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FACULDADE DE TECNOLOGIA E CIÊNCIAS COLEGIADO DE FISIOTERAPIA DÉBORA GOMES FONSÊCA ROCHA A PLATAFORMA VIBRATÓRIA NO FIBRO EDEMA GELÓIDE: UMA PROPOSTA DE TRATAMENTO VITÓRIA DA CONQUISTA 2010 DÉBORA GOMES FONSÊCA ROCHA A PLATAFORMA VIBRATÓRIA NO FIBRO EDEMA GELÓIDE: UMA PROPOSTA DE TRATAMENTO Monografia apresentada ao colegiado do curso de Fisioterapia da Faculdade de Tecnologia e Ciências, Campus de Vitória da Conquista – BA, como requisito obrigatório para a obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador: Tenylle Botelho Fernandes Co-Orientador: Obertal da Silva Almeida VITÓRIA DA CONQUISTA 2010 FOLHA DE APROVAÇÃO DÉBORA GOMES FONSÊCA ROCHA A PLATAFORMA VIBRATÓRIA NO FIBRO EDEMA GELÓIDE: UMA PROPOSTA DE TRATAMENTO Monografia do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Tecnologia e Ciências/Unidade de Vitória da Conquista - BA, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Aprovado em: 28/05/10. BANCA EXAMINADORA ______________________________________________ Tenylle Botelho Fernandes, Esp. Docente da Faculdade de Tecnologia e Ciências/Vitória da Conquista – BA CREFITO: 108307-F Orientador ______________________________________________ Vanessa da Silva Cruz, Esp. Articuladora da Faculdade de Tecnologia e Ciências - BA CREFITO: 99164-F 2º Membro _______________________________________________ Juliana Barros Ferreira. Fisioterapeuta, Especializada na área de Fisioterapia Dermato - Funcional CREFITO: 122268-F 3º Membro Vitória da Conquista, 28 de maio de 2010. Dedico este trabalho primeiramente a Deus, aos meus pais, e aos meus irmãos, à minha orientadora Tenylle, ao professor Obertal. Todos vocês foram de grande importância para a realização deste trabalho, que Deus abençoe a todos vocês. AGRADECIMENTOS Em especial agradeço a Deus mantenedor e sustentador desse vasto universo, por ter me guiado e protegido nesta caminhada; Aos meus pais que sempre acreditaram e pela oportunidade oferecida; À minha família maravilhosa, pela paciência e compreensão, que esteve sempre do meu lado nos momentos mais difíceis da minha vida e durante esta jornada; Aos meus amigos em geral; Aos meus colegas de faculdade; Aos professores, em especial Tenylle e Obertal pela competente orientação; Aos pacientes que voluntariamente participaram desse projeto e abdicando-se temporariamente de seu tempo; Enfim, dedico essa vitória a todos vocês, que são tão importantes em minha vida. Há homens que lutam um dia e são bons. Há outros que lutam um ano e são melhores. Há os que lutam muitos anos e são muito bons. Porém, há os que lutam toda vida. Esses são os imprescindíveis. Bertolt Brecht RESUMO O Fibro Edema Gelóide (FEG), mais conhecido popularmente como “celulite”, é uma afecção que atinge a maioria da população feminina, promovendo alterações esteticamente desagradáveis. Estas alterações levam a uma diminuição da auto- estima, podendo evoluir para um quadro álgico e dificultar a realização das atividades funcionais. O objetivo desta pesquisa foi: Verificar uma proposta de tratamento com a aplicação da plataforma vibratória no fibro edema gelóide. Este estudo foi considerado como descritivo-exploratória de corte longitudinal, e no que tange a natureza é considerada como quanti/qualitativa. O estudo foi realizado com 7 participantes do sexo feminino, com quadro de FEG na região glútea. As participantes foram submetidas a 20 atendimentos, cinco vezes por semana, com duração média de 30 minutos constituídos por nove exercícios com posturas diferenciadas e pré-selecionadas pelos autores da pesquisa específica para membro inferior, posterior da coxa, lateral, anterior e glúteo. Após a análise dos dados foi possível observar uma melhora significativa do FEG, redução da flacidez muscular, diminuição do relevo da pele, fortalecimento da musculatura envolvida, além da redução da perimetria. Conclui-se que a Plataforma Vibratória foi eficaz no tratamento do fibro edema gelóide, na amostra estudada, mas ainda é necessário fazer um maior aprofundamento devido à escassez de estudos a respeito do tema proposto. Palavras - Chave: Fibro edema gelóide. Celulite. Fisioterapia Dermato-Funcional. ABSTRACT The Fiber Edema Geloid (FEG), more known popularly as "cellulite", is an condition that reaches most of the feminine population, promoting alterations esthetically unpleasant. These alterations take the a decrease of the self-esteem, could develop for a picture pain and to hinder the accomplishment of the functional activities. The objective of this research was: to verify a treatment proposal with the application of the Vibratory Platform in the Fiber Edema Geloid. This study was considered as descriptive-exploratory of longitudinal cut, and with respect to nature it is considered as qualita/quantitative. The study was accomplished with 7 participants female, with picture of FEG in the area gluteal. The participants were submitted to 20 services, five times a week, with medium duration of 30 minutes constituted by nine exercises with differentiated postures and pre-selected by the authors of the specific research for inferior member, subsequent of the thigh, lateral, previous and gluteal. After the analysis of the data it was possible to observe a significant improvement of FEG, reduction of the muscular flabbiness, decrease of the relief of the skin, invigoration of the involved musculature, besides the reduction of the perimetry. It is ended that the Vibratory Platform was effective in the treatment of the Fiber Edema Geloid, in the studied sample, but it is still necessary to do a larger deepening due to the shortage of studies regarding the proposed theme. Keywords: Fiber Edema Geloid. Cellulite. Dermato-Functional Physiotherapy. LISTA DE FIGURAS Figura 1 Tecido Conjuntivo Frouxo ............................................................... 19 Figura 2 Tecido Conjuntivo Denso................................................................. 20 Figura 3 Arquitetura Típica do Tegumento................................................... 20 Figura 4 Camadas da Epiderme.................................................................... 23 Figura 5 FEG em Diferentes Posições.......................................................... 31 Figura 6 Teste da Casca de Laranja............................................................. 32 Figura 7 Teste de Preensão.......................................................................... 32 Figura 8 Localizações Preferenciais do FEG................................................. 33 Figura 9 Aparelho Plataforma Vibratória......................................................... 37 Figura 10 Exercícios na plataforma vibratória............................................................ 43 Figura 11 Exercícios na plataforma vibratória............................................................ 43 Figura 12 Exercícios na plataforma vibratória............................................................ 43 Figura 13 Exercícios na plataforma vibratória............................................................ 43 Figura 14 Exercícios na plataforma vibratória............................................................ 44 Figura 15 Exercícios na plataforma vibratória............................................................44 Figura 16 Exercícios na plataforma vibratória............................................................ 44 Figura 17 Exercícios na plataforma vibratória............................................................ 44 Figura 18 Exercícios na plataforma vibratória............................................................ 45 Figura 19 Distribuição dos Indivíduos da pesquisa quanto ao Tabagismo....... 47 Figura 20 Distribuição dos Indivíduos quanto ao Tipo de Alimentação............ 48 Figura 21 Distribuição dos Indivíduos em Relação aos Distúrbios Endócrinos-Metabólicos................................................................... 48 Figura 22 Distribuição dos Indivíduos que Possuem Distúrbios Emocionais... 49 Figura 23 Distribuição dos Indivíduos Quanto ao Sedentarismo...................... 50 Figura 24 Distribuição dos Indivíduos Quanto ao Fototipocutâneo................. 50 Figura 25 Resultado do Teste da Casca de Laranja........................................ 51 Figura 26 Resultado do Teste de Preensão..................................................... 51 Figura 27 Resultado da Utilização de Medicamentos pelos Pacientes............ 52 Figura 28 Paciente 1 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 56 Figura 29 Paciente 1 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada. .......................................................................................... 56 Figura 30 Paciente 1 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................... 56 Figura 31 Paciente 1 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída. ................................................................................... 56 Figura 32 Paciente 2 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 57 Figura 33 Paciente 2 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada. .......................................................................................... 