Soroterapia Antivenenos

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Soroterapia Antivenenos
Os soros heterólogos antivenenos são concentrados de imunoglobulinas
(anticorpos – fazem parte da imunização passiva), Imunização passiva é fornecida nas seguintes circunstâncias: 
Quando as pessoas não puderem sintetizar anticorpos;
Quando as pessoas tiverem sido expostas a uma doença a qual não são imunes ou em que haja probabilidade de causar complicações;
Quando as pessoas tiverem uma doença e os efeitos da toxina devam ser melhorados;
A imunização passiva não induz imunidade natural.
obtidos através da sensibilização de diversos animais, a maioria de origem equina (são mamíferos ungulados pertencentes à família Equidae e género Equus. O grupo inclui animais importantes para o homem, como o cavalo, o pónei, o asno ou burro, e selvagens como as zebras. São ungulados perissodáctilos com um só dedo funcional, e têm por tipo o cavalo).
A soroterapia é indicada na neutralização de venenos inoculados após acidente por animal peçonhento (serpentes; escorpiões; aranhas; lepidópteros (mariposas e suas larvas); himenópteros (abelhas, formigas e vespas); coleópteros (besouros); quilópodes (lacraias); peixes; cnidários (águas-vivas e caravelas).Esses animais possuem presas, ferrões, cerdas, espinhos entre outros, capazes de envenenar as vítimas.
Como o objetivo é neutralizar a maior quantidade possível do veneno circulante no individuo, independentemente do peso do paciente, o soro deve ser administrado o mais precocemente possível após o acidente e, adultos e crianças devem receber a mesma dose.
 Produção: Os Institutos são as bases importante produtor de imunobiológicos que, ademais, desempenha um papel significativo nas pesquisas em saúde. Para tal, uma ampla coleção zoológica é mantida pelo Instituto, e empregada também em atividades educacionais diversas. Sendo eles Butantan (SP), Fundação Ezequiel Dias (MG), Instituto Vital Brasil (RJ) são laboratórios que produzem imunoderivados para a rede pública do país. O CIT-Ctba também recebe soros do Centro de Pesquisa e Produção de Imunobiológicos – CPPI (PR).
1. Obtenção de antígenos: o Butantan possui biotérios para criação e manutenção de serpentes, escorpiões e aranhas, destinados à produção de venenos. Nas áreas de produção de vacinas, as toxinas de Clostridium tetani, C. botulinum e Corynebacterium diphtheriae são isoladase purificadas. Da mesma maneira é obtido o vírus inativo da raiva. Todos esses elementos são os antígenos utilizados na imunização de cavalos.
2. Hiperimunização: seguindo cronogramas pré-estabelecidos, os antígenos são diluídos para serem injetados em cavalos, em pequenas doses e em intervalos que variam de acordo com o tipo de soro a ser produzido, de modo a estimular o sistema imune dos animais a produzir anticorpos específicos. Cada grupo de animal só recebe um tipo de antígeno.
3. Sangria: depois de completado o ciclo de imunização, é realizada uma sangria exploratória na qual se retira uma amostra de sangue para medir o teor de anticorpos produzidos em resposta à administração do antígeno. Quando o teor de anticorpos estiver satisfatório, realiza-se a sangria definitiva, retirando-se cerca de dez litros de sangue de um cavalo, o que corresponde a aproximadamente 2% de seu peso total. Este volume é retirado em três etapas entre as sangrias. 
A fase seguinte é a separação do sangue, na qual o plasma, que contém os anticorpos, é processado e as hemácias são devolvidas ao animal por plasmaferese, uma técnica desenvolvida no Instituto Butantan reduzindo os efeitos colaterais provocados pelas sangrias.
4. 4. Purificação: o plasma é então submetido a um processo de purificação por técnicas físico-químicas, com o objetivo de isolar os anticorpos específicos, de modo a garantir um alto grau de pureza. Nas diferentes etapas envolvidas na produção, o soro é analisado por meio de testes de controle de qualidade. São avaliados a atividade biológica (potência neutralizante); a esterilidade; o pirogênio, além da realização de testes físico-químicos.
