Insuficiencia Aortica (1)

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Beatriz	Werneck	
6º	período	
2020/1	
	
	
	
																																			Insuficiencia	aórtica		
	
Conceito	:		
• Fluxo	retrogrado	de	sangue,durante	a	diástole,da	aorta	para	o	VE	por	uma	
incompetência	da	válvula	fechar	completamente.	
• O	fluxo	vai	para	dentro	da	aorta	direcionado	durante	a	sístole	e	parte	dele	
retorna	ao	VE	e	isso	vai	gerando	uma	sobrecarga	de	volume	por	que	no	
batimento	seguinte	o	VE	recebe	o	sangue	que	vem	do	AE	e	já	apresentar	no	
seu	interior	um	volume	de	sangue	que	retornou	da	aorta	no	ciclo	cardíaco	
anterior	
	
Etiologia	:		
• Pode	ser	provocada	por	doença	primária	dos	folhetos	da	valva	aórtica	e/ou	da	
parede	da	raiz	aórtica	
• Entre	os	pacientes	com	insuficiência	aórtica	isolada	que	se	submetem	a	troca	
valvar,a	porcentagem	dos	que	apresentam	doenças	da	raiz	da	aorta	tem	
aumentado	nas	ultimas	décadas	e	hoje	representa	a	causa	mais	
comum,responsável	por	50%	de	todos	os	pacientes	que	tem	insuficiência	
aórtica	
• No	brasil	a	febre	reumática	ainda	é	a	causa	principal	da	insuficiência	aortica	
	
	
• Sindome	de	marfan	=	doença	do	colágeno	que	leva	a	enfraquecimento	da	aorta	
e	de	vários	ramos	arteriais	formando	aneurismas	
• Aortite	sifilítica	:	inflamação	da	aorta	devido	a	sífilis	que	se	mantem	
cronicamente		
	
• Aqui	temos	algumas	válvulas.	Na	primeira	do	lado	esquerdo	ela	esta	destruída	
por	um	processo	infeccioso	que	se	estabeleceu	e	teve	como	causa	precipitante	
uma	cardiopatia	reumática	crônica	.	
• Abaixo	dessa	figura	uma	válvula	aórtica	com	as	imagens	da	vegetação	e	do	lado	
direito	a	modificação	dos	folhetos	do	aparelho	valvar	aórtico	pela	doença	
reumática	crônica.	Os	folhetos	espessados,fibrosados,modificando	
completamente	a	estrutura	da	válvula	
	
• A	esquerda	acima	temos	o	desenho	de	uma	valva	aórtica	normal,tricúspide.	
Abaixo	dela	,a	válvula	bicúspide	que	ao	longo	dos	anos	pode	evoluir	tanto	com	
estenose	da	válvula	como	insuficiência	da	válvula.	A	direita	o	desenho	
mostrando	a	válvula	bicúspide	em	um	procedimento	cirúrgico	em	que	essa	
válvula	foi	trocada	
	
• Aneurisma	de	aorta	:	dilatação	na	raiz	da	aorta	fazendo	com	que	a	válvula	não	
consiga	ter	o	fechamento	adequado	porque	a	válvula	esta	inserida	na	parede	
da	aorta.	Se	há	uma	dilatação	importante	da	aorta	,a	proximidade	dos	folhetos	
se	faz	de	forma	inadequada	na	hora	do	fechamento	
• A	dissecção	pode	ocorrer	emqualquer	ponto	da	aorta.	A	dissecção	que	pode	
levar	a	uma	insuficiência	da	válvula	aórtica	é	a	que	ocorre	na	aorta	ascendente	
e	próximo	ao	istmo	fazendo	com	que	haja	um	desacoplamento	completo	e	isso	
gera	uma	dificuldade	da	válvula	se	fechar	
Sindrome	de	marfan	
	
• Mostrando	a	dilatação	da	raiz	da	aorta	que	foi	o	que	provocou	nesse	caso	a	
insuficiência	aórtica	
• Há	uma	alteração	relacionada	ao	metabolismo	do	colágeno	e	isso	acaba	por	
predominar	na	parede	um	colágeno	mais	frágil	e	ao	longo	do	tempo	pode	
permitir	a	dilatação	da	artéria	
• Do	lado	direito	o	procedimento	para	correção	dessa	condição		
Etiologia-	continuação		
• Sempre	ao	avaliar	um	paciente	com	IAo	é	necessário	questionar	qual	dos	dois	
mecanismos	etiológicos	está	gerando	o	refluxo:	se	acometimento	da	valva	
propriamente	dita	ou	da	artéria	aorta	
• Isso	é	importante	porque	a	determinação	do	mecanismo	etiológico	pode	
mudar	significativamente	a	conduta	(Ex.	Dissecção	da	aorta	/	aneurisma	da	
aorta...)	
	
