Farmacos Anticoagulantes

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FÁRMACOS ANTICOAGULANTES 
Hemostasia: é a interrupção da perda de sangue de vasos sanguíneos lesados. 
Em determinadas situações deve-se modificar a hemostasia do paciente na tentativa de melhorar alguma outra 
situação clínica existente. O principal efeito colateral dessas medicações é a hemorragia, pois o equilíbrio entre 
tentar reduzir a coagulação sanguínea e não permitir sangramentos no organismo é difícil de ser atingido, 
principalmente em pacientes internados na UTI. 
Choque séptico é preciso terapia com anticoagulantes. 
Quando ocorre lesão endotelial algumas proteínas da matriz subendotelial são expostas como o colágeno e o FvW, 
resultando em adesão plaquetária e secreção e sintese de vasoconstritores e moleculas de recrutamento e ativação 
de plaquetas. As moléculas sintetizadas são: 
• TXA2: ativador plaquetário e vasoconstritor. 
• ADP: estimula a agregação plaquetária. 
• 5-HT: estimula adesão plaquetária e vasoconstrição. 
A ativação das plaquetas resulta na 
mudança conformacional do receptor de 
integrina (GP IIb/IIIa) permitindo a ligação 
do fibrinogênio que estabelece ligações 
entre as plaquetas, formando o tampão 
plaquetário. 
Vasoconstrição → adesão plaquetária → 
agregação plaquetária → formação do 
tampão hemostático primário → 
formação do coágulo. 
A rede de fibrina é importante para a 
formação do tampão plaquetário e para a 
estabilização dos coágulos. Caso não tenha 
se estabilizado, qualquer movimento iria 
retirar o coágulo do seu local de formação. 
Via intrínseca: é ativada por lesão intravascular que libera cargas negativas que induzem a conversão da Pré-
Calicreína em Calicreína. Essa substância irá promover o inicio da cascata de conversão dos fatores de coagulação. 
Via Extrínseca: é ativada por lesão traumática, havendo a ativação do fator tecidual (tromboplastina), que irá 
promover o inicio da cascata de conversão dos fatores de coagulação. 
Obs: todas as 2 vias convergem na via comum, onde ocorre a ativação do fator X, que juntamente com o fator V e 
Ca++ realizam a conversão da protombina e trombina, que é importante para a formação da rede de fibrinas. 
Em alguns casos, há a administração de Ca++ para maximizar a coagulação sanguínea, em alguns pacientes (a 
vitamina K não é eficaz, pois seu efeito é demorado). 
SISTEMA FIBRINOLÍTICO E ANTICOAGULANTE 
Antitrombina: é um anticoagulante endógeno que inativa as serinas proteases IIa (trombina), IXa, Xa, XIa, XIIa. 
Proteína C e S: atenuam a cascata de coagulação através da proteólise dos fatores Va e VIIIa. 
Fibrinólise: processo de digestão da fibrina pela plasmina. Em resposta à lesão, as células endoteliais sintetizam e 
liberam o ativador de plasminogênio tecidual (TPA) que converte plasminogênio em plasmina. A plasmina remodela 
o trombo e limita sua extensão, através da digestão da fibrina. As células endoteliais também sintetizam e liberam o 
inibidor do ativador de plasminogênio (IAP) que inibe a TPA. Além disso, a antiplasmina-alfa-2 circula no sangue em 
altas concentrações e em condições fisiológicas inativa a plasmina não ligada ao coágulo. 
O sistema hemostático pode perder o controle resultando na CID. Esse processo pode ocorrer após lesão tecidual 
maciça, canceres avançados, emergências obstétricas (deslocamento prematuro da placenta ou produtos retidos da 
concepção) e sepse bacteriana (meningococcemia). 
Trombose: é a formação patológica de um tampão hemostático no interior do vaso na ausência de sangramento. É 
extremamente maléfica ao paciente, pois se o trombo se deslocar e gerar interrupção sanguínea em algum local 
pode gerar consequências graves. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tríade de Virchow 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente com HAS pode formar um trombo decorrente do turbilhonamento sanguíneo promovendo lesão endotelial 
e consequente coagulação sanguínea. Também é comum formação de trombos em pacientes com arritmias 
cardíacas. 
Trombo arterial: são trombos ricos em plaquetas formados principalmente em ambientes de alto fluxo e grande 
força de cisalhamento das artérias. Podem causar isquemia das extremidades ou de órgãos vitais, podendo levar a 
amputação ou falência orgânica. É mais preocupante por causar lesões mais agudas como AVC e IAM. 
Obs: AVC hemorrágico é mais agudo do que AVC isquêmico, no primeiro ocorre a libração de Fe++, substancia tóxica 
para os neurônios, e normalmente ocorre perda de consciência. O segundo é mais tardio, as lesões progridem mais 
lentamente e na maioria dos casos o paciente mantém a consciência. Essas medicações são utilizadas para dissolver 
o coágulo que está impedindo a circulação no SN. 
Trombo venoso: são ricos em fibrina e eritrócitos. Causam edema e dor no membro afetado, além da embolia 
pulmonar (quando parte ou todo o coágulo destaca-se de seu local no sistema venoso e segue na forma de êmbolo 
até ocluir uma artéria pulmonar, podendo causar isquemia e infarto pulmonar, ICD e morte súbita; esses êmbolos 
surgem principalmente da parte proximal dos membros inferiores e pelve). Há grande preocupação em gestantes, 
quando submetidas a viagens longas (ocorre compressão da VC com estase sanguínea, o que aumenta a 
possibilidade de formar trombos). 
