TRAJETO DO PARTO E RELAÃÃES ÚTERO

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TRAJETO DO PARTO E RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS Parte superior do formulário
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A) INTRODUÇÃO
A morfologia da pelve feminina mudou com a adoção da postura erecta pelo nossos ancestrais australopithecus. Também, o aumento do crânio no homem moderno trouxe conseqüências notáveis para a parturição.O mecanismo de rotação cefálico surgiu no fim o do Pleistocênico Médio. A grande limitação do tamanho da cabeça do feto ao nascimento, resultou por estreitamento da bacia e a possibilitade de unir as pernas abaixo da coluna vertebral (a postura ereta)O conceito de competição entre o feto e a sua mãe (ele sobrevive melhor se maior ao nascer, mas seria o parto mais fácil para a mulher se menor ele fora) comprova que o trabalho parturiente não há de ser visto sempre como processo harmonioso
B) CONCEITO O trajeto, ou canal da parturição (do útero à fenda vulvar) tem três estreitamentos anulares: o orifício cervical, o diafragma pélvico (urogenital) o ôstio vaginal (fenda vulvovaginal) Analisaremos, sucessivamente: o trajeto duro (bacia óssea) cintura óssea que se designa pelo nome de pequena pelve, pequena bacia ou escavaçãoo trajeto mole (segmento inferior do útero, cérvice, vagina e a região vulvoperineal).Estaria a solução na evolução natural: nascem os humanos cada vez mais cedo. Fora exigida maturidade funcional idêntica à do chimpanzé, a gravidez da mulher duraria cerca de 17 meses.
C) TRAJETO DURO 1) CONSTITUIÇÃO ÓSSEA A bacia é a pelve canal ósseo constituído pela articulação dos dois iliacos ou coxais, desses com o sacro e do último com o coccige. Ilíaco Forma, lateral e ventralmente, as paredes da pelve. Articula-se, na frente, com o do lado oposto (sínfise púbica); lateralmente com o fêmor [articulação coxofemoral) e posteriormente com o sacro (articulação sacroilíaca)
Podemos considerar duas faces, quatro bordas e quatro ângulos.A face externa apresenta, na parte média, depressão hemisférica, o acetábulo, fossa acetabular, cavidade cotileôidea ou cotilôide, na qual se articula o fêmor. Ê essa cavidade circunscrita pelo supercilio cotiloideu, para cuja formação concorrem as três peças de que primitivamente se compõe o osso: o ísquio, o ílio e o pube, cuja união se completa dos 15 aos 16 anos. 
Existem chanfraduras no ponto de convergência das três porções ósseas: ilioisquiática, iliopúbica e isquiopúbica, a mais pronunciada.
Sacro Ê osso impar e simétrico, interposto entre os ilíacos, e formando a parede posterior da escavação. Constitui com a quinta vértebra lombar o ângulo sacrovertebral, cujo vértice é o promontôrio.
Descrevem-se-lhe: duas faces, anterior e posterior duas bordas (laterais) base ápice A face pélvica é côncava. Transversal e longitudinalmente forma-se uma coluna óssea. De fato, são os corpos das cinco vértebras sacras primitivas, sinaladas as soldaduras por linhas transversais, fusionadas. A face superior, representando a soldadura das duas primeiras peças sacras, pode ser de tal forma saliente que venha a constituir um falso promontôrio.Lateralmente, os buracos sacros pélvicos ou anteriores, em número de quatro, comunicando-se com o canal sacro e dando passagem aos nervos sacros anteriores.Coccige É osso ímpar e simétrico, formado por vértebras rudimentares, cujo número varia de quatro a cinco na espécie humana. É muito desenvolvido em outros animais, constituído por vários segmentos, cujo conjunto forma o esqueleto da cauda.
Articulações As articulações que unem os ossos descritos são: a sínfise púbica sacroilíacas sacrococcígea lombossacral
A sínfise púbica: une um pube ao outro, é uma anfiartrose ou diartroanfiartrose. Nas articulações cartilaginosas, os ossos são unidos por cartilagem pelo fato de pequenos movimentos serem possíveis nestas articulações, elas também são chamadas de anfiartroses. 
