Farmacoterapia

Prévia do material em texto

Nº11 - Ano 2008 - 4€ | Julho/Agosto/Setembro
Revista trimestral de ciência e investigação em saúde
Abordagem autónoma
do enfermeiro na dor
Neuromodulação 
cerebral
Tratamento Médico da Epilepsia
A evolução na 
Farmacoterapia
2
AF Anuncio 2 ISAVE 2008 path 13/06/2008 14:59 Page 1 
Composite
C M Y CM MY CY CMY K
1
Editorial
«Quem tem coragem, é;
Quem sabe, actua;
Quem acredita, inova».
 Agostinho da Silva
Foi com coragem que o ISAVE e a Ser Saúde ganharam esta forma, 
cresceram em vida, experiência e humanidade.
Foi actuando diariamente, com paixão, em respeito pelos valores e pela 
ética que transformamos a educação em desenvolvimento e o trabalho em 
liberdade.
Foi a acreditar que inovamos. No ensino, na ciência, nas pessoas, na Ser 
Saúde. Inovamos nos meios com a construção de um dos mais modernos 
institutos portugueses na área da saúde, inserido em meio rural, equipado 
com as últimas tecnologias. Inovamos no futuro ao proporcionarmos aos 
nossos alunos o ensino de valores e da excelência. Acreditamos e inovamos 
em múltiplos momentos, em todos, e será sempre esta a nossa forma de 
actuar, de ser, de estar… continuamos a sonhar, a acreditar nas pessoas, em 
Portugal e no mundo.
A saber e a actuar. Sabemos que o nosso caminho, criado em bases sólidas 
e que se estendem pelo mundo, tem amanhã e perdura pela qualidade dos 
valores humanos que estruturam toda a nossa razão de ser e estar.
Acreditamos que o saber não tem fronteiras e é na junção de saberes que 
a ciência se descobre nessa humildade de uma sabedoria de incerteza 
constante.
Entregamos o prémio Ser Saúde/ISAVE de ciência e investigação em 
saúde.
Queremos deste modo contribuir para o desenvolvimento do 
conhecimento de Portugal e do mundo.
Neste caminho, sempre connosco, um Homem: Monsenhor Cónego 
Doutor Eduardo de Melo Peixoto.
“Quando a perda se reporta aos afectos, resta-nos a memória de um 
Homem único, maravilhoso…
Obrigado Monsenhor.
Adeus Amigo, até à Eternidade…”.
José Manuel dos Santos Henriques
Presidente do ISAVE
2
16
Ramiro Délio Borges de Meneses
Juramento de Hipócrates
Entre o sentido e o valor
O ethos médico foi, desde longa data, expresso 
em juramentos e códigos, que ao mesmo 
tempo orientavam e protegiam o médico, 
proporcionavam confiança ao doente e à 
sociedade. Entre eles, merece especial relevo o 
célebre Juramento de Hipócrates, verdadeiro 
programa de inúmeras gerações de médicos 
e que, ainda hoje, é usado em algumas 
universidades, adaptado sob o nome de 
Declaração de Genebra.
32
Paulo Linhares
Neuromodulação cerebral
A neuromodulação cerebral é uma área em 
desenvolvimento crescente havendo cada 
vez mais indicações para a sua utilização. 
Perfeitamente estabelecida nalgumas 
patologias, permanece ainda em fase 
experimental em muitas das novas indicações. 
O melhor conhecimento da fisiopatologia 
das doenças e a melhoria das técnicas 
cirúrgicas têm-na tornado numa cirurgia 
segura e eficaz, sendo uma ferramenta 
fundamental na neurocirurgia moderna.
42
Entrevista a Mário Simões
Para o cérebro, pensar e 
imaginar é o mesmo que 
fazer
Somos capazes, hoje, utilizando somente 
estados hipnoidais, de fazer realmente 
projectos de cura, por exemplo, na dor 
crónica, fobias, problemas de relações 
interpessoais, diminuir alguns sintomas de 
doenças graves, que não curamos, como 
cancros, neoplasias, mas melhoramos a 
qualidade de vida, aumentamos a sobrevida, 
porque vamos estimular no imaginário, 
através de visualização, defesas do indivíduo, 
tipo imunológico, através do ponto de vista 
imaginário.
