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Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 217 Artigo original Resumo O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de eventos estressantes, suporte social e depressão e verificar a associa- ção entre essas variáveis e as tentativas de suicídio atendidas em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro, durante o período de 2006 a 2007. Trata-se de um estudo de caso-controle (caso: n=59) (controle: n=118). Os instrumentos utilizados foram: questionário sociodemográfico, International Development Interview (CIDI), versão 2.1, para avaliação de depressão, Escala de Avaliação de Reajustamento Social e a Escala de Apoio Social (Medical Outcomes Study). Foi obser- vada diferença estatisticamente significante entre casos e controles na prevalência de eventos estressantes, escassez de apoio social e depressão. Os casos e controles foram nível baixo de escolaridade (50,8 e 61,9%, respectivamente) e não - participação no mercado formal de trabalho (52,6 e 55,0%, respectivamente). Nossos achados sugerem que a prevenção das tentativas de suicídio precisa ser multissetorial, incluindo políticas e ações dirigidas a educação e emprego, além das medidas de intervenção e tratamento direcionadas aos transtornos mentais, como também suporte social. Palavras-chave: Tentativa de suicídio, eventos estressantes, apoio social Abstract The goal of this study was to estimate the prevalence of stressful life events, social support and depression, and to evalu- ate the association among these variables and suicide attempts seen in an emergency hospital in Rio de Janeiro, Brazil, between 2006 and 2007. This was a case-control study (case: n=59) (control: n=118) using the following instruments: a socio- demographic questionnaire, the International Development Interview (CIDI), version 2.1, for assessing depression; the Scale for Assessment of Social Readjustment, and the Social Support Scale (Medical Outcomes Study). There was a significant difference between cases and controls in the prevalence of stressful life events, absence of social support and depression. Cases and controls were low literacy proportions (50.8 and 61.9%, respectively) and informal workers (52.6 and 55.0%, respectively). Our findings suggest that suicide attempts prevention must be multidisciplinary. This includes educational and employment policies and actions, along with interventions on mental health care, as well as social support. Key words: Suicide attempted, stressful events, social support Apoio social, eventos estressantes e depressão em casos de tentativa de suicídio: um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do Rio de Janeiro Social support, stressful life events and depression in suicide attempts: a case-control study developed in an emergency hospital in Rio de Janeiro, Brazil Diego de Lima Fonseca1, Lúcia Abelha2, Giovanni Marcos Lovisi3, Letícia Fortes Legay4 1 Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). End: Rua Thompson Flores, 28, casa 4, apto 201 – Méier – Rio de Janeiro, RJ – CEP: 20710-030 – Email: diegofonseca@iesc.ufrj.br 2 Doutora em Saúde Pública. Professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. 3 Doutor em Saúde Pública. Professor Adjunto do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. 4 Doutora em Saúde Pública. Professora Associada do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 Diego de Lima Fonseca, Lúcia Abelha, Giovanni Marcos Lovisi, Letícia Fortes Legay 218 Introdução No ano 2000, a Organização Mundial de Saúde relatou que, aproximadamente, 1 milhão de pessoas morreu por suicídio, com uma taxa global de 16 por 100 mil habitantes. Isso repre- senta 1 morte a cada 40 segundos (WHO, 2007). O suicídio é um fenômeno encontrado em diversos países, desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo a quarta causa de óbito entre a população de 15 a 44 anos (WHO, 2002). No que se refere às tentativas de suicídio, o número pode ser ainda mais preocupante. Estima-se que o número de tentativas supere o de suicídios em 40 vezes, dependendo da localidade (Schmidtke et al., 1996). Aproximadamente um quarto dos casos de tentativas acaba tentando novamente o suicídio no ano seguinte. Estudos de seguimento mostram que 10% das pessoas que tentam suicídio acabam se matando, ou seja, o risco de suicídio na população que tenta praticá-lo é 100 vezes maior do que na população em geral (Kreitmann e Casey, 1988; Diekstra e Gulbinat, 1993). Segundo a Organi- zação Mundial de Saúde (WHO, 2002), apenas 25% dos casos de tentativa de suicídio procuram atendimento em hospitais públicos. Entre os fatores de risco para as tentativas de suicídio sobressaem-se variáveis sociodemográficas e clínico-epide- miológicas, a história de tentativa de suicídio anterior e os transtornos mentais, principalmente a depressão (de 13 a 53,8%) (WHO, 2002; Brasil, 2006). As variáveis sociodemo- gráficas e clínicas mais frequentemente observadas nas tenta- tivas são: sexo feminino, jovem, desempregado(a), solteiro(a), com baixo nível educacional, uso de álcool ou drogas durante a tentativa e tratamento psiquiátrico anterior. A ingestão de medicamentos é o método mais utilizado (Schmidtke et al.,1996; Fleischmann et al., 2005; Suomien et al., 2004; Borges et al., 2000; Feijó et al., 1996). Estudos apontam a importância da história de tentativa de suicídio anterior como um impor- tante preditor de novas tentativas e do suicídio (Schmidtke et al.,1996; Skogman et al., 2004; Suokas et al., 2001; Hawton et al., 1998). Os eventos estressantes podem estar relacionados com a ausência de apoio social. Estudos têm demonstrado os efeitos deletérios da ausência do suporte social em situações estres- santes, como a morte de pessoas íntimas, separação conjugal, desemprego ou qualquer mudança