· o espaço entre as duas superfícies articulares é solidarizado por ligamento interósseo (ligamento triangular - o disco interpúbico)
  
 
Há quatro feixes fibrosos ligamentares periféricos: anterior posterior superior inferior (ligamento arcuatum 
ou subpúbico)
 
 
 
 
 
As articulações sacroilíacas: são diartroanfiartroses (mesodiartroses) articulam os ossos ilíacos com o sacro Os meios de união são os que reforçam as articulações sacroilíacas:
ligamentos sacroiliacos:
a. interósseo
b. ventral
c. dorsal
· ligamentos acessórios: 
a. iliolombar
b. grande sacrociâtico
c. pequeno sacrociâtico
Quando o pólo cefàlico repele o coccige para trás e também o sacro, esses ligamentos estabilizam o conjunto.
EMBEBIÇÃO GRAVIDICA
É um fenômeno peculiar à gestação nitidamente anotado nas articulações da cintura pélvica. Consta em permitir movimentos diversos (de nutaçao e de contranutação) dos ossos componentes da bacia, sobretudo ao sacro. Esse fenômeno amplia os diâmetros, favorecendo, durante o trabalho parturiente, a migração das apresentações fetais. A articulação sacrococcígea aumenta a mobilidade, também, na gravidez. A retropulsão do coccige acontece por movimentação da primeira sobre a segunda peça coccígeas. Assim o diâmetro anteroposterior do estreito inferior também aumenta.
2) BACIA FALSA E BACIA VERDADEIRA (ESCAVAÇÃO OU PÉLVIS)
A bacia divide-se em: grande bacia pequena bacia ou escavação
A grande bacia e chamada as vézes falsa pelvis e à pequena, verdadeira pelvis.
Grande bacia Ê limitada: lateralmente: fossas ilíacas internas posteriormente: coluna vertebral limites anteriores: os músculos abdominaiscircunferência ou contorno, base do sacro, cristas ilíacas borda anterior do osso iliaco parte inferior: pela escavação, a grande bacia é dela separada pelo anel do estreito superior Pequena bacia A pequena bacia, escavação pélvica ou simplesmente escavação, acha-se limitada, acima, pelo estreito superior, e abaixo, pelo inferior.
Os limites do estreito superior - de trás para diante: saliência do promontório borda anterior da asa do sacro articulação sacroilíaca linha inominada eminência iliopectinea borda superior do corpo de pube e da sínfise púbica
 
 
O estreito superior tem sido comparado, pelos clássicos, a coração de carta de jogar ou a triângulo curvilineo (Tarnier), com a base indo de uma articulação sacroilíaca à outra e o ápice a terminar na sínfise púbica.Os ângulos são arredondados e, posteriormente, há a sinalar a projeção do promontório. Ósseo em todo o seu contorno, a superfície por ele limitada é impropriamente conhecida como plano do estreito superior.
O estreito inferior é limitado por: borda inferior dos dois pubes (revestidos pelo ligamento arcuatum) ramos isquiopúbicos (ramos descendentes do pube e ascendentes do ísquio) tuberosidades isquiáticas borda mediai ou interna dos grandes ligamentos sacrociáticos extremidade do coccige
 
A escavação fica entre os dois estreitos havendo quatro paredes: 
· anterior constituída pela face posterior ou pélvica do corpo do pube e do seu ramo horizontal pelo lado interno do buraco obturador e a face interna da respectiva membrana, a face interna do ramo isquiopúbico e de parte da tuberosidade isquiática.