Embolia: existem vários tipos de embolia, normalmente o trombo torna-se êmbolo, que atinge a circulação 
sistêmica, podendo se alojar em vários locais (coração, pulmões). 
Pacientes com arritmia cardíaca podem formar trombos no interior das câmaras cardíacas. 
Defeitos na formação do tampão plaquetário primário (doença de Von-Willebrand) → apresentam sangramentos de 
mucosas com lesão. 
Defeito no mecanismo de coagulação (hemofilia A) → apresenta sangramento nos tecidos profundos como 
articulações, músculo e retroperitôneo frqeuentemente sem eventos desencadeantes. 
Fatores de risco para trombose: 
• Hereditários: excesso de protrombina por mutação, deficiência de antitrombina e pouca proteina C e S. 
• Adquiridos: idade (a musculatura lisa perde a elasticidade e o paciente fica propenso a HAS), imobilizações 
(estase sanguínea – tomar cuidado com mulheres grávidas), cirurgias maiores (cuidado com o tempo 
cirúrgico e com a manipulação cirugica) e terapia hormonal. 
Obs: Um agente anticoagulante para ser ideal precisa impedir a trombose patológica e limitar a lesão de reperfusão. 
Contudo, esse farmaco ainda não existe, pois todos agentes anticoagulantes apresentam risco aumentado de 
sangramento. Antigamente, acreditava-se que a terapia hormonal (reposição hormonal) poderia provocar a 
formação de trombos e desenvolvimento de HAS por modificação da parede dos vasos sanguíneos, porém 
hoje em dia, esse conceito está sendo abolido. 
CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS: 
Anticoagulantes Antiplaquetários Fibrinolíticos 
1. VARFARINA 
 
1. AAS (ácido acetilsalicílico) 1. ESTREPTOQUINASE 
2. HEPARINA 
- 2.1 ALTO PESO MOLECULAR 
- 2.2 BAIXO PESO MOLECULAR 
2. INIBIDORES DA ATIVIDADE 
PLAQUETÁRIA MEDIADA PELO 
ADP 
 
2. UROQUINASE 
 
3. DERIVADOS SINTÉTICOS DA 
HEPARINA 
3. ANTAGONISTA DOS 
RECEPTORES DE 
GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA 
3. ATIVADOR DE PLASMINOGÊNIO 
TECIDUAL (T – PA) 
 
4. INIBIDORES DIRETOS DA 
TROMBINA 
 4. ATIVADOR DE 
PLASMINOGÊNIO TECIDUAL (T-P) 
RECOMBINANTE 
 
 
Os medicamentos afetam a hemostasia e trombose de 3 maneiras: 
• Anticoagulantes que alteram a formação de fibrina; 
• Anti-plasquetários que modificam a função de plaquetas; 
• Fibrinolíticos que afetam a remoção de fibrina, promovendo fbrinólise. 
INIBIDORES INDIRETOS DA TROMBINA – anticoagulantes injetáveis: 
Tem efeito antitrombótico, que é exercido por meio de sua interação com uma proteina distinta, a antitrombina 
(inibe as proteases dos fatores de coagulação, principalmente a trombina, fator Xa e fator XIa). 
Na ausência da heparina, as reações realizadas pela antitrombina são lentas, assim a heparina atua como um cofator 
acelerando a reação da ligação entre antitrombinae fator de coagulação, sem ser consumida. 
Cadeia de glicosaminoglicanos, que são encontrados nas granulações dos mastócitos. Obviamente, a heparina de 
alto peso molecular apresenta uma maior cadeia de glicosaminoglicanos, enquanto a heparina de baixo peso 
molecular apresenta uma menor cadeia. Antigamente, até a década de 80, só existia a heparina de alto peso 
molecular, e depois os outros tipos de heparina surgiram. 
Comumente extraída da mucosa intestinal suína e do pulmão de bovino para a formação da própria substância 
farmacológica. 
Peso molecular 5 a 30 kDa. 
1. Heparina de alto PM: 
Mecanismo de ação: 
A antitrombina é responsável pela aglutinação de certos fatores que reduzem o processo de coagulação sanguínea. 
Ela é ativada pela cadeia de pentassacarídeos que constitui a heparina. Ao ser ativada, a antitrombina pode se ligar a 
2 moléculas: fator Xa e trombina (fator IIa). Normalmente, os 2 complexos acontecem juntos, e essa ligação impede 
a ocorrência da coagulação sanguínea. 
Inibe acentuadamente a coagulação sanguínea através da inibição dos três fatores: trombina, fator Xa e fator XIa. Ao 
se ligar a esses fatores, os efeitos adversos são maiores, sendo que o paciente fica mais susceptível a hemorragia. 
Farmacocinética: 
Administrada por via parenteral: IV ou subcutânea (SC). A VO não é utilizada, pois a heparina de alto PM não é 
absorvida em decorrencia de seu tamanho e carga. 
Início de ação: imediato (IV) ou de 1 a 2 horas (SC). É utilizada em situações onde é necessário a coagulação 
imediata. Sua depuração e dragradação é efita pelo sistema retículo-endotelial (ligação com macrófagos). 