nociva no meio ambiente. Todas essas situações podem propiciar transtornos mentais, principalmente a depressão, ou agravar os já existentes naque- les indivíduos que não contam com um apoio social adequado (Brown e Rundell, 1990). Embora a pesquisa de eventos estressantes e apoio social seja de grande importância, o trabalho nessa área está sujeito a várias limitações metodológicas. Uma delas é a dificuldade de conceituação do que exatamente seriam apoio social e eventos estressantes, pré-requisito para estudar o quer que seja. Vá- rios conceitos de apoio social têm sido utilizados por diversos autores (Bowling, 1997; Cohen e Wills, 1985; Minkler, 1985; Cobb, 1976). Utilizaremos o conceito de Nutbeam (1986), que definiu apoio social associado aos eventos estressantes. Ele o define como a ajuda oferecida aos indivíduos pela co- munidade para apoiá-lo em situações estressantes. Essa ajuda compreende a ajuda material, o apoio afetivo, o oferecimento de informações ou aconselhamentos. A compreensão sobre como o apoio social estaria associa- do aos agravos à saúde e estresse é baseada em dois modelos distintos. Um deles é o modelo do efeito direto que considera que recursos sociais têm um efeito benéfico à saúde, indepen- dentemente de a pessoa estar vivenciando eventos estressantes ou não; já o modelo do efeito indireto (buffer-amortecimento) propõe que o apoio social é associado ao bem-estar somente, ou primariamente, para pessoas sob eventos estressantes (Co- hen e Wills, 1985). É muito plausível que, no evento estressante presente e apoio social ausente, um exerça ação potencializadora sobre o outro e, assim, forme-se um bloco causal de agravos à saúde, como as tentativas de suicídio. Isso pode explicar o resultado de estudos que encontraram associação seja de ausência de apoio social, seja de presença de eventos estressantes com agravos à saúde. Se nesses estudos não se controla o outro fator (apoio ausente ou estresse presente) e o mesmo esteja operando, vai-se encontrar provavelmente uma associação espúriaentre os fatores envolvidos no estudo (Lovisi et al., 1996). Esse modelo de interação: eventos estressantes __ apoio social __ agravos à saúde é ainda incipiente para o estudo das tentativas de suicídio. No Brasil, há poucos estudos realizados sobre fatores sociodemográficos e transtornos mentais nas tentativas de suicídio. Nesses estudos predominaram mulheres e adoles- centes, estudantes, com histórias anteriores de tentativas e de transtornos mentais, sendo a depressão o mais frequente (Feijó et al., 1996; Rapeli e Botega, 2005; Marcondes Filho et al, 2002; Rapeli e Botega, 1998; Botega et al., 1995). O método mais utilizado por elas foi o de intoxicação por medicamentos psicoativos. Nos homens predominaram os adolescentes e de- sempregados, e o método mais frequente foi o de intoxicação por pesticida (Feijó et al., 1996; Marcondes Filho et al., 2002; Werneck et al., 2006). Atualmente, têm aumentado as pesquisas nacionais (Cas- sorla, 1984; Feijó et al., 1999; Prieto, 2002; Gaspari e Botega, 2002) que apontam os eventos estressantes e a ausência de apoio social como fatores de risco para as tentativas de suicí- dio. Estas foram realizadas principalmente em adolescentes e Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 Apoio social, eventos estressantes e depressão em casos de tentativa de suicídio: um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do Rio de Janeiro 219 jovens e são convergentes em apontar uma elevada incidência de experiências adversas (Pietro e Tavares, 2005). No estudo conduzido por Cassorla (1984), que comparou jovens sem história de tentativa de suicídio anterior com jo- vens que tentaram suicídio, foi observada maior frequência de desemprego, de migrações e de problemas na escola no grupo que tentou o suicídio. Prieto (2002) realizou estudos de casos clínicos de adolescentes com história de tentativa de suicídio recente e detectou a elevada importância dos eventos estressantes na história de desenvolvimento desses indivídu- os. Caracterizavam-se por uma infância marcada pela presen- ça de indicadores de negligência emocional, violência física, violência verbal e violência sexual intrafamiliar. Os eventos que assumiram a função de precipitantes das tentativas foram conflitos relacionais graves e separações recentes. Alguns es- tudos focalizaram a relação do apoio social com as tentativas de suicídio. Heikkinen et al. (1995) observaram que as redes sociais e o suporte social eram deteriorados entre os indiví- duos com comportamento suicida quando comparados com sujeitos sem história de comportamento suicida. Somente um estudo nacional avaliou a relação entre apoio social e tentativas de suicídio (Gaspari e Botega, 2002). Realizou-se um estudo de caso (tentativa de suicídio) e controle (sem tentativa de suicídio) com 14 homens e 15 mulheres em cada grupo (n=29), pareados também por idade (diferença máxima de 5 anos). Os grupos foram recrutados no pronto-socorro do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), durante o período de um ano. O Grupo Controle foi recrutado entre acompanhantes de pacientes atendidos. Utilizou-se o Questionário de Rede de Apoio Social (SSQ, do inglês Social Support Questionnai- re – Sarason et al., 1983), a Escala de Avaliação Global do Funcionamento Psicossocial – Adulto (GAS, do inglês Global Assessment Scale – Endicott et al., 1976), a Escala de Avaliação Global do Relacionamento Social e Familiar (GARF, do inglês Global Assessment of Relational Functioning – DSM IV, 1995) e a Escala de Apoio Social/BILLE-BRAHE (EAS/BB – Bille- Brahe et al., 1993). Os principais achados do estudo foram: idade média dos casos de 37,4 anos; quanto à situação conjugal, 58,6% dos casos não possuíam companheiros, enquanto apenas 31,1% dos controles estavam na mesma situação (p=0,03). O