56
Gilberto Alves, Nulita Lourenço, Amílcar Falcão
Tratamento Médico da 
Epilepsia (Parte I)
A evolução na 
Farmacoterapia
A epilepsia não é uma condição patológica 
única, mas antes uma família de diversas 
perturbações do cérebro, de etiologias 
variadas, que têm em comum uma 
predisposição aumentada para interrupções 
recorrentes e imprevisíveis da função cerebral 
normal, designadas crises epilépticas.
Poster
Carla Susana Oliveira, Eduarda Bastos,
Flávia Silva
Onde está o exemplo?
Reunião de Formação de Pediatria: Nutrição
3
68
Ana Azevedo, Isabel Maia, João Pedro, Jorge 
Ribeiro, Marta Barbosa
Abordagem autónoma do 
enfermeiro na dor
A singularidade e individualidade de cada 
pessoa confere ao fenómeno dor um 
carácter subjectivo e único que depende da 
percepção individual, da percepção do utente, 
influenciada por vários factores mas, também, 
da percepção do enfermeiro, sendo, mais 
uma vez, fundamental salientar a importância 
da sensibilização para este fenómeno e do 
desenvolvimento de uma relação terapêutica 
que irá consolidar a comunicação e a 
confiança entre enfermeiro/utente, pilar 
preponderante para o estabelecimento do 
plano terapêutico.
86
Felipe José Aidar, André Carneiro, António 
Silva, Victor Reis, Nuno Garrido, Rui Vieira
Paralisia Cerebral e 
actividades aquáticas: 
aspectos ligados à saúde e 
função social
A Paralisia Cerebral, segundo a World Health 
Organization, é denominada também como 
encefalopatia crónica não progressiva da 
infância. Os distúrbios caracterizam-se pela 
falta de controlo sobre os movimentos, 
isto devido a modificações adaptativas 
musculares, comprimento muscular e até 
com deformações ósseas. O quadro tende 
a comprometer o processo de aquisição de 
habilidades, com possibilidade de prejudicar 
actividades quotidianas realizadas por crianças 
durante o seu desenvolvimento.
96
Carla Cristina Alves da Silva, Sandra Maria Alves 
Branco Miguel
Exercícios físicos no 
pós‑parto
O período de puerpério, também conhecido 
como período pós-parto, dura cerca de seis 
semanas. Em nenhuma outra fase da vida da 
mulher as modificações físicas são tão grandes 
e acontecem em tão curto espaço de tempo.
106
Carlos Manuel de Sousa Albuquerque, Ana 
Paula Soares de Matos
Área de formação e 
dimensões psicológicas:
Um estudo com jovens 
estudantes universitários
Reportando-nos aos resultados obtidos 
na nossa investigação, numa tentativa 
de elaborar o perfil dos estudantes com 
formação académica superior na área da 
saúde (comparativamente com os que não 
a têm) podemos dizer que, duma forma 
geral, se caracterizam por serem jovens para 
quem a vida faz sentido a nível cognitivo 
e emocional, que aceitam e dão sentido às 
experiências negativas tentando ultrapassá-
las, que acham que vale a pena investir nos 
problemas e exigências do dia a dia (que 
são desafios bem vindos e não ameaças 
a ser evitadas) e que acreditam que os 
resultados relacionados com a saúde não são 
contingentes à acção de outras pessoas mas 
que dependem sobretudo deles próprios, 
revelando-se mais autónomos e mais 
independentes de terceiros (familiares, amigos, 
etc.) na manutenção da sua saúde.
4
ISAVE desenvolve protector bucal
Para além do desenvolvimento de trabalhos 
em prótese removível e fixa, o Laboratório de 
Prótese Dentária do ISAVE trabalha na criação de 
dispositivos desportivos para modalidades de forte 
contacto físico, os protectores bucais.