Fisiopatologia	:		
	
• Quando	estudamos	a	fisiopatologia	da	insuficiência	aórtica,observamos	que	
como	as	outras	valvopatias,quando	se	instalam	de	forma	crônica,o	processo	de	
deterioração	da	função	da	valva	vai	piorando	ao	longo	do	tempo.		
• Na	insuficiência	aórtica	crônica	a	regurgitação	de	sangue	que	se	faz	durante	a	
diástole	gera	uma	sobrecarga	de	volume	porque	o	VE	passa	a	receber	sangue	
do	átrio	esquerdo	e	também	já	tem	o	sangue	que	retornou	da	aorta.	Como	isso	
se	faz	cronicamente,o	VE	em	um	primeiro	momento	se	hipertrofia	e	ao	longo	
do	tempo	ele	acaba	por	dilatar	
• Em	relação	as	pressões	intracavitárias,a	pressão	diastólica	diminui	porque	
existe	uma	insuficiência	da	válvula	aórtica,ela	não	se	fecha	completamente	e	
por	conta	disso	a	pressão	na	raiz	da	aorta	é	mais	baixa.	
• Vemos	no	exame	físico	do	paciente	a	pressão	sistólica	distante	da	diastólica.	
Quanto	mais	grave	o	caso,mais	distante.	
• A	pressão	mais	baixa	na	raiz	da	aorta	gera	uma	redução	da	perfusão	
coronariana,podendo	o	paciente	apresentar	também	entre	outros	sintomas,o	
sintoma	de	dor	torácica.		
• A	angina	na	insuficiência	aórtica	é	menos	frequente	do	que	na	estenose	aórtica	
• A	pressão	no	final	da	diastrole	aumenta	pois	o	volume	de	sangue	que	o	VE	vai	
manipular	é	maior.	Quando	maior	a	pressão	diastólica	final	do	VE	e	a	
frequência	cardíaca,menor	o	tempo	de	diástole.Se	o	tempo	de	diástole	é	
menor,o	refluxo	de	sangue	que	vem	da	aorta	é	menor.	Se	eu	diminuo	o	tempo	
de	diástole	o	tempo	que	tem	pro	sangue	voltar	da	aorta	pro	VE	é	menor.		
• O	tempo	de	diástole	na	pratica	clinica	esta	muito	relacionado	a	frequência	
cárdica.	Não	podemos	usar	medicações	que	reduzam	muito	a	frequência	
cardicaca	desse	paciente,pois	reduzindo	a	FC	aumentamos	o		tempo	de	
diástole	e	o	refluxo	pra	dentro	do	VE	vai	aumentar	porque	o	refluxo	ocorre	na	
diástole	.	
• Do	ponto	de	vista	pratico	podemos	ate	usar	o	beta	bloqueador	nas	situações	
em	que	o	paciente	evolui	para	IC	ate	que	haja	protocolo	realizado	para	cirurgia.	
Porem	o	uso	tem	que	ser	feito	com	cuidado	e	frequentemente	temos	um	valor	
que	não	ultrapassamos	em	relação	a	FC	para	evitar	aumentar	o	refluxo	.	
• Habitualmente	na	pratica	não	deixamos	a	FC	abaixo	de	70bpm	
• Quanto	maior	a	Pd2	VE	e	a	FC	(È	tempo	de	diástole)	_	<	o	refluxo	Cuidado:	
uso	de	medicações	que	È	FC)	
	
