Semiologia Respiratório

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Semiologia Respiratório: 
Topografia torácica: 
Linha Médio esternal : Linha que passa da fossa supra clavicular e vai até o apêndice xifoide , dividi o tórax em duas metades
Linha paraesternal : Inicia se na articulação esternoclavicular e percorre toda extensão do esterno
Linha hemiclavicular: Linha que passa no ponto médio entre as articulações acromioclaviculares e esterno clavicular. 
Linha axilar anterior : desce pela borda anterior do músculo peitoral maior
Linha axilar média : Desce desde o cavo axilar 
Linha axilar posterior : Segue o bordo inferior do músculo latíssimo do dorso. 
Linha vertebral : Percorre as apófises espinhosas 
Linha Escapular : Segue medialmente a borda das escápulas . 
Linha paravertebral : Entre as duas anteriores 
 
Projeção dos pulmões na parede torácica: Os ápices pulmonares ultrapassam 3 a 4 cm os bordos superiores das clavículas, alcançando assim a raiz do pescoço, o volume do ápice direito é ligeiramente menor que o ápice esquerdo e está mais próxima a traqueia. 
C7 – Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica . 
Limite superior do pulmão : Cerca de 2 a 4 cm acima do terço médio interno das clavículas 
Limites inferiores dos pulmões : 6º arco costal na linha hemiclavicular ; 8º arco na axilar média e 10ºarco na linha paravertebral 
Limites da pleura: 8º ; 10º e 12º arcos costais respectivamente os mesmos anteriores 
Limite superior do fígado : 5º espaço intercostal da linha hemiclavicular direita 
	
Inspeção do paciente : Paciente deve estar de pé , com os pés juntos , braços juntos ao corpo , analisar por frente e por trás . 
Formas de tórax: 
O tórax normal mantêm um diâmetro em relação à distância antero-posterior e lateral de cerca de 1:2 , ou seja o diâmetro lateral equivale aproximadamente ao dobro do diâmetro antero-posterior.
Tórax chato : Não é um tórax patológico , como o próprio nome já infere , é um tórax em que o diâmetro ântero-posterior é reduzido e há principalmente uma grande sobre-elevação das escápulas. Muito comum em indivíduos longilíneos. Antigamente pensava-se que esses indivíduos tinha mais chance de desenvolver tuberculose pulmonar. 
Tórax em barril ou tonel: Nesse tipo de tórax tem-se o aumento significativo do diâmetro antero-posterior , que nesse caso pode se igualar ao diâmetro lateral 1:1, dentre os principais quadros patológicos que ajudam no desenvolvimento desse tipo de quadro tem-se a DPOC ( bronquite e enfisema pulmonar , asma crônica e as bronquiectasias crônicas , nesse caso essas doenças fazem com que haja uma hiperinsuflação dos pulmões , que adquirem aspecto inspiratório , pois sempre haverá a sobra de volume residual expiratório
Tórax em peito de pomba: Anormal proeminência do esterno , sendo congênito e adquirido , a forma adquirida mais comum seria no caso de ausência de septo interatrial e interventricular que cursaria com o aumento do VD , de modo que cerca de 50% das pessoas que possuem esses defeitos no coração possuem pectus carinatum . raquitismo infantil também pode levar a formação de pectus carinatum sem distúrbios ventilatórios associados.
Tórax escavado ou pectus excavatum : Depressão ao nível do terço inferior do esterno , famoso tórax de sapateiro , pois se apoiavam muito assim e causavam essa retração esternal . o raquitismo seria a forma mais importante de tórax escavado.
Tórax em sino ou piriforme : A região inferior torna-se aumentada em diâmetro , o que lembra a boca de um sino , surge nas ascites volumosas e hepatoesplenoemgalias . 
Tórax cifótico : Encurvamento posterior da coluna vertebral , surge em casos de defeitos de postura, lesões das vertebras torácicas 
Tórax Escoliótico : O tórax torna-se assimétrico devido o desvio lateral da coluna vertebral , a causa mais comum é anomalia congênita 
Tórax cifoescoliótico : Reunião das duas características posteriores , em 85% dos indivíduos isso ocorre de forma idiopática. Pode ter relação por exemplo com tuberculose vertebral , osteomielites , neoplasias . A grande preocupação é a produção de cor-pulmonale
Tórax instável traumático : Nesse caso ocorre múltiplas lesões de vertebras e costelas e ocorre movimentos paradoxais com retração na inspiração e expansão na expiração.
