2°>3°>4°>5° para evitar áreas de hiperpressão na extremidade do coto
A descarga de peso se mantém distalmente, porém a marcha fica prejudicada principalmente na fase de desprendimento do antepé
As incisões são feitas com flap plantar maior que o dorsal;
Recomenda-se a reinserção dos tendões extensores;
Amputação de Lisfranc
Desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiforme
Apresenta a desvantagem de deformidades em flexão plantar, que dificulta a protetização, limita a descarga distal total e pode levar a revisões cirúrgicas
amputação naviculocuneiforme-transcubóide,
Indicações predominantemente vasculares;
Como prevenção com bons resultados tem sido a reinserção dos dorsiflexores nos ossos do tarso, principalmente a reinserção do tendão do fibular curto no osso cubóide e do músculo tibial anterior no colo do tálus;
Na cirurgia realizada apenas a desarticulação simples;
Pode preservar se possível a base do 4° e 5° metatarso para manter a inserção natural do fibular curto;
A cicatriz se mantém no dorsopé preservando o retalho plantar com tecido subcutâneo e fina camada muscular que é formada pelos músculos flexores curtos dos dedos.
Deve se dar leve tensão nos nervos para a secção e serem seccionados o mais próximo possível para se evitar a formação de neuromas distais.
Amputação de Chopart
Desarticulação realizada entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo
Nível de amputação não funcional
Deve haver reinserção do músculo tibial anterior e alongamento do tendão do calcâneo
é uma, respectivamente. Conhecida como amputação do retropé, o coto na amputação de Chopart apresenta um predomínio dos músculos flexores plantares inseridos na tuberosidade posterior do calcâneo sobre a musculatura dorsoflexora. Em virtude do curto braço de alavanca, quase sempre evolui para um equino importante, diminuindo, dessa maneira, a área de apoio. A reinserção do musculo tibial anterior ao redor do colo do tálus, juntamente com o alongamento do tendão do calcâneo, é geralmente recomendada, porém nem sempre apresenta bons resultados, tornando esse nível de amputação não funcional. A descarga de peso pode ser realizada distalmente, caso o paciente tolere. As amputações são, em geral, indicadas por patologias vasculares seguidas por patologias infecciosas, traumáticas e, em menor número, tumorais.
Amputação de Syme
Desarticulação tibiotársica com secção óssea abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibular
Nível funcional, permite protetização precoce e descarga de peso distal
Músculos plantares são reinseridos na face anterior distal da tíbia
é geralmente causada por patologias vasculares, processos traumáticos, anomalias congênitas, deformidades adquiridas ou quando as amputações de Lisfranc ou Chopart não são possíveis. Permite descarga distal sobre o coto e a presença de espaço entre o coto e o solo possibilita uma protetização futura com o pé mecânico. O ponto desfavorável dessa amputação refere-se à cosmética, em virtude do grande volume encontrado na região distal. A marcha sem prótese é possível, porem por causa da dismetria dos membros, há claudicação. Essa amputação é realizada com a desarticulação tibiotársica e posteriormente com uma secção óssea logo abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibular. O plano de secção das superfícies cruentas da tíbia e da fíbula deve estar paralelo ao solo quando o paciente se encontrar de pé. Os nervos são tracionados e seccionados buscando uma retração proximal. Quanto à sutura dos músculos plantares, do tecido subcutâneo e da pele, a mesma deve estar anteriormente ao nível distal da tíbia, formando o coxim do calcâneo. As causas mais comuns de um coto inadequado são a migração do coxim do calcâneo e a deiscência de suturas por manipulação excessivas das bordas. Esse nível de amputação é bastante indicado por ser considerado como um procedimento tecnicamente fácil, apresentar um coto bastante longo e durável com possibilidade de descarga distal e permitir uma reabilitação e protetização precoce.