• O	que	vai	ocorrendo	com	o	paciente	ao	longo	do	tempo	:	quando	o	volume	
regurgitante	se	torna	hemodinamicamente	mais	significativo,ocorre	que	o	
volume	que	passa	a	ser	ejetado	para	aorta	aumenta	e	isso	gera	uma	
hipertensão	sistólica.	A	pressão	sistólica	mais	alta	gera	sobre	o	VE	uma	
sobrecarga	de	pressão	aumentando	o	stress	sistólico	para	lidar	com	aquela	
sobrecarga	de	pressão.	Isso	vai	compor	junto	com	outras	modificações	a	
disfunção	do	VE.	Esse	volume	ejetado	maior	por	conta	do	ventrículo	ter	o	
volume	que	veio	da	diástole	pela	aorta	e	o	volume	que	veio	do	AE	gera	
também	uma	sobrecarga	de	volume	e	se	junta	a	sobrecarga	de	pressão	gerada	
pela	hipertensão	sistólica.	A	sobrecarga	de	volume	promove	uma	dilatação	
progressiva	do	VE	contribuindo	para	a	disfunção	ventricular	
• A	insuficiência	aórtica	é	uma	valvopatia	em	que	temos	duas	sobrecargas	:	de	
volume	e	de	pressão	,	que	ocorrem	ao	mesmo	tempo	gerando	a	disfunção	do	
VE	
Quadro	clinico		
• Valvopatias	regurgitativas	crônicas:	sintomas	de	forma	mais	insidiosa	e	
progressiva	
-	Dispneia	aos	esforços	(principal	sintoma.	)	
-	IC	rapidamente	progressiva	(o	paciente	começa	com	dispneia	a	grandes	esforços	e	
em	poucos	meses	já	esta	com	dispneia	em	repouso)	
-	Angina	(devido	a	pressão	na	raiz	da	aorta	ser	muito	baixa.	Pode	ocorrer	em	casos	de	
insuficiência	aórtica	grave,	mas	não	é	muito	frequente	)	
-	Palpitações	(porque	há	um	volume	a	mais	de	sangue	para	ser	manipulado)	
-	Sintomas	de	baixo	débito(Lipotímia	e	síncope)	–	são	mais	tardios	
	
• IAo	aguda:	sintomas	abruptos	(frequentemente	o	paciente	relata	dia	exato	em	
que	surgiram	os	sintomas):	duas	hipóteses:	EI		e	Dissecção	aórtica	aguda	
-	Situação	mais	grave	que	temos	que	tratar	como	urgência	e	a	intervenção	sobre	a	
valva	tem	que	ser	mais	urgente.	
	
• Sintomas	geralmente	iniciam-se	na	4ª	ou	5ª	década	de	vida:	momento	em	que	a	
evolução	natural	precisa	ser	interrompida	(intervenção	cirúrgica)	
• Sem	interrupção	da	evolução	natural	da	doença:	30%	evoluem	para	o	óbito	no	
1º	ano;	65%	no	2º	ano	e	87%	até	o	7º	ano.			
• Consequências	da	evolução	clínica	desfavorável:	ICC	/	Precordialgia	tipo	
anginosa	/	Síndrome	de	baixo	débito	
• Quando	os	sintomas	se	tornam	aparentes,	a	mortalidade	em	pacientes	sem	
tratamento	cirúrgico	pode	chegar	a	10%	a	20%	ao	ano.	
• Assintomáticoscom	RA	crônica	grave	e	função	normal	do	VE:	probabilidade	
de	eventos	adversos	é	baixa.	(	se	o	paciente	é	assintomático	mesmo	que	tenha	
uma	insuficiência	aórtica	grave	mas	a	função	do	VE	ainda	é	normal	a	
probabilidade	de	eventos	adversos	é	baixo)	
• 					Quando	o	DDFVE	é	≥	50	mm:	probabilidade	de	morte,	sintomas	ou	disfunção	
ventricular	esquerda	é	@	19%	ao	ano.	
• Os	mais	fortes	preditores	de	morte	ou	complicações	aórticas	são	:	o	diâmetro	
da	raiz	maior	que	50	mm	e	em	casos	de	história	familiar	de	eventos	CVs		
agudos	(dissecção	aórtica,	morte	súbita)	para	diâmetros	acima	de	45	mm.	
Exame	físico		
• Pulsos	arteriais	amplos	e	visíveis	(Pulso	em	martelo	d´agua	ou	de	Corrigan).	
• Pode	haver	alargamento	da	pressão	de	pulso	(Ç	PAS	e	È	PAD)	
• Ictus	desviado	para	a	esquerda	e	para	baixo,	hiperdinâmico	
	
	
	