A
ct
ua
lid
ad
e
5
O protector bucal é um dispositivo utili-
zado em algumas modalidades desportivas 
e que, pela sua importância, deveria ser mais 
valorizado e consequentemente mais utili-
zado. Quando se fala em protectores bucais, 
normalmente associamos sempre a sua utiliza-
ção ao Boxe, Kick-boxing e Rugby, mas para 
além destas actividades desportivas existem 
outras modalidades em que os atletas estão 
sujeitos a grandes impactos físicos, como é o 
caso do hóquei em patins e do andebol.
A realidade de uso destes dispositivos 
noutros países é muito diferente em relação à 
utilização em Portugal, que é muito baixa ou 
quase inexistente.
No Reino Unido, todo o desporto univer-
sitário em que o contacto físico entre atletas 
esteja presente, o uso deste equipamento é 
obrigatório. Em Portugal, a falta de informa-
ção e motivação sobre a prática de utilização 
de protectores bucais, faz com que o uso 
desses dispositivos não esteja tão patente nas 
nossasmodalidades, dado que os atletas não 
estão sensibilizados para os perigos que podem 
ocorrer e desconhecem os riscos que alguns 
desportos oferecem.
A saúde deve começar pela prevenção e não 
pelo tratamento e, em Portugal, não existe esta 
cultura. É necessário divulgar e o desporto é 
uma boa maneira de promover a saúde, não 
só para os participantes como para os seus 
simpatizantes.
Um estudo feito nos Estados Unidos 
demonstra resultados impressionantes. Mais de 
5 milhões de dentes são perdidos todos os anos 
em actividades desportivas naquele país. São 
mais de 13 700 dentes por dia. A American 
Dental Association estima ainda que mais de 
200 000 traumas orais são prevenidos anual-
mente devido ao uso de protectores bucais. 
Para além de protegerem os dentes, os 
protectores bucais redistribuem as forças de 
impacto evitando fracturas do ângulo ou 
côndilo da mandíbula, hemorragias cerebrais, 
desmaios e lesões do pescoço, sendo que o 
grande papel destes protectores é evitar que o 
maxilar inferior choque com violência contra 
o maxilar superior. As características referidas 
anteriormente são as mais importantes, mas 
é importante salientar o factor psicológico 
do atleta quando o está a utilizar, o que faz 
com que se sinta mais seguro e com confian-
ça reforçada para o confronto e impacto do 
choque durante o tempo de competição.
Licenciada em Prótese Dentária, pós-graduação em Ciências da Educação,Coordenadora do 
Curso de Prótese Dentária do ISAVE, Instituto Superior de Saúde do Alto Ave
Marisa Oliveira
6
Evidentemente, este objecto não apresenta 
apenas vantagens, tem algumas limitações. A 
dificuldade de comunicação com os compa-
nheiros de equipa e um desconforto sentido 
pelo atleta numa região um pouco sensível 
são as principais limitações destes dispositivos, 
mas que são facilmente ultrapassadas. Desta 
forma, treinadores, médicos e fisioterapeutas 
de uma equipa devem incentivar o uso deste 
equipamento.
Quando um atleta usa um protector bucal 
tem de ter alguns cuidados. Deve ser lavado 
em água corrente, fria, pois o calor danifica o 
material, deve ser guardado em caixas perfu-
radas, e antes de uma nova utilização, deve 
ser novamente passado por água corrente 
fria. Quando o atleta usa este tipo de protec-
tor, sendo criança ou adolescente, deve ser 
controlado periodicamente a sua adaptação 
na boca, devido ao seu crescimento e erupção 
dentária.
A
ct
ua
lid
ad
e
Tipos de Protector Bucal
O protector bucal tem diversas formas de 
comercialização, sendo uns encontrados em 
lojas de desporto e outros confeccionados em 
laboratório de Prótese Dentária. Estima-se que 
cerca de 90% dos protectores bucais utilizados 
são adquiridos nas lojas de desporto, sendo 
apenas 10% diagnosticados, encomendados e 
confeccionados por um profissional de saúde 
nos referidos laboratórios. Esta discrepância 
de valores deve-se à falta de divulgação nos 
departamentos médicos dos clubes e aos 
próprios atletas. 
