4- Pericárdio

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Pericárdio
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Pericárdio
O Pericárdio é uma formação sacular que envolve o coração, compreendida por uma estrutura externa, fibrosa, e outra interna, serosa. O pericárdio é um saco fibrosseroso que envolve o coração e as raízes dos grandes vasos (Gardner, et al 1988).
O pericárdio é constituído de uma dupla membrana que envolve o coração. A camada externa, pericárdio parietal, e constituído por uma camada densa de feixes colagenos. A camada interna e formada por uma membrana serosa, pericárdio visceral. Entre estas duas camadas existe uma cavidade virtual, a cavidade do pericárdio, com uma quantidade de líquido apenas o suficiente para umedece-las.
Função do pericárdio
Demonstrou-se que a remoção de camadas pericárdicas, em pacientes que apresentam pericardite constritiva crônica, não acompanha de incapacidade reconhecível, por tanto, sugere-se que o pericárdio não é essencial para a vida.
O pericárdio apresenta certas funções protetoras. Por exemplo, a insuficiência mitral ou tricúspide piora mais rapidamente nos corações sem pericárdio e o edema pulmonar aparece mais facilmente.
O pericárdio ajuda o coração a ocupar a posição funcional ideal, protegendo os pulmões do traumatismo causado pelos batimentos cardíacos.
Referências
Shabetai R, Mangiardi L, Bhargava V, Rossa J Jr, Higgins CB � The pericardium and cardíac function. Prog Cardiovasc Dis. 1979;22:107.
Holt PJ � The normal pericardium. Am J Cardiol,1970;26:455.
Didio LJA � Anatomia aplicada do pericardio humano. Arq Bras Cardiol., 1985;44(6):373-376.
 
O coração está contido no pericárdio, que é um saco fibro-seroso, através do qual relaciona-se com as paredes e órgãos próximos.
O pericárdio é constituído por duas lâminas: a parietal e a visceral. A primeira apresenta uma porção externa e resistente, chamada de pericárdio fibroso, que é praticamente inextensível, sendo composta por uma densa camada de feixes colágenos e fibras elásticas.
O pericárdio parietal é revestido internamente por uma serosa.
Ele envolve o coração como se fosse uma bolsa desde o ápice até a base, onde se funde com a adventícia dos grandes vasos.
Inferiormente, o pericárdio fibroso confunde-se com o centro tendíneo do diafragma, ao qual está firmemente aderido formando o ligamento frenopericárdico.
O pericárdio fibroso, posteriormente, é fixado por tecido conectivo frouxo às estruturas do mediastino superior, relacionando-se com a aorta torácica e com o esôfago.
Em suas faces laterais adere à pleura mediastinal, exceto quando dela separado pelos nervos frênicos, formando a membrana pleuropericárdica.
A lâmina visceral ou epicárdio, está densamente aderida à superfície das câmaras cardíacas.
O pericárdio seroso é um saco fechado e invaginado, sendo normalmente virtual a cavidade delimitada entre suas duas lâminas, a qual contém líquido pericárdico que lubrifica as superfícies, diminuindo o atrito durante os movimentos cardíacos. As lâminas do pericárdio fundem-se próximo aos vasos da base, refletindo-se para o coração.
No interior da cavidade pericárdica encontram-se dois recessos ou seios: o seio transverso, que se apresenta como um túnel entre a superfície dos átrios e a superfície posterior das grandes artérias, e o seio oblíquo, localizado junto ao átrio esquerdo e limitado pela reflexão do pericárdio em torno das veias pulmonares e da veia cava inferior.
A vascularização do pericárdio é realizada pelos ramos pericardicofrênicos das artérias torácicas internas e através dos ramos pericardíacos das artérias brônquicas, esofágicas e frênica superior. Esses vasos apresentam anastomoses extracardíacas com as artérias coronárias.
O pericárdio seroso, em sua lâmina visceral ou epicárdio, é irrigado pelas artérias coronárias. A inervação do pericárdio faz-se pelos nervos de ramos oriundos do nervo frênico que contêm fibras vasomotoras e sensitivas.
Pericárdio fibroso
O pericárdio é um saco fibrosseroso que envolve o coração e as raízes dos grandes vasos (Gardner, et al 1988).
É formado por duas membranas, uma de constituição fibrosa que envolve mais externamente o coração e grandes vasos em intima relação com as estruturas mediastinais, denominado pericárdio fibroso; e outras de consistência serosa, o pericárdio seroso constituído por 2 lâminas, as lâminas parietal e visceral.