57 Figura 34 Paciente 2 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................... 57 Figura 35 Paciente 2 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................ 57 Figura 36 Paciente 3 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 58 Figura 37 Paciente 3 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 58 Figura 38 Paciente 3 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................... 58 Figura 39 Paciente 3 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída.......................................................................................... 58 Figura 40 Paciente 4 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 59 Figura 41 Paciente 4 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada. .......................................................................................... 59 Figura 42 Paciente 4 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................... 59 Figura 43 Paciente 4 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................... 59 Figura 44 Paciente 5 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 60 Figura 45 Paciente 5 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada........................................................................................... 60 Figura 46 Paciente 5 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................... 60 Figura 47 Paciente 5 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................... 60 Figura 48 Paciente 6 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 61 Figura 49 Paciente 6 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 61 Figura 50 Paciente 6 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................... 61 Figura 51 Paciente 6 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída.......................................................................................... 61 Figura 52 Paciente 7 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 62 Figura 53 Paciente 7 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura relaxada............................................................................................ 62 Figura 54 Paciente 7 na 1ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída........................................................................................... 62 Figura 55 Paciente 7 na 20ª avaliação do tratamento com a musculatura contraída.......................................................................................... 62 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Aspectos relacionados ao perfil das entrevistadas. Vitória da Conquista, 2010 ............................................................................. 46 Tabela 2 Resultados dos dados referentes perimetria da cicatriz umbilical e perimetria 10 cm abaixo da EIAS, Vitória da Conquista, 2010........ 52 Tabela 3 Resultados dos dados referentes peso, variação de peso, IMC e variação do IMC, Vitória da Conquista, 2010.................................. 53 Tabela 4 Resultados dos dados referentes ao Grau do FEG antes e depois do tratamento, Vitória da Conquista, 2010...................................... 54 Tabela 5 Resultados dos dados referentes perimetria da cicatriz umbilical, Vitória da Conquista, 2010.............................................................. 54 Tabela 6 Resultados dos dados referentes perimetria de 10 cm abaixo da EIAS, Vitória da Conquista, 2010.................................................... 54 Tabela 7 Resultados dos dados referentes ao peso, Vitória da Conquista, 2010................................................................................................ 54 Tabela 8 Resultados dos dados referentes a índice de massa corpórea (IMC), Vitória da Conquista, 2010................................................... 54 Tabela 9 Resultados do grau de satisfação do FEG em glúteos..................62 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CNE Conselho Nacional de Ética FEG EIAS GH Fibro Edema Gelóide Espinha Ilíaca Ântero Superior Hormônio do Crescimento G1 Grau 1 G2 Grau 2 G3 HZ IMC Grau 3 Freqüência Índice de Massa Corpórea LDG MID MIE mm MMII PES SOMESB TCLE Lipodistrofia Ginecóide Membro Inferior Direito Membro Inferior Esquerdo Amplitude Membro Inferior Ácido Periódico e Reativo de SCHIFF Sociedade Mantedora de Educação Superior da Bahia Termo de Consentimento Livre e Esclarecido SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 15 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA........................................................................ 18 2.1 Tecido epitelial............................................................................................. 18 2.2 Tecido conjuntivo......................................................................................... 18 2.2.1 Tipos........................................................................................................... 18 2.2.1.1 Tecido conjuntivo frouxo.......................................................................... 19 2.2.1.2 Tecido conjuntivo denso........................................................................... 19 2.2.1.3 Tecido conjuntivo de propriedades especiais.......................................... 20 2.3 Sistema tegumentar..................................................................................... 20 2.3.1 Pele............................................................................................................. 20 2.3.1.1 Epiderme.................................................................................................. 22 2.3.1.1.1 - Camada Germinativa ou Basal........................................................... 22 2.3.1.1.2 - Camada Espinhosa............................................................................. 22 2.3.1.1.3 Camada Granulosa............................................................................... 23 2.3.1.1.4 Camada Lúcida..................................................................................... 23 2.3.1.1.5 Camada Córnea................................................................................... 23 2.3.1.2 Derme....................................................................................................... 24 2.3.1.2.1 Camada Papilar..................................................................................... 24 2.3.1.2.2 Camada Reticular................................................................................. 24 2.4 Fibro edema gelóide.................................................................................... 25 2.4.1 Definição.................................................................................................... 25 2.4.1.1 Histologicamente...................................................................................... 25 2.4.1.2 Clinicamente............................................................................................ 26 2.4.1.3 Etiopatologicamente................................................................................ 26 2.4.2 Aspectos Histopatológicos..................................................................... 27 2.4.2.1 Primeira Fase.......................................................................................... 27 2.4.2.2 Segunda Fase......................................................................................... 27 2.4.2.3 Terceira Fase.......................................................................................... 28 2.4.2.4 Quarta fase............................................................................................... 28 2.4.3 Etiopatogenia do Fibro Edema Gelóide.................................................. 28 2.4.3.1 Fatores Predisponentes........................................................................... 28 2.4. 3.2 Fatores Determinantes ou Psicossomáticos.......................................... 29 2.4.3.3 Fatores Condicionantes.......................................................................... 30 2.4.4 Identificação do Fibro Edema Gelóide................................................... 31 2.4.4.1 Localizações Preferenciais..................................................................... 33 2.4.5 Estágios do Fibro Edema Gelóide......................................................... 33 2.4.5.1 Grau 1..................................................................................................... 33 2.4.5.2 Grau 2...................................................................................................... 34 2.4.5.3 Grau 3...................................................................................................... 34 2.4.5.4 Grau 4...................................................................................................... 34 2.4.6 Formas Clínicas......................................................................................... 35 2.4.6.1 Fibro Edema Gelóide Consistente (Duro)................................................ 35 2.4.6.2 Fibro Edema Brando ou Difuso (Flácido)................................................. 35 2.4.6.3 Fibro Edema Gelóide Edematoso............................................................ 36 2.4.6.4 Fibro Edema Geloide Misto...................................................................... 