Podemos encontrar, três tipos de protectores 
bucais disponíveis no mercado: standard ou 
pré-fabricado, termoplásticos e individuais.
7
Protector Bucal Standard ou 
Pré‑fabricado
Este tipo de protector poderá ser encon-
trado em lojas de desporto, e disponível em 
três tamanhos: pequeno, médio e grande. 
De todos os tipos de protectores é o que 
tem menor retenção e é fixado na boca sob 
pressão oclusal. É desconfortável, exerce fraca 
protecção, interfere na respiração e na fala do 
atleta, são extremamente volumosos e têm 
uma retenção mínima, fazendo com que este 
protector bucal seja o menos aceitável e o 
menos protector.
A principal vantagem é o seu preço acessível 
e está pronto a ser usado após a compra, pois 
não necessita de preparação adicional.
Protector Bucal Termoplástico
O protector bucal termoplástico é molda-
do e ajustável pelo utilizador. É de qualidade 
superior ao protector standard ou pré-fabri-
cado, pois tem maior retenção e o seu valor 
comercial é de igual modo reduzido.
Sendo constituído por um material termo-
plástico, deve ser previamente aquecido e 
depois moldado na boca do atleta. À primeira 
vista pode ser interpretada como sendo uma 
vantagem, mas muitas vezes torna-se incó-
modo, pois o atleta pode sofrer queimaduras 
na mucosa durante a adaptação do material. 
Outra grande desvantagem é o facto de 
poder ser feita uma má moldagem à boca o 
que implicará futuros problemas oclusais e 
a maior parte deste tipo de protectores não 
cobre por completo a arcada do indivíduo, 
mais precisamente a zona posterior. Este tipo 
de protector bucal é o mais procurado no 
mercado e encontra-se disponível por tama-
nhos base.
Uma característica que se mantém, compa-
rando com o protector anteriormente referido, 
é o facto de serem alteradas as propriedades 
do material por modificações feitas pelos seus 
utilizadores. São estes tipos de protectores que 
proporcionam um sentido falso de protecção, 
devido à diminuição significativa da espessura 
oclusal do equipamento, quando moldado à 
boca do atleta.
Para além de protegerem os dentes, 
os protectores bucais redistribuem as 
forças de impacto evitando fracturas 
do ângulo ou côndilo da mandíbula, 
hemorragias cerebrais, desmaios e 
lesões do pescoço.
8
Protector Bucal Individual
Dentro dos protectores bucais individuais há 
dois modelos de protectores confeccionados, 
os protectores bucais individuais realizados em 
sistema de vácuo e individuais realizados em 
sistema de vácuo sob baixa pressão.
O protector bucal individual é confeccio-
nado em silicone e pode ser feito com várias 
espessuras, quanto maior esta espessura maior 
será a protecção. Este tipo de dispositivo já 
pode ser adaptado a pacientes sujeitos a trata-
mento ortodôntico e com dentes em erupção. 
É considerado o mais elaborado e de melhor 
qualidade disponível no mercado, pois recobre 
todas as superfícies oclusais, previne lesões na 
ATM e a fractura mandibular.
Este dispositivo é confeccionado num 
modelo de gesso, réplica da boca do atleta, 
a confecção é feita por adaptação de uma 
ou mais placas de silicone ao modelo numa 
máquina de vácuo. Tem a vantagem de poder 
ser modificado por adição de placas até que 
tenha uma espessura desejada para o atleta e a 
modalidade em questão.
Máxima protecção 
Protector para desportos de alto impacto 
e/ou que envolvam a utilização de stiks. 
Constituído por 3 camadas: 1ª - 2 mm flexí-
vel, 2ª - 0,8 mm rígida, 3ª - 4 mm flexível. 
