OTORRINO AULA 2 e 3

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OTORRINO – AULA 2 e 3
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
ANATOMIA – NARIZ 
I. BASES ANATÔMICAS DA PIRÂMIDE NASAL: 
Constituída por estruturas ósseas e cartilaginosas e por tecido de sustentação. 
· Ossos: ossos próprios do nariz, processo frontal e processo palatino da maxila e pela parte nasal do osso frontal 
· Cartilagens: a cartilagem alar e a cartilagem do dorso septal 
· Tecido de sustentação: preenchem os espaços entre o osso e cartilagens 
· Cavidade Nasal: vestíbulo nasal, cavidade nasal propriamente dita: 
· Parede medial - septo nasal
· Parede lateral – 3 conchas ou cornetos, 3 meatos (espaço entre as conchas), óstio do ducto lacrimo-nasal, forame esfeno-palatina
 Ducto nasolacrimal drena no meato inferior 
 Seios paranasais anteriores drenam no meato médio 
 Exame para ver presença de fratura: Raio X dos ossos do próprio nariz 
 Para diagnóstico de adenoide: Raio X do cavum (clínica: ronco, sonolência ou hiperatividade)
Parte óssea:
Cavidade Nasal:
· Teto: formado pela união da parede lateral, onde encontramos o neuroepitélio olfatório 
· Soalho: formado pelo palato duro e pelo processo palatino do esfenóide
II. REVESTIMENTO EPITELIAL 
· Epitélio Respiratório – pseudoestratificado colunal ciliar – cobre toda a fossa nasal, seios paranasais, nasofaringe, laringe, traqueia e brônquios
· Epitélio Olfatório – recebe filetes nervosos através da lâmina cribiforme do etmoide 
III. VASCULARIZAÇÃO
· Ramos da Carótida externa:
· Artéria facial com seus ramos angular, nasal lateral, labial superior e palatina ascendente 
· Artéria maxilar com seus ramos septal nasal lateral posterior, nasopalatina, palatina descendente 
· Ramos da Carótida Interna:
· Artéria etmoidal anterior e artéria etmoidal posterior (ramos da artéria oftálmica)
 A vascularização nasal tem 3 pontos de interesse:*
- Plexo de Kiesselbach* (local + comum de sangramento no nariz -90%) – parte anterior do septo nasal 
- Forame esfeno-palatino – local de saída da a. maxilar
- Porção mais alta do meato médio – local onde drena a a. etmoidal anterior posterior
IV. INERVAÇÃO
· Inervação sensitiva – nervo trigêmeo (através dos ramos oftálmicos e maxilar superior)
 
ANATOMIA – SEIOS PARANASAIS
São prolongamentos aéreos, pares, do sistema respiratório nasal para os ossos vizinhos e geralmente são simétricos.