36 2.4.7 Abordagens Terapêuticas........................................................................ 36 2.4.7.1 Plataforma vibratória................................................................................ 36 2.4.7.2 Como funciona......................................................................................... 37 2.4.7.3 Contra-indicações.................................................................................... 38 2.4.7.4 Aspectos fisiológicos das vibrações........................................................ 38 2.4.7.4.1 Força e Potência.................................................................................. 38 2.4.7.4.2 Flexibilidade e Mobilidade.................................................................... 39 2.4.7.4.3 Celulite e Lipólise................................................................................ 39 2.4.7.4.4 Propriocepção e Coordenação Motora................................................ 39 2.4.7.4.5 Propriocepção e Rehab....................................................................... 39 2.4.7.4.6 Coração e Circulação.......................................................................... 40 2.4.7.4.7 Physio Plate........................................................................................ 40 3 METODOLOGIA............................................................................................... 41 3.1 Tipo de estudo.............................................................................................. 41 3.2 Local da pesquisa........................................................................................ 41 3.3 Sujeitos da pesquisa................................................................................... 41 3.4 Técnicas e instrumentos de coleta de Dados........................................... 41 3.5 Aspectos Éticos........................................................................................... 45 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................ 46 4.1 Dados da avaliação...................................................................................... 46 4.2 Resultados obtidos através da perimetria, peso, IMC e grau do FEG.... 52 4.3 Resultados do grau de satisfação do FEG em glúteos............................62 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 64 REFERÊNCIAS.................................................................................................... 65 APÊNDICES 15 1 INTRODUÇÃO A fisioterapia vem ampliando cada vez mais sua área de atuação, visando sempre equilíbrio entre saúde física e qualidade de vida. A fisioterapia dermato- funcional é uma área da fisioterapia que vem acabando com o empirismo dos tratamentos estéticos amplamente utilizados por profissionais não capacitados uma vez que atuar na comprovação científica de métodos e técnicas abordadas principalmente para o tratamento de várias patologias, como caso de fibro edema gelóide, também conhecido como lipodistrofia ginecóide ou gelóide paniculose, dermatopaniculopatia edematosa fibrosa esclerótica, lipodistrofia localizada, mesenquimatose, lipoesclerose, dermatopaniculose vasculopática, vulgarmente conhecida como “celulite” (DALSASSO, 2007; ASSUMPÇÃO, et. al. 2006). O termo celulite foi inicialmente utilizado na década de 20, onde era conhecida na comunidade científica como lipodistrofia localizada, que se traduz pelo acúmulo de gordura em várias zonas específicas do corpo (QUADROS et.al., 2008). O Fibro Edema Gelóide (FEG) é uma infiltração edemática do tecido conjuntivo, não inflamatória, seguida de polimerização da substância fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma execução fibrótica consecutiva. A classificação do FEG pode ser dividida em quatro graus de acordo com o aspecto clínico e histopatológico. Do ponto de vista estético, o fibro edema gelóide é desagradável aos olhos, além disso, ocasiona problemas alérgicos, diminuição das atividades funcionais, evolução para estágios avançados e pode provocar sérias complicações podendo levar até a quase total imobilidade dos membros inferiores (MMII), além de dores intensas e problemas psicossomais (GUIRRO; GUIRRO, 2004; GRAVENA, 2004). De acordo Guirro e Guirro (2004), os fatores como idade, diabetes, hipotereoidismo, corticosteróides, gestação levam a uma alteração dos proteoglicanas, levando a um processo de hiperpolimerização das glicosamina- glicanas que compõem a substância fundamental das células. Devido a estas alterações, as células passam por um processo de aumento de poder hidrofílico e da pressão osmótica no interstício, levando assim a uma retenção hídrica com conseqüente aumentada viscosidade, dificultando os intercâmbios celulares. Os sintomas de acometimento geralmente restringem-se à presença de nódulos nos membros ou locais afetados, podendo ser encontrados sintomas no 16 período pré-menstrual. O FEG pode atingir qualquer parte do corpo, exceto as palmas das mãos, as plantas dos pés e o couro cabeludo, sendo atingida com maior freqüência a porção superior das coxas, interna dos joelhos, a região abdominal, região glútea além da porção superior dos braços, anterior e posteriormente (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Atualmente, vários protocolos de tratamentos são utilizados para tentar solucionar os problemas causados pela FEG, os quais se baseiam na busca de terapias integrantes para restabelecer o equilíbrio do organismo e na manutenção e modificação dos hábitos de vida do indivíduo (QUADROS, et.al., 2008). A Plataforma Vibratória promove vibrações muito eficazes para aumentar a massa e incrementar a força de potencial mecânica. O efeito vindo da estimulação vibratória deve-se a ativação maciça das unidades motores e da limitação dos sintomas inibidores que normalmente interferem nos movimentos voluntários. O tratamento com a plataforma vibratória determina ainda um significativo aumento da secreção de testosterona e GH (hormônio do crescimento). O aumento da circulação vindo do treinamento vibratório favorece o metabolismo muscular e promove uma rápida remoção do acido lático presente no músculo (MANUAL DO USO PHYSIO PLATE, s.d). A secreção do hormônio do crescimento (GH), que se acompanha de um sensível aumento da circulação sanguínea, aumenta o consumo de calorias e elimina a gordura localizada. As vibrações são, portanto muito eficazes no combate à celulite, produzindo notáveis rejuvenescimentos a níveis cutâneos e conectivos (MANUAL DO USO PHYSIO PLATE, s.d). Sendo assim, este trabalho justifica-se pela grande quantidade de queixas da população feminina, por ser um dos problemas que mais incomodam, devido ao acúmulo de tecido adiposo em determinadas regiões do corpo, resultando no aparecimento do fibro edema gelóide, além da Fisioterapia dermato funcional no campo da pesquisa cientifica não disponibilizar de um embasamento teórico e científico capaz de comprovar o tratamento do FEG e a eficácia da plataforma vibratória, denotando a relevância de uma técnica, fornecendo mais uma opção de tratamento para pacientes na redução do FEG, promovendo bem estar físico mental e social. Para realização desta pesquisa foram traçados objetivos gerais e específicos. O objetivo geral foi verificar os efeitos obtidos com a aplicação da plataforma 17 vibratória no fibro edema gelóide. Este foi atingido a partir dos seguintes objetivos específicos: avaliar o grau do FEG, identificar as regiões corporais com maior acometimento através do teste de preensão e teste da casca de laranja e logo após o movimento de preensão da pele, além de relacionar a jornada de trabalho e o sedentarismo com o aparecimento do fibro edema gelóide. 18 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Tecido epitelial Os tecidos epiteliais são formados por células intimamente unidas, com uma quantidade mínima de material intercelular. Eles formam uma barreira que recobre as superfícies do corpo e o revestimento dos tubos e ductos que se comunicam com a superfície. Estes também têm a função de revestir as cavidades naturais como, a boca, as fossas nasais e o conduto auditivo (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Os tecidos epiteliais têm como funções principais: revestimento de superfícies, absorção, secreção, sensorial. O epitélio pode ser divido em duas categorias: membranas de cobertura em revestimento e glândula. As membranas epiteliais são compostas unicamente por células. Essas membranas possuem espessura variável, sendo que algumas têm a espessura de apenas uma célula (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.2 Tecido conjuntivo Os tecidos conjuntivos são responsáveis pelo estabelecimento e manutenção de forma do corpo. Esta função mecânica é dada por um conjunto de moléculas (matriz) que conecta e liga as células e órgãos, dando assim suporte ao corpo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). O principal constituinte do tecido conjuntivo é a matriz extracelular. Estas matrizes consistem em diferentes combinações de proteínas fibrosas e de substâncias fundamental. Além de desempenhar uma evidente função estrutural, a grande variedade de moléculas do tecido conjuntivo desempenha importantes papéis biológicos como, por exemplo, o de ser importante reserva para muitos hormônios que controla o crescimento e a diferenciação celular. Os tecidos conjuntivos se originam da mesênquima, que é um tecido embrionário formado por células alongadas, as células mesênquimais (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.2.1 Tipos Há diversas variedades de tecidos conjuntivos, formados pelas células e a matriz extracelular. Existem duas classes: o tecido conjuntivo frouxo e o denso (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). 