grupo de casos tinha maior proporção de baixa escolaridade, ou seja, até o 1º grau completo (79,4 versus 55,1%, p=0,05). Quanto ao método, 38% utilizaram ingestão de medicamentos, 35% ingestão de venenos e o restante (27%), objetos cortantes. Os casos estavam mais frequentemente sob acompanhamento psiquiátrico (41,4 versus 17,2%) e em uso de psicofármacos (55,2 versus 13,8%). A rede de apoio social dos casos era com- posta, na média, por apenas um indivíduo, enquanto o grupo controle contava, em média, com três indivíduos. A satisfação dos indivíduos com a própria rede de apoio social foi signifi- cantemente menor entre os casos (p<0,01). O pior desempe- nho do grupo de casos também foi significante (p<0,01) na escala GAS e GARF (relacionamento social e relacionamento familiar, respectivamente). Apesar da importância dos estudos nacionais, chama a atenção o fato de terem focado em adolescentes (Cassorla, 1984; Prieto, 2002), o pequeno tamanho da amostra (Gaspari e Botega, 2002), além da não-avaliação dos eventos estressantes e apoio social no mesmo estudo (Cassorla, 1984; Prieto, 2002; Gaspari e Botega, 2002). Considerando-se a escassez de dados acerca de tentativas de suicídio no Brasil, este artigo buscou am- pliar o conhecimento científico sobre o tema, colaborando para o entendimento da relação eventos estressantes/apoio social nas tentativas de suicídio. O objetivo do nosso estudo foi identificar as variáveis de eventos estressantes e apoio social associadas aos casos de tentativa de suicídio atendidos no período de abril de 2006 a março de 2007 em um hospital de emergência da cidade do Rio de Janeiro. O objetivo secundário foi avaliar a presença de transtorno depressivo nesta amostra. Material e método Local do estudo O local estudado foi o Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA), um grande hospital público de emergência, situado no centro da cidade do Rio de Janeiro, sendo considerado o maior hospital de emergência da América Latina, realizando cerca de 30 mil atendimentos por mês na sua unidade de emergência. O hospital conta com uma equipe especializada em cirurgia de traumas, atendendo às vítimas de violência (Brasil, 2006), abrangendo mais de 25 especialidades médicas; porém, não possui Psiquiatra no seu corpo médico. O custeio ocorre por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo a maior parte de seus pacientes de nível social muito baixo. Contudo, é possível encontrar pacientes de classe média. Desenho e população do estudo Trata-se de um estudo de caso-controle. Os casos foram de- finidos como todas as tentativas de suicídio atendidas no setor de emergência do HMSA no período de abril de 2006 a março de 2007. Para cada caso identificado, foram selecionados dois controles para aumentar o poder do estudo. Os controles foram selecionados entre pacientes internados por outros motivos. Eles foram pareados pelas seguintes variáveis: sexo, faixa etária (diferença máxima de dois anos), mesma localização de entra- da (serviço de emergência) e intervalo de entrada no hospital Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 Diego de Lima Fonseca, Lúcia Abelha, Giovanni Marcos Lovisi, Letícia Fortes Legay 220 de, no máximo, dez dias. Todos os controles foram recrutados no setor de emergência do hospital. Os controles foram sele- cionados segundo os critérios supra, excluindo-se os menores de 18 anos, assim como a repetição de patologias idênticas que motivaram sua entrada no hospital. Por meio da escolha de controles com uma diversidade de patologias, procurou-se evitar possíveis confusões, variáveis associadas às exposições investigadas e ao desfecho, embora fosse inevitável a presença de transtornos psicológicos leves como comorbidades relacio- nadas à própria situação de hospitalização, as quais variavam conforme a gravidade do caso que motivou a internação. Como o hospital estudado não possui um sistema de refe- rência geográfica fechado, atendendo pessoas de todo o muni- cípio ou mesmo do estado, não é possível selecionar controles provenientes da população que gerou os casos. Nessa situa- ção, a escolhade controles do mesmo hospital aproxima-se do pressuposto de que aquele controle poderia ser um caso em potencial se tentasse o suicídio, encaminhando-se provavel- mente para o mesmo hospital. Estudos recentes trazem uma discussão sobre a impor- tância de se avaliar a intencionalidade no comportamento suicida, visando a uma melhor definição do termo “tentati- va de suicídio” como proposta para redução dos problemas metodológicos. Para o presente estudo, utilizou-se a definição adotada pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2002): Ato com resultados não fatais no qual um indivíduo inten- cionalmente inicia um comportamento não habitual, sem a intenção de outros, causando autolesão ou ingerindo intencionalmente excesso de medicamentos (em relação à dosagem prescrita ou aceita como normal), com a finalidade de provocar mudanças em decorrência das consequências físicas ocorridas ou esperadas. Os critérios de exclusão foram: 1. morte como desfecho para o caso; 2. reincidência no mesmo estudo, evitando-se que o mesmo indivíduo fosse entrevistado mais de uma vez; 3. paciente incapacitado, por qualquer motivo, de responder aos questionários tanto para os casos como para os con- troles. Tamanho da amostra Durante o período do estudo, foram admitidos 118 casos de tentativas de suicídio no setor de emergência do HMSA, sendo 2 reincidências e 37 casos impossibilitados de responde- rem aos questionários. As perdas, no total de 10 ocorrências, foram casos liberados rapidamente ou que saíram à revelia e no horário da madrugada, o que resultou em 59 entrevistas completas dos questionários do presente estudo. Instrumentos utilizados no estudo Questionário sociodemográfico Foi utilizada a seção A do Composite