Prematuridade

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Prematuridade – Resumo da aula da Professora Fernanda 
Fagundes – Universidade Federal do Pampa 
 
O nascimento pré-termo proporciona maior risco de desenvolvimento de doenças 
crônicas na vida adulta. 
 
Classificação do RNPT 
 
RN menor que 37 semanas de idade gestacional ao nascer. A idade gestacional é dividida 
em: pré-termo tardio (entre 34 semanas e 0 dias e 36 semanas e 6 dias), pré-termo 
moderado (entre 32 semanas e 0 dias e 33 semanas e 6 dias), muito pré-termo (entre 28 
semanas e 0 dias e 31 semanas e 6 dias) e pré-termo extremo (menor que 28 semanas e 0 
dias). 
O peso do nascimento pode ser baixo peso (menor que 2500g), muito baixo peso (menor 
que 1500g) e extremo baixo peso (menor que 1000g). Também ao nascer, o neonato pode 
ser classificado em PIG (abaixo do percentil 10), GIG (acima do percentil 90) e AIG (com 
percentil entre 10 e 90). 
 
Epidemiologia 
 
1/3 dos bebês prematuros morre antes de completar um ano de vida. No Brasil, o número 
de RNPT é de aproximadamente 12% dos nascimentos (340 mil RNPT). Destes, 70% são 
RNPTT. 54 mil destes nascimentos são abaixo de 32 semanas. 
Os fatores de risco associados ao nascimento pré-termo e com crescimento fetal restrito 
são: 
 Baixa condição socioeconômica 
 Ausência de pré-natal 
 Gestante menor de 16 anos 
 Uso de drogas ilícitas e lícitas 
 Infecções perinatais 
 Doenças maternas não infecciosas (agudas e crônicas) 
 Intervalo intergestacional curto 
 Multiparidade e gestação múltipla 
 
Crescimento fetal restrito 
 
É o crescimento reduzido para a idade gestacional. Ocorre em 20% dos RNPTT, 
aumentando o risco de complicações. Os bebês receberam suprimentos insuficientes para 
enfrentarem a transição para a vida extrauterina e os dias subsequentes ao nascimento. 
 
Imaturidade cerebral 
 
O terceiro trimestre da gestação é o período crítico para o crescimento e desenvolvimento 
cerebral. Nas últimas 6 a 8 semanas, o cérebro aumenta em mais de 1/3 seu tamanho. 
Neste período também ocorre aumento exponencial na substância cinzenta e na 
mielinização da substância branca, com volume cortical aumentando em cerca de 50% e 
o cerebelo aumenta em cerca de 25%. 
Essa imaturidade os torna mais vulneráveis à lesão isquêmica ou inflamatória da 
substância branca (leucomalácia). A regulação autonômica imatura influencia no controle 
da respiração, da FC e nos estágios do sono. Assim, há maior risco para apneia, 
bradicardia e síndrome da morte súbita. 
 
Regulação térmica 
 
Relação menor entre a massa e a superfície corporal aumenta a perda de calor. O bebê 
nasce com menor quantidade de gordura marrom, responsável pela geração de calor no 
RN. Também há maior permeabilidade epidérmica e o manuseio excessivo favorece 
maior perda de água corporal e temperatura. 
A regulação térmica é inversamente proporcional à perda do controle térmico com a idade 
gestacional. Frequentemente ocorre nas primeiras horas de vida e o risco persiste no 
primeiro dia de vida (temperatura axilar de 36,5 a 37,5 ºC). Ocorre taquipneia, 
vasoconstrição periférica e contribui para o acontecimento ou agravamento de 
hipoglicemia. 
 
Homeostase metabólica 
 
Hipoglicemia (abaixo de 47 mg/dl) 
 
A glicose é o principal substrato para o cérebro fetal. RN prematuros possuem menor 
reserva de glicogênio e prematuridade dos mecanismos de glicogenólise e 
gliconeogênese. 
A hipoglicemia pode ser causada por asfixia, distúrbios respiratórios, infecções, PIG, 
policitemia. 
A clínica se apresenta com tremores, letargia, convulsão e apneia, devendo-se realizar a 
dosagem de 2 em 2 horas. A prevenção se dá pela introdução precoce do leite materno 
e/ou leite humano pasteurizado de banco e instalação de nutrição parenteral precoce com 
glicose, variando sua taxa de infusão entre 4 e 5,5 mg/kg/min adicionada de aminoácidos 
e eletrólitos. 
 