19 2.2.1.1 Tecido conjuntivo frouxo Também conhecido como tecido areolar pertence a uma grande família de vários tecidos conjuntivos que se desenvolvem a partir do tecido embrionário, o mesênquima (CORMACK, 2003). O tecido conjuntivo frouxo apóia e nutre as células epiteliais, sendo encontrado na pele, nas mucosas e nas glândulas. As células mais comunssão os fibroblastos e os macrófagos. É um tecido de consistência delicada, flexível e pouco resistente às trações (GUIRRO; GUIRRO, 2004). A figura 1 exemplifica a estrutura do tecido conjuntivo frouxo. Fonte: Cormack (2003) Figura 1: Tecido Conjuntivo Frouxo 2.2.1.2 Tecido conjuntivo denso Segundo Guirro e Guirro (2004), há predominância acentuada de fibras colágenas, tendo os fibroblastos como as células mais numerosas, No tecido conjuntivo denso irregular os feixes colágenos formam uma trama tridimensional o que confere ao tecido resistência as trações em qualquer direção, enquanto o tecido conjuntivo denso irregular, os feixes colágenos são orientados seguindo uma orientação fixa. Na figura 2 exemplifica a estrutura do tecido conjuntivo denso. 20 Fonte: Cormack (2003) Figura 2: Tecido Conjuntivo Denso 2.2.1.3 Tecido conjuntivo de propriedades especiais Enquadram-se os tecidos: adiposo, elástico, reticular e mucos (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.3 Sistema tegumentar O sistema tegumentar é constituído pela pele e tela subcutânea, juntamente com os anexos cutâneos. O tegumentar recobre toda a superfície do corpo e é constituída por uma porção epitelial, a epiderme, e uma porção conjuntiva, a derme. Encontrando logo abaixo e em continuidade com a derme está a hipoderme, tela subcutânea que embora tenha a mesma origem e morfologia da derme não faz parte da pele, a qual é formada apenas por 2 camadas (op. cit.). Fonte: Guirro e Guirro (2004) Figura 3: Arquitetura típica do tegumento 2.3.1 Pele A pele recobre a superfície do corpo e apresenta-se constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica, a epiderme, e uma porção conjuntiva de 21 origem mesodérmica, a derme. Estando logo abaixo e em continuidade com a derme encontra-se a hipoderme ou tecido celular subcutâneo, que não faz parte da pele, apenas lhe serve de união com os órgãos (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). A pele é um dos maiores órgãos, atingindo 16% do peso corporal. Desempenha múltiplas funções graças à camada córnea da epiderme, protege o organismo contra a perda de água e contra o atrito. Através de suas terminações nervosas sensitivas, recebe constantemente informações sobre o ambiente e as envia para o sistema nervoso central (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004.p. 3). Segundo Guirro e Guirro (2004), a pele é composta de 2 camadas principais: 1) a epiderme, camada mais superficial composta de células epiteliais intimamente unidas e 2) derme, camada mais profunda sendo composta de tecido conjuntivo denso irregular. A pele constitui o mais extenso órgão sensorial do corpo, para recepção de estímulos táteis, térmicas e dolorosas. O seu teor de água é de cerca de 70% do peso da pele livre de tecido adiposo, contendo perto de 20% do conteúdo total de água do organismo. Sua espessura situa-se entre 0,5 e 0,4 milímetros (GUIRRO; GUIRRO, 2004. p.15). Para Guirro e Guirro (2004), a pele apresenta múltiplas funções entre as quais destacamos: Mediadora de sensações; Barreira entre o organismo e o meio ambiente; Base dos receptores sensoriais, localização do sentido e do tato; Fonte organizadora e processadora de informações; Regulação da pressão e de fluxo sanguíneo e linfático; Proteção contra os efeitos da radiação, traumas mecânicos e elétricos; Fonte imunológica de hormônios para diferenciação de células protetoras; Regulação de temperatura; Metabolismo e armazenamento de gordura; Reservatório de alimento e água; Importante na respiração; Sintetiza compostos importantes como vitamina D; Barreira contra microorganismo; Barreira contra materiais tóxicos e organismos estranhos. A aparência da pele depende de uma seria de fatores tais como: idade, sexo, clima, alimentação alem do estado de saúde do indivíduo. Esta pode ser classificada 22 em pele seca, gordurosa, mista e outras faz-se de acordo com o tipo e a quantidade das secreções encontradas me sua superfície (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.3.1.1 Epiderme A epiderme é constituída por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. Suas células mais abundantes são os queratinócitos. Esta apresenta ainda três tipos de células: os melanócitos, as células de Longerhans e as de Merkel (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995). Seu citoplasma é gradualmente substituído por queratina, formando assim a estrutura típica das camadas mais externas da epiderme. A espessura da epiderme geralmente é muito delgada, menos de 0,12 milímetros, na maior parte do corpo mais particularmente espessa e altamente diferenciada na palma das mãos e planta dos pés, áreas sujeitas constante pressão e fricção (GUIRRO; GUIRRO, 2004. p.16). Segundo Guirro e Guirro (2004), a epiderme é constituída de quatro ou cinco camadas ou estrato, devido ao fato da camada lúcida está ou não incluída, podendo somente ser absorvida em determinadas amostras de pele espessa. 2.3.1.1.1 - Camada Germinativa ou Basal A camada mais profunda da epiderme é a camada única de células colunares baixas. É conhecida como estrato germinativo porque ela dá origem a novos queratinócitos (CORMACK, 2003). É responsável pela constante renovação da epiderme fornecendo células para substituir aquelas que são perdidas na camada córnea (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.3.1.1.2 - Camada Espinhosa O estrato espinhoso tem várias camadas de células. Formada por células cubóides ou achatadas, de núcleo central, citoplasma com curtas expansões que contêm feixes de filamentos de queratina. As células dessa camada possuem um aspecto espinhoso, tendo suas células uma importante função na manutenção da conexão das células da epiderme e, conseqüentemente na resistência ao atrito (CORMACK, 2003; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004; GUIRRO; GUIRRO, 2004). 23 2.3.1.1.3 Camada Granulosa Segundo Cormarck (2003), o estrato granuloso tem algumas poucas camadas de células. Consiste em células precisamente achatadas que contêm granulas basófilas características. O citoplasma é caracterizado por conter grânulos de querato-hialina que parecem estar associadas com o fenômeno de queratinização dos epitélios. Sendo assim, a camada granulosa é formada por células que já estão sofrendo degeneração, cujos sinais são granulas de queratina ou de melanina que estão no citoplasma (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.3.1.1.4 Camada Lúcida É mais proeminente em regiões de pele espessa e é constituída por uma delgada camada de células achatadas, eosinófilos e translúcidas, cujos núcleos e organelas citoplasmáticas foram digeridas por enzimas dos lisossomos. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). Esta camada não é observada com facilidade. Quando visível, tem aspecto de uma linha clara, brilhante e homogênea (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.3.1.1.5 Camada Córnea É constituída por células achatadas, mortas e sem núcleo, alem de possuir espessura muito variável (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). Fonte: Junqueira; Carneiro (2002) Figura 4: Camadas da epiderme 24 2.3.1.2 Derme É uma espessa camada de tecido conjuntivo sobre a qual se opõem a epiderme, comunicando esta com a hipoderme (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Na derme estão situados os anexos epidérmicos, o suprimento sanguíneo e nervoso e a drenagem linfática. A derme é constituída por: fibroblastos, fibrócitos e seis produtos extracelulares, fibras colágenas e elásticas, matriz contendo glicosaminoglicanas, vasos linfáticos e nervos alem de pequenos números de macrófagos, linfócitos e mastócitos (STEVENS; LOWE, 2001). De acordo Cormack (2003), a derme da pele espessa e da pele delgada e compostapor uma camada superficial de tecido conjuntivo frouxo que se mistura com uma camada subjacente de tecido conjuntivo denso não – modelado. Suprida com capilares a camada superficial se estende para cima e para dentro da epiderme com pequenas projeções chamadas papilas dérmicas, conhecida como camada papilar e a resistente camada fibrosa subjacente é chamada de camada reticular. 