Meia vida: 40 a 90 minutos, menor que a meia vida de heparina de baixo PM, pois apresenta ligação com 
macrófagos, retirando a heparina da circulação sistêmica e assim perde sua atividade. 
Risco cirúrgico: é muito importante medir a TTPA de pacientes que usam anticoagulantes e vão se submeter a 
cirugias ou pacientes que vão fazer uso de anticoagulantes. 
TTPA: é o tempo em que a protrombina será convertida em trombina para formação da coagulação sanguínea. 
Quanto maior for esse tempo, maior será o tempo necessário para a coagulação sanguínea. Se o paciente fizer o uso 
de anticoagulante, há alterações nesse exame, ou seja, nunca virá um exame normal. 
O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) deve ser ↑ em 1,5 a 2,5 vezes o valor normal médio de TTPa (em 
geral entre 50 - 80 segundos). É uma forma de 
monitorizar a heparina. Se o tempo ultrapassar 
muito os valores médios, a dose do medicamento 
deve ser alterada. 
É muito importante verificar se o monitor de 
bomba de infusão está calibrado corretamente. 
Zona terapêutica: o paciente está sob efeito da 
heparina, sem que haja malefícios diretos para o 
processo de coagulação sanguínea. É o momento, 
em que mesmo com anticoagulação o paciente 
encontra-se estável. 
Heparina do pulmão bovino: ainda é utilizada hoje em 
dia. É mais cara, tem peso molecular na faixa entre 
5.000 e 40.000 daltons. 
É um inibidor mais seletivo para a trombina, sendo 
mais eficaz. Por não inibir os 2 fatores, os riscos de 
hemorragias são menores. 
Tem um risco pouco mais elevado de produzir 
trombocitopenia tardia. 
Efeitos adversos: 
• Hemorragia: sangramento em menos de 3% dos 
pacientes tratados. O risco é maior em pacientes 
alcoólatras, com úlcera péptica, de maior e idade 
e com insuficiência renal (deficiência na eliminação de heparina). Esse risco pode ser diminuido através da 
seleção dos pacientes, controle cuidadoso da dosagem e monitoração rigorosa. É revertida com infusão IV de 
Sulfato de Protamina. 
• Aumento de queda de cabelo e alopécia reversível. 
• Trombocitopenia e trombose: muito comum em pacientes que utilizam anticoagulantes cronicamente ou que 
foram submetidos a uma infusão contínua prolongada. Após 5-10 dias de tratamento, há uma diminuição 
plaquetária (plaquetopenia/trombocitopenia). São complicações raras com elevada morbidade (< 150.000 
plaquetas/mm3). 
A heparina pode desencadear uma trombocitopenia auto-imune, pois pode produzir anticorpos que se ligam às 
próprias plaquetas, ativando-as, podendo levar à formação de coágulos. 
Mecanismo imune: causado por anticorpos IgG-heparina → ativação plaquetária → fator plaquetário ( FP4) → 
complexo FP4 + IgG-heparina→ coágulo → trombose. 
Além disso, por conta de anticorpos IgG, a heparina pode se ligar à plaqueta, e o nosso próprio organismo produzir 
auto anticorpos, que irão destruir essa plaqueta. Dessa forma, a trombocitopenia ocorre por uma redução na 
circulação das plaquetas e por destruição das mesmas por mecanismo autoimune. 
Trata-se de um estado hipercoagulável sistêmico que ocorre em alguns indivíduos tratados com heparina de alto PM 
em um período mínimo de 7 dias. O risco da TIH pode ser maior em indivíduos tratados com heparina bovina em 
relação à suína. A mortalidade está relacionada a efeitos trombóticos que ocorrem em veias e artérias periféricas e 
centrais; caso haja um catéter de demora, o risco de trombose aumenta nessa extremidade. 
Para evitar a TIH deve-se considerar: efetuar contagens plaquetárias frequentemente, suspeitar de qualquer 
trombocitopenia que ocorre no período comparável com a resposta imune a heparina, suspeitar de qualquer novo 
trombo que apareça durante a terapia 
Tratamento: suspender a heparina e substituí-la por inibidor direto da trombina (Lepirudina, Argatroban – muito 
utilizado nesse caso específico e Bivalirudina). Fazendo isso, os pacientes terão seus níveis de plaquetas retornados 
ao normal aos poucos, não havendo riscos de hemorragias mais graves. 
Contra-indicações: 
• Pacientes com TIH, hipersensibilidade ao fármaco, sangramento ativo, hemofilia, trombocitopenia significativa, 
púrpura, HAS grave, hemorragia intra-craniana, ameaça de aborto, tuberculose ativa, lesões ulcerativas no TGI, 
carcinoma visceral ou doença hepática e renal. 
• O uso de heparina deve ser evitado em pacientes que foram submetidos à cirurgia de cérebro, medula e olho e 
pacientes submetidos à punção lombar ou bloqueio anestésico regional. 
• Acelera a depuração de lipemia (quantidade de lipídeos no sangue) pós-brandial. 
• Está associado à deficiência de mineralocorticoides: em terapia à longo prazo. 
• Osteoporose e fraturas espontâneas (uso de heparina de alto peso molecular por 6 meses); alterações da função 
hepática; ↓ síntese de aldosterona. Não se sabe o mecanismo, e se ocorrer, a medicação deve ser suspensa e 
trocada. Em alguns casos, o ajuste da dose já resolve o problema. 