5. Envase e acondicionamento: os soros hiperimunes (são produtos de origem biológica classificados junto às vacinas como produtos imunobiológicos), são envasados em frascos-ampola de 2,5 ou 10ml de acordo com a especificação de cada produto.
O próximo passo é onde o soro será submetido a diferentes tipos de controle de qualidades em 4 tipos de inclusão: Atividade biológica: Se verifica a quantidade de anticorpos existentes; Inocuidade: segurança para o uso humano; Esterelidade: evitar contaminações com germes e patógenos; Pirogênico: detectar substâncias que alterem a temperatura dos pacientes.
A forma mais utilizada na conservação é liofilizada, e mais fácil devido sua estável de armazenar. No Brasil é produzido na apresentação líquida, que deve ser conservado sob refrigeração em 2OC a 80C positivos, deve-se evitar o congelamento; nestascondições, validade varia de 2 a 3 anos, especificadas na embalagem.
Pela Soroterapia da administração do soro heterólogo pode advir complicações
como choque anafilático e doença do soro. O Teste de Sensibilidade (cutâneo ou ocular) tem sido excluído por apresentar baixa sensibilidade e baixos valores
preditivos, retardando o início do tratamento específico. Além disso, reações
alérgicas graves não adiam ou contra-indicam o uso da soroterapia.
Deve-se observar, para obter informações sobre reações anteriores a algum soro heterólogo, atopia exacerbada, relato de reação alérgica a pêlo de cavalo (rinite, espirros, dermatite), para se inferir possíveis reações de hipersensibilidade; os cuidados devem ser redobrados caso as respostas forem positivas.
Cuidados básicos: a soroterapia deve ser realizada em serviços de saúde
preparado; estar presente um médico; garantir um bom acesso venoso; ter à mão laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequadas para peso e idade; soro fisiológico e/ou Ringer Lactato; Adrenalina 1:1000 e aminofilina (10ml=240mg).
Drogas pré-soroterápicas: alguns autores indicam administrar 10 a 15 min
antes do início da soroterapia:
Drogas anti-histamínicas (antagonista H1 e H2 por via parenteral):
Antagonistas H1: Os antagonistas de H₁, também chamados de bloqueadores de H₁, são uma classe de medicamentos que bloqueiam a ação da histamina no receptor H₁, ajudando a aliviar reações alérgicas. Maleato de dextroclorfeniramina na dose de 0,05mg/Kg IM ou EV, aplicar no máximo 5mg, ou prometazina (Fenergan®) na dose de 0,5 mg/Kg IM, aplicar no máximo 25mg. OBS: A prometazina é contraindicada em crianças e idosos.
Antagonistas H2: São antagonistas competitivos (bloqueadores) do receptor da histamina das células parietais. Não afetam muito os receptores H1 e H3 noutros órgãos.
Administração: oral, duas vezes por dia.
Efeitos úteis: diminuem a secreção de ácido entre as refeições mais do que imediatamente após ingestão de comida.
Aumentam o pH devido à diminuição até 70% da secreção ácida. Permitem a reparação das úlceras e outros danos gástricos, duodenais e esofágicos devidos à acidez, proporcionando um ambiente menos agressivo. Previnem o aparecimento de úlceras. Menos eficazes que os inibidores da bomba de prótons. Reduzem a secreção da enzima gástrica pepsina. Cimetidina (Tagamet®) na dose de 10mg/Kg, máximo de 300mg, ou ranitidina (Antak®) na dose de 3mg/Kg, no máximo de 100 mg, IV lentamente.
b) Hidrocortisona (Solu-Cortef®) na dose de 10mg/Kg IV, aplicar no máximo
100mg.
Estas drogas não previnem a liberação de histamina e ativação de Complemento, mas poderiam antagonizar o efeito da histamina nos órgãos-alvo, bem como diminuir a freqüência de reações tardias à soroterapia antiveneno.
Soroterapia Específica: Para ser eficaz, é necessário que seja específica para o
tipo de veneno do animal agressor (importante a identificação do animal); seja
administrado dentro do menor prazo possível e na dose necessária. Se o número
disponível de ampolas for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada enquanto se providencia o tratamento complementar.