2.3.1.2.1 Camada Papilar Delgada, sendo constituída de tecido conjuntivo frouxo que formam as papilas dérmicas. É assim denominada porque as papilas constituem a parte mais importante mais saliência que acompanham as reentrâncias correspondentes da epiderme (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004; GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.3.1.2.2 Camada Reticular É mais espessa constituída por tecido conjuntivo denso, e assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colágenas que a compõem entrelaçam em um arranjo semelhante a uma rede. Nesta camada os capilares são raros, sendo numerosos aos anexos da epiderme que projetam em direção á camada reticular (GUIRRO; GUIRRO, 2004). A camada papilar apresenta um suprimento sanguíneo bastante rico, onde um grupo de capilares se estende em alças para dentro do tecido conjuntivo (cristas), que se projeta para dentro da epiderme, fornecendo a sua nutrição e atuando na regulação térmica (GUIRRO; GUIRRO, 2004. p. 19). 25 2.4 Fibro edema gelóide A Fisioterapia Dermato Funcional é uma área da fisioterapia que tem procurado justificar alguns tratamentos estéticos amplamente utilizados e por um lado tem investido na comprovação científica de métodos e técnicas abordados para o tratamento de diversas afecções como é o caso do FEG – fibro edema gelóide (FEDERICO, et al., 2006). 2.4.1 Definição Celulite, palavra de origem latina, cellulite, quer dizer inflamação do tecido celular, derivada do adjetivo celulae, que significa células, mais o sufixo “ite”, indicativo de inflamação, o que não define o seu verdadeiro significado (GUIRRO; GUIRRO, 2004. p.347). Segundo Kede e Sabatovich (2009), o FEG pode ser também definido como uma patologia multifatorial, que resulta na degeneração do tecido adiposo, com as fases de alteração da matriz intersticial, estase microcirculatória e hipertrofia dos adipócitos, resultando em uma evolução para fibrose cicatricial. Este é um dos problemas que mais incomodam em maior proporção a população feminina, sendo caracterizada pela presença do acúmulo de tecido adiposo em determinadas regiões do corpo, resultantes no aparecimento do fibro edema gelóide ou ginóide, lipodistrofia ginecóide (LDG), dermato paniculopatia edematosa fibrótica esclerótica popularmente conhecida como “celulite” (QUADROS, et al, 2008). Segundo Kede e Sabatovich (2009), não pode ser considerada uma patologia grave, entretanto representa a mais freqüente e indesejada disfunção estética na mulher, em quase todo o mundo. 2.4.1.1 Histologicamente O termo celulite surgiu na França, em 1920, pela observação de Alquin e Paviot, que sugerem uma patologia. Em 1929, Lazegue descreve a doença, em sua Tese de Medicina, como uma afecção da hipoderme caracterizada por edema intersticial associado a aumento de gordura. Logo o termo celulite tornou-se muito conhecido e, embora impróprio, consagrado pelo uso e popularmente utilizado até os dias atuais. (KEDE; SABATOVICH, 2009) 26 O fibro edema gelóide, indicava para os estudiosos um algia celular, ou seja, uma modificação dolorosa e não inflamatória do tecido celular subcutâneo. Enquanto para os leigos o FEG, pertencia exclusivamente ao campo nosológico das obesidades localizadas (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Duval apud Guirro e Guirro (2004), conceituou o fibro edema gelóide como sendo uma afecção dolorosa, aliada a uma alteração permanente ou transitória do tecido conjuntivo. Segundo Guirro e Guirro (2004), é uma infiltração não inflamatória seguida de polimerização da substância fundamental que, infiltrando-se tramas produz uma reação fibrótica consecutiva. 2.4.1.2 Clinicamente É um espessamento não inflamatório das capas subepidérmicas, às vezes dolorosa, que se manifesta em forma de nódulos ou placa de variadas extensão e localização. Por essa razão denomina-se esse processo de fibro edema gelóide (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.4.1.3 Etiopatologicamente Processo reativo de substância fundamental seqüente a uma alteração do meio interno, favorecido por causas locais e gerais em virtude do qual as glicosaminoglicanas que integram, sofre um processo de hiperpolimerização. Fatores locais e gerais como a idade, diabetes levam a uma alteração das proteoglicanas, causando um processo de hiperpolimerização das glicosaminoglicanas (antes denominadas mucopolissacarídeos), que compõe a substancia fundamental das células. Assim as células passam por um processo de aumento do poder hidrofílico e da pressão osmótica no interstício, levando assim a uma retenção hídrica como conseqüente aumento da viscosidade, dificultando os intercâmbios celulares (GUIRRO; GUIRRO, 2004; VILLAREJO, 2004 apud QUADROS, et al, 2008). 27 2.4.2 Aspectos Histopatológicos Apesar do fibro edema gelóide ser confundido ou relacionado com a obesidade pode-se afirmar que são processos nosologicamente diferentes, sendo este fato fundamentado por observações clínicas ( não é preciso ser obeso pára possuir o quadro). Observa-se uma diferença significativa, no aspecto bioquímico, na composição dos triglicérides e ácidos graxos livres, além dos adipócitos de pacientes obesos e portadores do FEG. Encontra-se espessamento e proliferação das fibras de colágeno interadipocitárias e interlobulares que provocam ingurgitamento dos tecidos, a circulação de drenagem é sensivelmente reduzida e os fibroblastos são encarcerados. As fibras esclerosadas realizam um tipo de rede em forma de forca, que comprime os vasos e nervos (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Segundo Guirro e Guirro (2004), o fibro edema gelóide é subdivido em quatro fases: 2.4.2.1 Primeira Fase É uma fase breve, não é percebida pelos pacientes. Caracteriza-se por hipertrofia das células adiposas, um acúmulo patológico de lipídios se desenvolve no adipócito provocando a hipertrofia de célula e empurrando o núcleo para a periferia. Ocorre um atraso, uma diminuição na facilidade de drenagem do líquido intercelular, ocasionando o inundamento do tecido. É a fase congestiva simples que pode ser temporária ou transitória. A persistência dessa congestão, e conseqüentemente desta tensão contínua no tecido conjuntivo, implica uma compressão dos vasos mais importantes, ficando assim incapazes de desempenhar o seu papel normal. 2.4.2.2 Segunda Fase Nesta fase ocorre o espessamento dos septos interlobulares, proliferação das fibras colágenas e, de laxo e maleável que era o tecido espessa-se e adquire uma consistência gelatinosa, cada vez mais densa à medida que o tempo passa. É o processo de floculação e de precipitação de substâncias amorfa do tecido conjuntivo. 28 2.4.2.3 Terceira Fase O aumento da densidade do tecido conjuntivo promove irritação das fibras teciduais, dissociando-se em fibrilas, promovendo uma lesão acelerada. Origina-se um tecido fibroso, de malhas muito cerradas, muito densas, envolvendo e comprimindo todos os elementos do tecido conjuntivo, artérias, veias e nervos, formando uma verdadeira barreira a todas as trocas vitais. Para alguns autores esta fase é irreversível. 2.4.2.4 Quarta fase Processo contínuo nota-se o espessamento do tecido conjuntivo interadipocitário. O tecido torna-se mais cerrado endurece continuamente e com o tempo torna-se esclerosado, isto é, um tecido muito duro, firme, estanque, aprisionado nas suas malhas, sem qualquer possibilidade de libertação, os produtos nutritivos, residuais, a água e os lipídios.É considerada a barreira estanque fechada com o tecido muito denso e produzida uma irritação contínua nas terminações nervosas resultando-se em dores à palpação. 2.4.3 Etiopatogenia do Fibro Edema Gelóide O fibro edema gelóide, apresenta a seus pesquisadores problemas patogênicos complexos e dúvidas quanto a sua etiologia. Não se pode falar em “causa”, este que seria impossível garantir sua verdadeira influencia não sendo possível isolar cada um desses fatores que somados, contribuem para o aparecimento do distúrbio (GUIRRO; GUIRRO, 2004). De acordo Rossi e Verganini (2000), Ribeiro (2001), Conti (2003), Guirro e Guirro (2004), Campos (2000), Borges (2006), Kede e Sabatovich (2009), existem três classes que desencadeiam o processo: 2.4.3.1 Fatores Predisponentes Estes fatores podem predispor o FEG: 29 Predisposição Genética e Familiar; A incidência é maior na raça branca, quase não existindo na raça negra e oriental. Número, disposição e sensibilidade dos receptores hormonais nos adipócitos são geneticamente determinados, conferindo a suscetibilidade individual e de algumas raças, bem como o padrão clínico da doença. Sedentarismo: A flacidez muscular e dos tendões são fatores que prejudica o retorno venoso, favorecendo estase e edema, levando à ativação da lipogênese, pela redução do fluxo, além de atuar também realçando a alteração do relevo, porque favorece a retração dos septos interlobulares; Além disso, o sedentarismo favorece a retenção e acúmulo de gordura nas células adiposas, sendo um fator caracterizado pela presença de pequenas depressões na pele, conhecida como “casca de laranja”. Dieta: Excesso de açúcares e gordura leva à hiperinsulinemia e à lipogênese. O sal contribui para a retenção hídrica. A falta de proteínas favorece a desestruturação do tecido conjuntivo. A baixa ingesta de água e de fibras dificulta o funcionamento intestinal, levando à estase venosa, pela compressão das veias ilíacas; Desequilíbrio hormonal: Evidências várias como incidência no sexo feminino, inicio após a puberdade, piora com terapias anticoncepcionais, entre outras, indicam ser o estrogênio o grande responsável pela disfunção inicial. O hiperestrogenismo tem sido considerado o principal fator etiológico da LDG, podendo ser tanto absoluto ( por aumento da secreção ovariana em doenças e situações fisiológicas ou por ingestão em alimentos e medicamentos), como relativo ( em situações de desequilíbrio entre estrogênio e progesterona ou pelo aumento da sensibilidade de seus receptores nos adipócitos); Idade. 