• Raro em grávidas e pacientes pediátricos. Entretanto, é comum em pacientes cirurgicos. 
Usos clínicos: 
• Trombose venosa. 
• Embolia pulmonar. 
• Angina. 
• Infarto agudo do miocárdio. 
• Efeito anticoagulante na gravidez (não atravessa a placenta). 
2. Heparina de baixo PM (LMWH): enoxaparina (via parenteral), dalteparina (via parenteral), nadroparina, 
tinzaparina (via parenteral). 
É a mais utilizada na medicina. Produzida pela clivagem enzimática das moléculas de heparina, que produzem 
moléculas menores, de tamanhos menores. A cadeia de glicosaminoglicanos é bem menor do que a cadeia da 
heparina de alto peso molecular. 
Mecanismo de ação: 
• Inibem o fator Xa, contudo exercem menos 
efeitos sobre a trombina. 
• Precisa se ligar à AT III, mas a atividade 
anti-IIa é muito reduzida. 
• Eficácia igual a de alto PM. 
Farmacocinética: 
• Meia vida de 6 a 8 horas: Seu tempo de meia vida é muito superior à heparina de alto peso molecular, o que não 
quer dizer que os efeitos adversos serão maiores. Isso ocorre pela maior seletividade ao fator Xa. 
• Tem seu pico de ação de 3 a 5 horas. Sua administração é por via subcutânea (SC) e tem eliminação renal (nos 
casos de IR, deve-se reajustar a dose ou alterar a classe de medicamentos). 
• Não se liga as proteínas plasmáticas, as células endoteliais, macrófagos e plaquetas. A menor ligaçãoas 
proteínas deixa a heparina mais potente e deixa a relação dose-resposta mais previsível (exceto no contexto de 
IR, obesidade e gravidez), evitando erro de superdosagem. A menor ligação com células endoteliais e 
macrófagos permite maior meia-vida, logo a necessidade de administração é menos frequente. 
• Possui maior biodisponibilidade que a heparina não-fracionada (heparina de alto peso molecular). 
Características comparativas: HBPM X HNF 
A HBPM não se liga prontamente as proteínas plasmáticas, células endoteliais, macrófagos ou plaquetas. Isso é uma 
coisa boa, pois se sabe com muita precisão tanto o tempo real que aquela medicação está fazendo efeito, quanto o 
tempo que ela permanecerá na circulação sanguínea. Traz segurança para o médico, evitando variações e erros 
inesperados. 
Como resultado da menor ligação às proteínas plasmáticas, a HBPM é um anticoagulante mais potente que a HNF e 
tem uma relação dose-resposta mais previsível. Por ser mais previsível, o próprio paciente pode fazer a aplicação da 
HBPM. 
Não há necessidade da HBPM ser aplicada muitas vezes no paciente. Isso é uma vantagem em relação a HNF, pois a 
cada nova aplicação há um risco maior da ocorrência de hemorragias. 
A menor ligação com as células endoteliais e macrófagos dá à HBPM uma duração de ação mais longa que a HNF. 
Além disso, essa ligação reduzida com as plaquetas pela HBPM resulta em um menor risco de trombocitopenia 
induzida pela heparina (trombocitopenia auto-imune). 
Vantagens: 
• Farmacocinética previsível. 
• Doses subcutâneas fixas ajustadas por peso. 
• Não requerem monitoramento ou ajuste de dose. 
• Uso ambulatorial: possibilidade de auto-administração. 
• Não são neutralizadas pelo fator IV plaquetário. 
• Baixa incidência de trombocitopenia. 
• Baixo risco de sangramento e baixo risco osteoporose. 
DERIVADOS SINTÉTICOS DA HEPARINA 
FONDAPARINUX: é um polissacarídeo sintético semelhante à heparina de baixo PM. Liga-se avidamente a 
antitrombina resultando em inativação eficiente do fator Xa. 
Farmacocinética: 
• Vias de administração: SC com 100% de absorção; níveis plasmáticos 2h; 
• Posologia: 2,5 mg; 1/d. 
• Meia-vida: 17 a 21 h. Esse tempo elevado de meia vida é uma vantagem, visto que diminui a quantidade de 
aplicações do medicamento, reduzindo os riscos de sangramento. 
• Eliminação urinária in natura. Não deve ser administrado no paciente com insuficiência renal. 
Toxicidade: 
• Sangramento 2-3%: muito raro. O efeito anticoagulante persiste 2-4 dias após retirada. 
• No caso de intoxicações, não possui antídotos (a protamina só é eficaz no caso de intoxicação com HNF). 
Usos Clínicos: 
• Profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso em cirurgia ortopédica do membro inferior. 
• Alternativa a pacientes que desenvolvem trombocitopenia imuno-mediada como consequência da 
administração da heparina de alto peso molecular. Os riscos de desenvolver a trombocitopenia imuno-
mediada são muito pequenos, pois a ligação à plaquetas é ainda menor em relação as proteínas de baixo 
peso molecular. Sem afinidade FP4 → não ocorre trombocitopenia. 
Monitorização: 
• Função renal (creatinina > 30mL/min); 
• Avaliar sinais e sintomas. 
Monitoração do efeito da heparina: a 
monitoração do tempo de tromboplastina parcial 
ativa (TTPA) é necessária nos pacientes em uso de 
heparina de alto PM. Os níveis de heparina de alto 
PM também podem ser medidos por titulação da protamina e de unidades do anti-Xa. 
