Cuidados_de_Enfermagem_nos_Disturbios_d

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Semiotécnica
Prof. Fabrício Bragança da Silva
Serra – ES, 2019
CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM ALTERAÇÕES DA
INTEGRIDADE DA PELE
INTRODUÇÃO
Semiotécnica
Dicotomia
Tratamento de lesões de Pele
FAZER CURATIVO
A diferença entre fazer um curativo e tratar uma ferida é muito grande. Tratar uma ferida compreende muito mais do que simplesmente trocar a cobertura sobre a mesma. É necessário que você tenha conhecimentos relevantes sobre:
Anatomia
Fisiologia da reparação tecidual
Análise de custos de materiais
Bom relacionamento com pacientes e familiares
Habilidades para prestar assistência de enfermagem sistematizada nas lesões de pele
O que é Ferida/Lesão de pele?
“Rompimento da estrutura e do funcionamento da estrutura anatômica normal, resultante de um processo patológico que se iniciou interna ou externamente nos órgãos envolvidos”
(Lazarus et al., 1994)
Lesão de tecido orgânico que compromete a integridade da pele. Pode ser causada por fatores:
mecânicos,
químicos,
vasculares,
infecciosos ou alérgicos
FERIDA
Aspectos Éticos e Legais
RESOLUÇÃO COFEN Nº 567/2018
ANVISA, 2017
RESOLUÇÃO COFEN Nº 567/2018
ANVISA, 2017
5.3.1.9 – Recomenda-se permanecer com curativo estéril por 24 h a 48 h, exceto se houver drenagem da ferida ou indicação clínica;
O primeiro curativo cirúrgico deverá ser realizado pela equipe médica ou enfermeiro especializado. O enfermeiro poderá realizar o curativo a partir do segundo dia de pós-operatório (PO) ou conforme conduta; Recomenda-se permanecer com curativo estéril por 24 h a 48 h, exceto se houver drenagem da ferida ou indicação clínica.
Fundamentação Teórica
Semiotécnica
A Pele
É o maior órgão do corpo
Recebe 1/3 do volume sanguíneo circulante
A pele de um adulto, em média, é equivalente a 2 m2
Em peso, é equivalente a 15% do peso corpóreo
Epiderme
Derme
Hipoderme
Haste do pelo
Folículo capilar
Bulbo capilar
Papila dermica
Poro
Corpúsculo
de Meissner
Terminação
Nervosa livre
Tato
Termorregulação
e dor
G. Sebácea
Músculo eriçador
do pelo
G. sudorípara écrina
Corpúsculo de Pancine
Receptor do folículo
piloso
Corpúsculos de Ruffini
força tênsil
Tecido adiposo
Funções da Pele
Proteção
Sensação
Equilíbrio Hídrico
Produção de Vitamina
Regulação Térmica
Barreira
física e imune
Hiper/Hipo
Absorção e retenção
Transpiração Insensível
Dissipação do calor por condução – água retida ou por produção de suor
Luz ultravioleta cataboliza 7-Disidrocolesterol em colecalsiferol (D3)
Processo de Cicatrização
HEMOSTASE
FASE EXSUDATIVA OU INFLAMATÓRIA
FASE PROLIFERATIVA
FASE DE MATURAÇÃO
Processo de Cicatrização
Hemostase
Inflamatória
Proliferativa
Maturação
Coágulo de sangue
Fibroblastos
Macrófagos
Vaso sanguíneo
Crosta
Proliferação de fibroblastos
Tecido subcutâneo
Epiderme recém curada
Derme recém curada
Processo de Cicatrização
Número celular relativo
3
100
Macrófago
INFLAMAÇÃO
PROLIFERAÇÃO
MATURAÇÃO
Fibroblasto
Miofibroblasto
Fibrócito
Neutrófilo
Endoteliócito
Tempo (dias)
20
1
2
3
4
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
Cicatrização por Primeira Intenção
Ocorre quando as bordas da ferida são aproximadas.