2.4. 3.2 Fatores Determinantes ou Psicossomáticos Obesidade e sobrepeso: Distúrbios Circulatórios: Insuficiência venosa, varizes e edema linfático fornecem condições ótimas para o início da doença ou funcionam como agravantes; 30 Gravidez: O aumento dos hormônios e a compressão mecânica, pelo útero, da circulação de retorno agravam o problema; Disfunções Intestinais: Constipação e síndrome do intestino irritável levam à dilatação da ampola retal e obstrução do fluxo venoso; Compressões Externas: Roupas justas e meias elásticas desnecessárias (sem distúrbio circulatório) dificultam o retorno venoso. Distúrbios Posturais e Ortopédicos: Desvios na coluna, geno valgo ou varo, pé chato etc., agem também como fatores predisponentes. Tabagismo: O fumo diminui o fluxo da microcirculação, favorecendo a lipogênese, além de aumentar a produção de radicais livres e diminuir um dos seus principais mecanismos de defesa, a superóxido dismutase; Medicamentos: Terapias estrogênicas, corticosteróides, anti-histamínicos, antitireoideanos e betabloqueadores agravam a doença. O estrógeno e um dos hormônios femininos encontrados nas pílulas anticoncepcionais. O estrogênio predispõe as mulheres a reterem fluidos. No momento em que há um surto proveniente de hormônios sexuais, o corpo está programado a armazenar gordura para ser utilizada posteriormente (gravidez ou amamentar). Níveis excessivos de estrogênio é um fator de alta potência desencadeador do aparecimento do FEG (ZIMMERMANN, 2004). Temperatura: O frio também pode estimular a lipogênese pela hipoxia provocada nos membros inferiores, por isso verifica-se no inverno e, por sua vez, uma melhora com a exposição ao sol. Estresse; Desequilíbrios glandulares; Perturbações metabológicas do organismo em geral (diabetes); Disfunção hepática. 2.4.3.3 Fatores Condicionantes Aumentar a pressão capilar; Dificultar a reabsorção linfática; Favorecer a transudação linfática nos espaços intersticiais. 31 Estes fatores promovem alterações no tecido conjuntivo, e fazem com que ele se torne mais hidrófilo, ou seja, mais ávido. Assim sendo, o tecido passa a reter maior quantidade de água, ocasionando um transito mais lento de líquidos na região que associados a outros fatores principalmente hormonais, criam condições propicias à maior deposição de gordura. 2.4.4 Identificação do Fibro Edema Gelóide No exame físico, é importante a propedêutica de inspeção e palpação. A inspeção deve ser efetuada com a paciente na posição ortostática. A posição de decúbito não é adequada, uma vez que a acomodação dos tecidos, decorrente da ação da gravidade, pode mascarar o grau de acometimento dos tecidos. Além das alterações de relevo inspecionam-se alterações associadas como: coloração tecidual, telangectasias, varizes, equimoses, estrias, hiperceratose folicular, tonicidade muscular e dor à palpação (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Imagem do fibro edema gelóide em diferentes posições: Fonte: Guirro e Guirro (2004) Figura 5: FEG em diferentes posições De acordo Guirro e Guirro (2004), o primeiro teste para reconhecer o fibro edema gelóide consiste no “teste da casca de laranja”, onde pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mãos. Como está exemplificado na figura 6. 32 Fonte: Guirro e Guirro (2004) Figura 6: Teste da casca de laranja O outro teste é denominado de “teste da preensão” (pinch test). Após a preensão da pele juntamente com a tela subcutânea entre os dedos, promove-se um movimento de tração. Se a sensação dolorosa for mais incômoda do que o normal, este também é um sinal do fibro edema gelóide, onde já se encontra alteração da sensibilidade. (GUIRRO e GUIRRO, 2004). A figura 7 exemplifica o processo. Fonte: Guirro e Guirro (2004) Figura 7: Teste de preensão Existem quatro evidências clinica encontradas na palpação do fibro edema gelóide conhecidas como “tétrade de Ricoux” (op. cit.) Aumento da espessura do tecido celular subcutâneo; Maior consistência tecidual; Maior sensibilidade à dor Diminuição da mobilidade por aderência aos planos mais profundos. 33 2.4.4.1 Localizações Preferenciais O fibro edema gelóide pode atingir qualquer parte do corpo, exceto as palmas das mãos, as plantas dos pés e o couro cabeludo. São atingidas com maior freqüência a porção superior das coxas, interna e externamente, a porção interna dos joelhos, região abdominal, região glútea e porção superior dos braços e posteriormente. Na figura abaixo ilustra os locais de maior acometimento do FEG (op. cit.). Fonte: Ribeiro (2001) Figura 8: Localizações Preferenciais do FEG 2.4.5 Estágios do Fibro Edema Gelóide A classificação do FEG pode ser dividida em três ou quatro graus, de acordo com o aspecto clínico e histopatológico. Assim, a classificação em três graus, a qual apresenta alterações clínicas marcantes, é a mais aceita nos consultórios ao realizara anamnese (GUIRRO e GUIRRO, 2004 BORGES, 2006). Ulrich (1982) apud Borges (2006) podemos classificar o FEG em quatro graus de acordo com os aspectos clínicos e a fase evolutiva. 2.4.5.1 Grau 1 Segundo Ulrich a celulite só é visível através da compressão do tecido entre os dedos ou da contração muscular voluntária e não há alteração da sensibilidade à 34 dor. Na avaliação histopatológica, pode haver aumento da espessura da camada areolar, aumento da permeabilidade capilar, quebra de adipócitos e microaneurisma fusiforme dentro das vênulas pós- capilares. 2.4.5.2 Grau 2 As depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos tecidos. A celulite só aparece depois da compressão da pele ou contração muscular onde também há palidez, baixa temperatura e diminuição de elasticidade da pele; não há nenhuma alteração de alívio em repouso; ocorre hiperplasia e hipertrofia de periadipócitos e dilatação capilar, microhemorragias e aumento da espessura da membrana capilar. 2.4.5.3 Grau 3 O acometimento tecidual pode ser observado quando o indivíduo estiver em qualquer posição. Apresenta aspecto de “saco de nozes”. A pele apresenta-se acolchoada, semelhante com uma “casca de laranja”, e são evidentes em repouso, ocorrendo sensação palpável de pequenas granulações em níveis profundos; há dor à palpação, diminuição da elasticidade, palidez e diminuição da temperatura da pele. Histopatologicamente ocorre dissociação e rarefação do tecido gorduroso (devido à neoformação de fibras colágeno), seguidas por encapsulação de pequenas coleções de adipócitos degenerados, formando miocronódulos, esclerose e engrossamento da camada interna de pequenas artérias, dilatação de vênulas e pequenas veias, além da formação de numerosos microaneurismas e hemorragia dentro de tecidos gordurosos, neoformação de capilares entre a derme e o tecido subcutâneo seguido por um aumento no volume dos micronódulos gordurosos. 2.4.5.4 Grau 4 Apresenta as mesmas características do G3 com nódulos mais palpáveis, visíveis e dolorosos, aderência nos níveis profundos e aparecimento de um ondulado óbvio na superfície da pele. Histopatologicamente, a estrutura lobular do tecido gorduroso desaparece e alguns nódulos são encapsulados através de tecido conjuntivo denso. Ocorre liposesclerose difusa (seguida por alterações microcirculatórias importantes), telangectasias, microvarizes e varizes e atrofia epidérmica completam o quadro microscópico. 35 2.4.6 Formas Clínicas O fibro edema gelóide exterioriza-se e manifesta-se sob diferentes aspectos. Embora com aspectos diferentes, a afecção primaria permanece a mesma. Este possui sempre as mesmas causas e transformações essenciais e fundamentais do tecido conjuntivo, além dos mesmos sinais e sintomas e as mesmas conseqüências (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Segundo Guirro e Guirro (2004), as alterações podem caracterizar nos seguintes tipos: 2.4.6.1 Fibro Edema Gelóide Consistente (Duro) Apresenta um grande espessamento da pele, um aumento considerável dos tecidos superficiais e as zonas atingidas conservam geralmente uma conformação bastante regular e uniforme. Nesta forma, é comum as grandes deformações. Apresenta-se um nítido acolchoamento sem mobilidade, tornando-o ainda mais evidente. A pele fica cada vez mais seca, rugosa, e apesar do espessamento cutâneo verificamos que a epiderme é de uma textura muito fina e delicada, podendo apresentar estrias. 2.4.6.2 Fibro Edema Brando ou Difuso (Flácido) É a forma mais importante, tanto em número quanto nas manifestações aparentes, podendo apresentar em grandes ou pequenas proporções, em indivíduos com hipotonia muscular. Nestes casos, encontra-se o tecido superficial sem a menor consistência, com as regiões atingidas manifestando uma deformação total, tornando difícil encontrar os contornos da área afetada. Com o movimento, nota-se uma oscilação dos tecidos superficiais. São comuns as varicosidades associadas a uma sensação de peso nos membros acometidos, e, pela diminuição da tonicidade muscular, tem-se a impressão de estar “arrastando um peso”. 