Reversão da ação da heparina: a ação excessiva da heparina é tratada com interrupção do fármaco, se houver 
sangramento, indica-se um antagonista – PROTAMINA - antídoto. A protamina se combina com a heparina 
formando um complexo estável desprovido de atividade anticoagulante. 
Antagonismo químico: não ocorre através de receptores, ou seja, a protamina inativa quimicamente a heparina. O 
efeito é imediato, sendo aplicada após cirurgias, para restabelecer a coagulação sanguínea. 
Protamina in vivo também interage com as plaquetas, fibrinogênio e outras proteínas plasmáticas, podendo causar 
efeito anticoagulante por si mesma. Isso depende da dose aplicada (doses mais altas). 
Para cada 100 U de heparina remanescentes administra-se 10 mg de protamina IV no paciente. 
Efeitos adversos: reações anafiláticas, que ocorrem em 1% dos pacientes com diabetes mellitus que tenham recebido 
insulina contendo protamina. 
Obs: A neutralização da heparina de baixo PM é incompleta, e a protamina não reverte a atividade da fondaparinux. 
INIBIDORES DIRETOS DA TROMBINA: Se ligam diretamente à trombina. 
• HIRUDINA - LEPIRUDINA 
• BIVALIRUDINA 
• ARGATROBANA 
Hirudina e bivalirudina: são bivalentes, pois se ligam no local ativo e no 
local de reconhecimento do substrato (fibrinogênio que é o substrato da 
trombina). 
Argatrobana e Melagatrana: só se ligam no local ativo da trombina. 
Mecanismo de ação: há inibição direta da trombina, podendo ser uma 
ligação reversível (Argatroban) ou irreversível (Lepirudina). Obviamente, 
quando a ligação é reversível, o efeito do fármaco é bem superior. Não há 
nenhum efeito sobre o fator Xa. A medicina sempre está buscando fármacos mais seletivos, que não bloqueiam os 2 
fatores simultaneamente (IIa e Xa), para evitar o principal efeito colateral que é o sangramento. 
1. HIRUDINA – inibidor específico da trombina (presente nas glândulas salivares de sanguessugas). Atualmente está 
disponível na versão recombinante que é a lepirudina. Exerce pouco efeito sobre as plaquetas ou sobre o tempo de 
sangramento. 
Farmacocinética: 
• Deve ser administrada por via parenteral (IV) e monitorada pelo TTPA. 
• Meia vida: 1,5h. 
• É excretada pelos rins e então, deve-se ter cuidado em pacientes com IR. 
• Em usos de longo prazo, o paciente desenvolve anticorpos contra o complexo trombina-lipirudina. Esses 
complexos não são depurados pelos rins e pode resultar em aumento do efeito anticoagulante. 
Uso clínico: 
• Pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina. 
• Monitoração: TTPa (1,5-2,5 vezes o valor normal). 
2. BIVALERUDINA - Além de ligar-se à trombina, inibe a ativação de plaquetas. 
Farmacocinética: 
• É administrada por via IV, com rápido início e término de ação. 
Usos Clínicos: angioplastia coronariana per-cutânea. 
3. AGATROBANA 
Farmacocinética: 
• Vias de administração: IV. É administrada por infusão contínua e monitorada por TTPA (1,5 - 3 vezes o valor 
normal. 
• Metabolizado pelas CYPs hepáticas e excretado pela vesícula biliar, logo pode ser administrado com relativa 
segurança a pacientes com insuficiência renal. 
• Caso o paciente tem uma IR grave, é preferível a utilização da Argatrobana, contudo se o paciente tiver uma 
doença hepática grave, é preferível a lipirudina. 
• T½: 40-50 minutos. 
Usos clínicos: foi aprovada para o uso em pacientes com TIH com ou sem trombose e para angioplastia coronariana. 
4. XIMELAGATRANA – pró-fármaco oral metabolizado em melagatrana. 
Composto sintético baseado na estrutura da L-arginina, liga de forma reversível ao sítio catalítico da trombina. 
Vantagens: 
• Incluem farmacocinética e biodisponibilidade previsíveis. 
• Proporciona anticoagulação imediata sem necessidade de superposição com outros fármacos. 
Obs: foi observado hepatotoxicidade em indivíduos tratados durante mais de um mês. 
VARFARINA E ANTICOAGULANTES CUMARÍNICOS 
Década de 50 – varfarina foi usada como agente antitrombótico. 
VARFARINA – é administrada na forma de sal sódico com 
biodisponibilidade de 100%. Liga-se a albumina plasmática, o que pode 
contribuir para sua meia vida de 36 horas e ausência da excreção 
urinária do fármaco inalterado. 
Mecanismo de ação: a varfarina bloqueia a carboxilação da trombina e 
dos fatores VII, IX e X e das proteínas anticoagulantes endógenas C e S. 
A reação da carboxilação proteica está relacionada à oxidação da 
vitamina K; a varfarina impede o metabolismoredutor da vitamina K de 
volta a sua forma inativa de hidroquinona, impedindo assim a 
carboxilação dos fatores de coagulação. Em decorrência disso, são 
gerados fatores de coagulação estruturalmente incompletos, impossibilitando a coagulação. 
Farmacocinética: a varfarina leva 8 a 12 horas para exercer sua ação. 