Cicatrização por Segunda Intenção
Ocorre quando há perda de tecidos, dano excessivo aos tecidos, infecção da ferida.
Perda mínima de tecido, ausência de sinais de infecção, drenagem mínima, pouco edema
Cicatrização por Terceira Intenção
É a cicatrização corrigida ou estimulada cirurgicamente, após formação de tecido de granulação.
Implica em sutura ou enxertos.
Complicações de Cicatrização da Ferida
HEMORRAGIA		 INFECÇÃO			DEISCÊNCIA
Complicações de Cicatrização da Ferida
EVICERAÇÃO
FÍSTULA
CICATRIZ HIPERTRÓFICA
QUELÓIDE
FERIDAS COM SINAIS DE INFECÇÃO
Exsudato purulento: esverdeado, amarelado, amarronzado.
Mudança no odor: cheiro forte
Hiperemia
Edema Inflamatório
Dor: principal marcador na úlcera venosa/arterial dói quando MMII elevados.
Rubor da pele perilesional.
Classificação das feridas
Semiotécnica
Classificação Didática
Estado de integridade da pele:
Aberta ou fechada,
Aguda ou crônica
Causa:
Intencional ou não-intencional
Gravidade da lesão: 
Superficial, profunda, Perfurante
Limpeza:
Limpa, limpa-contaminada, contaminada, infectada, colonizada
Qualidades descritivas:
Laceração, abrasão, contusão
Importante para constituir as anotações de enfermagem!
Fatores que Influenciam o Processo de Cicatrização
GERAIS:
Hipovolemia
Nutrição
Idade
Baixa imunidade
Hormônios
Drogas medicamentosas
Doenças associadas
Hipotermia
Álcool e drogas
Tabagismo
Diabetes
LOCAIS:
Extensão da lesão
Local
Edema
Tipo de curativo
Mobilização
Suprimento sanguíneo
Classificação das feridas
Tipos
Incisas ou cirúrgicas
Contusas
Lacerantes
Perfurantes
Classificação das feridas
Quanto a causa/etiologia
Lesão por pressão
Fricção
Queimadura
Úlcera vasculogênica
Ferida neoplásica
Ferida operatória
Neuropatia diabética – (pé neuropático – “pé diabético”)
	Características	Úlcera Arterial	Úlcera Venosa
	Localização	Dedos e pé	Maléolo ou metatarsos
	Aparência	Margem irregular e cianótica	Bordas tipicamente inclinadas; possível exsudato; formato irregular
	Temperatura do pé	Frio	Morno
	Dor	Usualmente severa	Moderada
	Sensação	Variável, redução frequente	Presente, variável (dor; temperatura)
	Pulso arterial	Ausente	Presente, variável (dor; temperatura)
	Veias	Colapsadas	Dilatadas; varicosidades; edema.
Classificação das feridas
Colonização (presença de microrganismos)
Limpa
Sem quebra da técnica asséptica
Potencialmente contaminada
Predisposição à contaminação.
Feridas em trato respiratório, geniturinário ou orofaríngeo.
Contaminada
Presença de agentes patogênicos / sem resposta orgânica.
Traumas, técnica asséptica incorreta.
Infectada
Presença de agentes patogênicos / estimulação da resposta orgânica.
Ferida traumática com cicatrização retardada
Classificação e Prevenção das lesões por pressão
Semiotécnica
Lesão por Pressão
É um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato.
NPUAP, 2016.
NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel
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CAUSAS
Diminuição da mobilidade
Diminuição da percepção sensorial
Incontinência fecal e/ou urinária
Desnutrição
Pressão (principal causa devido a interferência do metabolismo celular)
Cisalhamento
Fricção
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO (NPUAP, 2016)
ESTÁGIO 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece
Mudanças na sensibilidade, na temperatura, dor, prurido ou alterações na consistência do tecido (endurecimento/amolecimento), podem preceder as mudanças visuais.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO
(NPUAP, 2016)
ESTÁGIO 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO
(NPUAP, 2016)
ESTÁGIO 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes.
Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade,
a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos ou as feridas traumáticas
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO
(NPUAP, 2016)
ESTÁGIO 3: Perda da pele em sua espessura total
Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes.
Esfacelo e/ou escara pode estar visível.
A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica;
Áreas com adiposidade significativa podem desenvolverlesões profundas.
Podem ocorrer descolamento e túneis.
Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso.
Obs importante: O arco do nariz, orelhas, região occipital e maléolo não possuem tecido subcutâneo adiposo) e úlceras da Categoria / Estágio III podem ser superficiais.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO
(NPUAP, 2016)
ESTÁGIO 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso.
Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente.
A profundidade varia conforme a localização anatômica.
Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO
(NPUAP, 2016)
LESÃO POR PRESSÃO NÃO CLASSIFICÁVEL: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível.
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara.
Ao ser removido (esfacelo ou escara), a lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente.
Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.
Esfacelo
Escara
Epíbole
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO
(NPUAP, 2016)
LESÃO POR PRESSÃO TISSULAR PROFUNDA: Descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece
Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento.
OUTRAS CLASSIFICAÇÕES DE LPP
Lesão por Pressão em Membranas Mucosas
É encontrada quando há histórico de uso de dispositivo médico no local da lesão. Não pode ser estadiada.
IMPORTANTE
Em classificação de LP não há regressão de estadiamento, uma lesão estágio 4 não poderá se tornar estágio 3 ou 2.
Lesão por pressão tissular profunda e LP não classificável são classificações temporárias, após delimitação da lesão ela poderá ser estadiada conforme estadiamento preconizado anteriormente.
Nursing Quality (NDNQI), 2017
Prevenção é simples?
Semiotécnica
ANVISA - 2013
Etapa 1 – Avaliação na admissão de TODOS os pacientes usando escala preditiva de risco.
Etapa 2 – Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de LPP de todos os pacientes internados.
Etapa 3 – Inspeção diária da pele
intervalos pré-definidos, periodicidade proporcional ao risco e registro
Etapa 4 – Manejo da umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada.
Etapa 5 – Otimização da nutrição e da hidratação.
Etapa 6 – Minimizar a pressão
Não massagear áreas de proeminência ou hiperemiadas durante a hidratação da pele
Escala de Braden
AVALIAÇÃO CLÍNICA E INSTRUMENTAL DAS FERIDAS
Semiotécnica
Anatomia de uma Ferida
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E INSTRUMENTAL DAS FERIDAS
Etiologia da lesão
Área e volume - (largura, comprimento, diâmetro, circunferência, profundidade)
Tipos de Tecido: Quantidade de Tecido Viável e Inviável em %
Presença de lesões por fricção?
Bordas da Ferida - Descoloração, maceração, eritema ou erosão
Pele ao redor da lesão – Rubor, calor, maceração ou edema.
Área? Volume? 
Causa?
Tipo de tecido? 
Borda? 
Pele ao redor? 
Fricção? 
Exsudato? 
Padrão ouro: processamento de imagem e planimetria computadorizada
AVALIAÇÃO CLÍNICA E INSTRUMENTAL DAS FERIDAS
Tipos de Tecido
AVALIAÇÃO CLÍNICA E INSTRUMENTAL DAS FERIDAS
Exsudato: 
Quantidade,
Cor,
Consistência e 
Odor.
Exsudato abundante significa infecção!!
O exsudato da lesão é um dos principais critérios avaliados na escolha da melhor cobertura para o cliente
Seroso 
Purulento
Sanguinolento
Serosanguinolento
https://www.instazu.com/tag/tiposdeexsudato
AVALIAÇÃO CLÍNICA E INSTRUMENTAL DAS FERIDAS
Tipo de Borda da Ferida
AVALIAÇÃO CLÍNICA E INSTRUMENTAL DAS FERIDAS
Tecido Viável
AVALIAÇÃO CLÍNICA E INSTRUMENTAL DAS FERIDAS
Tecido Inviável
RESUMINDO...