Avaliação da simetria dos ombros e da coluna observar se há desvios anteroposteriores observando do lado do doente e desvios laterais observando por detrás. 
Pode se utilizar a Manobra de Addamns : Flexão do tronco afim de acentuar os desvios 
Buscar lesões elementares de pele : Cicatrizes , drenos , toracotomias , escrófulas e erupções cutâneas 
Escrófulas : Linfadenite resultante de infecção por bactérias como M bacterium tuberculosis. 
Presença de abaulamento pulsáteis como aneurismas ou não pulsáteis como tumores , nódulos e cistos , os derrames pleurais provocam abaulamentos nas bases do hemotórax lesado . Atelectasias ou lesões fibroticas provocam retração do local acometido.
Musculatura : Avaliar a hipertrofia , atrofia e simetria A contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral constitui o sinal de Ramond que denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. O sinal de lemos torres que corresponde ao abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração é sinal fidedigno de derrame pleural. Acometendo principalmente as bases pulmonares e na face lateral do hemitórax.
Vasos e circulação colateral : 
Tipo cava superior ou braquiocefálica : Rede venosa muito desenvolvida na parede anterior , principalmente na parte superior do tórax .
Presença de sinais de insuficiência respiratória : 
Tiragem intercostal : Corresponde a retração da musculatura durante a inspiração , enquanto a parede superior do tórax e abdome se expandem. Resultado de excessiva pressão negativa no interior do tórax indicando presença de sofrimento respiratório , demonstra dificuldade de expansibilidade pulmonar pode ocorrer em edemas , inflamação e fibrose pulmonar 
Cianose
Baqueteamento digital
Batimento de asa de nariz
Uso de musculatura acessória
Fácies de angústia respiratória 
TIPO RESPIRATÓRIO: Em condições normais, pode ser observado dois tipos de respiração : Costal superior e toracoabdominal 
O tipo costal superior é mais prevalente no sexo feminino pelo uso dos músculos acessórios ECM e escalenos. Que desloca a parte superior do tórax para frente e para cima 
Em homens e crianças o predomínio da respiração é toracoabdominal , onde vê-se um grande trabalho do diafragma.
A observação do tipo respiratório é importante no caso da fadiga respiratória e paralisia diafragmática, condições em que a parede tende a retrair na inspiração , contrário do que se ocorre na respiração diafragmática habitual. Nesses casos pode haver recrutamento dos músculos torácicos.
Ritmo respiratório : 
Respiração dispneica movimentos regulares amplos que geralmente são desconfortáveis para o paciente pode ser observado pelo médico 
Platipneia Dificuldade de respiração em ortostáse , levando o doente a deitar
Ortopneia Dificuldade para respiração mesmo na posição deitada ,precisando levantar-se 
Trepopneia Paciente se sente mais confortável para respirar em decúbito lateral , pode ocorrer em casos de derrame pleural e ICC
Respiração de Cheyne-Stockes Inicia-se com o aumento gradativo da amplitude respiratória que atinge um máximo, posteriormente isto vai regredindo até chegar um momento que pode haver apneia, que nesse caso dura alguns segundos . Pode ser fisiológico em crianças, pois não maturaram o centro respiratório ainda. 
Pode surgir na ICC grave , traumatimos crânio encefálicos , AVCS , intoxicações por morfina e barbitúricos. 
Fisiopatologia Variações nas tensões de O2 e CO2 com anormalidades do centro bulbar , quando se aumenta os níveis de CO2 durante a apneia , estimula o Cr bulbar aumentar as amplitudes respiratórias de modo a diminuir os níveis de CO2 perda de Co2 diminuição da estimulação do CR Diminuição da amplitude apneia 
Respiração de biot : Respiração anárquica , equivalente a arritmiarespiratória geralmente traduz lesão do CR bulbar como por exemplo no individuo comatoso , neoplasias expansivas , meningite agudas , lesões encefálicas. 