Exemplo: Rugby, kickboxing, boxe, hóquei, 
squash, etc. 
Excelente protecção/máximo conforto. 
Protector para desportos de alto impacto 
e/ou que envolvam a utilização de stiks. 
Constituído por 3 camadas: 1ª - 2 mm flexí-
vel, 2ª - 0,8 mm rígida, 3ª - 2 mm flexível. 
Exemplo: Rugby, kickboxing, hóquei, karaté, 
basquetebol, andebol, etc. 
A
ct
ua
lid
ad
e
9
Medium – média protecção 
Protector para a generalidade dos desportos 
onde haja risco de impacto com superfícies 
largas (braços, cabeças, etc.). Constituído por 
2 camadas: 1ª - 2 mm Flexível, 2ª - 4 mm 
flexível.
Exemplo: Basquetebol, andebol, luta livre, 
judo, etc.
Light – leve protecção 
Protector para crianças com idade inferior 
a 10 anos e/ou desportos onde haja risco de 
impactos dos dentes inferiores com os supe-
riores. Constituído por 2 camadas: 1ª - 2 mm 
flexível, 2ª - 2 mm flexível.
Exemplo: Motocross, btt, etc.
A criar, a inovar, o Laboratório de Prótese 
Dentária do ISAVE assume-se como pioneiro 
na criação de protectores bucais desenvol-
vidos conforme as necessidades de cada 
atleta. Feitos à medida, o Laboratório sabe que 
protege e cria um elemento fundamental para 
a protecção e saúde de atletas. O Laboratório 
de Prótese Dentária do ISAVE é único em 
Portugal no desenvolvimento de protectores 
bucais à medida de cada atleta.
O protector bucal individual 
é confeccionado em silicone 
e pode ser feito com 
várias espessuras… pode 
ser adaptado a pacientes 
sujeitos a tratamento 
ortodôntico e com dentes 
em erupção.
É considerado o mais 
elaborado ede melhor 
qualidade disponível no 
mercado, pois recobre 
todas as superfícies oclusais, 
previne lesões na ATM e a 
fractura mandibular.
Revista Trim
estral de ciência e investigação em
 saúde
4
15
15
Colégio 7 Fontes
Quinta do Cedro - Sete Fontes
S. Victor
4710-348 Braga
Telefone - 253.263.096/097
Fax - 253.263.098
colegio7fontes@gmail.com
www.colegio7fontes.pt
Futuro
Modernidade
Qualidade
Rigor
Tradição
Ar
te
s
Ci
ên
ci
as
Ci
vi
lid
ad
e
De
sp
or
to
Lí
ng
ua
s
Colégio 7 Fontes Academias:
Do Berço à Universidade,
a Educar o seu Filho.
Colégio 7 Fontes
www.colegio7fontes.pt
12
Conselho Científico Ser Saúde
Adelino Correia
Adília Rebelo
Adrian Llerena
A. Fernandes da Fonseca
Alberto Salgado
Albina Silva
Alexandre Antunes
Alexandre Castro Caldas
Alexandre Quintanilha
Almerinda Pereira
Alves de Matos
Amílcar Falcão
Ana Preto
António Miranda
António Paiva
António Rosete
Armando Almeida
Arminda Mendes Costa
Artur Manuel Ferreira
Berta Nunes
Carla Matos
Carlos Alberto Bastos Ribeiro
Carlos Albuquerque
Carlos Pedro Castro
Carlos Pereira Alves
Carlos Valério
Carmen de la Cuesta
Catarina Tavares
Célia Cruz
Célia Franco
Constança Paúl
Daniel Montanelli
Daniel Pereira da Silva
Daniel Serrão
Delminda Lopes de Magalhães
Dinora Fantasia
Duarte Pignatelli
Eduarda Abreu
Elsa Pinto
Eurico Monteiro
Fátima Francisco Faria
Fátima Martel
Fernando Azevedo
Fernando Duarte
Fernando Schmitt
Fernando Ventura
Freire Soares
