CONTEÚDO 9 DOENÇAS PLEURAIS

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CONTEÚDO 9 – DOENÇAS PLEURAIS
 
 
1. DERRAME PLEURAL
 A) DEFINIÇÃO:
 É o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, podendo ser divido entre transudato e exsudato, de acordo com a composição química do líquid
 B) ETIOLOGIA:
 Transudato: O líquido pleural transudativo é claro e transparente, sem células inflamatórias, com baixa concentração de proteínas, indicando um acúmulo de um líquido semelhante ao líquido pleural normal
 
Insuficiência cardíaca congestiva
Embolia pulmonar (20% dos derrames pleurais na embolia pulmonar são transudatos)
Atelectasias
Hipoalbuminemia
Diálise peritoneal
Cirrose hepática
Síndrome nefrótica.
 
Exsudato: O líquido pleural exsudativo é rico em proteínas e células inflamatórias, tem aparência mais viscosa e opaca, por vezes, com sinais de sangue misturado, podendo no casos de infecções se a
 
 Infecção pulmonar: Pneumonia e Tuberculose
 Neoplasias
 Pancreatite
 Abcesso hepático
 
 C) FISIOPATOLOGIA
Existem basicamente quatro mecanismos principais para a formação do derrame pleural:
1- Aumento da pressão hidrostática do sangue dos capilares da pleura. Ex: ICC, hiper hidratação, insuficiência renal aguda.
 2- Diminuição da pressão oncótica dos capilares da pleura. Ex: síndromes metabólicas, hepatopatias, e desnutrição.
 3- Vasodilatação: processos inflamatórios e infecciosos pulmonares dos capilares pleurais, geram vasodilatação, o que aumenta a permeabilidade dos capilares e extravasando o líquido na cavidade pleural.
4- Sobrecarga linfática: por diminuição da drenagem linfática ocorre uma congestão linfática e acúmulo de liquido na cavidade pleural.
 O acúmulo de líquido no espaço pleural aumenta a pressão na cavidade pleural, antes negativa, diminuindo a expansibilidade pulmonar e a complacência pulmonar, com áreas de microatelectasias, o que g
 D) SINTOMAS:
Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural dependerão da extensão do derrame e são dor torácica, tosse e dispnéia. A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no derram
 E) EXAME FÍSICO:
 
Diminuição da expansibilidade torácica
Macicez à percussão
Frêmito toraco-vocal diminuído
Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído ou abolido
 
 F) DIAGNÓSTICO
 1- Quadro clínico: sintomas e exame físico.
 2 - Radiografia de tórax: na radiografia de tórax realizada com o paciente em pé ou de perfil, a apresentação do derrame varia com seu volume, tendo a seguinte evolução:
Radiografia de tórax normal: pequenos volumes não são identificados na radiografia de tórax em PA
Elevação e alteração da conformação do diafragma, com retificação de sua porção medial
Velamento do seio costofrênico - surge a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em adultos
Opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com a concavidade voltada para cima – sinal do menisco.
A radiografia em decúbito lateral pode confirmar a hipótese diagnóstica de Derrame pleural.
 
 3- Ultrassom torácico: verifica a presença e a quantidade de líquido na cavidade pleural.
 4- Toracocentese ou punção pleural.
 5- Videopleuroscopia
 
 G) TRATAMENTO MÉDICO 
Tratamento do agente causador do Derrame pleural
Conservador: analgésicos e repouso
Cirúrgico: toracocentese de alívio
 Drenagem pleural fechada
 Pleurodese.
 