Respiração de Kussmaul: Amplas e rápidas inspirações interrompidas por curtos períodos de apneia após as quais ocorre expiração profunda e ruidosa que por sua vez são sucedidas por pequenas pausas de apneia 
· Obervada em casos de cetoacidose diabética, IRA com uremia e outras acidoses. 
Respiração suspirosa: ritmo respiratório normal com momentos de inspiração inspiração mais profunda e expiração seguida pode aparecer em tensão emocional, pode fazer parte do quadro de transtorno de ansiedade. 
	
Observar simetria na expansão torácica: assimétrico em pneumotectomia , neoplasias e derrames pleurais. 
Relação inspiração / expiração 1:2 -> DPOC expiração aumenta 
PALPAÇÂO: 
1º Geral - Palpação de todo o tórax 
Sensibilidade apófises espinhosas, articulações costocondrais , gradil costal .
Enfisema subcutâneo 
Massas palpáveis
Edema de parede
Musculatura paravertebral buscando contraturas
Integridade do gradil costal 
2º Elasticidade É pesquisada com a manobra de laségue , nesse caso o examinador fica na lateral do paciente e com ele sentado , faz uma pressão , geralmente na região infra clavicular com a mão direita e com a esquerda faz um anteparo. Podendo ser também nas regiões mamarias e infra escapulares 
Elasticidade é inversamente proporcional à resistência oferecida 
Aumento em crianças (fisiologicamente), raquitismo , osteomalácia e pneumotórax 
Diminuído em idosos , enfisema , tuberculose , derrame pleural . 
3º Expansibilidade Expansibilidade dós ápices – Repousar a mão sobre o dorso do paciente , formando quase um ângulo reto , e pedir para encher o peito de ar Vamos observar e verificar se há redução da mobilidade do ápice pulmonar pneumonias , pleurites e pneumotórax podem ocorrer diminuição da mobilidade
Expansibilidade das bases Espalmar as mãos sobre os bordos inferiores escapulares de forma a abraçar todo o gradil , o máximo possível , nesse caso estaremos avaliando principalmente a expansibilidade das bases pulmonares e dos lobos inferiores. .
Diminuição da mobilidade unilateral Apical – foco infeccioso ou cicatricial 
Basal ocorre no derrame pleural , hepatoesplenomegalias , pneumotórax , atelectasia .
Bilateral Apical – mesmas coisas
Basal gravidez , ascite , obesidade , derrame pleural bilateral , enfisema pulmonar , velhice e esclerodermia 
FRÊMITO TORACOVOCAL 
Sensação tátil da vocalização do paciente através da mão do paciente
Deve seguir a famosa barra grega , antero-posterior
Cruzar o braço do paciente à frente para retirar a escápula
Pedir para o paciente falar 33 e com a borda tenar sentir o frêmito
Pode sofrer mudanças normais devido a musculatura , obesidade , timbre de voz como nos casos das mulheres 
Existem regiões em que é notado mais nitidez como no ápice direito e interescapular direita , devido ao brônquio fonte direito ser menor . 
Aumento do FTV Traduz consolidação de áreas pulmonares como nos casos de pneumonias , tuberculoses e infarto do pulmão 
Diminuição do FTV Derrame pleural , espessamento das pleuras , atelectasia por oclusão brônquica , pneumotórax e enfisema pulmonar 
PERCUSSÂO A percussão do tórax deve seguir a mesma sequencia lógica que no FTV , 
Som claro atimpânico Constitui o som limpo , normal do pulmão ( ar , tecidos e vasos)
Som maciço Representa a perda do timpanismo e a presença de algo maciço sendo percutido , exemplos Pneumonia , hepatização do parênquima pulmonar , atelectasia
Som timpânico Reflete a presença de ar , como o produzido na percussão do estomago vazio possui muita importância por exemplo no pneumotórax 
Som submaciço Som presente na percussão da transição entre o pulmão e o fígado , uma mistura de sons maciço e atimpanico , pode ser aumentado na DPOC 
Som hiperresonante Encontrado em pacientes com enfisema pulmonar , definido como transição entre timpânico e atimpanico 
Ausculta Pulmonar 
Som traqueal : Som que espera se auscultar na altura da traqueia , é um som rude , que possui uma pausa entre a inspiração e expiração . 