· posterior, de 11 a 12 cm, do promontório ao ápice do coccige, e, seguindo o encurvamento do sacro, de 15 a 16 cm. É constituída pela face anterior ou pélvica do sacro e do coccige, medindo superiormente cerca de 11 cm de largura, ao nível da articulação sacrococcígea. A cavidade é avaliada em 27 mm, na mulher
· dois laterais, que medem de 9 a 10 cm, pela base das espinhas ciáticas, dois planos inclinados
· plano inclinado anterior
· plano inclinado posterior
O estreito médio começa no apice do sacro, passa pelas apofises transversas da V-a vertebra sacral, borda inferior dos ligamentos sacrociâticos, arcos tendineos do elevador anal e pelas feixes pubococcigeos, acaba na face pesterior do pubis.
I) GRANDE BACIA DIÂMETROS TRANSVERSOS:o diâmetro biespinha (BE): cerca de 24 cm, de uma espinha ilíaca ântero-superior à do lado oposto: o diâmetro bicrista (BC): 23 cm de uma crista iliaca, à do lado oposto
· o diâmetro sacropúbico externo, de Baudelocque, ou conjugata externa, 20 cm,  anteroposteriorda fosseta situada abaixo da apófise espinhosa da última vértebra lombar (base do sacro), à borda superior da sínfise púbica; 
DIÂMETROS OBLIQUOS: Os diâmetros oblíquos, ou de Nãgele, são traçados: de uma tuberosidade isquiàtica à espinha iliaca póstero-superior do outro lado; de uma espinha ilíaca ântero-superior à espinha ilíaca póstero-superior do outro lado; das espinhas iliacas ântero-superiores à apófise espinhosa da 5-a vértebra lombar; da borda superior do grande trocãnter à espinha iliaca póstero-superior do outro lado; do meio da borda inferior da sinfise púbica às duas espinhas iliacas póstero-superiores.
II) PEQUENA BACIA Na pequena bacia vamos referir, sucessivamente, os diâmetros do estreito superior, do estreito médio e do estreito inferior:
1. ESTREITO SUPERIOR Conjugado anatômico: promontório sacral até a borda superior da sínfise púbicaConjugado obstétrico ou verdadeiro: promontório até ponto mais saliente da face posterior da sínfise púbica (ponto retropúbico de Crouzat ou Pinard) – mede 11cm (1)Diâmetro transverso médio: equidistante do sacro e do púbis, mede 12cm (2)
1. Diâmetros oblíquos:Primeiro oblíquo: eminência ileopectínea E até articulação sacro-ilíaca D (3)
2. Segundo oblíquo: eminência ileopectínea D até articulação sacro-ilíaca E
 
2. ESTREITO MEDIO
A. Diâmetro sacro-médio-púbico: S3 até meio da face posterior da sínfise púbica; mede 12 cm (1)
B. Diâmetro biciático: de uma espinha ciática à outra; mede 10,5 cm (2)
3. ESTREITO INFERIOR
A. Diâmetro cóccix-subpúbico (pubo-coccígeo): ponta do cóccix à borda inferior da sínfise púbica; mede 9 a 11 cm (Conjugata exitus – amplia-se no momento do parto)
B. Diâmetro Bituberoso (ou bi-isquiático): mede 11 cm
TIPOS FUNDAMENTAIS DE BACIA
1. Ginecóide: arredondada, diâmetros transversos pouco maiores que os antero-posteriores, sacro inclinado para trás, espinhas pouco salientes (G) - 62%
· a bacia normal feminina, denominada pelve feminina típica
· estreito superior arredondado
· diâmetro transverso máximo ou anatômico suficientemente afastado do promontório para permitir 
· seja muito a porção posterior da bacia espaçosa
· sacro de boa curvatura e inclinação média
· estreito superior, a chanfradura sacrociática e a escavação bastante amplos
· angulo subpúbico de abertura média
· paredes pélvicas paralelas, 
· diâmetros transversos espaçosos
2. Andróide: diâmetros antero-posteriores maiores que os transversos, diâmetros transversos reduzidos. (A)  - 11%
· reúne as características da bacia masculina normal
· estreito superior triangular 
· o diâmetro transverso máximo situado próximo ao promontório
· angústia da região posterior da pelve
· exigüidade da chanfradura sacrociática,
· sacro estreitado e voltado para diante
· paredes pélvicas convergentes, 
· espinhas ciáticas salientes, aproximadas, e o 
· estreito superior reduzido
· angulo subpúbico estreito
3. Platipelóide: diâmetros transversos maiores que os ântero-posteriores (P) - 8%
· bacia achatada, 
· pelvis plano simples das demais classificações. E
· estreito superior oval
· diâmetros anteroposteriores diminuídos
· transverso máximo aumentado e disposto quase à igual distância da sínfise e do promontório, mais aproximado do pube.