 H) TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
 O fisioterapeuta, em seu tratamento, objetivará promover, entre outras coisas, o aumento da drenagem do líquido (paciente com dreno), incentivar a expansão pulmonar, melhorar mobilidade torácica, remov
 
 
2. PNEUMOTÓRAX
A) DEFINIÇÃO: 
Acúmulo anormal de ar entre o pulmão e a pleura que reveste internamente a parede do tórax. A entrada de ar ocorre pela formação de comunicação com o meio ambiente ou meio interno e formação de fístu
 
 B) ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO:
 Pode ser classificado como: espontâneo, traumático ou iatrogênico.
 O pneumotórax espontâneo pode ser dividido em primário ou secundário, sendo: 
 
 
 
 
 
Primário - aquele onde não se identifica uma doença pulmonar concomitante;
 
 
 
 
Secundário – quando existe uma doença pulmonar associada, como o enfisema pulmonar, por exemplo.
 
 O pneumotórax traumático é aquele que resulta de um traumatismo na região do tórax – ferimentos por faca, punhal, tiro de arma de fogo, pancadas por atropelamentos ou outros.
O pneumotórax iatrogênico acontece como resultado de algum procedimento médico, que tinha o intuito de auxiliar no diagnóstico ou no tratamento do paciente. Um pneumotórax iatrogênico pode ocorrer apó
Pneumotórax hipertensivo: Também chamado pneumotórax valvular, caracteriza-
se pela entrada progressiva de ar na cavidade pleural, por um sistema de válvula unidirecional, que permite que o ar entre mas não possa sair, proveniente do parênquima pulmonar 
Além disso, pode-se classificar o pneumotórax como aberto ou fechado quando existir ou não comunicação do espaço pleural com o ambiente.
Quanto a sua magnitude, ele pode ser classificado como grande – distância entre o pulmão e a parede torácica maior que 3 centímetros – ou pequeno quando esta distância for menor que 3 centímetros.
 
C) SINTOMAS 
 
Dor pleurítica
Dispnéia
Tosse seca e irritativa
 
 D) EXAME FÍSICO
 
Abaulamento torácico
Diminuição da expansibilidade torácica
Timpanismo à percussão
Frêmito toraco vocal diminuído
Ausculta pulmonar com diminuição ou abolição do murmúrio vesicular
 
 E) DIAGNÓSTICO
 
Sintomas e exame físico
Radiografia de tórax, mostra a hipertransparência delimitada linha da pleura visceral, paralela ao gradil costa. Nos casos mais graves: hipertransparência do hemitórax comprometido; colapso pulmonar;
 
F) TRATAMENTO MÉDICO
 
Conservador: analgésicos, oxigenioterapia e repouso. 
Cirúrgico: toracocentese de alívio.
Drenagem pleural fechada.
Pleurodese.
 
 G) TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
 
É importante salientar que a fisioterapia só irá atuar se o pneumotórax estiver drenado. A fisioterapia tem como objetivo esperado expandir totalmente o pulmão,o que gera o fechamento da fístula pleuro - brô
 Para verificar se o pneumotórax está perpetuando, basta pedir ao paciente para inspirar forte e depois tossir. 
 Se a fístula estiver presente a utilização da pressão positiva na forma de CPAP ou BIPAP deve ser criteriosa, pois a mesma pode perpetuar a fístula pleuro - brônquica. 
 
Para complementação do estudo acessar os links:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132006000900008&script=sci_arttext 
https://www.researchgate.net/publication/261737040_The_effects_of_a_physiotherapy_programme_on_patients_with_a_pleural_effusion_A_randomized_cont
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exercício 1:
Um paciente idoso, internado no Hospital com Pneumonia difusa à direita, apresentou após 3 dias de internação, dor torácica difusa à direita, dispneia e após realizar a radiografia de tórax o médico diagnosticou derrame pleural. 
Analise as alternativas e assinale a correta:
 
 
A)
Quando há processo infeccioso pulmonar como a pneumonia, ele pode desencadear um processo inflamatório nos vasos pleurais, o que gera vasodilatação, aumento da permeabilidade dos vasos pleurais e formação do derrame pleural.
B)
Na imagem radiológica para diagnóstico de derrame pleural o médico deve ter observado infiltrados alveolares difusos à direita, imagem típica do derrame pleural.
 