International Deve- lopment Interview (CIDI), versão 2.1, para a identificação das seguintes variáveis sociodemográficas: sexo, idade, escolari- dade, ocupação. A variável idade foi categorizada utilizando- se os seguintes intervalos: até 19 anos, 20 a 39 anos, 40 a 59 anos e 60 anos ou mais. A escolaridade foi obtida em anos de estudo. Quanto à ocupação, foram utilizadas as seguintes cate- gorias: estudante, desempregado, emprego formal e emprego informal e aposentado. Somente para os casos de tentativas foi perguntado o método utilizado. Eventos estressantes Foi utilizada a Escala de Avaliação de Reajustamento So- cial de Holmes e Rahe (1967), por ser um dos instrumentos mais utilizados mundialmente (Savoia, 1999) para medir eventos estressantes. Foi realizada a adaptação transcultural e validação desse instrumento no Brasil por Savoia (1999). Essa escala baseia-se na proposição de que o esforço exigido para que o indivíduo se reajuste à sociedade, depois de mudanças significativas em sua vida, cria um desgaste que pode levar a doenças sérias. Os autores desenvolveram uma lista de aconte- cimentos considerados eventos significativos, como divórcio, nascimento de criança na família, morte na família, mudanças no trabalho e outros. Essa lista com 43 itens é apresentada aos indivíduos, perguntando-lhes se vivenciaram no último ano qualquer um dos acontecimentos apontados. Esses aconteci- mentos recebem escores diferenciados de acordo com a sua magnitude; por exemplo, o escore da morte de um cônjuge é de 100 pontos, enquanto o escore do recebimento de multas é de 11 pontos. Ao se somarem os escores dos itens apontados pelos participantes, os indivíduos que apresentam até 150 pontos constituem-se como grupo padrão. Os que recebem entre 150 e 199 pontos têm 37% mais chances de adoecerem; na faixa de 200 a 299 essa chance é 51% maior, e os que ultra- passam os 300 pontos têm uma chance 79% maior. Verifica-se que quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de os indivíduos terem problemas de saúde (Quadro 1). Apoio social Foi utilizada a versão brasileira da subescala de apoio so- cial do Medical Outcome Studies (Sherbourne e Stewart, 1991), traduzida e adaptada no Brasil por Chor et al. (2001) e valida- da no Brasil por Griep et al. (2005). A versão brasileira desse instrumento apresentou boa confiabilidade e alta validade de construto com kappa entre 0,62 e 1 (Griep et al., 2005). Esse instrumento, em sua versão brasileira, avalia três categorias de apoio social: interação social e suporte afetivo; suporte Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 Apoio social, eventos estressantes e depressão em casos de tentativa de suicídio: um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do Rio de Janeiro 221 emocional e de informação e o suporte material, consistindo em 19 perguntas respondidas como “nunca”, “raramente”, “às vezes”, “quase sempre” e “sempre”. Os dados resultantes foram dicotomizados segundo a seguinte regra: - “nunca”, “raramente” e “às vezes” foram codificados como “raramente”; - “quase sempre” e “sempre” foram codificados como “fre- quentemente”. Além desse instrumento, foram utilizadas duas perguntas acerca de rede social e três de funcionalidade social obtidas também do Medical Outcome Studies (Sherbourne e Stewart, 1991). As perguntas sobre rede social mediam o número de familiares e amigos que integram essa rede, e as perguntas de funcionalidade forneciam dados categóricos do tipo sim/não. Todos esses questionários são estruturados para autopreen- chimento do entrevistado. Depressão O Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi desenvolvido pela OMS (Robins et al., 1988) e escolhido para avaliar os transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e padronizado, permi- tindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento do CIDI da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (40 horas/treinamento), seguindo as normas estabelecidas pela OMS. Esse instrumento foi traduzido e validado em vários países; no Brasil, a validação foi realizada por Quintana et al. (2007). O presente estudo ava- liou somente o episódio depressivo durante o último ano. Coleta de dados Quatro psicólogas treinadas previamente em todos os instrumentos conduziram as entrevistas. As pesquisadoras realizaram busca ativa para identificar e recrutar os casos e inseri-los no estudo. As entrevistas foram conduzidas indivi- dualmente, depois de estabilizado o quadro clínico, durante as quais os casos foram confirmados pelos próprios pacientes ou pelos familiares/acompanhantes. Essas entrevistas tiveram uma duração média de uma hora. Aspectos éticos Todos os participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento informado antes de serem entrevistados; quando impedidos devido à condição clínica, essa observação era anotada no termo na presença de familiares/amigos ou membro da equipe. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sendo apresentado à direção do HMSA, que oficializou a realização do estudo dentro do hospital. Análise dos dados Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatís- ticas descritivas tais como: frequência, média e desvio padrão. Para a análise bivariada, calculou-se a Odds Ratio e o intervalo de confiança de 95%, aplicou-se o teste do qui-quadrado cor- respondente a cada variável, os testes de Fisher e de Pearson para medir associações entre variáveis categóricas e o teste t para variáveis contínuas, após análise do teste de Levene para diferença entre variâncias amostrais. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes quando o valor de p foi igual ou menor que 0,05. As variáveis associadas signifi- cantemente foram submetidas à análise bivariada estratificada por sexo, levando-se em conta os pareamentos realizados. Os itens de cada instrumento que obtiveram p<0,10 foram submetidos a regressão logística binária condicional pelo método backward stepwise. Ao final, foi realizadaa mesma regressão com as variáveis de apoio social e de eventos estressantes que manti- veram a significância nas análises multivariadas anteriores, além da variável de episódio depressivo. Para a digitação dos dados foi utilizado o programa EpiInfo, versão 6.04, e para a análise dos dados foram utilizados os programas Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 10.1 e o EpiInfo, versão 3.4. Resultados Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas Houve predominância do sexo feminino (59,3 versus 40,7%, p=0,02) e de adultos jovens, 20-39 anos, 67,8% nos dois grupos (Tabela 1). As análises estatísticas mostraram que o pareamento para essas variáveis foi bem sucedido. As variáveis socio demográficas apresentadas na Tabela 1 apresentam uma predominância tanto entre os casos como entre os controles de: baixo nível educacional, até 8 anos de estudo (50,8 versus 61,9%); solteiros (59,3 versus 46,6%); tra- balho formal e informal (52,5 versus 55,1%). Ressalta-se a alta Quadro 1 - Probabilidade de ter problemas de saúde segundo o escore obtido na Escala de Avaliação de Reajustamento Social Escore obtido Probabilidade de ter problemas de saúde (%) Moderada (150-199) 37 Média (200-299) 51 Severa (de 300 a mais) 79 Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 Diego de Lima Fonseca, Lúcia Abelha, Giovanni Marcos Lovisi, Letícia Fortes Legay 222 proporção de desempregados nos dois grupos (37,3 versus 34,7%). Os casos de tentativa relataram cerca de 3 vezes mais episódios depressivos (45,8 versus 12,7%, p<0,01). Os métodos utilizados (Tabela 1) foram distribuídos significativamente, com maior proporção de ingestão de pesticidas (39%), segui- da de intoxicação por medicamentos (33,9%). A utilização de outros métodos violentos – tais como a utilização de meios cortantes, precipitação de grandes alturas e atropelamento provocado – correspondeu a 22%. Avaliação de eventos estressantes Os dados referentes à avaliação de eventos estressantes são apresentados na Tabela 2, verificando-se que o escore final da escala de eventos estressantes, a distribuição foi significante- mente diferente (p=0,02) entre os grupos, sendo que a maior proporção na faixa de maior risco foi de casos (>300 pontos; 52,5 versus 40,7%), e a maior proporção na faixa de risco médio foi de controles (entre 200 e 299 pontos; 20,3 versus 33,9%). Quando observados os eventos isoladamente (Tabela 2), foi encontrada diferença estatística com maior frequência entre os casos nos seguintes eventos: reconciliação com o cônjuge (23,7 versus 7,6%, OR=3,77, p<0,01), dificuldades sexuais (22 versus 10,2%, OR=2,50, p=0,04), mudança na fre- quência de brigas com o cônjuge (42,4 versus 22%, OR=2,60, p<0,01), dificuldade com a polícia (13,6 versus 4,2%, OR=3,55, p<0,01), começo ou abandono dos estudos (40,7 versus 24,6%, OR=2,10, p=0,04), mudança de escola (10,2 versus 0,8%, OR=13,25, p<0,01). Embora sem diferença significante, a variável mudança de condição financeira chama a atenção pela frequência relativa elevada, tanto nos casos como nos controle (64,4 versus 50,85%). Foi encontrada diferença estatística com maior frequência entre os controles apenas para: acidentes ou doenças (58,5 versus 28,8%, OR=0,29, p<0,01). Esse dado era esperado em se tratando de controles avaliados em enfermarias após entra- da em uma emergência hospitalar. Após a regressão logística binária (Tabela 3), encontrou- se significância estatística para as seguintes variáveis, com maior proporção entre os casos: reconciliação com o cônjuge (OR=4,88, p<0,01), dificuldades sexuais (OR=4,49, p=0,03), mudança de escola (OR=3,03, p<0,01). Entre as variáveis com maior proporção entre os controles, foram encontrados: acidente ou doença (OR=0,13, p<0,01), acréscimo ou dimi- nuição de moradores na residência (OR=0,01, p<0,01). Avaliação de apoio social Quanto ao tamanho da rede de apoio, os controles apre- sentavam maior número em média de parentes (3,6 versus 1,3%; p<0,01) e de amigos (2,8 versus 1,3%; p=0,03) (Tabela 4). Quanto à participação em atividades sociais, os controles apresentavam uma maior participação em atividades despor- tivas/artísticas (39 versus 23,7%, OR=4,15, p=0,05) e em reu- niões de sindicatos/associações (22,9 versus 8,5%, OR=8,81, p=0,02), sendo que todos esses resultados exibiram associação significativa. A escala de apoio social apontou diferença significante na média da pontuação obtida, com menor apoio social entre os casos de tentativa de suicídio, em 18 dos 19 itens da escala (Tabela 4). O único item que não apresentou significância estatística foi: “alguém com que você conta que lhe ajude se você ficar de cama” (22 versus 15,3, p=0,26). Após a regressão logística binária, apontou-se significância estatística para as seguintes variáveis (Tabela 3), com menor apoio social entre os casos em comparação aos controles: Tabela 1 - Características sociodemográficas e clínicas de casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de Janeiro Casos (n=59) Controle (n=118) Valor de p Gênero* Masculino 40,7 40,7 Feminino 59,3 59,3 Faixa etária* (em anos) até 19 8,5 10,2 20-39 67,8 67,8 40-59 20,3 16,9 60 ou mais 3,4 5,1 Escolaridade (em anos) 0,31 0 a 8 50,8 61,9 8 a 11 45,8 33,9 12 ou mais 3,4 4,2 Estado civil 0,23 Solteiro 59,3 46,6 Casado 28,8 29,7 Separado 10,2 15,3 Viúvo 1,7 2,5 Divorciado 0,0 5,9 Situação econômica 0,95 Emprego formal 37,3 34,7 Desempregado/Emprego informal 52,6 55,0 Estudante 8,5 8,5 Aposentado 1,7 1,7 Depressão Sim 52,5 12,7 0,01 Não 47,5 82,3 Método Casos 0,01 Medicamentos 33,9 Pesticida 39 Métodos violentos 22 Outros 5,1 * Pareados para essas variáveis. Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 Apoio social, eventos estressantes e depressão em casos de tentativa de suicídio: um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do Rio de Janeiro 223 Tabela 2 - Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de Janeiro Eventos estressantes Casos (n=59) Controle (n=118) OR IC95% Morte do cônjuge 1,69 0,00 Divórcio 10,17 3,39 3,23 0,87-11,92 Separação do casal 33,90 21,19 1,91 0,95-3,83 Prisão 5,08 1,69 3,11 0,50-19,13 Morte de alguém da família 40,68 38,14 1,11 0,59-2,11 Acidentes ou doenças 28,81 58,47 0,29* 0,15-0,56 Casamento 3,39 9,32 0,34 0,07-1,59 Perda do emprego 22,03 27,12 0,76 0,36-1,59 Reconciliação com o cônjuge 23,73 7,63 3,77* 1,52-9,33 Aposentadoria 0,00 0,85 Doença de alguém da família 37,29 37,29 1,00 0,52-1,91 Gravidez 20,34 20,34 1,00 0,46-2,17 Dificuldades sexuais 22,03 10,17 2,50* 1,06-5,88 Nascimento de criança na família 33,90 33,90 1,00 0,52-1,94 Mudança no trabalho 20,34 23,73 1,42 1,76-0,82 Mudança na sua condição financeira 64,41 50,85 1,75 0,92-3,33 Morte de um amigo íntimo 28,81 25,42 1,19 0,59-2,39 Mudança na linha de trabalho 23,73 16,95 1,52 0,71-3,29 Mudança na frequência de brigas com o cônjuge 42,37 22,03 2,60* 1,32-5,11 Compra de casa de valor alto 3,39 3,39 1,00 0,18-5,62 Término de pagamento de empréstimo 6,78 11,86 0,54 0,17-1,72 Mudança de responsabilidade no trabalho 23,73 19,49 1,29 0,61-2,73 Saída de filho(a) de casa 3,39 5,08 0,65 0,13-3,35 Dificuldade com a polícia 13,56 4,24 3,55* 1,11-11,37 Reconhecimento de feito profissional de realce 10,17 19,49 0,47 0,18-1,22 Cônjuge começou ou parou de trabalhar 15,25 20,34 0,71 0,30-1,63 Começo ou abandono dos estudos 40,68 24,58 2,10* 1,08-4,10 Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 25,42 38,98 0,53 0,27-1,07 Mudança de hábitos pessoais 49,15 44,07 1,23 0,66-2,30 Dificuldade com o chefe 13,56 8,47 1,69 0,63-4,55 Mudança no horário de trabalho 18,64 16,95 1,12 0,50-2,53 Mudança de residência 37,29 25,42 1,74 0,89-3,41 Mudança de escola 10,17 0,85 13,25* 1,56-112,77 Mudança de atividades recreativas 22,03 22,880,95 0,45-2,02 Mudanças de atividades religiosas 35,59 26,27 1,55 0,79-3,04 Mudanças de atividades sociais 35,59 23,73 1,78 0,90-3,51 Compra a crédito de valor médio 13,56 22,03 0,56 0,23-1,32 Mudança nos hábitos de dormir 55,93 44,92 1,56 0,83-2,92 Mudança na frequência de reuniões familiares 44,07 36,44 1,37 0,73-2,60 Mudança nos hábitos de alimentação 55,93 47,46 1,41 0,75-2,63 Férias 13,56 11,02 1,27 0,49-3,25 Natal 59,32 63,56 0,84 0,44-1,59 Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações 6,78 6,78 1,00 0,29-3,47 Probabilidades 0 11,86 18,64* 37 15,25 6,78 51 20,34 33,90 79 52,54 40,68 OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%. * p<0,05 Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 Diego de Lima Fonseca, Lúcia Abelha, Giovanni Marcos Lovisi, Letícia Fortes Legay 224 grande maioria das pesquisas internacionais (Skogman et al., 2004; Bernal et al., 2007; Blackmore et al., 2008) e nacionais (Rapeli e Botega, 2005; Marcondes Filho et al., 2002). A forte associação encontrada (OR=4,97) é compatível com os estu- dos que apontam o episódio depressivo como um dos mais importantes fatores de risco para as tentativas de suicídio (Bernal et al., 2007; Nock e Kessler, 2006; Haw et al., 2001; Beautrais et al., 1996). Os casos de tentativas de suicídio apresentaram um número substancialmente maior de eventos estressantes (Cassorla, 1984; Gould et al., 1996; Feijó et al., 1999; Prieto, 2002). Dentre esses eventos, aqueles que apresentaram maior associação com as tentativas de suicídio foram mudança de escola e reconciliação com o cônjuge. A mudança de escola pode estar associada tanto aos sin- tomas depressivos como ao comportamento suicida. Ela pode ser verificada em situações tais como: problemas escolares (expulsão da escola, reprovação), mudança de residência e separação dos pais. Resultado semelhante foi encontrado em um estudo de caso-controle realizado em adolescentes grávi- das e não-grávidas, buscando comparar o perfil psicossocial e o comportamento suicida entre os dois grupos. Os autores encontraram o fato de “não estar estudando por seis meses” associado ao comportamento suicida (Freitas e Botega, 2001). Na escala de eventos estressantes utilizada em nosso estudo, os eventos com maior escore são morte do cônjuge, divórcio e separação (100, 73 e 65 pontos, respectivamente). A reconciliação com o cônjuge está fortemente relacionada a brigas/separações anteriores, podendo ser esta uma explica- ção para a sua significância em nosso modelo de regressão fi- nal. Outro aspecto importante é que a reconciliação gera uma carga de estresse em um indivíduo que já está sob efeito de uma briga/separação anterior. A escala baseia-se justamente nessa sobrecarga de eventos em curto período de tempo (um ano) para apontar indivíduos com maiores chances de terem problemas de saúde. Chama a atenção a grande frequência de divórcio e sepa- ração nos casos, principalmente no sexo feminino (44,1%). Como abordado por Corney (1987) e Goerin et al. (1992), a desarmonia conjugal pode predispor, principalmente nas mu- lheres, a transtornos depressivos. Correlações entre tentativa de suicídio, divórcio e/ou separação têm sido encontradas por diferentes estudos, os quais apontam esses eventos como um importante fator precipitante para o comportamento suicida (Meneghel et al., 2004; Werneck et al., 2006; Gaspari e Botega, 2002). A pior percepção de apoio afetivo apresentou-se associada, no nosso estudo, aos casos de tentativa de suicídio. No mode- Tabela 3 - Modelos de regressão Variáveis OR IC95% Valor de p Eventos estressantes Acidentes ou doenças 0,13* 0,05 - 0,32 0,01 Reconciliação com o cônjuge 4,88 1,54 - 15,45 0,01 Dificuldades sexuais 4,49 1,10 - 18,32 0,03 Mudança de escola 3,03 7,14 - 1,26 0,01 Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,01* 