· Chanfradura sacrociática discretamente angustiada
· estreito inferior semelhante ao da bacia ginecóide. 
· angulo subpúbico muito aberto
4. Antropóide: transverso máximo muito próximo ao sacro, ficando o transverso médio pequeno (~pelve masculina) (♥) - 18,5%
· pontos de contato que oferece com a pelve dos antropóides superiores (gorilas) 
· também chamada dolicopelve (Thoms e Wilson)
· estreito superior elíptico, alongado no sentido anteroposterior; 
· diâmetro transverso máximo diminuído e aproximado da sínfise púbica; 
· chanfradura sacrociática sem profundidade (intermediária entre a do tipo ginecóide e a do andróide)
· sacro estreito e longo, com o promontório altamente colocado
· o estreito inferior, em alguns casos análogo ao do tipo andróide
· difere, dada a divergência das paredes pelvinas 
· angulo subpúbico levemente estreitado.
OS PLANOS DA BACIA
São imaginários, traçados na entrada, na saída e em várias alturas da escavação pélvica. Merecem referência os planos paralelos de Hodge: 
1. o primeiro plano paralelo passa pela borda superior do pube e pelo promontório; 
2. o segundo corresponde à borda inferior do pube;
3. o terceiro é traçado nas espinhas ciáticas; 
4. o quarto parte da ponta do coccige e confunde-se com o assoalho pélvico.
 
D) TRAJETO MOLE
1) CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA
É constituído, como foi inicialmente referido, pelo:
· segmento inferior do útero 
· a cérvice
· a vagina
· a região vulvoperineal
O segmento inferior é a parte inferior do corpo uterino, limitada, em baixo, pelo orifício interno propriamente dito (Lantuéjoul). 
O limite superior, muito discutível, tem sido demarcado, sucessivamente, pela linha de união do peritônio à face anterior do útero (Hofmeier). pelo seio venoso (Kranzvene). ou artéria coronária existente no ponto em que a artéria uterina emite o primeiro ramo transversal, pelo anel de Bandl. pela região onde os ligamentos redondos se refletem, dirigindo-se para os canais inguinais (Demelin) etc.
Ao se iniciar a expansão do útero, o orifício interno se iria distendendo e toda a porção superior do colo entrava na constituição do segmento inferior. Houve o consenso que o istmo era a origem do segmento inferior. Há absorção dele pela cavidade uterina; o orifício istmico interno começa de desaparecer já no 3o mês e todo o canal se distende. gradualmente, pelo crescimento do ovo.
Podemos aceitar, os seguintes limites aproximados do istmo: superiormente, o ponto de união da porção anterior do peritônio visceral, a superfície de angulação do útero em anteflexão e o local de entrada da fração mais calibrosa da artéria uterina;inferiormente, onde o canal cervical termina e começa a parte cilíndrica do istmo. 
O istmo é a peça intermediária entre o corpo do útero e a cérvice As metrossístoles diminuam o espaço intra-uterino, assim, o feto é forçado a distender e alongar o segmento inferior, que, em consequência, assimila o canal da cérvice (apagamento do colo), fica ampliado, e constitui singular cavidade cujo limite inferior é o orifício externo do colo. Desse jeito, constitua-se o segmento inferior parturiente, canal de Braune ou cérvico-segmentário de Demelin.
