FPM - Nefro 15 - Terapia Renal Substitutiva

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TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 
Indicações de diálise: 
• Hiperpotassemia 
• Acidose metabólica 
• Uremia 
• Hipervolemia 
 
No paciente renal crônico, pensa-se em indicar dialise em 
casos de clearence de creatinina menor que 10 (ou menor 
que 15 em diabéticos). 
A terapia renal substitutiva pode ser feita de 3 formas: 
hemodiálise, dialise peritoneal ou transplante renal; sendo o 
transplante o que dá maior e melhor sobrevida. 
Um estudo no Japão demonstrou que a expectativa de vida 
de doadores renais é maior do que não doadores, devido ao 
acompanhamento clinico que é feito com estes indivíduos e 
pelo fato de ser necessário ser saudável para fazer a doação. 
1965: primeiro transplante renal do Brasil: Dr Emil Sabbaga. 
Diálise: consiste em retirar o sangue da pessoa, colocar em 
contato com um dialisador, que colocara o sangue em 
contato íntimo com um fluido, o dialisato, que, por diferença 
de concentração, filtrará o sangue. 
Via arterial: “puxo” o sangue (apesar de ser uma veia). Via 
venosa: “devolvo” o sangue. O sangue, no dialisador, irá 
passar por inúmeros capilares que possuem poros grandes 
que permitem a passagem de macromoléculas (não 
chegando a passar proteínas). Esse processo é conhecido 
como “banho de diálise”. 
Constituição do dialisato: 
. 
O método da diálise é de difusão, com a retirada de solutos. 
Para retirar líquidos, é necessário fazer ultrafiltração. 
Frequência: geralmente 3x/semana, com sessões de 4h, mas 
existem variações, podendo inclusive ser diária. 
DIÁLISE PERITONEAL 
O peritônio é um espaço virtual, mas eu posso torna-lo um 
espaço real ao injetar o mesmo líquido utilizado na 
hemodiálise, o que permite a realização de trocas, uma vez 
que o capilar do peritônio é unicelular e estratificado 
(membrana de fácil realização de trocas). Com a infusão do 
líquido, também há a retirada de líquido do paciente, devido 
ao dialisato ser hipoosmolar. Recomendado para locais 
remotos e com poucos recursos. Pode ser feito no ambiente 
doméstico. 
Na diálise peritoneal, é necessário um processo de educação 
do paciente, uma vez que ele deverá fazer inúmeros 
processos manuais. Também existe uma máquina que opera 
durante a noite, que pode ser responsável por alguns dos 
processos, chamada de cicladora, 
Na diálise peritoneal utilizamos a osmose através da adição 
de glucose, que é uma grande molécula, ao líquido da DP. A 
grande molécula de glucose arrasta a água do lado do sangue 
para o lado do líquido da DP, tentando diluir a elevada 
concentração de glucose e chegar ao equilíbrio. Mudando o 
líquido da DP após 4-6 horas haverá uma maior ou menor 
remoção de líquido do sangue durante todo o dia. A 
concentração de glucose no líquido da DP determina a 
quantidade de líquido que será removida. Os produtos 
residuais, como a ureia e a creatinina, são removidos por 
difusão. Os produtos residuais movem-se da área de elevada 
concentração da corrente sanguínea para uma área de baixa 
concentração do líquido de DP, na cavidade abdominal. Uma 
vez obtido o equilíbrio, o dialisado residual é drenado, sendo 
instilado novo dialisante. Este processo é contínuo e imita a 
acção do rim. 
Deve-se ter atenção em pacientes diabéticos, devido a 
utilização de glucose no dialisato – sendo uma contra-
indicação relativa. 
A dialise peritoneal preserva a função renal, ou seja, o 
paciente continua urinando – sendo recomendada para 
aqueles pacientes que estão no início da recomendação de 
dialise. 
Complicações da dialise peritoneal: 
• Infecciosas 
o Peritonite 
o Infecção do orifício de saída do cateter 
• Metabólicas 
o Absorção de Glicose 
o Perda Protéica 
• Decorrente da pressão do líquido na barriga 
o Hérnias 
o Vazamentos 
HEMODIÁLISE 
• Método de retirada de solutos: 
o Difusão: hemodiálise clássica 
o Convecção: Hemofiltração 
o Difusão + Convecção: Hemodiafiltração 
o Adsorção 
• Retirada de liquido: Ultrafiltração 
• Frequência: 
o Intermitente 
o Diária 
Fernando Carli
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o Continua 
É a mais utilizada. Necessária fístula arterio-venosa, ou seja, 
a ligação da veia numa artéria, para que haja grande fluxo de 
sangue na veia, ficando calibrosa e permitindo a sua punção. 
São utilizadas: veias jugulares internas, braquiais ou 
femorais. Evita-se utilizar as veias subclávias devido ao alto 
risco de estenose. Local ideal: veia jugular interna direita 
(por ser retilínea). 
Técnica: 
• Jugular interna: Deve-se identificar o ápice do 
triângulo formado pelas cabeças do músculo 
esternocleidomastoideo, situado 
aproximadamente a 5 cm acima da clavícula, que 
marca o local de inserção da agulha. Introduzir a 
agulha lateral à pulsação da carótida a um ângulo 
de 30o a 45o com a pele. Dirigir a agulha 
lateralmente ao plano sagital para o mamilo 
ipsilateral. Há o risco de punção da carótida. 
• Subclávia: O ponto de punção localiza-se na junção 
dos terços médio e medial da clavícula, 
aproximadamente 1cm abaixo do seu bordo 
inferior. Mantenha a agulha na direção da fúrcula 
no plano coronal para facilitar o deslizamento 
abaixo do osso e para minimizar o risco de punção 
pleural. 
• Femoral: O sitio de punção é inferior ao ligamento 
inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial 
e medial à artéria. Orientar a agulha com o bisel 
voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20o 
a 30o com a pele. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo 
do ligamento inguinal e medial à artéria femoral. 
ACESSO VASCULAR 
Shunt de Scribner: 
• Dissecção vascular 
• Trombose 
• Infecção 
• Curta duração 
CATETERES 
Curta permanência (temporário > utilizar técnica de 
Seldinger) e longa permanência. Recomendado cateter 
central quando não possui acesso periférico. 
Vias de acesso: 
• VEIA JUGULAR INTERNA – D e E: (preferencial) 
• VEIA SUBCLÁVIA – D e E: ( estenose ~ 45%) 
• VEIA FEMURAL – D e E (>20 cm; período; 
(deambulação; “acesso provisório” mesmo 
longa permanência;) 
• TRANSLOMBAR e TRANSPARIETO HEPÁTICA
 (medidas extremas) 
COMPLICAÇÕES: 
 Precoces: - Sangramento 
- Hematomas 
 - Traumatismos vasculares 
 - Pneumotórax, Hemotórax 
 - Arritmia cardíaca 
 - Lesão do plexo braquial 
 - Tamponamento Cardíaco 
 - Embolia gasosa 
 Tardias: - Infecção – Sépse 
 - Infecção de Local de Saída 
 - Disfunção/trombose do cateter 
 - Trombose /estenose de veia central 
 - Embolia pulmonar 
RECOMENDAÇÕES DE CADA TIPO DE DIÁLISE: 
 
 
 
 
Fernando Carli
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Fernando Carli
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