A administração inicial de doses maiores de varfarina acelera o início do efeito anticoagulante, porém acima da dose 
de 0,75 mg/kg a velocidade independe da dosagem. O único efeito de uma dose maior consiste em prolongar em 
que a concentração plasmatica do fármaco permanece acima do nível necessário para a supressão da síntese dos 
fatores de coagulação. 
Efeitos Colaterais: 
• A varfarina atravessa a placenta e pode causar distúrbio hemorrágico no feto. / A varfarina afeta a formação 
de ossos e sangue no feto → NÃO DEVE SER ADMINISTRADA NA GRAVIDEZ. 
• Algumas vezes, durante as primeiras semanas, ocorre necrose cutânea. 
• Uma lesão associada ao infarto hemorrágico consiste em trombose venosa sugerindo que ela foi causada 
pela redução da síntese de PTN C induzida pela varfarina. 
Obs: A resistência a varfarina é comumente observada em pacientes com câncer avançado tipicamente de origem no 
TGI – Síndrome de Trousseau. 
Reversão da Varfarina: em casos de efeito anticoagulante excessivo e sangramento podem ser revertidos pela 
interrupção do fármaco e administração de vitamina K1 (fitonadiona) oral ou parenteral, plasma fresco congelado, 
concentrado de complexo protrombínico e fator VIIa recombinante. 
Em casos de efeitos anticoagulantes moderados e na ausência de sangramento pode exigir apenas interrupção do 
fármaco. 
Em casos de sangramento grave pode ser revertido com a administração do complexo protrombínico ou do fator 
VIIa recombinante junto com vitamina K IV. 
AGENTES FIBRINOLÍTICOS 
Fibrinólise: o coágulo não pode permanecer por muito tempo no 
nosso organismo, devido ao risco de formação de trombos e 
êmbolos. Sendo assim, ele precisa ser dissolvido. 
Existem substâncias análogas ao plasminogênio, que são os 
fibrinolíticos. 
Mecanismo de ação: esses medicamentos lisam os trombos ao 
catalisar a formação da plasmina a partir do plasminogênio. 
Produzem estado lítico generalizado quando administrados por 
via IV. 
1. ESTREPTOQUINASE: 
• Trata-se de uma proteína sintetizada por estreptococos que 
se combina com o pró ativador plasminogênio, esse complexo catalisa a conversão do plasminogênio em 
plasmina. Com a plasmina ativada ocorre a dissolução do coágulo. 
• Administração: infusão IV - dose de ataque durante 60 min; infusão de manutenção até 24 horas. 
• T ½: 40 – 80 minutos. 
• Ação bloqueada por anticorpos antiestreptocócicos. Após uma infecção grave estreptocócica, e conseqüente 
desenvolvimento de anticorpos, o paciente além de ter desenvolvido anticorpos estreptocócicos, também pode 
ter desenvolvido anticorpos contra a estreptoquinase, impedindo seu efeito farmacológico. 
2. UROQUINASE: - É uma serina protease isolada de cultura de células renais humanas, que também ativa 
plasminogênio em plasmina – dissolução do coágulo. 
• Administração: infusão IV: dose de ataque durante 10 min; seguida de dose de manutenção durante 12 a 24 
horas. 
• T ½: 15 – 20 minutos. 
Obs: Naturalmente a plasmina não pode ser usada, pois existe inibidores da plasmina no plasma. 
• A plasmina formada no interior dos trombos por esses ativadores (estreptoquinase e uroquinase) é protegida da 
ação das anti-plasminas existentes no plasma. 
Indicações: 
• A administração por via IV de agentes fibrinolíticos está indicada: embolia pulmonar com instabilidade 
hemodinâmica, TVP grave, tromboflebite ascendente. 
• Podem ser administrados por via intra-arterial na doença vascular periférica. 
• Terapia trombolítica no tratamento do IAM: cuidados seleção dos pacientes, uso do agente específico e o 
benefício oferecido pela terapia adjuvante. 
• O uso de estreptoquinase em pacientes com anticorpos anti-estreptocócicos podem desenvolver febre, reações 
alérgicas e resistência ao tratamento. 
Obs: A estreptoquinase está associada a risco aumentado de sangramento no AVC isquêmico agudo quando 
administrada em certas doses. 
3. ATIVADOR DE PLASMINOGÊNIO TECIDUAL (T – PA) 
• Ativa plasminogênio. 
• Meia vida: 5-10 minutos. 
4. ATIVADOR DE PLASMINOGÊNIO TECIDUAL (T-P) RECOMBINANTE 
• ALTEPLASE 
• TENECTEPLASE: (meia-vida longa injeção IV direta); 
• RETEPLASE: (meia-vida mais longa- 2 injeções IV diretas – intervalo 30 minutos); 
Características: 
• Meia vida: 5 a 8 minutos 
• Administração: injeção IV durante 1 a 2 min, seguida de infusão IV durante 3 horas. 
• Não apresenta reações de hipersensibilidade. 
Hoje em dia, a ateplase é mais utilizada em relação à estreptoquinase, pois devido ao tempo de meia-vida menor, a 
possibilidade de o organismo reconhecer a substância como algo estranho e desenvolver reações anafiláticas é bem 
menor (lembrar que essas substâncias são anticorpos monoclonais). 
 
Usos clínicos: 
• Infarto agudo do miocárdio. 
• AVC. 
• Tromboembolia arterial aguda. 