Som bronco vesicular : Som que denota transição do som traqueal na região central para o murmúrio vesicular nas periferias pulmonares , melhor auscultado em regiões infra claviculares , supra claviculares , e no espaço paraescapulovertebral 
Sopro Brônquico ou sopro tubário : Quando há condensação de determinadas regiões pulmonares , haverá o processo de transmissão do som broncovesicular para as periferias do pulmão , o que é resultado principalmente de uma síndrome de condensação pulmonar. 
Esses sons fisiológicos podem estar diminuídos fisiologicamente devidos o aumento da gordura corporal e também devido ao aumento da massa muscular torácica.
Podem possui uma diminuição difusa / global ou localizada 
Diminuição difusa DPOC ; Edema de parede 
Dimunição localizada Atelectasias , obstrução , pneumotórax , derrame pleural 
Sons anormais Subdivisão em contínuos e descontínuos 
Contínuos Roncos , sibilos e estridores Obstrução da via aérea 
Descontínuos Estertores finos , grossos e de origem pleural Atrito pleural 
ESTRIDOR Regiões superiores do tórax, causado por obstrução, laringite, edema de glote. 
RONCOS Sons de baixa frequência , portanto um som mais grave e rude , predominância na expiração / sugere secreção em grandes vias aéreas – intensidade é alterada após expectoração / geralmente significa obstruções menos significativas 
SIBILOS Sons de alta frequência , som mais agudo e musical , presenta na inspiração e expiração - Pacientes com asma , DPOC , bronquite e asma cardíaca / geralmente sugere obstruções mais significativas.
Estertores finos (crepitantes) Sons causados pela abertura abrupta de vias aéreas de menor calibre Sons agudos , audíveis no final da inspiração de curta duração corresponde a presença de líquido ou exsudato nos alvéolos . A tosse pode mobilizar secreções em vias aéreas de forma a melhorar a ausculta desses estertores – edema pulmonar , pneumonia , fibrose pulmonar .
Estertores grossos (subcrepitantes) São sons graves , audíveis no inicio da inspiração e em toda expiração correspondendo a abertura e fechamento das vias aéreas com secreção – sons extra-alveolares . Tosse tende a modifica-lo / bronquiectasias , edema , bronquite crônica. 
	ESTERTORES FINOS
	ESTERTORES GROSSOS
	NÃO MUDAM COM A TOSSE
	MUDAM COM A TOSSE / DESAPARECEM
	DESAPARECE COM A MUDANÇA DE POSIÇÃO
	NÃO VARIA COM A UDANÇA DE POSIÇÃO
	NÃO IRRADIA
	PODE IRRADIAR PARA VIAS AEREAS CENTRAIS
	FINAL DA INSPIRAÇÃO	
	EXPIRAÇÃO E INICIO DA INSPIRAÇÃO
Atrito Pleural Folhetos pleurais doentes Podem produzir ruídos durante a respiração , pode ocorrer por neoplasias , derrames ou inflamação.
Ausculta da voz normal Pedir para o paciente falar o tão famoso 33 
Redução Enfisema , pneumotórax 
Aumentado – Broncofonia Som mais alto , porém ainda confuso , não consigo identificar as vogais – lematizações pulmonares , equivale ao sopro tubário 
Pectorilóquia Distinção de todas as silabas das palavras fônica voz falada
Afônica Voz cochichada 
Alteração de voz dentre elas podemos encontrar inflamações, inchaços, alterações dos movimentos das pregas vocais, tumores benignos e malignos, nódulos, cistos e pólipos, cicatrizes, entre outras pequenas alterações. Doenças em outros lugares do organismo também poderão causar alterações na voz, como por exemplo os resfriados e rinites, por alterarem a passagem da voz pelo nariz. Até problemas dentro do tórax podem causar alterações por comprimirem o nervo responsável pelo movimento das pregas vocais.
INSUFICIENCIA PULMONAR Crônica Considera-se que existe uma insuficiência respiratória crónica quando a pressão arterial parcial de oxigénio (PaO2) é inferior a 60 mm Hg (milímetros de mercúrio) com ou sem aumento da pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) superior a 45 mm Hg.