Hipocalcemia 
 
O cálcio atua em vários processos do metabolismo e da estabilidade da membrana celular, 
na contração muscular e na condução do potencial de ação entre feixes nervosos. 
Hormônio como o PTH, a calcitonina, a vitamina D e o íon Mg têm relação direta no 
controle de sua homeostase. O cálcio é transferido da mãe para o feto por transporte ativo, 
principalmente durante o terceiro trimestre da gestação. 
O cálcio sérico total menor que 8 mg/dl ou o cálcio ionizável menor que 4,4 mg/dl são 
considerados como hipocalcemia, podendo ser assintomática. As manifestações clínicas 
mais frequentes são tremores, irritabilidade muscular, convulsões generalizadas ou 
eventualmente focais. 
 
Hipomagnesemia 
 
O magnésio atravessa livremente a barreira placentária e se acumula no feto, 
principalmente no terceiro trimestre da gestação. A concentração de magnésio deve ser 
maior que 1,6 mg/dl. 60% do magnésio total estão armazenados nos ossos. 
O transporte ativo transplacentário do Mg é diferente do Ca, que precisa manter níveis 
fetais maiores que o materno. 
A hipomagnesemia reduz a secreção e a ação do PTH, levando quadros de hipocalcemia 
concomitante. 
 
Doença metabólica óssea 
 
Prematuros têm risco aumentado para desenvolverem essa doença secundária ao reduzido 
conteúdo mineral (raquitismo da prematuridade). A incidência é proporcional à idade 
gestacional e ao peso ao nascer, podendo ser estimada em 50% para RN com peso menor 
que 1000g e de 30% para os menores de 1500g. 
Para diminuir a incidência desses casos, a oferta precoce de dieta enteral e a maior oferta 
de cálcio e fósforo por via parenteral e enteral a esse grupo devem ser feitas. 
 
Água e sódio 
 
No período fetal, praticamente 90% do peso corporal é constituído por água e esse valor 
diminui para 80% nos prematuros e 75% nos RN. 
RNPT possuem uma perda considerável de água por via transdérmica, sendo maior 
quanto menores o peso e a idade gestacional. Isso se deve à imaturidade da pele, pobre 
em estrato córneo e com queratinização insuficiente, quanto à grande superfície em 
relação à massa corpórea. 
Nesses casos, é preciso controlar o débito urinário como medida preventiva e manter em 
incubadoras com fonte de calor radiante. 
Como prevenção, manter em um ambiente térmico neutro com alta umidificação e 
envolver com plástico. 
O sódio é excretado através da filtração glomerular e é reabsorvido no túbulo proximal, 
no ramo ascendente da alça de Henle e no túbulo distal. O RNPT apresenta natriurese 
elevada. 
O balanço de sódio no RN de muito baixo peso deve ser levemente positivo para 
promover, entre outras coisas, melhor crescimento ósseo. 
 
Sistema Respiratório 
 
No prematuro, a principal indicação de UTI é problema respiratório. Entre 34 e 37 
semanas ocorre a transição do estágio sacular para o alveolar. Assim, cada semana 
adicional desde a 34ª à 38ª semana diminui o risco de doenças respiratórias, o uso de 
surfactante e ventilação mecânica. 
O risco de membrana hialina é de oito vezes maior, o uso de CPAP nasal é de 9 vezes e 
o uso de surfactante é de 42 vezes maior. 
Entre as incursões respiratórias, ocorrem pequenas pausas de 5 a 10 segundos sem que 
haja bradicardia. A frequência respiratória varia de 40 a 60 incursões por minuto. 
A caixa torácica no RNPT é muito maleável, levando a retrações subesternais, intercostais 
e sub-costais ao mínimo desconforto respiratório. Quanto pior o desconforto, maior a 
intensidade dessas retrações, provocadas pela forte contração diafragmática em tentativa 
de aumentar a pressão negativa intrapleural para facilitar a entrada de ar nos pulmões. 
O gemido é um som observado à expiração que traduz maior fechamento da glote, 
aumentando a resistência à saída do ar e consequente aumento da capacidade residual 
funcional, o que melhora o volume pulmonar e a relação ventilação-perfusão. 
Como o RN é um respirador nasal por excelência e a resistência nasal contribui para maior 
resistência à entrada de ar, o alargamento das asas nasais é um movimentousado por ele 
para minimizar essa resistência. 
A cianose central é mais bem observada ao exame da língua e da mucosa oral e é um 
importante indicador de falha na oxigenação. A avaliação de uma oxigenação adequada 
necessita de recursão de monitoração não invasiva e laboratorial, principalmente nos 
casos de desconforto respiratório. 
 