Efeitos colaterais: 
• Sangramento. 
• Reações alérgicas. 
Obs: Os riscos são bem menores quando comparados a HNF. 
Contraindicações: 
• 10 dias após cirurgia, por risco de sangramentos. 
• Sangramento gastrointestinal por mais de 3 meses. 
• Alterações hemorrágicas. 
 
ANTIFIBRINOLÍTICO: 
Ácido Tranexâmico, que pode ser usado para inibir a ação do plasminogênio. 
Usos clínicos: 
• Sangramentos. Muito utilizado para conter certos tipos de hemorragias em pacientes oncológicos. 
• Hiperplasminemia (causada por superdosagem de agentes fibrinolíticos). 
AGENTES ANTI-PLAQUETÁRIOS: 
Existem fatores que favorecem (plaquetas, ADP, serotonina e tromboxano) e desfavorecem (prostaciclina e NO) a 
ativação e agregação plaquetária. 
A função das plaquetas é regulada por 3 categorias de substâncias: 
1. Agentes produzidos fora das plaquetas e que interage com receptores de membrana: catecolaminas, colágeno, 
protrombina e prostaciclina. 
2. Agentes produzidos no interior das plaquetas e que interagem com receptores de membrana: ADP, PGD2, PGE2, 
5-HT. 
3. Substâncias produzidas no interior das plaquetas e que atuam dentro das plaquetas: AMPc, GMPc, prostaglandina, 
TXA2, íons Ca++. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO: Inibe a formação de prostaglandinas, incluindo TXA2, através da acetilação irreversível 
de COX. 
Mecanismo de ação: 
Atua através da acetilação covalente de um 
resíduo de serina próximo ao sítio ativo da 
enzima COX. Possui uma afinidade seletiva pela 
COX-1, porém não é considerado um anti-
inflamatório seletivo, pois dependendo da dose 
aplicada, pode apresentar afinidade pela COX-
2. Em doses baixas, é seletivo. 
A COX-1 é responsável pela formação do 
tromboxano, que é uma substância 
vasoconstrictora, que favorece a agregação plaquetária. Quando a COX-1 é bloqueada, essa agregação plaquetária é 
impedida. 
Já a ação da COX-2 é contrária, e quando ativada, provoca vasodilatação e possui uma atividade antiagregante, 
favorecendo a dissolução dos coágulos. 
Obs: outros salicilatos e AINEs inibem a COX, contudo de maneira reversível. 
Farmacocinética: 
• Absorção: por ser um ácido fraco, teoricamente seria melhor absorvido no estômago, já que ficaria na forma não 
ionizada, o que facilitaria a absorção. Porém, isso não ocorre visto que a espessura da parede do estômago não 
permite uma absorção eficaz. 
• Baixa dose: obtém inativação completa da COX-1 plaquetária. Por isso, essa medicação pode ser feita como 
terapia de uso contínuo. 
• Hidrolisada por esterases no plasma e nos tecidos, produzindo salicilato. 
• A meia vida depende da dose de administração. 
• A duração da ação não está diretamente ligada à meia vida plasmática devido a natureza irreversível da ação da 
substância. A duração de ação está relacionada a dose e ao tempo emque o medicamento está sendo 
administrado. 
• Os níveis plasmáticos decaem rapidamente após a interrupção do medicamento. 
Usos clínicos: 
• Acidente vascular cerebral. 
• Após cirurgia de derivação coronariana. 
• Nova estenose após angioplastia ou trombólise. 
• Infarto do miocárdio. 
• Crise isquêmica transitória. 
• Foi aprovado o uso de AAS na dose de 325 mg/dia como profilaxia primária de infartos porém recomenda-se 
cautela nesse uso, exceto quando prescrito como adjuvante no controle de fatores de risco através da 
interrupção do fumo, redução do nível sanguíneo de colesterol e da PA. 
Efeitos adversos da aspirina: 
• Irritação gastrointestinal dose-dependente. Dificilmente ocorre com doses normais do AAS. 
• Hipersensibilidade: alergia menos grave, geralmente são hipersensibilidades locais. 
• Hemorragia. 
2. INIBIDORES DA ATIVIDADE PLAQUETÁRIA MEDIADA PELO ADP: 
➢ Derivados da Tienopiridina: CLOPIDOGREL E TICLOPIDINA: 
Mecanismo de ação: 
Reduzem a agregação plaquetária através da inibição da via do ADP das plaquetas. O ADP é uma fonte de energia 
que faz a mediação da agregação plaquetária. O clopidogrel e a ticlopidina fazem uma inibição da ligação do ADP 
com seu receptor, impedindo a agregação plaquetária. 
Usos Clínicos: 
• Tem eficácia na prevenção de eventos vasculares em pacientes com ataques isquêmicos transitórios, AVC e 
angina de peito instável. 
• O uso do clopidogrel e ticlopidina é padrão na prevenção da trombose em pacientes submetidos à colocação de 
stent coronário (alteração do fluxo sanguíneo → alta probabilidade de formação de trombos) durante até 30 dias 
após a colocação. 
• IAM. 
 
2.1 TICLOPIDINA (Ticlid®): 
• Pró-fármaco: exige a conversão em metabólitos tióis ativos no fígado. 
• Inibição máxima das plaquetas: dentro de 8 a 11 dias após o início da terapia. 
• Associada com aspirina são necessários 4 a 7 dias para obter inibição das plaquetas. 