36 2.4.6.3 Fibro Edema Gelóide Edematoso Apresenta um aspecto exterior de um edema tecidual puro e simples. É encontrado quase que exclusivamente nos membros inferiores, que ficam rapidamente edematosos sem deformações aparentes a não ser bordoletes típicos, pouco evidentes. Apresentam consistência variável, às vezes muito firme ou por vezes flácida, situando-se quase sempre em um grau médio. 2.4.6.4 Fibro Edema Gelóide Misto Podemos encontrar nas coxas associado ao flácido no abdome, ou então um fibro edema gelóide muito firme na coxa, lateralmente, acompanhado de um muito flácido, medialmente. 2.4.7 Abordagens Terapêuticas O tratamento do fibro edema gelóide, envolve diversas profissionais, sendo que existe uma gama de tratamento e recursos que, quando perfeitamente integrados, proporcionam bons resultados (GUIRRO e GUIRRO, 2004). De acordo Guirro e Guirro, (2004) o Fibro edema gelóide é um distúrbio de etiologia multifatorial, sendo os melhores resultados obtidos com procedimentos variados e complementares, sendo muito importante a orientação da paciente para uma manutenção. 2.4.7.1 Plataforma vibratória O conceito científico de plataforma vibratória foi desenvolvido há cerca de 25 anos, na antiga União Soviética (atual Rússia, Ucrânia e outros países) para combater a perda óssea ocorrida durante a permanência dos astronautas no espaço. Com o uso diário por 10 minutos eles conseguiram permanecer em órbita por 420 dias, enquanto os astronautas americanos conseguiram somente 120 dias, além de retornar a Terra com graves problemas musculares e ósseos. A plataforma foi utilizada pela primeira vez no tratamento da osteoporose. Logo após foi utilizada na União Soviética, começou a ser utilizada para melhorar o desempenho de atletas em fase de recuperação após atividades físicas (MANUAL DE USO PHYSIO PLATE, s.d). 37 A Plataforma Vibratória visa fortalecer a musculatura, melhorando a circulação dos membros inferiores, além de funcionar como atividade aeróbica, dando um melhor condicionamento físico à paciente (KEDE; SABATOVICH, 2009 e MANUAL DE USO PHYSIO PLATE, s.d). Fonte: Physio Plate (s.d) Figura 9: Aparelho Plataforma Vibratória 2.4.7.2 Como funciona O sistema baseia-se em repetir estímulos sobre o músculo, tendões e ligamentos, gerando uma resposta de contração imediata, sem sobrecargas. Durante uma sessão vibratória, o participante coloca-se o pé em uma plataforma que produz vibrações verticais sinusoidais a uma freqüência entre 35 e os 40 HZ. Os estímulos mecânicos são transmitidos ao corpo e incidem no osso e também estimulam os receptores sensoriais (muito provavelmente nos feixes musculares). A atração destes receptores sensoriais resulta numa ativação reflexa das unidades motoras semelhantes ao reflexo de vibração tônica (BURKE, 1976 apud VERSCHUEREN, 2004). 38 O funcionamento muscular é caracterizado pela produção de força e de potência e também pela capacidade de manter a força e a potência ao longo de um determinado período de tempo. Os mecanismos do sistema nervoso central e o periférico contribuem para essas funções (RITTWEGER, 2003). 2.4.7.3 Contra-indicações Segundo o Manual de uso physioplate (s.d), não se deve utilizar a plataforma nos seguintes casos: Com crianças; Com sujeitos que sofrem de epilepsia; Com sujeitos portadores de marca-passa; Com sujeitos com diabetes aguda; Durante a gravidez; Na presença de artrose aguda; Na presença de inflamações das infecções agudas; Na presença de doenças cardiovasculares; Na presença de irregularidade do batimento cardíaco; Na presença de cálculos renais; Em casos de trombose recente; Em caso de problemasna coluna, como hérnias, discopatias, espondiloses; Tumores; Na presença de feridas pós-operatórios recentes. 2.4.7.4 Aspectos fisiológicos das vibrações De acordo com o Manual de uso physioplate (s.d), as vibrações constituem estímulos mecânicos que vão solicitar osso, músculo, articulações e estruturas nervosas particulares (Fusos neuromusculares, órgãos de Golgi, corpúsculos de Pacini, corpúsculos de Messener), que ativam o sistema nervoso central no controle da contração muscular e de movimento. 2.4.7.4.1 Força e Potência O efeito sendo da estimulação vibratória deve-se a ativação maciça das unidades motoras e a limitação dos sistemas inibidores que normalmente interferem nos movimentos voluntários. O treinamento com a plataforma leva a um aumento 39 significativo da secreção de testosterona e de GH (hormônio do crescimento). O aumento da circulação vindo do treinamento vibratório favorece o metabolismo muscular e promove a remoção de ácido lático de forma acelerada que se encontra presente no músculo (MANUAL DE USO PHYSIO PLATE, s.d). 2.4.7.4.2 Flexibilidade e Mobilidade As vibrações aumentam a capacidade de alongamento do músculo, fator que se traduz em uma maior flexibilidade e mobilidade articular. A estimulação dos tecidos orgânicos de Golgi inibe a contração dos músculos antagônicos, favorecendo o relaxamento e uma maior capacidade de alongamentos. Quando o músculo se contrai, ele realiza trabalho com consumo de energia. Grande quantidade de ATP é clivada para formar ADP durante o processo da contração, o que fornece essa energia. Além disso, as vibrações agem como uma verdadeira massagem nos tendões, cápsulas e tecidos conectáveis, eliminando viscosidade e aderência. O estímulo vibratório pode variar de múltiplas maneiras (incluindo tipo, magnitude freqüência, e duração), e diferentes tipos de carga vibratória podem resultar em diferentes efeitos na massa e estrutura óssea (MANUAL DE USO PHYSIO PLATE, s.d e TORVINEN et al,2003 e GUYTON e HALL, 1996). 2.4.7.4.3 Celulite e Lipólise A secreção do GH, que se acompanha de um sensível aumento de circulação sanguínea, aumenta o consumo de calorias e elimina a gordura corpórea. As vibrações são, portanto muito eficazes no combate à celulite, produzindo notáveis rejuvenescimentos a nível cutâneo e conectivo (MANUAL DE USO PHYSIO PLATE, s.d). 2.4.7.4.4 Propriocepção e Coordenação Motora A estimulação das estruturas do sistema nervoso central e periférico que precedem o controle do movimento rende as vibrações particularmente adaptadas ao treinamento proprioceptivo (MANUAL DE USO PHYSIO PLATE, s.d). 40 2.4.7.4.5 Propriocepção e Rehab As vibrações podem ser empregadas seja na reabilitação pós-operatória, no movimento em que vem comprometido a sensibilidade proprioceptiva articular, ou seja, na recuperação do paciente afetado pela hemiplegia ou distúrbio do tipo neuromotor (op.cit). 2.4.7.4.6 Coração e Circulação Segundo o Manual de Uso Physioplate (s.d), as vibrações produzem uma condição de bem estar ótimo em pouco tempo, facilitando o retorno venoso e a drenagem linfática e favorecendo a captação de oxigênio a nível pulmonar graças ao aumento do volume respiratório. O incremento circulatório, o aumento da quantidade de oxigênio e nutrientes, produz efeitos benéficos que são particularmente indicados para as pessoas que sofrem de distúrbios circulatórios. Os efeitos da plataforma vibratória são importantes e dependem dos valores de: Freqüência (Hz); Amplitude (mm); Aceleração; Duração; Ângulos articulares (em graus) 2.4.7.4.7 Physio Plate É a plataforma vibrante ideal para tratamentos esportivos e reabilitações, mas também para exigências do tipo fitness e estética. Ela age sobre o sistema neuromuscular, na circulação, na cartilagem, no tecido ósseo, no tecido hormonal e nos neurotransmissores (KEDE; SABATOVICH, 2009). 41 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de estudo Trata-se de uma pesquisa descritiva/exploratória de corte longitudinal, que segundo Marconi e Lakatos (2003), têm por objetivo descrever completamente determinado fenômeno. Em relação à natureza da pesquisa o estudo será do tipo quanti/qualitativo que segundo Soares (2003), o método quantitativo irá quantificar dados obtidos mediante a pesquisa e o qualitativo o pesquisador irá interpretar os fatos, procurando solução para o problema proposto. 3.2 Local da pesquisa A pesquisa de campo será realizada no SPA DAY, situada na Rua Siqueira Campos, 755, no município de Vitória da Conquista, estado da Bahia. 3.3 Sujeitos da pesquisa Constituirão os sujeitos da pesquisa 7 mulheres pré-selecionadas através de um questionário (APÊNDICE A), que contém perguntas relacionadas aos fatores de exclusão: mulheres que estejam fazendo prática de atividade física; qualquer tratamento de estética para o FEG ou gordura localizada; mulheres que tenham realizado cirurgia há menos de 6 meses; gestantes; lactantes; mulheres que apresentam hérnia de disco não tratadas ou em crise no período da pesquisa ou seja hipertensa. A faixa etária selecionada foi entre 22-32 anos, residentes no município de Vitória da Conquista, estado da Bahia, no período compreendido entre o mês de Fevereiro à Março de 2010, totalizando em 20 sessões, seguindo o delineamento da amostra não probabilística por conveniência. 