 
 
C)
Para confirmação do derrame pleural também pode ser realizada a toracocentese, e a análise do líquido pleural e neste caso, ela demonstraria um transudato.
 
D)
O tratamento fisioterapêutico neste caso deve estar focado na reexpansão pulmonar, porém as técnicas com pressão positiva devem ser evitadas, devido a presença de fístula bronco-pleural.
 
E)
O exame físico também é importante para o diagnóstico clínico e observamos: diminuição daexpansibilidade torácica, ausculta pulmonar com diminuição do murmúrio vesicular, percussão maciça e frêmito toraco-vocal aumentado. 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) 
Exercício 2:
Pneumotórax é a presença de ar entre os folhetos pleurais. A história e o exame físico, além da radiografia de tórax são essenciais para o diagnóstico desta doença. 
Em um paciente com diagnóstico de pneumotórax extenso à direita observa-se expansibilidade torácica:
 
 
A)
Assimétrica, percussão timpânica à esquerda e som respiratório diminuído à direita. 
 
 
B)
Assimétrica, percussão timpânica à direita e som respiratório abolido à direita. 
 
 
C)
Simétrica, percussão maciça à esquerda e som respiratório diminuído à esquerda. 
 
 
D)
Assimétrica, percussão maciça à direita e som respiratório aumentado à esquerda.
E)
Simétrica, percussão timpânica à direita e som respiratório abolido à direita. 
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
B) 
Exercício 3:
O acúmulo de ar na cavidade pleural de um paciente é indicativo de pneumotórax. Acerca dessa condição clínica, analise as alternativas e assinale assinale a opção correta. 
(I) No pneumotórax hipertensivo há desvio mediastinal com redução do retorno venoso, hipoxemia e hipotensão arterial grave. 
(II) O pneumotórax espontâneo pode ser primário ou secundário. O primário é causado pela ruptura de bolhas de enfisema, e o secundário pela ruptura de bolhas subpleurais em pacientes sem doença pulmonar aparente.
(III) O pneumotórax espontâneo primário ocorre predominantemente em mulheres brevilíneas com idade entre 20 e 40 anos. 
(IV) O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da extensão do Pneumotórax. Uma vez que se proceda à drenagem pleural, o fisioterapeuta tem como um dos objetivos principais a reexpansão pulmonar.
A)
I, II e III corretas
B)
II e III corretas
C)
I e IV corretas
D)
III e IV corretas
E)
Todas corretas
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
C) 
Exercício 4:
Paciente de 31 anos apresenta um volumoso derrame pleural à direita, com quadro clínico de febre de 38°C, dispnéia aos pequenos esforços e dor pleurítica há 4 dias. Foi internado para realização da toracocentese de alí
Quanto à provável etiologia do derrame pleural e a imagem radiológica correspondente, pode-se afirmar: 
A)
Presença de enfisema subcutâneo e velamento do seio costofrênico, área hipotransparente no hemitórax ipsilateral ao derrame e desvio do mediastino contralateral
B)
Sobrecarga linfática e área de hipertransparência contralateral, horizontalização das costelas e coração em formato de gota.
C)
Formação de líquido na cavidade pleural que excede a absorção pelos capilares linfáticos e velamento do seio costofrênico, área hipotransparente no hemitórax ipsilateral ao derrame 
D)
Presença de áreas de atelectasias e entrada de ar entre as pleuras após punção de veia subclávia e área de colapso pulmonar ipsilateral, sinal da silhueta cardíaca e velamento do seio costofrênico contralateral ao derrame. 
E)
Aumento da pressão hidrostática e velamento do seio costofrênico contralateral, desvio do mediastino e área de hipertransparência ipsilateral ao derrame.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
C) 
Exercício 5:
Após um acidente automobilístico um paciente internou no Hospital com taquicardia, taquidispnéia, dor intensa no hemitórax direito, hipotensão arterial e exame físico característico de Pneumotórax. Foi realizada radiografia de tóraxque confirmou a suspeita e evidenciou um P
Avalie as afirmações e assinale a alternativa que contém as corretas.
I) O paciente deve ter desenvolvido um pneumotórax hipertensivo, com formação de mecanismo de válvula unidirecional, aumento da pressão pleural e atelectasia pulmonar, sendo portanto, indicado uso de pressão positiva para reexpansão pulmonar .
II) O paciente estava em estado grave, pois o ar no espaço pleural, aumenta a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso o que ocasionou a instabilidade hemodinâmica e o desenvolvimento de hipotensão arterial. 
III) No indivíduo normal não há presença de ar no espaço pleural, portanto o pneumotórax indica a presença de fístula aérea e o tratamento no caso deste paciente é cirúrgico de urgência, pois pode haver a parada cardiorrespiratória.
IV) O exame físico característico é abaulamento torácico, aumento da expansibilidade torácica, percussão timpânicae frêmito tóraco-vocal aumentado.
V) Na radiografia do pneumotórax são característicos os seguintes sinais: imagem hipotransparente, aumento dos espaços intercostais e presença da linha da pleura parietal.
 