Bloco em vista anterior. Coração com pericárdio: Bloco Anatômico em vista anterior.
Atentar para o pericárdio envolvendo o coração. A seta preta mostra a face mediastinal do pulmão esquerdo.
O pericárdio fibroso, é constituído de uma camada densa de faixas colágenas entrelaçadas com o esqueleto de fibras elásticas mais profundas (Gardner, et al 1988). É uma bolsa em forma de cone, cujo ápice termina onde o pericárdio se continua com a túnica externa dos grandes vasos.. Sua base está presa ao centro tendíneo do músculo diafragma, através do ligamento freno-pericárdico, um dos responsáveis em manter o coração em posição na cavidade torácica juntamente com os ligamentos esterno-pericárdicos superior e inferior.
Seio transverso do pericárdio: Atravessado pela pinça anatômica encontra-se o seio transverso do pericárdio. O pericárdio fibroso encontra-se pinçado (a lâmina parietal do pericárdio seroso está aderida internamente a ele). As setas apontam os vasos que saem à partir do arco aórtico (crossa da aorta); seta vermelha: Tronco arterial bráquio-cefálico; seta preta: Artéria carótida comum esquerda; seta laranja: Artéria subclávia esquerda.
O pericárdio seroso é constituído de 2 lâminas, a lâmina parietal, externa que forra a superfície interna do pericárdio fibroso, constituindo com o último um pequeno espaço virtual, e uma lâmina visceral (ou epicárdio) que é a reflexão ao nível dos grandes vasos da lâmina parietal em direção ao coração recobrindo-o totalmente. As camadas visceral e parietal, cujas superfícies opostas são recobertas por mesotélio, acham-se separadas por um espaço potencial, a cavidade do pericárdio, e são umedecidas por uma película líquida.
Coração/face diafragmática com pericárdio: Vista da face diafragmática do coração (revestido pelo saco pericárdico). D) resquícios do músculo diafragma; V) Veia cava inferior (“perfurando” o diafragma)
O seio transverso do pericárdio é a disposição de maneira a constituir um espaço entre o tronco da pulmonar e aorta ascendente anteriormente ao átrio e veia cava superior posteriormente, onde essas estruturas são recobertas pela lâmina visceral do pericárdio seroso sendo apenas visualizadas externamente com devida ruptura do pericárdio fibroso e lâmina parietal do pericárdio seroso. – O seio transverso do pericárdio encontra-se atravessado por uma pinça na ilustração.
Doenças do Pericárdio
O pericárdio é um saco constituído de duas camadas flexíveis e distensíveis que envolve o coração. Ele contém uma quantidade apenas suficiente de líquido lubrificante entre as duas camadas que permite o deslizamento de uma sobre a outra. O pericárdio mantém o coração em posição, impede que este se encha demasiadamente de sangue e o protege das infecções torácicas.
No entanto, o pericárdio não é essencial à vida e, caso seja removido, ele não produz efeitos mensuráveis sobre o desempenho cardíaco. Em raros casos, ocorre ausência congênita do pericárdio ou este apresenta áreas frágeis ou orifícios em sua estrutura. Esses defeitos são perigosos, pois o coração ou um vaso sangüíneo importante pode formar uma protuberância (herniação) através de um orifício do pericárdio, tornando-se encarcerado e isto pode levar à morte em poucos minutos.
Por isso, esses defeitos comumente são reparados cirurgicamente e, caso a reparação não seja possível, pode ser realizada a remoção de todo o pericárdio. Além dos defeitos congênitos, as doenças do pericárdio podem ter como causa infecções, lesões e tumores que se disseminaram.
Pericardite Aguda
A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio que apresenta um início súbito e que é freqüentemente dolorosa. A inflamação faz com que o líquido (plasma) e os produtos do sangue (como fibrina, eritrócitos e leucócitos)depositem-se no espaço pericárdico. A pericardite aguda possui muitas causas, desde infecções virais (as quais podem ser dolorosas mas de breve duração e, em geral, não produzem efeitos duradouros) até o câncer, o qual é potencialmente letal.
Outras causas incluem a AIDS, infarto do miocárdio, cirurgia cardíaca, lúpus eritematoso sistêmico, doença reumatóide, insuficiência renal, lesões, radioterapia e escape de sangue de um aneurisma da aorta (dilatação da aorta com enfraquecimento de sua parede). A pericardite aguda também pode ser um efeito colateral de certas drogas, como anticoagulantes, penicilina, procainamida, fenitoína e fenilbutazona.