Efeitos Colaterais: 
• Náuseas, vômitos, dispepsia e diarreia (20%). Geralmente ocorre no início da terapia, e com ajustes da dose são 
abolidos. 
• Trombocitopenia e neutropenia (2-4%). 
• Hemorragia e desenvolvimento de púrpura trombocitopênica trombótica (raros casos). 
2.2 CLOPIDOGREL: 
• Pró-fármaco: sofre oxidação pela CYP 3A4 e 2C19 do citocromo P450 hepático, podendo interagir com as 
estatinas e outros fármacos metabolizados por essa enzima. O paciente que faz uso de estatinas terá uma 
aceleração na metabolização do clopidogrel, reduzindo a sua biodisponibilidade. 
• É muito utilizado, pois seus riscos de hemorragias são pequenos, não promove a trombocitopenia 
imunomediada. 
Efeitos Colaterais: 
• Desenvolvimento de púrpura trombocitopênica trombótica. 
Obs: apresenta menos efeitos adversos se comparado da ticlopidina. 
Comparação: Clopidogrel x Ticlopidina 
 
- 
 
 
• Superioridade no regime de ataque do clopidogrel em relação ao da ticlopidina. Com o uso do clopidogrel, não 
há necessidade de realizar várias doses de ataque, pois na primeira dose, já se consegue uma boa concentração 
plasmática do fármaco. 
• Superioridade do clopidogrel em relação ao tratamento prolongado por apresentar menor frequência de efeitos 
hematológicos (hemorragias). 
• O custo do tratamento com clopidogrel, entretanto ainda é muito elevado em comparação com os outros 
coagulantes. 
BLOQUEIO DOS RECEPTORES DE GP-IIb/IIIa DAS PLAQUETAS: 
Mecanismo de ação: 
As plaquetas se unem umas as outras para formação do tampão plaquetário, e essa glicoproteína é um dos 
mediadores dessa união, formando a rede de plaquetas. 
Essas medicações inibem toda a via de ativação das plaquetas, visto que todas as vias convergem para ativação do 
receptor GP IIb/IIIa. Inibe toda a possibilidade do paciente desenvolver a agregação plaquetária. 
Obs: A utilização dos fármacos que inibem a agregação plaquetária por alteração no ADP não são tão eficazes, pois 
existem outras vias que promovem a agregação, mas todas elas convergem para a ativação dessa glicoproteína. 
Usos clínicos: 
• Pacientes submetidos a angioplastia coronariana. 
• Síndrome coronariana instável. 
• Os inibidores da GP-IIb/IIIa são utilizados em pacientes com síndromes coronarianas agudas. Esses fármacos tem 
como alvo o complexo receptor IIb/IIIa que atua como receptor principalmente para fibrinogênio e vitronectina, 
mas também para fibronectina e fator de Von-Willebrand. A ativação desse complexo constitui a via comum 
final da agregação palquetária. Logo, pacientes que carecem desse receptor sofrem de um distúrbio hemorrágico 
– Trombastenia de Glanzmann. 
• Prevenção de trombose durante hemodiálise, principalmente o Abciximab. 
• Devido a imunogenicidade de alguns agentes, o uso é limitado a uma administração única. Essas substâncias 
podem gerar uma imugenicidade, visto que são anticorpos monoclonais, podendo gerar reações imunes até 
mesmo do tipo anafilático no paciente. Então geralmente, a administração é única. 
1. ABCIXIMAB (Reopro): é um anticorpo monoclonal quimérico dirigido contra o complexo IIb/IIIa, incluindo o 
receptor de vitronectina. 
• Ligação irreversível. 
• Meia-vida de 18-24h. 
• Infusão contínua em pacientes internados. 
• Foi aprovado para uso na intervenção coronária percutânea e nas síndromes coronárias agudas. A utilização 
desse medicamento diminuiu os eventos isquêmicos tanto a curto como à longo prazo. 
2. EPITIFIBATIDE: Peptídio sintético com alta afinidade. 
• É um análogo da sequência na extremidade carboxi-terminal do fibrinogênio, que media a ligação do 
fibrinogênio ao receptor. Logo, compete com o receptor GP-IIb/IIIa, impedindo a agregação plaquetária. 
• Reduzir eventos isquêmicos em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea. 
• Tratamento de angina instável, onde há enorme risco de formação de trombos. É muito utilizado para esse fim. 
3. TIROFIBANA: é uma molécula menor que a epitifibatida, contudo tem propriedades semelhantes às dela. 
• Análogo da tirosina não peptídico antagoniza reversivelmente a ligação do fibrinogênio ao receptor de GPIIb-IIIa 
plaquetário. 
Obs: esses três fármacos descritos são administrados por via parenteral. 
OUTROS FARMACOS ANTI-PLAQUETÁRIOS: 
DIPIRIDAMOL: é um vasodilatador que inibe a captação de adenosina e da atividade da GMPc fosfodiesterase. Logo, 
inibe a função plaquetária. Tem pouco efeito, por tal razão, é utilizado em associação com o AAS na prevenção de 
isquemia vascular cerebral e em associação com a varfarina na profilaxia primária de tromboembolismo em 
pacientes com próteses valvares. 
CILOSTASOL: é um inibidor da fosfodiesterase e promove vasodilatação e inibição da agregação plaquetária. É usado 
no tratamento de claudicação intermietente.