Retardo de absorção de líquido alveolar 
 
Durante a vida intrauterina, os espaços alveolares são preenchidos por um líquido 
secretado pelo epitélio alveolar que exerce uma função de distensão desses espaços, 
fundamental para o crescimento pulmonar. Com o trabalho de parto, inicia-se um 
processo de absorção desse líquido por capilares e linfáticos, liberando os alvéolos para 
preenchimento por ar. 
Nas situações em que esse líquido não é absorvido, há dificuldade respiratória no período 
neonatal, podendo haver taquipneia transitória. 
 
Síndrome do desconforto respiratório 
 
É a doença da Membrana Hialina, sendo importante causa de mortalidade (10,5% em RN 
de 34 semanas, 6% em RN de 35 semanas e 2,8% em RN de 36 semanas). Sua 
fisiopatologia está relacionada à deficiência de surfactante intra-alveolar, o que leva ao 
colabamento dessas estruturas, alterando a relação de ventilação-perfusão e levando a 
hipoxemia. 
Os sinais de desconforto surgem logo após o nascimento e intensificam-se se medidas 
adequadas não forem prontamente tomadas. A prevenção ocorre por meio de corticoide 
antenatal. 
Após o nascimento, a utilização de surfactante exógeno por via endotraqueal e o 
estabelecimento de suporte respiratório com pressão positiva contínua nas vias aéreas, 
por pronga nasal ou por intubação traqueal, são medidas fundamentais de tratamento. 
 
Doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar) 
 
Ocorre devido ao uso prolongado de oxigênio. Os fatores de risco são prematuridade, 
fatores inflamatórios, infecciosos e uso de oxigênio e de ventilação mecânica. O 
tratamento com surfactante pulmonar exógeno na SDR aumentou o número de 
sobreviventes sem doença pulmonar crônica. 
 
Apneia 
 
É a interrupção da entrada do fluxo de ar nas vias aéreas superiores por período de 15 a 
20 segundos. 
Pode ser: 
 Central: interrupção dos movimentos respiratórios sem associação a um processo 
obstrutivo alto. 
 Obstrutiva: interrupção ao fluxo aéreo por processo obstrutivo alto. 
 Mista: consiste essencialmente primeiro na interrupção do fluxo aéreo por um 
colabamento das vias aéreas superiores, seguindo-se de concomitante pausa na 
movimentação da caixa torácica. 
As apneias mistas correspondem a 50 a 75% dos casos, as obstrutivas, a 10 a 20%, e as 
centrais, a 10 a 25%. 
O tratamento das apneias se dá por metilxantinas (teofilina e cafeína). Elas promovem o 
aumento da sensibilidade dos receptores de CO2, aumentam o volume-minuto e 
potencializam o trabalho do diafragma. Deve ser feita pressão positiva contínua nas vias 
aéreas (CPAP), através do uso de prongas nasais, máscara nasal ou facial. 
 
Aspectos nutricionais 
 
A avaliação do crescimento é um indicador de bem estar. O RNPT deve ter o mesmo 
crescimento e composição corporais dos fetos normais da mesma idade gestacional 
(AAP/2017). 
Rápido ganho de peso precoce parece estar associado a melhor desenvolvimento 
cognitivo. 
Não se deve interromper o crescimento que ocorria intra-útero. Deve-se prevenir o 
catabolismo proteico, manter taxas de crescimento, observar sucção débil e a coordenação 
de sucção, deglutição e respiração. Deve-se tomar cuidado com hipoglicemia, perda 
excessiva de peso, desidratação e agravamento da icterícia. 
Pode haver imaturidade na função motora intestinal, levando a intolerância alimentar. 
A oferta gradual de soluções lipídicas, de vitaminas e oligoelementos deve acontecer. A 
dieta enteral deve ser prontamente instituída, privilegiando-se o uso do leite materno, pois 
este leite possui fatores imunológicos, induz a liberação intestinal de hormônios tróficos, 
aumenta a motilidade gastrointestinal, prevenindo a translocação bacteriana, e promove 
a liberação de substâncias anti-inflamatórias. 
 
Crescimento do RNPT 
 
A curva de crescimento mais usada é a Intergrowth-21, sendo multiétnica, prescritiva, 
com melhor metodologia antropométrica e ajustada às curvas da OMS. Deve ser utilizada 
até 64 semanas pós concepção. 
O RNPT possui risco 2 a 3 vezes maior de falha no crescimento em peso e altura. 
Outra curva utilizada é a curva de Fenton. 
 
Hiperbilirrubinemia 
 
Prematuridade é um fator de risco, com limitação no metabolismo da bilirrubina e 
dificuldade para se alimentar, levando a um aumento da circulação êntero-hepática. O 
risco é 8 vezes maior de atingir níveis maiores que 20 mg/dl e evolução mais prolongada, 
com maiores riscos de kernicterus, levando à neurotoxicidade.