Amputação de Pirigoff
Similar à técnica de Syme, associada a artrodese entre tíbia e calcâneo
Mais demorada e mais difícil
Nível funcional, apresenta menor distância entre o coto e o solo
é similar à de Syme, porém é tecnicamente mais difícil e mais demorada. Nesse tipo de amputação ocorre uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo, tendo em vista que o calcâneo é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e realizando com a parte posterior uma rotação superior a 90 graus até ocorrer um encontro entre as superfícies do calcâneo e da tíbia. Às vezes, a utilização de osteossíntese faz-se necessária para tal fixação. Como resultado, observamos um espaço menor entre o coto e o solo, quando comparado com a de Syme. As indicações cirúrgicas, os locais de sutura, os procedimentos com tendões e nervos e a descarga de peso são realizados conforme amputação de Syme.
Amputação de Boyd
Similar a Pirigoff
Contudo a artrodese é realizada de maneira diferente
é bastante similar à de Pirogoff com uma artrodese do calcâneo seccionado com a superfície distal tíbiofibular. No entanto, a osteotomia realizada no calcâneoé horizontal e sua fixação com a tíbia/fíbula é realizada após um pequeno deslocamento anterior. Neste nível também é indicada a descarga de peso sobre o coto de amputação e a discrepância no comprimento dos membros continua presente. 
Amputação Transtibial
Perna - pode ser divida em três níveis: terço proximal, médio e distal
é realizada entre a desarticulação tibiotársica e a de joelho. Podemos dividi-la em três níveis: terço proximal, médio e distal. Para esses níveis de amputação devemos considerar a importância funcional da articulação do joelho na reabilitação e na deambulação dos pacientes amputados. A descarga de peso devera ser realizada no tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia, e nas regiões com tecidos moles localizadas nas faces lateral, medial e posterior do coto. Nos caso em que não for possível realizar tais pressões, realiza-se apoio em musculatura da coxa ou tuberosidade isquiática. Entretanto, a descarga de peso distal sempre será contraindicada em razão da transecção óssea e dos tecidos moles ali encontrados. Os cotos transtibiais apresentam uma tendência à deformidade em flexão do joelho tanto maior quanto mais proximal for o nível da amputação.
devemos considerar a importância funcional da articulação do joelho na reabilitação e na deambulação dos pacientes amputados. A descarga de peso devera ser realizada no tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia, e nas regiões com tecidos moles localizadas nas faces lateral, medial e posterior do coto. Nos caso em que não for possível realizar tais pressões, realiza-se apoio em musculatura da coxa ou tuberosidade isquiática. Entretanto, a descarga de peso distal sempre será contraindicada em razão da transecção óssea e dos tecidos moles ali encontrados. Os cotos transtibiais apresentam uma tendência à deformidade em flexão do joelho tanto maior quanto mais proximal for o nível da amputação. 
Na amputação transtibial, que é uma amputação na área da panturrilha, a tíbia e a fíbula são cortadas.
Para a protetização, são necessários um pé protético, adaptadores e elementos de conexão para o encaixe protético. O encaixe é o componente que conecta a prótese ao membro residual.
Sabe-se que um revestimento estético pode ser aplicado sobre uma prótese, para que esta fique visualmente imperceptível.
Desarticulação de Joelho
Preconiza-se a preservação da patela
tem inúmeras vantagens diante da amputação transfemural. Nela preconiza-se a preservação da patela. A cicatrização localiza-se geralmente na região póstero-inferior do coto. Para esse nível, é indicada a descarga distal, proporcionando maior propriocepção ao paciente amputado. Em virtude do comprimento total do fêmur, o paciente amputado desarticulado de joelho apresenta uma boa alavanca de movimento, resultando em grande controle sobre a prótese. Por não apresentar desequilíbrios musculares, não observa-se deformidades importantes, porém alguns pacientes apresentam um leve grau de deformidade em flexão de quadril causado por posturas inadequadas. Para os pacientes com amputações bilaterais, teria-se como vantagens: bom equilíbrio na posição sentada, facilidade nas transferências, possibilidade de marcha sem próteses, evita-se contraturas em flexo de joelho (encontradas em cadeirantes transtibiais). As vantagens dos desarticulados de joelho quando comparados aos transfemurais são: maior braço de alavanca, maior força muscular, possibilidade de descarga distal, bom controle rotacional sobre as próteses, melhor suspensão protética, facilidade para colocação/remoção da prótese, menor gasto energético durante a deambulação. 