2) ESTREITAMENTOS
A cérvice
Canal com dois orifícios, interno (superior) e externo (inferior), o colo do útero sofre grandes modificações morfológicas, estruturais e de consistência durante a gravidez. Com o deflagar do trabalho de parto, e mesmo antes de suas manifestações clínicas, na fase de pré-parto, a cérvice experimenta dois fenômenos principais: o apagamento e a dilatação cujo fim é estabelecer a continuidade do canal mole do parto, que vai ser percorrido pelo concepto, impulsionado pelas contrações uterinas.
A vagina É conduto cilíndrico, achatado de diante para trás, músculo-membranoso, mediano e ímpar, que se estende do útero à vulva. As paredes vaginais gozam, no ciclo gestatório, de grande elasticidade; e a conta, sobretudo, da embebição gravídica, a expulsão do feto faz-se, assim, possível, sem importantes dilacerações.
A abertura inferior da vagina, orifício vulvovaginal, é provida, na virgem, do hime. Em torno desse orifício estão os músculos bulbocavernosos ou constritores da vagina. A parte superior disposta em torno ao colo do útero, tem o nome de abóboda vaginal (fornix vaginae) e nela se distinguem os fundos-de-saco vaginais ou betesgas da vagina.
Região vulvo-perineal É constituída pela vulva e pelo períneo. 
Vulva Os órgãos genitais externos, dos quais o conjunto constitui a vulva, são: o monte de Vênos ou pênil, os grandes e pequenos lábios, a clitôride, o vestíbulo, as glândulas vulvovaginais e o hime.
Períneo O períneo anatômico é habitualmente divido em anterior e posterior, pelo traçado da linha biisquiàtica.
3) MUSCULATURA São seis os músculos do períneo anterior, três de cada lado: o isquiocavernoso,o bulbocavernosoo transverso superficial o esfincter externo da uretra os músculos de Guthrie e de Wilson
Os musculos do períneo posterior: o esfincter do ano, o levantador do ano os isquiococcígeos.No períneo posterior fica situada a fossa isquiorretal, separada do espaço pelve-subperitoneal, ou espaço pelverretal superior, pelo músculo levantador do ano. 
Infundíbulo perineovulvar
É o plano de saída da bacia, fechado por formações musculares, cujo conjunto se denomina diafragma pélvico, e dá passagem, na parte anterior, ao reto, à vagina e à uretra. Esse diafragma é constituído pelos músculos levantadores do ano e, posteriormente, pelos isquiococcígeos.
Reunindo-se, formam o assoalho ou diafragma pélvico:
· uma porção posterior, formada por diafragma ininterrupto, atravessado pelo reto,
· uma porção anterior, em que os levantadores não se juntam sobre a linha mediana, permitindo a formação de hiato, parcialmente fechado pela aponeurose média do períneo ou ligamento de Carcassone.
O assoalho pélvico divide o trajeto em duas porções: 
1. uma superior, a escavação pélvica
2. uma inferior, inteiramente independente
Todos os músculos que revestem a escavação e a fecham internamente (obturador interno, piramidal, coccígeo e levantador do ano), são recobertos, superiormente, pela aponeurose superior ou profunda (fascia pélvica).
Abaixo da aponeurose média está a aponeurose perineal superficial e entre elas a loja inferior ou clitoridiana, que encerra os músculos superficiais do períneo (isquiocavernosos, bulbocavernosos e transversos superficiais).
No momento do desprendimento da apresentação (segundo período do parto), todas as formações musculares se distendem e formam um canal membranoso ou bacia mole, que prolonga inferiormente o trajeto ósseo da parturição. 
Os primeiros a se distenderem são os músculos levantadores do ano, o que motiva o abaulamento da região, e a abertura do plano das fascias do trígono urogenital.
É a parede anterior do canal, subpúbica, bem curta; a parede posterior, perineal, longa (pode ir além de 15 cm), se termina na fenda ou anel vulvar. Apresenta-se, assim, curvilínea, e à medida que se aproxima do término, dirige-se cada vez mais para diante e para cima.
