Hipertensão Arterial,1

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.”
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um problema de saúde pública no Brasil e no mundo, afetando de 25 a 30% da população geral e possuindo prevalência de cerca de 50% na população idosa. As doenças cardiovasculares são responsáveis por alta freqüência de internações e índices de mortalidade, no Brasil, 40% das mortes ocorrem por acidente vascular cerebral e 25% dos óbitos por doenças coronarianas.
A hipertensão está diretamente ligada a doenças cardiovasculares, como infarto, insuficiência cardíaca, hemorragias e embolias cerebrais, além de comprometer outros órgãos, em função das lesões que se instalam no sistema arterial. É importante observar que, em alguns casos, a hipertensão é subestimada como causa de óbito. O melhor exemplo é considerar a hemorragia cerebral como causa de morte. Em geral, é a hipertensão que desencadeia a hemorragia. A abordagem do paciente hipertenso deixa, portanto, de ser competência de uma única especialidade e, até mesmo, de um único profissional da saúde.
Índice de Massa Corporal (IMC) Arterial
	IMC
	% Prevalência HAS
	18,5 a 24,9
	17,5
	25 a 29,9
	23,9
	30 a 34,9
	35,9
Fonte: Statistics related to overweight and obesity; WWW.niddk.neh/gov/health/nutri/puls/statobes.htm
O tratamento ideal para a hipertensão arterial, doença que atinge cerca de vinte milhões de brasileiros, é o atendimento multiprofissional, envolvendo médico, psicólogo, nutricionista e enfermeiro.
O maior problema do tratamento da hipertensão é que 50% das pessoas que tem pressão alta não seguem as recomendações. Em geral, largam o tratamento por causa de efeitos colaterais dos medicamentos, dificuldade em fazer dieta, falta de estímulo para atividade física, dificuldade em largar o fumo e obrigatoriedade de retornar ao consultório médico freqüentemente.
O hipertenso precisa de tratamento amplo, que reúna remédios e recomendações sobre hábitos de vida saudáveis. Com o atendimento multidisciplinar há maior aderência às recomendações, como uso de medicamentos, dieta, prática de atividade física, suspensão do tabagismo e redução do consumo de bebidas alcoólicas, o que leva à melhora da qualidade de vida. 
Reeducação alimentar e perda de peso são dois fatores de extrema importância no controle da HAS, uma vez que, se realizados de forma correta, podem até retardar o uso de medicamentos.
No campo da saúde, os hábitos relacionados ao estilo de vida, como dieta rica em calorias, gorduras saturadas, colesterol e sódio, têm sido apontados entre os fatores de risco considerados de maior importância na etiologia da doença cardiovascular.
A intervenção nutricional nos programas de controle de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tem como objetivo orientar o paciente a alcançar seu peso desejável por meio da seleção dos alimentos que compõem sua dieta; manter normais os níveis sangüíneos de glicose e contribuir para a melhoria de seu estado de saúde geral, prevenindo ou retardando as complicações relacionadas à nutrição.
Esses fatos demonstram a importância da redução ponderal como coadjuvante no tratamento da hipertensão arterial em obesos, independente do peso inicial ou final. É importante definir, portanto, metas de perda de peso factíveis para obesos, reavaliando-as progressivamente, ao longo do tratamento. Essa conduta pode garantir maior efetividade ao tratamento da hipertensão arterial nestes pacientes. A prescrição dietética para hipertensão leve pode, inclusive, constituir-se como único tratamento.
Relação Cintura/Quadril: Homem > 0,95
Mulher > 0,88
Circunferência abdominal: Homem > 102cm
Mulher > 88cm
Fonte: Hans, 1995
HA - Avaliação Laboratorial
Básica
1. Exame de urina: bioquímica e sedimento
2. Creatinina 
3. Potássio 
4. Glicemia 
5. Colesterol total, HDL e Triglicérides
6. Hematológico
7. ECG de repouso
Complementar - Cardiovascular 
1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA)
2. Ecocardiograma 
3. Radiografia de tórax
4. Teste de esforço (paciente com risco coronariano
Complementar - Bioquímica
1. HDL-C (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem elevados)
2. Triglicérides
3. Ácido úrico
4. Proteinúria de 24 horas
5. Hematócrito e hemoglobina
6. Cálcio
7. TSH
	Orientação Nutricional na Hipertensão:
A nutrição desempenha um papel de fundamental importância tanto no controle quanto na prevenção da hipertensão arterial. Desta forma a orientação nutricional participa do tratamento não-farmacológico da doença, auxiliando na mudança do estilo de vida através da aquisição de hábitos alimentares mais saudáveis, redução de peso corpóreo e queda da pressão arterial. O plano alimentar DASH equilibra macro e micronutrientes de uma maneira considerada ideal para a redução expressiva dos níveis de pressão arterial. É composto por produtos com baixa quantidade de gordura, como peixe, frango, carnes vermelhas magras e laticínios magros, visando à diminuição do consumo de gordura saturada e colesterol e aumento do aporte de proteína e cálcio. Desta Dessa forma, existe um favorável perfil de macronutrientes, que é a diminuição de gorduras total e saturada e aumento da relação poliinsaturado/saturado. Esse plano inclui também composta por quantidade abundante de frutas, vegetais, grãos, e oleaginosas, todas fontes ricas de potássio, magnésio e fibras.