A desarticulação do joelho ocorre quando a articulação do joelho é cortada, retirando-se a panturrilha. A coxa permanece intacta.
Para a protetização, são necessários um pé protético, uma articulação do joelho, adaptadores e elementos de conexão para o encaixe protético. O encaixe é o componente que conecta a prótese ao membro residual.
Sabe-se que um revestimento estético pode ser aplicado sobre uma prótese, para que esta fique visualmente imperceptível.
Amputação Transfemoral
Pode ser dividida em três níveis: terço proximal, médio e distal
O coto de um amputado transfemoral tende a apresentar deformidade em flexão e abdução do quadril
refere-se a toda amputação realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril. Pode ser dividida em três níveis: terço proximal, médio e distal. A cicatrização normalmente encontra-se na região distal ou póstero-inferior do membro. O coto de um amputado transfemoral tende a apresentar uma deformidade em flexão e abdução do quadril, e quanto mais proximal, maior a tendência à deformidade. Isso se deve a um desequilíbrio de forças entre os músculos abdutores e adutores. O músculo glúteo médio, principal abdutor do quadril, permanece íntegro enquanto alguns músculos adutores são seccionados durante a amputação. A redução de músculo com função adutora atrofia muscular e inadequado mecanismo de fixação diminui a força dos adutores facilitando o desvio postural e alterando a marcha. Quanto à flexão do quadril, atribui-se o encurtamento do psoas ilíaco às posturas adotadas de forma inadequada. Para os pacientes transfemorais, está totalmente contraindicada a realização de descarga distal. Por isso, os encaixes protéticos são confeccionados de modo que suportem a descarga de peso em apoio isquiático e/ou em paredes laterais do coto, dependendo do tipo de encaixe utilizado. O nível mais proximal aceito para esta amputação é o coto ósseo com oito centímetros abaixo do trocanter menor, mantendo preservada a inserção do músculo ilíaco. Os cotos mais distais apresentam uma alavanca maior e, consequentemente, maior controle sobre a prótese. Se em uma amputação transfemoral distal o músculo adutor magno não for reinserido adequadamente, 70% da força adutora estará comprometida. Os amputados transfemorais apresentam durante a marcha um gasto energético 65% maior que cidadãos não amputados.
Em uma amputação transfemoral, que é uma amputação na área da coxa, o osso da coxa (fêmur) é cortado.
Para a protetização, são necessários um pé protético, uma articulação do joelho, adaptadores e elementos de conexão para o encaixe protético. O encaixe é o componente que conecta a prótese ao membro residual.
Sabe-se que um revestimento estético pode ser aplicado sobre uma prótese, para que esta fique visualmente imperceptível.
Desarticulação de Quadril
Consiste na retirada total de todo o membro inferior, inclusive a cabeça do fêmur
Não apresenta coto ósseo, mantendo apenas uma cobertura musculocutânea
A cicatriz encontra-se lateralmente, e o peso é descarregado na tuberosidade isquiática
Na desarticulação do quadril, a amputação é realizada na área da articulação do quadril. Como consequência desse tipo de amputação, a bacia terá que controlar a prótese.
Para a protetização, são necessários um pé protético, uma articulação do joelho, uma articulação de quadril, adaptadores e elementos de conexão para o encaixe protético. O encaixe é o componente que conecta a prótese ao membro residual.
Sabe-se que um revestimento estético pode ser aplicado sobre uma prótese, para que esta fique visualmente imperceptível.
Hemipelvectomia
Realizada a remoção de metade da pelve e de todo o membro inferior homolateral
Descarga de peso em ísquio contralateral à amputação e na região torácica
No caso de hemipelvectomia, são amputadas a perna inteira e partes da bacia até o sacro. Como consequência desse tipo de amputação, a bacia terá que controlar a prótese. Para a protetização, são necessários um pé protético, uma articulação do joelho, uma articulação de quadril, adaptadores e elementos de conexão para o encaixe protético. O encaixe é o componente que conecta a prótese ao membro residual.