0,00 - 0,12 0,01 Apoio social Com quem distrair a cabeça 4,81 1,82 - 12,72 0,01 Com quem fazer coisas agradáveis 4,00 1,28 - 12,48 0,02 Que você ame e que faça você se sentir querido 3,03 1,10 - 8,371 0,03 Modelo final Acidentes ou doenças 0,22* 0,09 - 0,54 0,01 Reconciliação com o cônjuge 7,63 2,26 - 25,64 0,01 Mudança de escola 15,38 1,47 - 166,67 0,02 Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,33* 0,12 - 0,89 0,03 Com quem distrair a cabeça 4,90 1,43 - 16,79 0,01 Com quem fazer coisas agradáveis 6,55 1,69 - 25,32 0,01 Depressão 4,97 1,89 - 12,99 0,01 * Fatores de proteção no grupo estudado. OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%. alguém com quem distrair a cabeça (OR=4,81, p<0,01); com quem fazer coisas agradáveis (OR=4,00, p=0,02); alguém que você ame e que faça você se sentir querido (OR=3,03, p=0,03). Regressão logística binária final Após a regressão logística binária final, permaneceram integrantes do modelo preditivo de tentativas de suicídio as seguintes variáveis (Tabela 3): 1. variáveis de eventos estressantes: acidentes ou doenças, reconciliação com o cônjuge, mudança de escola; 2. variáveis de apoio social: com que frequência você conta com alguém com quem distrair a cabeça e com que frequ- ência você conta com quem fazer coisas agradáveis; 3. variável clínica: depressão. Discussão O principal achado do estudo foi um modelo preditivo simplificado, obtido por meio de técnica de regressão logísti- ca, composto de apenas três variáveis de eventos estressantes; duas variáveis de apoio social e por episódio de depressão no último ano. A maior prevalência de episódios depressivos entre os ca- sos de tentativa de suicídio em comparação com os controles (52,5 versus 12,7%) (Tabela 1) está em consonância com a Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 Apoio social, eventos estressantes e depressão em casos de tentativa de suicídio: um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do Rio de Janeiro 225 Tabela 4 - Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de Janeiro Casos (n=59) Controle (n=118) OR IC95% Que o ajude, se ficar de cama 22,0 15,3 1,44 0,76 - 2,74 Para lhe ouvir, se você precisar 35,6* 17,8 2,00 1,19 - 3,35 Para lhe dar bons conselhos em uma situação de crise 44,1* 21,2 2,08 1,32 - 3,26 Para levá-lo ao médico 40,7* 14,4 2,82 1,65 - 4,83 Que demonstre amor e afeto por você 25,4* 8,5 3,00 1,44 - 6,26 Para se divertir junto 47,5* 11,0 4,31 2,41 - 7,68 Para lhe dar informação que o ajude a compreender melhor uma situação 44,1* 19,5 2,26 1,42 - 3,60 Em quem confiar ou para falar com você ou sobre os seus problemas 40,7* 40,7 2,53 1,51 - 4,22 Que lhe dê um abraço 39,0* 10,2 3,83 2,05 - 7,15 Com quem relaxar 45,8* 11,9 3,86 2,19 - 6,78 Para preparar suas refeições, se você não puder prepará-las 35,6* 14,4 2,47 1,41 - 4,31 De quem você realmente quer conselhos 39,0* 19,5 2,00 1,23 - 3,25 Para ajudá-lo nas horas tarefas diárias, se você ficar doente 47,5* 7,6 6,22 3,14 - 12,31 Com quem distrair a cabeça 25,4* 11,0 2,31 1,18 - 4,52 Para compartilhar suas preocupações e medos mais íntimos 49,2* 20,3 2,42 1,55 - 3,75 Para dar sugestões sobre como lidar com um problema pessoal 39,0* 14,4 2,71 1,57 - 4,65 Com quem fazer coisas agradáveis 39,0* 5,1 7,67 3,30 - 17,80 Que compreenda seus problemas 50,8* 18,6 2,72 1,73 - 4,28 Que você ame e que faça você se sentir querido 37,3* 7,6 4,89 2,40 - 9,94 Participa de atividades desportivas e/ou artísticas 38,98* 23,73 2,05 4,15 - 1,01 Participa de reuniões de associações/sindicatos 22,88* 8,47 3,20 8,81 - 1,16 Participa de trabalhos voluntários? 21,19* 22,03 0,95 2,03 - 0,45 Com quantos parentes você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Controle 3,63 -2,36 -3,46-1,25Caso 1,27 Com quantos amigos você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Controle 2,80 -1,46 -2,81-0,11Caso 1,34 OR: odds ratio; IC95%: Intervalo de confiança de 95%. p<0,05 lo indireto (buffer) de apoio social, o qual é o mais adequado quando lidamos com eventos estressantes, como o caso dereconciliação/brigas, o papel do apoio social seria o de reme- diar os efeitos causados por esse estresse. Com apoio social, tenta-se assegurar o controle emocional do indivíduo a partir de um suprimento externo, principalmente por meio de fami- liares e amigos íntimos. Isso é de suma importância para os indivíduos que estão diante de uma situação estressante e não encontram o apoio social adequado para enfrentar tal proble- ma. Um dos apoios sociais mais importantes no enfrentamen- to desses eventos estressantes é o afetivo. Na ausência desse apoio e presença de problemas de relacionamentos afetivos, aumenta o risco de transtorno mental, como a depressão e, consequentemente, o comportamento suicida. Veiel et al. (1988) encontraram uma associação entre au- sência de apoio social e tentativa de suicídio, mas ressaltou a necessidade de novos estudos em função das divergências encontradas na conceitualização do termo e na falta de ins- trumentos específicos para a avaliação do apoio social. O estudo de Gaspari (2002) apresentou essa mesma associação, indicando como vantagem o fato de ter sido realizado 13 anos após o de Veiel, o que lhe garantiria vantagens, como melhor definição dos conceitos e instrumentos padronizados. Cerca de 20 anos após o primeiro estudo, as dificuldades de se estudar esse tema continuam presentes. A conceitualização de apoio social continua imprecisa, apesar dos avanços e, embora existam hoje alguns instrumentos específicos, a falta de padronização dificulta a comparabilidade entre os vários estudos. Nesse sentido, é difícil uma comparação direta entre os dados do presente estudo e os obtidos por Gaspari, o que não impede a afirmação de que ambos os resultados apontam para a associação entre a ausência de apoio social e a tentativa de suicídio. Outra