3.4 Técnicas e instrumentos de coleta de Dados Para esta coleta de dados, foi utilizado um questionário, com perguntas relacionadas a fatores de exclusão (APÊNDICE A), onde foram selecionadas as participantes para a pesquisa, sendo submetidas a um protocolo de avaliação do Fibro Edema Gelóide (APÊNDICE D), que constará de: 42 Identificação; Investigação sobre possíveis patologias; Exame físico; Testes específicos, para fins da coleta de dados; Inspeção, realizada com o paciente na posição ortostática despida da cintura para baixo com a mínima roupa na vista posterior; Palpação, com o paciente na posição de decúbito ventral onde foram realizados os seguintes testes: “Teste da Casca de laranja” e “Teste de preensão”, no intuito de traçar um perfil dos entrevistados, que segundo Borges (2006), são indispensáveis na identificação do FEG. Foram utilizadas três fichas de acompanhamento (APÊNDICE E), intercaladas na fase inicial, durante o tratamento e na fase final, para investigar a classificação do FEG e melhor detalhar a evolução e o resultado obtido após 20 sessões realizadas. Para tanto, buscou-se informações referentes ao peso, perimetria, IMC e o grau de satisfação pessoal quanto aos resultados do FEG em glúteos no decorrer do tratamento. A fim de padronizar e evitar possíveis distorções nos resultados foi utilizado durante toda a pesquisa a mesma balança de marca G – Tech, 150kg, fita métrica de marca corrente e a câmera digital marca Olympus, modelo x-15 8.0, para registro fotográfico. Como forma de uniformizar o procedimento, foi adotado como padrão, a realização das avaliações sempre no turno vespertino. Para perimetria, foi adotada a posição ortostática e adotou como referência a circunferência na altura da cicatriz umbilical e do quadril, sendo esta última aferida 10 cm abaixo da EIAS (espinha Ilíaca Ântero – superior), sendo que os registros fotográficos foram feitos com o tecido muscular relaxado e outra em contração muscular. Para tanto, utilizou-se um fundo azul com distância de um metro da câmera à paciente e trinta centímetros da paciente para a parede. Após a primeira avaliação as participantes foram encaminhadas para a plataforma vibratória onde realizou nove exercícios com posturas diferenciadas e pré-selecionadas pelos autores da pesquisa específica para membro inferior, posterior da coxa, lateral, anterior e glúteo. 43 Fonte: Arquivopessoal da autora da monografia Figura 10 e 11: Exercícios na plataforma vibratória Fonte: Arquivo pessoal da autora da monografia Figura 12 e 13: Exercícios na plataforma vibratória 44 Fonte: Arquivo pessoal da autora da monografia Figura 14 e 15: Exercícios na plataforma vibratória Fonte: Arquivo pessoal da autora da monografia Figura 16 e 17: Exercícios na plataforma vibratória 45 Fonte: Arquivo pessoal da autora da monografia Figura 18: Exercícios na plataforma vibratória Para a análise dos resultados e discussão foi utilizado o Teste “T” Pareado, que é um teste estatístico que tem como objetivo testar a igualdade entre duas médias, sendo os valores mensurados e demonstrados em forma de gráficos e tabelas. 3.5 Aspectos Éticos Os informantes da pesquisa após o primeiro encontro foram devidamente esclarecidos quanto aos objetivos do trabalho, ficando livres para participar uma vez aceitando, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B), assinado por cada membro concordando em participar da pesquisa, sendo respeitados os princípios éticos que constam na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Ética (CNE), assinaram ainda o termo para a utilização de sua imagem em trabalhos científicos autorizando a utilização de fotos e todo e qualquer material visual para a pesquisa (APÊNDICE C), deixando-os livres para desistir da pesquisa no momento que desejar e sendo mantido seu anonimato. 46 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 Dados da avaliação Antes de iniciar o tratamento com a plataforma vibratória na região de glúteo acometida pelo FEG, foi realizada uma ficha de avaliação (APÊNDICE D), que constatou as características de cada participante. Os resultados mais importantes obtidos com a aplicação em pacientes portadoras do FEG serão descritos a seguir: Tabela 1: Aspectos relacionados ao perfil das entrevistadas. Vitória da Conquista, 2010. Perfil M(%) Idade 20-25 4(57,14) 26-31 2(28,57) +31 1(14,28) Estado Civil Solteira 6(85,71) Casada 1(14,28) Profissão Do Lar 1(14,28) Estudante 6(85,71) Na tabela 1, descreve-se os aspectos relacionados ao perfil das pacientes da seguinte forma: quanto a média de idade, entre as 7 mulheres 57,14%(4) possuíam idade entre 20-25 anos, 28,57%(2) entre 26-31 anos e 14,28% (1) idade com mais de 31 anos; estado civil: 85,71% (6) eram solteiras e 14,28% (1) casada; quanto à profissão entre as participantes 14,28% (1) do lar e 85,71% (6) estudantes de nível superior. Realizou-se no início da pesquisa o mapeamento das características relacionadas aos hábitos de vida de cada participante individualmente, que de acordo Guirro e Guirro (2004), são fatores que somados contribuem para o aparecimento do distúrbio. Verifica-se na figura 19 a distribuição dos indivíduos da pesquisa quanto ao tabagismo, sendo que 100% (7) apresentaram resposta negativa quanto ao consumo do cigarro, visto que Kede e Sabatovich (2009), afirma que o fumo diminui o fluxo da microcirculação, favorecendo a lipogênese, além de aumentar a produção de radicais livres e diminuir um dos seus principais mecanismos de defesa, sendo 47 um fator determinante para o sexo feminino, alvo de fácil acesso para o aparecimento do FEG. Figura 19 – Distribuição dos indivíduos da pesquisa quanto ao tabagismo. Vitória da Conquista, 2010. Em relação à distribuição dos indivíduos quanto ao tipo de alimentação foram obtidos 71,42% (5) participantes que possuem uma alimentação normal e 28,57% (2) aquelas com alimentação hipercalórica conforme os resultados apresentados na figura 20, comprovando através de Ribeiro et al. (2001), que uma dieta rica em gordura ou carboidrato e hábitos alimentares como comer muito à noite e pouco durante o dia, aumenta a síntese e o armazenamento de gordura, favorecendo o aparecimento do FEG. Kede e Sabatovich (2009), afirma que o excesso de açúcares e gordura leva a hiperinsulinemia e à lipogênese. O sal contribui para a retenção hídrica. A falta de proteínas favorece a desestruturação do tecido conjuntivo. A baixa ingesta de água e de fibras dificulta o funcionamento intestinal, levando à estase venosa, pela compressão das vias ilíacas. Segundo Zimmermann (2004), sempre que a mulher sofre um aumento excessivo de peso devido à alimentação hipercalórica, ocorre primeiro nas áreas ginecóides, e estas regiões são preferenciais ao desenvolvimento da celulite. 0 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 D is tr ib u iç ã o d o s i n d iv íd u o s d a p e s q u is a q u a n to a o t a b a g is m o SIM NÃO 48 Figura 20 – Distribuição dos indivíduos quanto ao tipo de alimentação. Vitória da Conquista, 2010. Observa-se a distribuição dos indivíduos, citado na figura 21 totalizando 100% (7) negativo em relação aos distúrbios endócrinos- metabólicos. Esse fator determinante tem maior acometimento no sexo feminino, tendo início após a puberdade, piora com terapias anticoncepcionais, entre outras, indicam ser o estrogênio o grande responsável pela disfunção inicial e principalmente responsável pelo agravamento do FEG, na grande maioria das mulheres. Além disso, a grande maioria das mulheres apresenta esta patologia após a puberdade e se agrava durante a gestação e o período menstrual (GUIRRO; GUIRRO, 2004, KEDE; SABATOVICH, 2009, CONTI; PEREIRA, 2003, ROSSI; VERGNANINI, 2000), Figura 21 – Distribuição dos indivíduos em relação aos distúrbios endócrino-metabólicos. Vitória da Conquista, 2010. A figura 22 ilustra os resultados obtidos em relação à distribuição dos indivíduos que possuem distúrbios emocionais, apresentando como amostra 71,42% (5) que possuem distúrbios emocionais e 28,57% (2) aquelas que não possuíam 5 2 0 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 D is tr ib u iç ã o d o s i n d iv íd u o s q u a n to a o t ip o d e a lim e n ta ç ã o 0 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sim Não D is tr ib u iç ã o d o s i n d iv íd u o s e m re la ç ã o a o s d is tú rb io s e n d ó c ri n o -m e ta b ó lic o s NORMAL HIPERCALÓRICA HIPOCALÓRICA SIM NÃO 49 nenhum distúrbio citado, comprovando que é um fator de grande relevância para o surgimento do FEG, afirma Kede e Sabatovich (2009), o estresse é um dos fatores determinantes ou psicossomáticos para o aparecimento do FEG. Figura 22 – Distribuição dos indivíduos que possuem distúrbios emocionais. Vitória da Conquista, 2010. Observam-se na figura 23 os resultados obtidos quanto à distribuição dos indivíduos que são sedentários, totalizando 100% (7), justificado através de Guirro e Guirro (2004); Campos (2000), quando relatam que a associação do FEG com a flacidez muscular, um fator de grande relevância e decorrente da falta de exercícios, apresentam uma vida sedentária, onde não conseguem manter um bom condicionamento físico ou obter hipertrofia muscular. O sedentarismo leva a flacidez muscular e dos tendões são fatores que prejudicam o retorno venoso, favorecendo a estase e edema, levando a ativação da lipogênese, pela redução do fluxo, além de atuar também realçando a alteração do relevo, porque favorece a retração dos septos interlobulares (KEDE; SABATOVICH, 2009). Borges (2006), afirma que o sedentarismo favorece a retenção e acúmulo de gordura nas células adiposas, sendo
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