Sopro	de	insuficiência	aórtica		
• É	um	sinal	importante	
• É	um	sopro	aspirativo	que	vamos	identificar	na	diástole,	aparece	depois	da	2	
bulha	
• As	vezes	a	insuficiência	aórtica	é	tao	grave	que	teremos	sopro	na	pre	sístole		
Continuaçao	do	exame	físico		
• Ausculta:	sopro	diastólico,	aspirativo,	de	alta	frequência,	decrescente.	Há	
normalmente	um	sopro	mesosistólico	decorrente	do	hiperfluxo	pela	valva	
aórtica.	
• Quanto	maior	for	a	duração	do	sopro	mais	grave	a	valvopatia	(sopros	que	
ocupam	toda	a	diástole	tendem	a	ser	de	grau	importante.	Aqueles	que	se	
limitam	ao	início	até	o	meio	da	diástole:	valvopatia	menos	intensa)	
• Sopro	de	Austin-Flint:	sopro	meso	diastólico,	em	foco	mitral,	com	1ª	bulha	(B1	
normofonética)	e	ausência	de	estalido	de	abertura		(diferente	da	estenose	
mitral	orgânica)	.	Corresponde	á	estenose	mitral	funcional	devido	ao	grande	
volume	de	sangue	que	retorna	pela	valva	aórtica	durante	a	diástole,	
dificultando	a	abertura	da	valva	mitral	
	
Exames	complementares	
Eletrocardiograma	
• Sobrecarga	de	câmaras	esquerdas	(SAE:	somente	em	casos	avançados)	
• os	sinais	de	sobrecarga	são	vistos	como	uma	amplitude	maior	da	onda	S	em	V1	
e	um	aumento	da	onda	R	em	v5	e	v6.	Nos	casos	mais	importantes	de	
regurgitação	há	o	aparecimento	da	onda	Q	que	mostra	sobrecarga	do	VE	
	
	
Radiografia	de	tórax	
• Ç	AC	(ás	custas	de	crescimento	do	VE)	
• Avaliar	a	presença	de	dilatação	da	aorta	(pode	sugerir	IAo	por	aortopatia)	
• Sempre	pedir	PA	e	perfil		
	
	
Ecodopplercardiograma	
• Permite	avaliar	o	grau	de	insuficiência	valvar,	a	função	ventricular	e	os	
diâmetros,	além	de	avaliar	também	a	raiz	da	aorta	
• Nessa	condição	da	raiz	da	aorta	o	eco	transesofagico	,como	forma	de	avaliação	
,nos	da	informações	mais	detalhadas	sobre	a	raiz	da	aorta	e	detalhes	da	valvula	
	
• Quando	temos	vários	parâmetros	distintos		para	graduar	a	severidade		de	uma	
doença	é	sinal	de	que	nenhum	deles	isoladamente	é	acurado	o	suficiente	para	
fechar	a	questão	
• Um	critério	ecocardiográfico	bastante	relevante	na	graduação	da	IAo		é	a	
presença	de	refluxo	holodiastólico	em	aorta	descendente	(valvopatias	mais	
graves	tendem	a	causar	refluxo	que	ocupa	toda	a	extensão	da	diástole)	
	
Cateterismo	cardíaco	
§ Indicação:	
	�	Descartar	coronariopatia	associada	em	pacientes	com	sintomas	sugestivos	de	Ico	
	�	Descartar	coronariopatia	e	homens	>	40	anos;	mulheres	pré-menopausa	>	40	anos	
com	FR	para	DAC	ou	em	mulheres	pós-menopausa.		
�	Avaliação	da	gravidade	da	valvopatia	caso	haja	discrepância	clínico-radiológica	
	
Ressonancia	Magnetica	
•Avaliação	da	aorta		
•	Avaliação	de	função	ventricular	em	casos	limítrofes		
•	Avaliação	da	função	valvar	nos	casos	de	dissociação	clinicoecocardiográfica	
	