Tamponamento Cardíaco: a Complicação Mais Grave da Pericardite
Em geral, o tamponamento é decorrente do acúmulo de líquido ou do sangramento no pericárdio, como conseqüência de um tumor, de uma lesão ou de uma cirurgia. Infecções virais e bacterianas e a insuficiência renal são outras causas comuns.
A pressão arterial pode cair bruscamente, atingindo níveis anormalmente baixos durante a inspiração. Para confirmar o diagnóstico, o médico utiliza a ecocardiografia (procedimento que utiliza ondas ultrassônicas para gerar uma imagem do coração). Freqüentemente, o tamponamento cardíaco representa uma emergência médica. O distúrbio é imediatamente tratado através da drenagem cirúrgica ou da punção do pericárdio com uma agulha longa para remoção de líquido e redução da pressão.
O médico utiliza um anestésico local para impedir que o paciente sinta dor durante a introdução da agulha através da parede torácica. Quando possível, a remoção do líquido é realizada com monitorização ecocardiográfica. No caso de uma pericardite de origem desconhecida, o médico pode drenar cirurgicamente o pericárdio, coletando uma amostra para auxiliar na determinação do diagnóstico. Depois da pressão ser aliviada, o paciente comumente é mantido hospitalizado como medida de prevenção da recorrência do tamponamento.
Sintomas e Diagnóstico
Normalmente, a pericardite aguda provoca febre e dor torácica, a qual irradia no ombro esquerdo e, às vezes, ao longo do braço esquerdo. A dor pode ser semelhante à de um infarto do miocárdio, exceto pela sua tendência a piorar na posição deitada, durante a tosse ou com a respiração profunda.
A pericardite pode causar tamponamento cardíaco, um distúrbio potencialmente letal. Um médico pode diagnosticar a pericardite aguda através da descrição da dor pelo paciente e pela ausculta com o auxílio de um estetoscópio colocado sobre o tórax do paciente. A pericardite pode produzir um rangido forte semelhante ao de um sapato novo de couro. A radiografia torácica e a ecocardiografia (técnica que utiliza ondas ultrassônicas para gerar uma imagem do coração) podem revelar a presença de uma quantidade excessiva de líquido no pericárdio.
A ecocardiografia também pode mostrar a causa básica � por exemplo, um tumor � e mostrar a pressão exercida pelo líquido pericárdico sobre as câmaras cardíacas direitas. A pressão elevada pode ser um sinal de alarme de que existe um tamponamento cardíaco. Os exames de sangue permitem a detecção de alguns distúrbios causadores de pericardite � como a leucemia, a AIDS, infecções, a moléstia reumática e o aumento do nível de uréia no sangue conseqüente à insuficiência renal.
Prognóstico e Tratamento
O prognóstico depende da causa da pericardite. Quando causada por vírus ou por uma causa não evidente, a recuperação geralmente estende-se durante uma a três semanas. Complicações ou recorrências podem retardar a recuperação. Os indivíduos que apresentam um câncer que invadiu o pericárdio raramente sobrevivem mais de doze ou dezoito meses. Geralmente, os médicos hospitalizam os pacientes com pericardite, administram drogas que reduzem a inflamação e a dor (como a aspirina ou o ibuprofeno) e observam esses pacientes atentamente, verificando a ocorrência de complicações (sobretudo do tamponamento cardíaco).
A dor intensa pode exigir o uso de um opiáceo, como a morfina, ou de um corticosteróide. A droga mais comumente utilizada contra a dor intensa é a prednisona.
O tratamento posterior da pericardite aguda varia dependendo da causa básica. Os indivíduos com câncer podem responder à quimioterapia (tratamento à base de drogas contra o câncer) ou à radioterapia. No entanto, eles são freqüentemente submetidos à remoção cirúrgica do pericárdio. Os indivíduos submetidos à diálise devido à insuficiência renal normalmente respondem às alterações de seus esquemas de diálise.
Os médicos tratam as infecções bacterianas com antibióticos e drenam cirurgicamente o pus acumulado no pericárdio. Sempre que possível, as drogas que podem causar pericardite são suspensas. Os indivíduos com episódios repetidos de pericardite resultante de infecção viral, lesão ou causa desconhecida podem obter alívio com a aspirina, o ibuprofeno ou corticosteróides. Em alguns casos, a colchicina é eficaz. Geralmente, quando o tratamento medicamentoso não é bem sucedido, é realizada a remoção cirúrgica do pericárdio.