 
E) RELAÇÕES ÚTERO FETAIS
1) ATITUDE
O QUE ACONTECE DURANTE A GESTAÇÃO?
DEFINIÇÃO: Refere-se á relação entre as partes fetais - por causa do tônus muscular e pelo continente ser menor que o conteúdo, é de flexão generalizada.
Precisamente, ao termo da gestação o utero mede, na maior de suas dimensões, 30 cm, então o feto, que tem 50 cm de comprimento, precisa se adaptar a essa condição de espaço, flexionando-se. até que o comprimento dele, do lambda ao coccige (eixo longitudinal), fique reduzido a 25 cm.
O que é, de fato, atitude ou hábito fetal? É a relação das diversas partes do feto entre si.
O feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada (coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, braços na face anterior do tórax bem como os antebraços também flectidos, membros inferiores as coxas se flectem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas), isso sendo possível por causa da flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occipitovertebral.
O concepto forma tipo um ovóide (ovôide fetal), com dois pólos: o pólo cefálico e o pólo pélvico (o ultimo sendo maior). Ao conjunto do tronco com os membros, dá-se a denominação de ovóide córmico.
Contudo, ficou demonstrado não ser tão acentuada a flexão das partes fetais. Essa atitude pode sofrer modificações decorrentes de vários fatores como o tono uterino, a contensão da parede abdominal e a quantidade de líquido âmnico.
O QUE ACONTECE NO PARTO?
No inicio (principalmente após a amniorrexe) há expansão do segmento inferior e incorporação da cérvice ao segmento. O útero passa de forma globosa a cilindróide. O feto vai endireitar o tronco, diminuindo sua flexão. Forma-se, então, um cilindro, o cilindro fetal (cabeça flectida sobre o tronco, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas).
Acontecendo isto, resulta desigualdade de flexibilidade regional do feto: movimentação anteroposterior mais fácil na região cervical e maior facilidade de movimento no sentido lateral do tronco explicando certas fases ou movimentos na mecânica do parto.
O ovóide cefàlico também ganha novas possibilidades dinâmicas no decurso do trabalho. A apresentação se orienta num dos diâmetros do estreito superior. modificando sua atitude.A flexão é movimento redutor do volume porque substituem o ponto de partida do maior diâmetro longitudinal próprio, e centralizam em relação com a área so estreito superior, o ponto capital da apresentação.
Nas apresentações de vértice, partindo da atitude inicial indiferente ou de ligeira flexão, a cabeça se flecte gradualmente, substituindo-se diâmetros maiores por outros menores: occipitofrontal (12 cm) pelo suboccipitofrontal (11 cm) e, finalmente, pelo suboccipitobregmático (9,5 cm). No caso das apresentações pélvicas os diâmetros fetais do cinto pélvico se reduzem por aconchegamento.
2) APRESENTAÇÃO (TIPOS E INCIDÊNCIA)
DEFINIÇÃO: a região fetal que se loca na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo. Durante o parto é sede de mecanismo bem determinado.
ATENÇÃO! encontrando-se no estreito superior segmentos fetais, com pequenas partes, não se tem os elementos para caracterização de apresentação, e constituem apenas procidências.  
Existe troca de uma apresentação em outra (mutação ou versão). Até o 6o mês de gestação a cabeça é encontrada no fundo uterino, e, depois, graças a essa rotação axial, o feto por "cambalhota", orienta o pólo cefálico para as porções inferiores do órgão e aí se mantém.
Plano de contato da apresentação é o plano circunferencial da apresentação que se põe em relação com o estreito superior.À situação transversa corresponde sempre a apresentação córmica.