Uma das características de grande relevância na dieta DASH está relacionado à quantidade de sódio. Ao contrário da maioria das dietas para controle da hipertensão, onde em que o objetivo principal é a restrição de sódio, na dieta DASH a quantidade de sódio é a mesma da dieta comum, que corresponde a uma dieta normossódica. Sendo assim, na redução da pressão arterial está associada ao conjunto de nutrientes e não exclusivamente ao sódio. No entanto, o sódio notadamente exerce um papel importante na redução da pressão arterial e benefícios ainda maiores são alcançados quando se associa a dieta DASH a uma restrição de sódio (2.400 mg).
EFEITO DOS ÁCIDOS GRAXOS “TRANS” VS. DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Estudos metabólicos indicam que os ácidos graxos “trans” da dieta desencadeiam diversos efeitos desfavoráveis nas concentrações das lipoproteínas. A literatura sugere que os ácidos graxos “trans” podem aumentar as concentrações de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol), colesterol total, triglicérides e lipoproteína a, Lp (a), e reduzir as concentrações de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol). Entretanto, existem poucos estudos bem controlados, o que aumenta a atenção para os estudos epidemiológicos que estabelecem relação entre o consumo de ácidos graxos “trans” e o desenvolvimento de doença arterial coronariana. Em 1997, Ascherio e colaboradores afirmaram que os resultados dos estudos metabólicos e epidemiológicos associados demonstram fortes evidências de que a ingestão dos ácidos graxos trans está diretamente relacionada ao risco de doença arterial coronariana. Diante das evidências entre o consumo de gordura “trans” e as doenças cardiovasculares, em 2001 foi realizado um estudo prospectivo controlado com 667 homens com alta ingestão de ácidos graxos “trans” durante 10 anos. Os resultados demonstraram que o consumo de ácidos graxos “trans” (todos os isômeros) aumentou o risco de doença arterial coronariana. Os mecanismos ainda devem ser mais bem explicados, entre os quais: aumento da concentração de LDL-colesterol, diminuição do HDL-colesterol, relação com a Lp(a), mecanismos trombóticos e resistência à insulina. Segundo pesquisa realizada por Baylin e colaboradores, em 2003, apenas o ácido graxo “trans” (18:2) mostrou ter relação com maior risco de infartoagudo do miocárdio. Sugere-se que o efeito redutor dos ácidos graxos “trans” sobre o HDL-colesterol ocorra pela transferência de ésteres de colesterol de HDL-colesterol para LDL-colesterol.Outro estudo investigou se a ingestão de ácidos graxos “trans” está mais relacionada com as doenças cardiovasculares que o consumo de gordura saturada. Os resultados demonstraram maior diminuição dos valores séricos de HDL-colesterol entre aqueles que consumiram dieta rica em ácidos graxos “trans”. Um estudo demonstrou efeito dos isômeros trans nas proporções de LDL-colesterol e HDL-colesterol maior que quando comparados ao consumo de ácidos graxos saturados. Outro aspecto relevante quanto ao efeito desse tipo de gordura nos níveis de LDL-colesterol refere-se à ação competitiva entre os ácidos graxos “trans” e os poliinsaturados, que eleva o número de receptores de LDL-colesterol. Alguns estudos demonstram relação entre os ácidos graxos “trans” e o tamanho da partícula LDL-colesterol. Kim e Campos, em 2003, avaliaram e confirmaram essa associação em 414 adultos. 
