Ficha de Anamnese Corporal

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Ficha de Anamnese Corporal
	Dados pessoais
	
	Data: / / 
	Nome:
	Idade:
	Endereço:
	Data de nasc. : / / 
	Bairro:
	Sexo:
	Tel:
	Profissão:
	Email:
	Etnia:
	Cidade:
	CEP:
	Indicação:
	Est. Civil:
	Em caso de emergência, quem avisar:
	Nome:
	Tel:
	Nome:
	Tel:
	Histórico
	Costuma permanecer muito tempo sentado? 
	Quantas horas?
	Antecedentes cirúrgico? 
	Quais?
	Tratamento estético anterior? 
	Qual?
	Antecedentes alérgicos? 
	Quais?
	Funcionamento intestinal regular? 
	Obs:
	Pratica Exercício/Atividade física? 
	Quais?
	É fumante? 
	Quanto: >1Maço/ dia ( ) <1maço/dia ( )
	Alimentação balanceada?
	Tipo?
	Ingere líquidos com freqüência?
	Quanto?
	É gestante?
	Filhos? S ( ) N ( ) Quantos?
	Tem algum problema ortopédico?
	Qual?
	Faz algum tratamento médico?
	Qual?
	Já fez algum tratamento ortomolecular?
	Qual?
	Toma algum medicamento prescrito
ou suplementos?
	Qual?
	Portador de marca-passo?
	Qual?
	Presença de metais?
	Local?
	Antecedentes oncológicos?
	Qual?
	Ciclo menstrual regular?
	Obs:
	Usa método anticoncepcional?
	Qual?
	Varizes?
	Grau:
	Lesões?
	Quais
	Você está com sobrepeso?
	Quanto:
	Hipertensão? S ( ) N ( ) Diabetes S ( ) N ( )
Hipotensão? S ( ) N ( ) Epilepsia? S ( ) N ( )
	Você possui alguma condição médica ou
problemas não previamente mencionados?
	Qual?
	
Termo de responsabilidade
	Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
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 Local e data Assinatura do cliente