A SITUAÇÃO LONGITUDINAL Na situação longitudinal podem ocorrer duas apresentações:do pólo cefálico = apresentação cefálica do pólo pélvico = apresentação pélvica
A) O pólo cefálico pode apresentar-se:flectido, com o mento próximo á face anterior do tórax = apresentações cefálicas flectidasdeflectido: afastado em graus diversos de extensão = apresentações cefálicas deflectidas: de 1o grau ou bregmáticas 2o grau ou de fronte 3o grau ou apresentação de face
B) O pólo pélvicopode teria: 
· pélvica completa (coxas e pernas estão flectidas) 
· pélvica incompleta, também chamada agripina ou modo de nádegas (coxas flectidas sobre a bacia) neste caso as pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco.
Ao descrever as apresentações pélvicas incompletas, alguns autores consideram ainda outras modalidades como o modo de joelhos e de pés, quando essas regiões ocupam o estreito superior, o que pode ser dispensado, pois o pequeno volume delas não impõe característica especial aos fenômenos mecânicos do ato da parturição. Bem assim modalidades acidentais podem ocorrer quando um membro inferior esteja estendido sobre a face anterior do tronco e o outro flectido. 
Anote-se, ao final, a impropriedade de terminologia da apresentação pélvica quando designada de apresentação podálica, que pode ser atribuída apenas à rara oportunidade de apresentação pélvica, variedade de pés.
ALTURA OU ALTITUDE DA APRESENTAÇÃO 
Durante a prenhez a apresentação se encontra afastada do estreito superior, não tendo relação direta com a bacia. No início do trabalho ou mesmo nos dias que o precedem, essa relação fetopélvica é manifesta e distinguem-se os seguintes graus evolutivos da altura da apresentação:
· alta e móvel quando a apresentação não toma contato com o estreito superior;
· ajustada quando ocupa a área desse estreito;
· fixa quando, pelo palpar, não se consegue mobilizá-la;
· insinuada quando a maior circunferência da apresentação transpôs a área do estreito superior.
Insinuação ou encaixamento = passagem, pelo estreito superior, do maior plano perpendicular à linha de orientação, isto é, passagem do biparietal nas apresentaçõescefálicas e do bitrocanteriano nas apresentações pélvicas.A travessia dessa região angustiada da bacia se obtém pela redução dimensória já sinalada, e por movimento de inclinação lateral da apresentação a que se denomina assinclitismo. A ausência da flexão lateral, mantendo-se a sutura sagital equidistante do sacro e do pube, condiciona o sinclitismo.
1. assinclitismo posterior (obliqüidade de Litzmann) - sutura está próxima do pube, ou seja o parietal posterior é o primeiro a penetrar na escavação
                                     
2. assinclitismo anterior (obliqüidade de Nãgele) = sutura sagital está mais aproximada do sacro e o parietal anterior desce em primeiro lugar 
 
Para expressar a altura da apresentação é útil adotar-se o ensinamento de DeLee: considerar o diâmetro biespinha ciática ou linha interespinhosa, como plano de referência "0", (zero). 
Quando a parte mais baixa da apresentação estiver a 1 cm acima do plano "O", a altura é expressa como "-1"; 2 cm acima, como "-2" e assim sucessivamente até " — 5". Quando a parte mais baixa da apresentação ultrapassar de 1 cm o plano "0" sua altura será " + 1"; quando de 2 cm, "+ 2", nomeando-se assim até "+ 5".
3) SITUAÇÃO Denomina-se situação à relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino
· longitudinal (coincidentes) 99,5% das vezes
· transversa (perendiculares)
· oblíqua
· inclinada (fase de transição na situação fetal)
4) POSIÇÃO DEFINIÇÃO: a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente para diante ou para trás à vista da lordose lombar materna.
1. posição esquerda ou 1a posição, quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno
2. posição direita ou 2* posição, quando o dorso se orienta para o lado direito
5) VARIEDADES DE POSIÇÃO Precisa acrescentar ao diagnóstico a variedade de posição, que se define como a relação dos pontos de referência fetais. Esses pontos são os seguintes:
a. Maternos:
1. o pube 
2. as eminências ileopectineas
3. as extremidades do diâmetro transverso máximo
4. a sinostose sacroiliaca 
5. o sacro
b. Fetais. São variáveis com as apresentações:
1. lambda nas apresentações cefálicas flectidas;
2. extremidade anterior do bregma nas apresentações cefálicas deflectidas de lo grau (bregmáticas):
3. glabela ou raiz do nariz nas de 2o grau (fronte);
4. mento nas de 3o grau (face);
5. crista sacrococcigea nas apresentações pélvicas.