ÁCIDOS GRAXOS “TRANS” E ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS
Alguns estudos demonstram que a incorporação de ácidos graxos “trans” nas membranas fosfolipídicas pode ocasionar alterações nos fosfolipídios, prejudicando atividades associadas às enzimas alongase, dessaturase e prostaglandina sintetase. Kummerow e colaboradores, em 2004, avaliaram a hipótese de que os ácidos graxos “trans” inibem a síntese dos ácidos graxos poliinsaturados na camada fosfolipídica das células arteriais em animais. Foram oferecidas aos grupos quatro dietas diferentes: uma dieta basal (controle) e outras três com adição de margarina e gordura vegetal hidrogenada com ou sem adição de magnésio. Os resultados demonstraram que o consumo de ácidos graxos “trans” inibiu a conversão do ácido linolênico a ácido araquidônico e outros ácidos graxos poliinsaturados e essa inibição da formação dos ácidos graxos essenciais para ácidos graxos poliinsaturados pode ser um fator de risco para doença arterial coronariana. A possível inibição das dessaturases pelos ácidos graxos “trans” pode implicar um estado chamado de deficiência de ácidos graxos essenciais, resultando em reduzida taxa de crescimento, maior suscetibilidade a infecções bacterianas, reduzida síntese de prostaglandinas, reduzida contração miocárdica e agregação trombócita alterada. Diante dessa evidência, alguns autores afirmam que os requerimentos de ácidos graxos essenciais podem variar de acordo com a ingestão de ácidos graxos “trans”. Entretanto, alguns autores referem que, como a quantidade de substrato necessário para a produção de eicosanóides é pequena, os ácidos graxos “trans” da dieta não afetariam, a menos que, ao mesmo tempo, as concentrações de ácido linoléico estejam extremamente baixas. Diante das inúmeras pesquisas realizadas com os ácidos graxos “trans”, pode-se afirmar que esses compostos podem causar efeitos prejudiciais à saúde, principalmente relacionados às doenças cardiovasculares. Outro importante efeito seria a relação com a síntese de ácidos graxos de cadeia longa. 
ÁCIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS DO AZEITE DE OLIVA E AÇÃO CARDIOVASCULAR
O azeite de oliva é a maior fonte natural de ácidos graxos monoinsaturados na dieta humana. Em média, 56% a 84% do óleo está sob a forma de ácido oléico (C18:1 n-9), enquanto frações menores de ácidos graxos monoinsaturados estão representadas pelos ácidos palmitoléico, heptadecenóico e eicosenóico. O ácido linoléico (18:2 n-6) representa 3% a 21% do produto. Estudos experimentais demonstram que a substituição isocalórica de gorduras saturadas por gorduras monoinsaturadas diminui os níveis sanguíneos da fração de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol) e sua suscetibilidade à oxidação, sem induzir a hipertrigliceridemia, freqüentemente observada quando carboidratos substituem as gorduras saturadas na dieta. Um estudo randomizado, duplo-cego, com 33 homens jovens comparou o efeito de quatro dietas com alto teor de gorduras totais (37% do valor calórico total [VCT] da dieta), sendo 81% do conteúdo das gorduras totais (ou 30% VCT) proveniente de manteiga ou de gordura do coco ou azeite de oliva ou óleo de soja. As quatro dietas continham quantidades similares de energia, proteínas, carboidratos, gordura total e colesterol. Cada indivíduo manteve apenas um tipo de dieta por 26 dias. A substituição de 14% de gorduras saturadas por gorduras monoinsaturadas do azeite reduziu significativamente (p < 0,05) os níveis de LDLcolesterol em relação às dietas contendo manteiga e gordura de coco, sem apresentar alterações nos níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol).
É possível ainda afirmar que as concentrações plasmáticas de colesterol são reduzidas de modo dose-dependente em relação ao consumo de ácidos graxos monoinsaturados. Dietas com teores baixo, moderado e alto de ácidos graxos monoinsaturados apresentam impacto diferente tanto nos níveis séricos como na distribuição das sub-frações das lipoproteínas responsáveis pelo transporte de colesterol para os tecidos periféricos. De acordo com Gill e colaboradores, as concentrações de LDL II e LDL III foram significativamente reduzidas à medida que o consumo de ácidos graxos monoinsaturados na dieta foi aumentado, não havendo efeito significativo na redução das concentrações de colesterol de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL1), VLDL2, lipoproteína de densidade intermediária (IDL) ou lipoproteína (a) [LP (a)].O maior “clearance” plasmático da LDL durante dietas com alto teor de ácidos graxos monoinsaturados é provavelmente mediado pelo aumento da atividade do receptor de LDL. Estudos que utilizaram animais e culturas de tecidos demonstraram que a gordura saturada reduz e a gordura monoinsaturada aumenta a ação do receptor de LDL, favorecendo a redução plasmática da lipoproteína.