A via de escolha da administração do soro é EV, casonão seja possível,
administrar via SC. O soro, diluído ou não deve ser infundido em 20 a 60min. A via IM não deve ser utilizada (exceto Soro Antilatrodectus que é por via IM) e o soro nunca deve ser administrado no local da picada.
A diluição, a critério médico, pode ser na razão de 1:2 ou 1:5 em soro fisiológico
ou glicosado 5%, infundido-se na velocidade de 8 a 12ml/min. Observar possível
sobrecarga em crianças e em pacientes com insuficiência cardíaca.
O número de ampolas dependerá da gravidade do caso. Ver Quadro-Resumo nos capítulos sobre Acidentes com Animais Peçonhentos, levar em conta que as doses dos soros antivenenos capazes de neutralizar o veneno circulante têm sido revistas nos últimos anos, havendo uma tendência progressiva para utilização de dosesmenores nos acidentes botrópicos.
Reações à Soroterapia: A freqüência de reações à soroterapia parece ser menor
quando o antiveneno é administrado diluído.
Reações Precoces:
 Reações Graves: Manifestam-se dentro de 10 a 180 minutos após a aplicação
do soro. São manifestações anafiláticas ou de hipersensibilidade e manifestações anafilactóides ou pseudo-alérgicas, estas independem da exposição prévia às proteínas do cavalo.
As características das reações graves são: broncoespasmo, edema de glote,
hipotensão, choque anafilático. Quadro clínico do choque anafilático: aura,
eritema, prurido, urticária, angioedema, hipotensão, edema de laringe ou epiglote, broncoconstrição difusa, hiperventilação, pele fria e cianótica, pulso rápido e filiforme, sensório apagado, confuso ou agitado, oligúria (<20ml/h). A idade e cardiopatias são fatores de risco.
 Outras Reações: Aparecem nas primeiras 24 horas. Sua ocorrência é variável
(4,6% a 87,2%). Fatores que favorecem o aparecimento: dose do soro, concentração de proteínas e imunoglobulinas e velocidade de infusão; antecedentes alérgicos ou atopia; sensibilização prévia; tipo de antiveneno (poliespecíficos); via de administração (reação mais precoce em “bolus” EV). Na
maioria das vezes são considerados leves e manifestam: urticária, tremores,
vômitos, dor abdominal, diarréia.
Tratamento das Reações Precoces: Suspender temporariamente a infusão do
soro, tratar as intercorrências e dar continuidade à soroterapia.
 O tratamento é sintomático. Broncoespasmo: inalação associada a um broncodilatador (aminofilina); Edema de Glote: adrenalina, corticóide, entubação orotraqueal ou traqueostomia; Choque Anafilático: posição horizontal, elevação dos membros inferiores, acesso a veia calibrosa, infundir solução salina (20ml/Kg), oxigênio 50% umidificado, infundir adrenalina 1/1000 (0,01ml/Kg SC ou IM) se não houver resposta, aplicar EV, diluído em 10ml de SF, repetir após 10min se necessário; hidrocortisona 30mg/Kg ou dexametasona 3 a 5mg/Kg EV; Reações Restritas à Pele: adrenalina (0,01ml/Kg SC ou IM,máx. 0,4ml); Tremores: dipirona IM; Vômitos: metaclopramida IM.
OBS: . Paciente que apresenta choque ou obstrução de vias aéreas deve
ser hospitalizado por pelo menos 24 horas.
Reações graves não adiam ou contra-indicam a soroterapia.
Para reiniciar a soroterapia é necessário dessensibilizar o paciente ou substituir o soro pelo homólogo. 
Reações Tardias: Manifestam-se de 5 a 24 dias após uso do soro. Incidência real é subestimada. Conhecida por “Doença do Soro”. Provavelmente ocorre
formação de complexo imune entre o antiveneno e o veneno com ativação e
consumo de Complemento.
 Quadro Clínico: Febre, artralgia, linfoadenomegalia, urticária e proteinúria.
Tratamento: Dependendo da intensidade das manifestações clínicas, pode-se
utilizar corticosteróides, como a prednisona na dose de 1mg/Kg/dia (máx. 60mg)
por 5 a 7 dias.