Em cada lado temos:
· Seio Maxilar, Frontal, etmoide e esfenóide 
F = seios frontais, E = seios etmoides, M = seios maxilares, O = óstio dos seios maxilares, ST = turbinado superior, IT = turbinado inferior, SM = meato superior, MM = meato médio, S = septo
I. SEIO MAXILAR 
· É o maior seio paranasal (capacidade de 15ml)
· Existe ao nascimento e cresce até a puberdade
· Seio onde ocorre mais rinossinusites 
II. SEIO FRONTAL 
· É o 2o maior seio da face (4-8 ml)
· Não existe ao nascimento – aparece em torno dos 3 anos 
· Apresenta seu maior desenvolvimento após a puberdade
III. SEIO ETMOIDAL 
· Compõem-se de uma série de células cujo número varia de 13 a 18 em cada lado
Células anteriores: localizadas no processo frontal da maxila 
Células posteriores: localizadas no próprio etmoide
IV. SEIO ESFENOIDAL 
· É o mais posterior da cavidade nasal – ficando no interior no osso esfenoide (4-5 ml)
· Não se encontra presente na época do nascimento 
· É o último dos seios a desenvolver-se – em torno dos 4 anos 
 Os seios frontal, etmoidal e esfenoidal são superiores, com seus óstios para baixo – acompanhando a gravidade, logo, irão facilitar a drenagem de secreção. O seio Maxilar é inferior, com seu óstio para cima, por isso principal local das sinusites (acúmulo de secreção)
FISIOLOGIA NASAL 
· Função de proteção
· Identificação de alimentos ou substâncias nocivas ao organismo
· Condicionamento do ar inspirado
· Barreira as partículas e agentes agressores
· Função reflexogênica – espirro 
· Função Respiratória 
· Função Olfatória 
· Função de ressonância – ajuda na fala 
EXAMES DO NARIZ, NASOFARINGE E SEIOS PARANASAIS
· Inspeção e palpação
· Rinoscopia anterior
· Rinoscopia Posterior
· Endoscopia Nasal – vem substituindo a rinoscopia posterior
· TC – Padrão ouro!! Já que mapea o nariz e dá os contornos ósseos 
· RNM
· Raio X - Mento-Naso (maxilar, etmoide)
- Fronto-Naso (frontal)
- Hirtz (esfenoide)
- Perfil (adenoide)
Raio X dos seios paranasais
- incidências – 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO NARIZ E DOS SEIOS PARANASAIS
I. INFLAMAÇÕES CONFINADAS AO NARIZ EXTERNO 
· Eczema 
· Foliculite do vestíbulo nasal e furúnculo nasal – perigoso expremer espinha em ponta de nariz – pode fazer uma tromboflebite de seio cavernoso e trombose. 
- Geralmente causado por streptococcus ou staphylococcus
- Tto: antibiótico 
· Erisipelas – pele em casca de laranja, hiperemiada, edemaciada, febre
- Geralmente por streptococcus 
- Tto com penicilina
· Rinofima – nariz do idoso – causada por obstrução dos canais de drenagem das glândulas sebáceas e hipertrofia delas
· Sífilis – nariz em sela 
II. RINITES
É todo processo inflamatório da mucosa nasal infeccioso ou não.
Etiologia:
· Rinite alérgica – 60-70% das rinites inflamatórias não infecciosas
· Pode ser persistente ou intermitente (perene ou sazonal)
· Rinite eosinofílica não alérgica – caracterizada pela eosinifilia no esfregaço da secreção nasal sem origem alérgica
· Pode ser desencadeada pela ingestão de AAS
· Asma e polipose são achados frequentes 
· Rinite medicamentosa – ocasionada por congestão de rebote que ocorre em consequência do uso prolongado de descongestionantes tópicos 
· Rinite Idiopática (antiga vasomotora) – decorrente de uma hiperreatividade parassimpática na mucosa nasal resultando em vasodilataçãoo, edema e hipersecreção de muco 
· Espirros e Prurido não são frequentes 
· Rinite Hormonal – influência do sistema endócrino – principalmente hormôniod sexuais sobre o epitélio respiratório
· Espirros e Prurido não são frequentes 
EX. Rinite gestacional – ação estrogênica sobre a mucosa nasal com estímulo parassimpático promovendo vasodilatação e secreção glandular 
· Rinite Infeccciosa – infecção da mucosa nasal de origem viral ou bacteriana
· Espirros e Prurido não são frequentes 
· Rinite do Recém-nascido e lactente – rinorréia abundante levando a dificuldade para respirar e deglutir
· Pode ser decorrente de infecção contraída na hora do parto 
· Rinite gonocócica e luética (secreção espessa, febre e prostação)
· Rinite Irritativa – causada por irritantes inespecíficos que podem ser do ambiente ou ocupacionais
· Causa mt hiperemia e edema não gerando prurido, espirros obstrução e rinorréia 