Em relação às HDL, o consumo de ácidos graxos monoinsaturados apresenta efeito neutro.
Apesar de não afetar diretamente a concentração de HDL-colesterol, o ácido oléico do azeite aumenta o catabolismo e reduz significativamente a concentração plasmática de apo A-II, que tem sido associada a maior risco cardiovascular Indivíduos portadores de diabetes e intolerantes à glicose também se beneficiam com a substituição de gorduras saturadas pelas monoinsaturadas na dieta, com melhora do controle da glicemia de jejum e pós-prandial e redução do risco cardiovascular estimada em 37% quando 5% das gorduras saturadas são substituídas por gorduras monoinsaturadas. Evidências também sugerem que os ácidos graxos monoinsaturados previnem a glicotoxicidade e a lipotoxicidade nas células beta do pâncreas.
COMPONENTES MINORITÁRIOS DO AZEITE DE OLIVA
Se o teor de ácidos graxos monoinsaturados é pouco alterado nas diferentes condições de cultivo da planta, produção e armazenamento do óleo, a quantidade de seus componentes minoritários apresenta larga variação, de acordo com a composição do solo, o clima, a maturação da oliveira e o tipo de cultivo. Esses componentes têm a importante função de preservar a integridade do fruto e são produzidos a partir da contínua exposição das azeitonas ao estresse ambiental, incluindo irradiação solar e temperatura quente favorável. A maior parte dos óleos vegetais é extraída de sementes por meio de solventes. Em contrapartida, o azeite de oliva de melhor qualidade é obtido a partir de todo o fruto por meio da prensa física, sem uso de agentes químicos, sendo chamado de azeite virgem. A primeira prensagem, em geral realizada por meio de prensas hidráulicas, sob temperatura inferior a 27ºC, produz maior retenção de componentes minoritários. Conseqüentemente, compostos lipofílicos e anfifílicos das azeitonas são transferidos para o óleo, retendo em grande parte as características organolépticas peculiares da azeitona, como cor, aroma e sabor.
No azeite de oliva extra-virgem, particularmente, a quantidade de componentes minoritários é sensivelmente superior à dos azeites não-virgens (refinados).Entre essas substâncias estão: vitaminas, tais como alfatocoferol e betacaroteno, clorofila (que, junto com o betacaroteno, é responsável pela coloração característica do produto), fitosteróis, esqualeno, pigmentos, ácidos terpênicos, flavonóides, tais como luteolina e quercetina, e compostos fenólicos.
COMPOSTOS FENÓLICOS DO AZEITE
No azeite extra-virgem, o teor de compostos fenólicos pode variar de 100 mg/kg a mais de 1.000 mg/kg de azeite, enquanto o azeite de oliva refinado contém quantidades muito inferiores (14,7 mg/kg).Os principais fenóis do azeite são hidroxitirosol, tirosol e oleuropeína, responsáveis pelo sabor peculiar e pela estabilidade do óleo. O potencial antioxidante dessas substâncias ocorre tanto como quelante de metais como “scavanger” de radicais livres, como o ânion superóxido gerado pelas células polimorfonucleares humanas.
Os compostos fenólicos apresentam diversas atividades antiaterogênicas, entre elas: 
a) aumentam a resistência à oxidação do LDL-colesterol;
b) reduzem a agregação plaquetária “in vitro”; e
c) diminuem a ativação endotelial pela inibição da expressão de moléculas de adesão.