Na situação transversa, impropriamente denominada apresentação transversa, a apresentação é córmica. A variedade mais freqüente é a de ombro e o ponto de referência fetal é o acrômio. Outras variedades são a de "flanco" e a de "dorso".
A linha de orientação (a linha fetal que se põe em relação com o diâmetro materno de insinuação):Sutura sagital na apresentação cefálica flectida.Sutura sagital e metópica na apresentação cefálica deflectida de 1 o grau.Sutura metopica na apresentação cefalica defletida de 2o grauLinha facial, isto é a linha mediana que da raiz do nariz atinge o mento, na apresentação cefálica deflectida do 3o grau.Sulco interglúteo na apresentação pélvica. As situações transversas não têm linha de orientação.
6) NOMENCLATURA OBSTÉTRICA
Em obstetrica é preciso designar-se, de maneira exata, a situação, a apresentação, a posição e a variedade de posição, tendo-se perfeito conhecimento da estática fetal.
Feto em situação longitudinal
Nomeiam-se pelo emprego de duas ou três:
· a primeira indicativa da apresentação, é símbolo da região que a caracteriza,
· as demais correspondem ao ponto de referência ao nível do estreito superior. 
Exemplo: OEA significa que a apresentação é de occipital e que o ponto de referência, o lambda (símbolo "O"), está em correspondência com o estreito superior, à esquerda (E) e anteriormente (A)
MDP significa que a apresentação é de face e que o ponto de referência, o mento (M), está em relação com o estreito superior, à direita (D) e posteriormente (P)
Tomando como exemplo a apresentação cefálica, flectida, em occipital, são as seguintes as variedades de posição:
· OP occipito-pubiana;
· OEA occipito-esquerda-anterior;
· OET occipito-esquerda-transversa;
· OEP occipito-esquerda-posterior;
· OS occipitossacra;
· ODP occípito-direita-posterior;
· ODT occipito-direita-transversa;
· ODA occipito-direita-anterior
Feto na situação transversa
Nomenclatura na situação transversa não há uniformidade na designação - a localização do dorso define a posição:
· anterior quando o dorso está voltado para a frente
· posterior quando voltado para a coluna vertebral materna
· o acrômio direito ou esquerdo, que se põe em relação com o estreito superior
Exemplos: acrômio-direita-anterior (ADA) significa que o acrômio direito está na área do estreito superior e o dorso voltado para diante acrômio-esquerda-posterior (AEP) entende-se que no estreito superior se acha o acrômio esquerdo e o dorso está voltado para trás.
Não há uniformidade na nomenclatura da situação transversa, então, caso leiturar um artigo, reclama-se a atenção do leitor ao ter sob suas vistas trabalhos originados desta ou daquela fonte.
 
MISODOR, 23 DE MAIO DE 2011
BIBLIOGRAFIA:
1. REZENDE - OBSTETRICIA FUNDAMENTAL - Montenegro e Rezende Filho, Editura Guanabara Koogan 2011
2. OBSTETRICIA - Jorge de Rezende, III-a edição, Editura Guanabara Koogan 1977
3. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA - Anna Camila Mari Mococa
4. CARRARA HH A & DUARTE G. Semiologia obstétrica. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 88-103, jan./mar. 1996.
5. NEME B. Obstetrícia básica. Sarvier, São Paulo, 996 p, 1994.
6. FREITAS, M. et al. Rotinas em Obstetrícia. Freitas, 4ª ed. Artmed, 2001. 
7. RELAÇÕES ÚTERO-FETO-ANEXIAIS: Atitude, Situação, Apresentação e Posição fetais - Dr. Fernando A. M. Valejo