Pericardite Crônica
A pericardite crônica é a inflamação resultante do acúmulo de líquido no pericárdio ou do espessamento do pericárdio. Ela apresenta um início gradual e persiste durante um longo período. No caso da pericardite crônica com derrame, ocorre um acúmulo lento de líquido no pericárdio. Geralmente, a causa é desconhecida, mas a condição pode ser causada por câncer, tuberculose ou hipoatividade da tireóide.
Quando possível, as causas conhecidas são tratadas e, caso a função cardíaca seja normal, o médico pode adotar uma atitude expectante, observando a evolução do quadro. A pericardite constritiva crônica é uma doença, a qual, em geral, ocorre quando há formação de tecido fibroso (cicatricial) em torno do coração. O tecido fibroso tende a contrair no decorrer do tempo, comprimindo o coração e reduzindo seu tamanho.
A compressão aumenta a pressão nas veias que retornam o sangue ao coração porque é necessária maior pressão para enchê-lo. Ocorre um acúmulo de líquido e, em seguida, um escape e acúmulo sob a pele, no abdômen e, às vezes, nos espaços em torno dos pulmões.
Causas
Qualquer condição que cause pericardite aguda pode causar pericardite constritiva crônica, mas, geralmente, a causa é desconhecida. As origens conhecidas mais comuns da pericardite constritiva crônica são as infecções virais e a radioterapia utilizada no tratamento do câncer de mama ou de um linfoma.
A pericardite constritiva crônica também pode ser decorrente de artrite reumatóide, do lúpus eritematoso sistêmico, de alguma lesão prévia ou de uma infecção bacteriana. Antigamente, a tuberculose era a causa mais comum nos Estados Unidos, mas, atualmente, ela é responsável por apenas 2% dos casos. Na África e na Índia, a tuberculose é ainda a causa mais comum de todas as formas de pericardite.
Sintomas e Diagnóstico
Os sintomas da pericardite crônica são a dispnéia (dificuldade respiratória), tosse (porque a pressão elevada nas veias dos pulmões empurra o líquido para os sacos aéreos) e fadiga (porque o coração funciona de modo deficiente). Por outro lado, o distúrbio é indolor. Também é comum o acúmulo de líquido no abdômen e nos membros inferiores.
Os sintomas fornecem indícios importantes para o diagnóstico da pericardite crônica, particularmente se não houver outra razão para a redução do desempenho cardíaco como, por exemplo, a hipertensão arterial, a doença arterial coronariana ou uma valvulopatia cardíaca.
Geralmente, no caso da pericardite constritiva crônica, o coração não encontra-se aumentado nas radiografias, ao contrário do que ocorre na maioria das outras cardiopatias. Cerca de metade das pessoas com pericardite constritiva crônica apresenta depósitos de cálcio no pericárdio, os quais são observados nas radiografias.
Dois tipos de procedimentos podem confirmar o diagnóstico. O cateterismo cardíaco é utilizado para mensurar a pressão arterial nas câmaras cardíacas e nos principais vasos sangüíneos. Opcionalmente, o médico pode lançar mão da ressonância magnética (RM) ou datomografia computadorizada (TC) para mensurar a espessura do pericárdio. Em geral, a espessura do pericárdio é inferior a 3 mm, mas, na pericardite constritiva crônica, elapode atingir 6 mm ou mais.
Tratamento
Embora os diuréticos (drogas que promovem a eliminação do excesso de líquido) auxiliem na redução dos sintomas, o único tratamento possível é a remoção cirúrgica do pericárdio. A cirurgia cura cerca de 85% das pessoas submetidas ao procedimento. Entretanto, como o risco de vida é de 5 a 15%, a maioria das pessoas afetadas não opta pela cirurgia, exceto quando o distúrbio interfere de forma substancial nas atividades quotidianas.
 
Saco Pericárdio
Corte do pericárdio e da parede do ventrículo direito, mostrando
as divisões do pericárdio e as camadas da parede cardíaca.
Epicárdio
A camada externa do coração é uma delgada lâmina de tecido seroso. O epicárdio é contínuo, a partir da base do coração, com o revestimento interno do pericárdio, denominado camada visceral do pericárdio seroso.
Miocárdio
É a camada média e a mais espessa do coração. É composto de músculo estriado cardíaco. É esse tipo de músculo que permite que o coração se contraia e, portanto, impulsione sangue, ou o force para o interior dos vasos sangüíneos.
Endocárdio
É a camada mais interna do coração. É uma fina camada de tecido composto por epitélio pavimentoso simples sobre uma camada de tecido conjuntivo. A superfície lisa e brilhante permite que o sangue corra facilmente sobre ela. O endocárdio também reveste as valvas e é contínuo com o revestimento dos vasos sangüíneos que entram e saem do coração.