História
· Espirros em salva
· Prurido Nasal
· Obstrução Nasal
· Rinorréia
· Cefaléia 
Exame físico
· Palidez e edema da mucosa, hipertrofia de conchas e secreção hialina difusa são achados frequentes
· Lacrimejamento ocular e a linha transversal sobre o dorso nasal
· Na rinite medicamentosa – pode-se encontrar atrofia da mucosa, crostas e até perfuração septal 
Exames Complementares:
· Citologia Nasal
· Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata para inalantes
· Dosagem de IgE específica
· RX de seios paranasais e RX de cavum
· Rinometria acústica 
Conduta:
· Rinite Alérgica: 
· Higiene Ambiental
· Lavagem Nasal
· Anti-histamínico
· Descongestionantes
· Corticoesteróides tópicos
· Imunoterapia
· Turbinectomia inferior parcial
· Rinite Eosinofílica não-alérgica:
· Higiene Ambiental
· Lavagem nasal
· Descongestionantes
· Corticoesteróides tópicos
· Turbinectomia inferior parcial 
· Rinite Medicamentosa:
· Retirada do descongestionante tópico
· Higiene ambiental
· Lavagem nasal
· Descongestionantes 
· Corticoesteróides tópicos
· Corticoesteróides sistêmicos
· Rinite Hormonal:
· Higiene Ambiental
· Lavagem Nasal
· Rinite Infecciosa:
· Lavagem Nasal
· Antibioticoterapia sistêmica
· Rinite Irritativa
· Evitar exposição
· Lavagem Nasal
· Corticoterapia local 
III. RINITE ATRÓFICA 
Doença crônica que cursa com atrofia osteomucosa, produção abundante de crostas, mau cheiro e sensação de obstrução nasal.
Pode ser classificada em: primária, secundária e ozenosa
Etiologia:· Rinite atrófica primária (simples): etiologia desconhecida – relacionada a condição socioeconômica baixa 
· Rinite atrófica secundária: secundária a turbinectomia total de concha inferior, inalação de substâncias tóxicas (ex. Cocaína), progressão de rinites medicamentosas (neosoro)
· Rinite atrófica ozenosa: etiologia incerta – pode estar associada com a má higiene e infecção por klebsiella ozenae
História Clínica:
· Obstrução Nasal
· Hiposmia – pouco olfato
· Cacosmia – sensação de mau cheiro
· Secreção Nasal Fétida 
· Produção de crostas abundante
· Queixa de dor intranasal em dias frios (após turbinectomia)
- Atrofia Osteomucosa
- Crostas Amarelo-esverdeadas
- Fetidez intensa 
 Rinite Ozenosa: 
caracterizada pela tríade:
Exame Físico:
· Rinoscopia Anterior – observa-se fossas nasais amplas podendo existir grande quantidade de crostas e odor fétido 
Conduta:
· Remoção das crostas
· Abundante lavagem nasal com soro fisiológico
· Lavagem nasal com uma mistura de partes = de soro fisiológico e glicose de milho (Karo)
· Cirurgia de inclusão
- O tto é muito pobre e gera pouco resultado!
RINOSSINUSITES 
I. RINOSSINUSITE AGUDA 
Processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade nasal e dos seios paranasais de origem bacteriana.
- Geralmente o processo inflamatório instalado em menos de 4 semanas é reversível
Fatores que podem predispor a rinossinusite bacteriana:
· Infecção viral prévia 
· Obstrução dos óstios de drenagem 
· Alteração da função ciliar
· Alteração da secreção nasal 
Etiologia:
· S. pneumoniae, H. Influenzae e Moraxella Catarrhallis 
História Clínica:
· Dor – sintoma mais frequente – pode ser nasal, facial em arcada dentária superior ou cefaleia 
· Obstrução Nasal 
· Rinorréia Purulenta – amarelo-esverdeada
· Halitose
· Anosmia
· Rinorréia posterior com tosse
· Febre – pode ter ou não
Exame Físico:
· Rinoscopia Anterior – pode ser visto secreção purulenta no meato médio, edema e hiperemia de mucosa 
· Oroscopia – secreção purulenta vindo da rinofaringe (sinal da vela) ** - descida pela faringe da secreção 
Exames Complementares:
· Raio X simples de seios da face 
- Não indicado no manejo inicial do pct com Rinossinusite aguda
- Sua normalidade não exclui o diagnóstico
- Pode ocorrer alterações nas IVAS 
- Mento-naso fronto-naso
- HIRTZ – vê o esfenoide
- Perfil 
Incidências:
· TC – feita depois de 3 meses dos sintomas – apenas nos casos de doença prolongada
· Endoscopia Nasal
Conduta:
· Lavagem nasal com solução salina
· Antibioticoterapia – Amoxicilina/ Amoxicilina + Clavulanato 
· Cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais
II. RINOSSINUSITE CRÔNICA
Processo inflamatório instalado por mais de 3 meses de caráter irreversível.