Em recente estudo controlado e randomizado, Fitó e colaboradores compararam o efeito do azeite de oliva com alto teor de compostos fenólicos (azeite extra-virgem) e do azeite com baixo teor de compostos fenólicos (azeite refinado) com quantidades similares de ácidos graxos monoinsaturados sobre os níveis pressóricos e o poder antioxidante em um grupo de 40 homens com doença arterial coronariana estável. Os indivíduos receberam doses diárias de 50 ml de azeite virgem e de azeite refinado cru por três semanas, precedidas por dieta controlada durante duas semanas, em que foi utilizado azeite de oliva refinado. Foi observada redução dos níveis da LDL oxidada (p < 0,001) e dos peróxidos lipídicos (p = 0,003) acompanhada pelo aumento da atividade da glutationa peroxidase (p = 0,033) após o consumo de azeite de oliva virgem. A pressão arterial sistólica também foi significativamente reduzida (p = 0,001) após o consumo de azeite de oliva virgem entre os pacientes hipertensos. Não foram observadas mudanças na pressão diastólica, na glicose e nos níveis lipídicos. Um dos mecanismos propostos para esse efeito na LDL é o aumento da transcrição do RNAm de enzimas antioxidantes, como a peroxidase e a glutationa reductase, aumentando sua atividade
  Sódio:
O excesso de ingestão de sódio no início eleva a pressão arterial por aumento da volemia e do débito cardíaco. Posteriormente, por auto-regulação, ocorre aumento da resistência vascular periférica, mantendo elevados os níveis de pressão arterial. Além disso, ativa mecanismo pressores como o aumento da vasoconstrição renal e da reatividade vascular aos agente vasoconstritores e elevação dos inibidores de Na/K ATPase. Portanto, a redução de sódio na dieta produz uma diminuição na pressão sistólica de hipertensos previnindo desta forma, o risco de evento cardiovascular. Levando em consideração que o consumo de sal diário é de 10 a 12g, sendo 75% proveniente de alimentos processados, 15% de sal de adição e 10% de sódio intrínseco dos alimentos; uma dieta hipossódica deve conter 100 mEq de sódio/dia, além da restrição de alimentos processados (enlatados, embutidos, conservas, molhos prontos, caldos de carne e galinha, defumados, temperos prontos, bebidas isotônicas, salgadinhos tipo snacks) e controle do sal de adição. A partir desses dados podemos dizer que a ingestão de sal diária em uma dieta hipossódica deve compor 4g (70 mEq de sódio) e o restante (30 mEq) deve provir do sódio intrínseco dos alimentos. Sendo que cada alimento isolado da dieta deve ter menos que 480mg de sódio, o prato principal menos que 720mg e a refeição total menos que 960mg de sódio.
Potássio: 
O potássio diminui a pressão arterial por aumentar a natriurese, reduzir a secreção de renina e norepinefrina e aumentar a secreção de prostaglandinas, exercendo ação protetora ao coração. A recomendação de 2g/dia devendo ser suprida por uma alimentação rica em vegetais, leguminosas e frutas. As fontes de potássio são beterraba, batata, rabanete, mandioca, cenoura, cará, salsa, almeirão, couve-de-bruxelas, couve, chicória, espinafre, feijão, grão de bico, ervilha fresca e seca, aveia, germe de trigo, amora, abacate, banana, cereja crua, melão, maracujá.
Cálcio e Magnésio: 
A suplementação de ambos minerais não traz redução na pressão arterial, só há efeito satisfatório quando há deficiência de alguns deles. Desta forma uma ingestão de 1.200mg de cálcio (leite e derivados, brócolis, couve, ovos, sardinha, salmão) e aproximadamente 300mg de magnésio (vegetais folhosos verde-escuro, legumes, cereais integrais, nozes, amendoim, figo, maçã) suprem as necessidades diárias de um indivíduo.
 Álcool: 
O consumo excessivo de álcool aumenta a pressão arterial e em geral deve ser desaconselhado para hipertensos. O consumo diário não pode ultrapassar 30ml de etanol/dia para homens e 15ml de etanol/dia para mulheres.
Cafeína: 
A cafeína pode aumentar a pressão devido a sua ação hipertensora e estimulante, portanto é preciso moderar o consumo a 3 xícaras pequenas por dia.
  
REFERÊNCIAS 
AGUIAR, O. B. et al. Contribuição da intervenção nutricional no tratamento da hipertensão arterial; Rev Bras Med Fam e Com.;Rio de Janeiro, v.1, n° 4, jan / mar 2006
CARDOSO, P. M. CARDOSO; BRICARELLO, L. P.; FISBERG M. ÁCIDOS GRAXOS "TRANS": RELAÇÃO COM DOENÇAS CARDIOVASCULARES E ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP); Volume 17 - Número 3 - Julho/Agosto/Setembro,2007
PIMENTEL, I. S.; MAGNONI, C. D.; COSTA, R. P. UTILIZAÇÃO DO AZEITE DE OLIVA NA PREVENÇÃO E NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES;Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Fevereiro/Março, 2007
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS;Ministério da Saúde, 2006.
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto; Manole, São Paulo, 2002.
SHILS, A.E.; OLSON, J. ; SHIKE, M.; ROSS. C. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença; Vol. 2; 9ª ed.; Manole, São Paulo; 2005.