 
 
A)
Todas corretas
B)
I e II corretas
C)
Somente V incorreta
D)
I, IV e V incorretas
E)
II, III e V corretas
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(D)
Comentários:
D) 
Exercício 6:
A radiografia de tórax é uma ferramenta importante para o diagnóstico das doenças pleurais. Sobre a imagem radiológica do derrame pleural e Pneumotórax que são doenças pleurais, com aumento da pressão pleural e restrição à expan
A)
Derrame pleural: velamento do seio costo-frenico e Pneumotórax: imagem hipertransparente, com visualização da linha pleural.
 
B)
Derrame pleural: opacidades heterogêneas difusas e Pneumotórax: imagem hipertransparente com visualização da linha pleural.
 
C)
Derrame pleural: velamento do seio costo-frênico e Pneumotórax: imagem hipotransparente com opacidade homogênea.
 
D)
Derrame pleural: opacidades heterogêneas difusas e Pneumotórax: hipertransparência difusa.
E)
Derrame pleural: opacidade homogênea com deslocamento do mediastino homolateral a lesão e Pneumotórax: imagem hipertransparente com visualização da linha pleural.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) 
Exercício 7:
O estudo de título "Efeitos de um programa de fisioterapia em pacientes com Derrame pleural: ensaio controlado e randomizado" - Clinical Rehabilitation (Impact Factor: 2.24). 04/2014; 28(11), comparou o tratamento em dois grupos de 
radiológica mais evidente e menor tempo de internação hospitalar. 
Baseado nestas informações e com seus conhecimentos sobre o Derrame pleural e o tratamento indicado, assinale a alternativa correta: 
A)
No derrame pleural ocorre aumento da pressão pleural (que já é fisiologicamente positiva), desencadeando uma alteração obstrutiva, isto diminui a expansibilidade pulmonar e torácica, portanto a execução de manobras e técnicas de ree
B)
O tratamento fisioterapêutico adequado neste caso tem como objetivo reexpandir o pulmão e para isto a fisioterapia disponibiliza de técnicas como: tapotagem, aceleração do fluxo expiratório e aspiração. 
C)
A imagem radiológica do derrame pleural é de infiltrados alveolares difusos e a melhora radiológica apontada pela fisioterapia respiratória deve ser a erradicação desta imagem.
D)
O derrame pleural gera uma disfunção restritiva e as técnicas indicadas para reexpansão, poderiam ser os exercícios respiratórios, técnicas de pressão positiva e incentivadores inspiratórios.
E)
A melhora da capacidade vital descrita no estudo indica que a fisioterapia desencadeou ganho de força muscular respiratória, sendo que o tratamento fisioterapêutico no derrame pleural também tem este objetivo.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(D)
Comentários:
D)