Principal fator predisponente: Obstrução dos óstios de drenagem.
Etiologia:
· Cocus anaeróbios 
História Clínica:
· Rinorréia purulenta
· Obstrução Nasal
· Dor 
Exame Físico = RNA (Rinossinusite Aguda)
Exames Complementares:
· TC de seios paranasais - Padrão Ouro 
· Endoscopia Nasal 
Conduta:
· Cirurgia Endoscópica funcional dos seios paranasais*
III. RINOSSINUSITE FÚNGICA
Processo Inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade nasal e paranasal de origem fúngica. 
- Deve-se suspeitar quando a rinossinusite não responde a vários ciclos de atb ou qd é pct imunodeprimido 
Etiologia:
· Fungos Bipolares – 67% dos casos 
· Curvalária, aspergillus e fusarium
 Critérios de inclusão:
· História e Exame Físico
· Mucoeosinofílico
· Esfregaço positivo para fungo 
· Polipose Nasal
· Imagem Tomográfica sugestiva - atenuações heterogênicas – e alargamento do complexo ósteo-meatal 
Conduta:
· Cirurgia endoscópica dos seios paranasais 
· COMPLICAÇÕES DAS RINOSSINUSITES
Processo inflamatório/infeccioso que se estende além da mucosa nasossinusal acometendo a órbita, o osso ou a região intracraniana. 
CLASSIFICAÇÃO:
· Orbitárias – celulite palpebral, abscesso subperiosteal
· Intracranianas – meningite, abscessos extradural, subdural e cerebral 
· Osteomielite – osso frontal + acometido – via mais comum é hematogênica por tromboflebite 
· Mucoceles 
COMPLICAÇÕES AGUDAS
· Celulite Periorbitária – 1-3% dos casos
Fisiopatologia:
A importância da sinusite como fonte de infecções orbitárias reside em algumas características anatômicas das cavidades paranasais e orbitárias, como:
· Presença de delgada lâmina óssea (lâmina papirácea)
· Drenagem venosa dos seios paranasais ser realizada através de veias não valvuladas (entre etmoide, órbita e conteúdo intracraniano)
EX. Pct com cefaleia, febre alta, dor facial e edema periorbitário, sem melhora após antibioticoterapia = pensar em celulite periorbitária 
· Abscesso Extradural – 0,5% dos casos 
Fisiopatologia:
Existem 2 vias de infecção dos seios paranasais para a cavidade intracraniana:
· Tromboflebite retrógrada – extensão por continuidade por meio de veias diplóicas do crânio e do osso etmoide ou veias comunicantes
· Extensão direta da infecção sinusal – extensão por contiguidade, através de deiscências congênitas ou traumáticas, erosão de parede sinusal (osteomielite) e de forames existentes (ex. Nervo óptico)
Características:
· Germes anaeróbicos – 29% das complicações endocranianas 
- Podem ocorrer em 50% dos abscessos cerebrais não traumáticos
· A comunicação do sistema venoso do seio frontal com a dura da região da tábua óssea posterior – permite a progressão da infecção
· Sintomatologia é leve – pode ocorrer dor localizada no frontal e edema
· Tto cirúrgico depende da extensão da doença sinusal e intracraniana – neurocirurgião