Abordagem de Avaliação da Ferida
Etiologia da Ferida
Classificação
Dimensão
Aspecto da lesão e pele adjacente
Tipo de exsudato
Traumática
Cirúrgica
Não cirúrgica
Úlcera vascular
LPP
LPF
Dermatite
Geral: aguda ou crônica
Específica (se houver)
LP
LF
Queimadura
Em centímetros
Altura x Largura x Profundidade
Cor
Tipo de Tecido
Sinais de infecção
Cor
Aspecto
Consistência
Odor
Identificar sinais de infecção
Coberturas
Semiotécnica
Coberturas
Classificação de Acordo com a Forma de Utilização
Primários
Colocados diretamente sobre a ferida e na pele adjacente.
Secundários
Colocados sobre o curativo primário.
Classificação das Coberturas
Quanto ao Desempenho
Passivos
Protegem e cobrem as feridas. Ex: “gazes”, rayon.
Interativos
Projetados para manter microambiente ideal para a cicatrização. Ex: hidrocolóide, hidrogel.
Bioativos
Resgatam ou estimulam a liberação de substâncias ativas da cascata da cicatrização. Ex: Alginato de cálcio, Fatores de crescimento.
Prioridades no Tratamento da Lesão de Pele
1 )Impedir e tratar a infecção – Uso de substâncias bacteriostáticas  Limpeza exaustiva  pressão de irrigação (agulha calibre 19 g e pressão de 8 psi)  JAMAIS USE GAZE À SECO PARA LIMPEZA DE FERIDAS GRANULADAS!!!!
2) Remover o tecido não viável  Debridamento autolítico, químico/ enzimático, mecânico (gaze úmida – não seletivo) ou cirúrgico.
Impedir e tratar infecção 
Remoção de tecido inviável 
Controle de exsudato e limpeza da ferida
Manutenção de ambiente úmido
Proteger a ferida e do tecido viável
Tipos de Coberturas
http://enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com/2014/10/feridas-curativos-e-coberturas.html
10cm x 12 cm
Rolo 15cm x 10m
Principais Erros São Relacionados À Não Observância Do Exsudato Das Feridas
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE CURATIVO (ANVISA, 2017)
Remoção do curativo
Remover inadequadamente o curativo causa ruptura da superfície epidérmica em cicatrização – na fase de granulação evite escolher coberturas com trocas frequentes!!!
Limpeza
Utilizar Soro Fisiológico (SF) 0,9% morno em jato, frasco de 500 ml com ponteiras para irrigação. Deve ser exaustiva até a retirada dos debris, crostas e do exsudato presente no leito da ferida.
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE CURATIVO (ANVISA, 2017)
Feridas por 1º intenção
Recomenda-se permanecer com curativo estéril por 24 h a 48 h, exceto se houver drenagem da ferida ou indicação clínica;
O primeiro curativo cirúrgico deverá ser realizado pela equipe médica ou enfermeiro especializado.
O enfermeiro poderá realizar o curativo a partir do segundo dia de pós-operatório (PO) ou conforme conduta;
Remover o curativo anterior com luvas de procedimento;
Realizar o curativo com toque suave de SF 0,9% em incisão cirúrgica;
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE CURATIVO (ANVISA, 2017)
Fixador externo
Limpar os locais de inserção dos pinos com Soro Fisiológico 0,9% removendo crostas e sujidades.
Após, realizar toque de álcool a 70%; primeiro na inserção dos pinos, depois na área perilesão e por último, no fixador.
Posteriormente, ocluir com gazes, acolchoado e atadura de crepom.
Cuidados Gerais Curativos de Lesão por Primeira Intenção
Obrigado!