Tomografia	de	Torax	
• Avaliação	da	aorta	
	
Tratamento	clinico	
Não	existe	um	medicamento	que	possa	nos	ajudar	a	modificar	a	historia	desse	
paciente	do	ponto	de	vista	de	mortalidade	e	de	prognostico,é	um	defeito	mecânico	
que	tem	indicação	cirúrgica	como	procedimento	que	vai	interferir	na	evolução	desse	
paciente.	Se	os	pacientes	evoluem	com	sinais	de	IC,ate	que	eles	tenham	acesso	ao	
tratamento	cirúrgico	nos	podemos	usar	:		
• Vasodilatadores	arteriais	(P	ex.	IECA):	se	houver	sintomas	e/ou	disfunção	VE.		
Indicação	classe	I	se	estiver	contra-indicada	cirurgia	ou	se	utilizados	como	
terapêutica	pré-operatória	para	melhorar	perfil	hemodinâmico	até	intervenção	
cirúrgica.	Não	devem	ser	utilizados	para	adiar	a	cirurgia.	
• Diuréticos	como	a	furosemida	no	caso	de	congestão.	Restrição	de	sal	S/N	
• Profilaxia	para	febre	reumática,	se	indicado	
• Profilaxia	para	EI	em	procedimentos	cirúrgicos	e	odontológicos	(segundo	
diretriz	Brasileia	é	classe	II	a	ou	Iib	a	depender	do	caso;	diretriz	norte-
americana:	não	se	indica	profilaxia	para	IAo	com	valva	nativa).	
• Betabloqueadores	:	chama	atenção	de	novo	para	condição	que	não	podemos	
reduzir	muito	a	FC	para	não	aumentar	a	regurgitação		
Tratamento	cirúrgico		
• IAo	é	causada	por	um	problema	mecânico	na	valva	aórtica	e/ou	na	aorta;	
sendo	assim,	somente	uma	intervenção	mecânica	pode	resolver	o	problema,	
• Procedimento	cirúrgico	consiste	em	troca	valvar.	Em	casos	selecionados	pode	–
se	realizar	plastia	valvar	
• Na	hipótese	de	IAo	secundária	á	doença	na	raiz	da	aorta,	deve-se	indicar	
cirurgia	se	houver	dilatação	≥	55	mm	e/ou	expansão	progressiva	da	raiz	da	
aorta	(aumento	≥	5	mm/ano)	com	qq	grau	de	regurgitação..	Na	síndrome	de	
Marfan	operar	se	≥	50	mm.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Tecnica	de	Bentall	de	Bono	
• indicada	para	problemas	na	raiz	da	aorta	como	dilatação	da	Ao	ascendente	
com	Iao,	síndrome	de	Marfan	ou	dissecção	de	Ao	
• consiste	em	envolver	a	raiz	da	aorta	com	um	material	(normalmente	de	
pericárdio	de	boi)	tendo	que	nesse	tubo	já	ter	a	válvula	colocada,numa	cirurgia	
de	raiz	de	aorta	e	quando	é	feita	na	parte	inicial	da	aorta	ascendente	tem	que	
fazer	o	implante	das	coronárias	
• cirurgia	de	longa	duração	e	com	um	pos	operatório	trabalhoso	
	
	
	
	
Indicaçao	cirúrgica	
	
	
	
	
	
	
• para	resumir	temos	o	fluxograma	acima.	O	paciente	que	tem	uma	regurgitação	
aórtica	que	tenha	um	alargamento	siginificativo	da	aorta	ascendente	tem	
indicação	cirúrgica.	Naquele	paciente	que	não	tem	esse	alargamento	
significativo	podemos	identificar	na	sua	avaliação	a	severidade	do	refluxo	
aórtico,se	o	refluxo	aórtico	é	importante	nos	procuramos	avaliar	os	sintomas.	
Se	não	tem	sintomas,vemos	como	esta	fraçao	de	ejeçao	do	VE,	se	menor	ou	
igual	a	50%	ou	se	o	diâmetro	diastólico	for	maior	que	70mm	ou	diâmetro	
sistólico	maior	que	50mm	ou		o	diâmetro	sistólico	indexado	maior	que	25mm	
pela	superfície	corpórea,indicamos	cirurgia.Se	ele	tiver	qualquer	um	desses	
parâmetros	definidos,mesmo	que	não	tenha	sintomas	já	pode	estar	
direcionado	para	cirurgia.	Se	ele	apresenta	sintomas	mesmo	sem	ter	
alargamento	importante	ele	vai	para	cirurgia.	Quando	ele	tem	insuficiência	
aórtica,não	tem	alargamento	importante	da	aorta	e	não	tem	insuficiência	
aórtica	grave	ele	fica	em	acompanhamento	no	ambulatório	de	cardiologia,	que	
também	é	o	caminho	para	o	paciente	que	tem	uma	IAo	grave	mas	que	não	tem	
sintomas	e	não	tem	nenhum	dos	parâmetros	estabelecidos	pelo	ECG	
	
	
	
	
Algoritmo	para	avaliação	de	IAo	importante