dificuldade é o fato de se trabalhar simultaneamente com os conceitos de apoio social e de transtornos mentais. O indivíduo com a presença desses transtornos pode dificultar a ajuda, por sua atitude negativista de recusa e isolamento. É fato já constatado na Psiquiatria que essas características inibem a ajuda dos familiares e amigos íntimos para com o paciente. Por exemplo, o paciente deprimido avalia negativamente a sua Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (2): 217-28 Diego de Lima Fonseca, Lúcia Abelha, Giovanni Marcos Lovisi, Letícia Fortes Legay 226 condição e seu ambiente. Um dos problemas a que se deve estar atento é a possibilidade, por exemplo, de um paciente ter uma visão pessimista do mundo, consequente de sua doença, e isso influir na sua visão acerca dos seus relacionamentos sociais, isto é, ele provaria falseadamente sua interação com o mundo, che-falseadamente sua interação com o mundo, che- sua interação com o mundo, che- gando a atribuir ausência de suporte social em circunstâncias que caracterizariam um suporte satisfatório quando fora da de- pressão. Isso poderia explicar a significativa menor percepção de apoio social em quase todos os itens em nosso estudo. As características sociodemográficas predominantes foram: adulto jovem, sexo feminino, solteiro, baixo nível edu- cacional e fora do mercado formal de trabalho. Esses aspectos foram compatíveis com os estudos nacionais e internacionais sobre tentativas de suicídio (Schmidtke et al., 1996; Rapeli e Botega, 1998, Gaspari e Botega, 2002). Embora a literatura aponte que o desemprego e baixo nível socioeconômico são mais frequentes nos indivíduos que tentam o suicídio (Platt, 1984; Blackmore et al., 2008; Qin et al., 2003; Nunes, 1988), não encontramos diferenças significantes com o grupo controle. Isso, contudo, pode ser explicado pelo fato de o Grupo Controle ser constituído por pacientes atendidos em um hospital público, em sua maioria da camada populacional menos favorecida. Os métodos mais utilizados pelas mulheres foram ingestão de medicamentos psicoativos e ingestão de pesticidas (37,1% para ambas). Esse resultado foi corroborado por estudos nacionais e internacionais (Werneck et al., 2006; Botega et al., 1995; Kachava e Escobar, 2005; Nunes, 1988; Marcondes Filho et al., 2002). O uso abusivo de medicamentos psicoa- tivos é um problema de Saúde Pública no Brasil. Segundo a OMS, em 1990, consumiram-se 500 milhões de doses diárias de tranquilizantes no Brasil. Essa quantia foi três vezes mais alta do que a esperada (WHO, 1990). A ingestão de pesticida foi o método utilizado por quase metade dos homens (41,7%). Esse resultado é consistente com os de outros estudos nacionais (Werneck et al., 2006; Botega et al., 1995; Kachava e Escobar, 2005; Nunes, 1988). Em nossa investigação, os 23 indivíduos que tentaram o uso de pesticida utilizaram a fórmula denominada “chumbinho”. O uso desse pesticida também foi identificado como principal método utilizado nas tentativas em outros estudos realizados no Rio de Janeiro (Werneck et al., 2006; Moraes, 1999). A ingestão de pesticidas constitui a terceira maior causa de intoxicação agu- da no Brasil. Um recente estudo sobre intoxicação realizado no Ceará indicou que 84,2% de todos os casos de intoxicação por pesticida eram relacionados à tentativa de suicídio (Mar- ques, 2005). Todos esses estudos, incluindo nossa investiga- ção, sugerem a necessidade de se desenvolverem estratégias que restrinjam o acesso a esse método. É necessário e urgente ampliar o controle da aquisição do “chumbinho”, uma vez que, apesar de a venda ser proibida, o acesso é fácil e barato. Quanto à medicação psicoativa, além da fiscalização para o cumprimento da exigência da apresentação da prescrição médica para o seu acesso, faz-se também necessária maior conscientização da comunidade médica quanto à dispensação desses medicamentos. Em razão da grande variedade regional, as taxas de suicídio variam de 2 a 16 mortes por 100 mil habitantes no Brasil. Exis- te a necessidade de se pesquisar sobre os transtornos mentais. Encontramos uma alta prevalência de eventos estressantes, escassez de apoio social e depressão, além da predominância de baixo nível educacional e trabalhadores fora do mercado formal de trabalho. Nossos achados sugerem que a prevenção das tentativas de suicídio precisa ser multissetorial, incluindo ações e políticas para educação e empregos, além das medidas de intervenção e tratamento dos transtornos mentais. Limitações Neste estudo, por não se garantir a temporalidade, não foi possível estabelecer uma relação causal entre os fatores estu- dados. Outro fato é o de que os casos de tentativas de suicídio não são representativos de todos os casos ocorridos no Rio de Janeiro, e sim dos casos de tentativas que buscaram atendi- mento médico emergencial. Dessa forma, estes representam os casos mais graves e com maior probabilidade de apresenta- rem depressão. Tentou-se diminuir o viés de informação (ou viés de memória), ocasionado pela tendência dos casos a se lembrarem melhor dos eventos passados do que os controles com a adoção das seguintes medidas: realização de entrevis- tas estruturadas; treinamento rigoroso das entrevistadoras; e pesquisa dos eventos no último ano de vida. Questões sobre esquizofrenia devem ser consideradas em estudos que ava- liam a depressão, devido ao chamado “quadro de depressão pós-psicótica”. Referências Beautrais, A. L. et al. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: a case-control study. American Journal of Psychiatry, v. 153, n. 8, p. 1009 - 1014, 1996. Bernal, M. et al. Risk factors for suicidality in Europe: results from the ESEMED study. Journal of Affective Disorders, v. 101, n. 1-3, p. 27 - 34,2007. Bille-Brahe, U. et al. (Eds.). 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