Guilherme Macedo
Gustavo Afonso
Gustavo Valdigem
Helena Alves
Helena Martins
Henrique de Almeida
Henrique Lecour
Isabela Vieira
João Costa
João Luís Silva Carvalho
João Pedro Marcelino
João Queiroz
João Ramalho Santos
Joaquim Faias
Jónatas Pego
Jorge Correia Pinto
Jorge Delgado
Jorge Ferreira
Jorge Marques
13
Jorge Soares
Jorge Sousa Pinto
José Amarante
José Carlos Lemos Machado
José Eduardo Cavaco
José Eduardo Lima Pinto da Costa
José Luís Dória
José Manuel Araújo
José Matos Cruz
José M. Schiappa
José Rueff
Laura Simão
Liliana Osório
Lisete Madeira
Lucília Norton
Luís Basto
Luís Cunha
Luís Martins
Luiza Kent-Smith
Madalena Nunes
Manuel Antunes
Manuel Domingos
Manuel Mendes Silva
Manuel Teixeira Veríssimo
Manuela Vieira da Silva
Marco Oliveira
Margarida Soveral Gonçalves
Mari Mesquita
Maria Júlia Silva Lopes
Maria Manuela Rojão
Maria Margarida Dias
Marina Pereira Pires
Mário Rui Araújo
Mário Simões
Marta Marques
Marta Pinto
Miguel Álvares Pereira
Paulo Daniel Mendes
Pedro Azevedo
Pedro Vendeira
Piedade Barros
Querubim Ferreira
Ramiro Délio Borges de Menezes
Ramiro Veríssimo
Raquel Andrade
Regina Gonçalves
Rosa Martins
Rui L. Reis
Rui de Melo Pato
Rui Nunes
Sandra Cardoso
Sandra Clara Soares
Sérgia Rocha
Sérgio Branco
Sérgio Gonçalves
Sérgio Nabais
Sónia Magalhães
Susana Magadán
Tiago Barros
Tiago Osório de Barros
Wilson Abreu
Veloso Gomes
Victor Machado Reis
Virgílio Alves
31 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 1 2 3 4
S T Q Q S S D
The 25th International Literature and 
Psychology Conference
02 de Julho
Lisboa
Genetic manipulations in the fruit fly 
fight club: love and war in a single 
gene and other stories
04 de Julho
Lisboa
18º Congresso Internacional de 
Szondi
10 de Julho
Faculdade de Psicologia e de Ciências 
da Educação da Universidade de Lisboa
Na Fronteira da Ciência – Na fronteira 
do universo – Em busca do fim da 
idade das trevas
16 de Julho
Fundação Calouste Gulbenkian
Julho
AG 
EN 
DA
Julho - Agosto - Setembro
14
Director
Eugénio Pinto
sersaude@isave.pt
revistasersaude@gmail.com
Editores
Isabela Vieira
Rui Castelar
Joana Sousa Dias
Director de arte e grafismo
Ângelo Mendes
angelo.silva.mendes@gmail.com
Fotografia entrevista
Jorge Gomes
Publicidade
Celmira Dias
Propriedade
Ensinave
Educação e Ensino Superior do Alto Ave, SA
Campus Académico do ISAVE 
Quinta de Matos – Geraz do Minho
4830-316 Póvoa de Lanhoso
NIF – 504 983 300
Impressão
Orgal, impressores
Rua do Godim, 272
4300-236 Porto
Tiragem
5 mil exemplares / trimestral
Nº de Registo na ERC 124994
ISSN 1646‑5229
Depósito Legal 246971/06
Contactos
Ser Saúde
Campus Académico do ISAVE
Instituto Superior de Saúde do Alto Ave
Quinta de Matos – Geraz do Minho
4830-316 Póvoa de Lanhoso
Telefone – 253 639 800
Fax – 253 639 801
www.isave.pt
epinto@isave.pt
revistasersaude@gmail.com
_____________________________________
Os artigos publicados nesta edição da Ser 
Saúde são da responsabilidade dos autores. 
Proibida a reprodução parcial ou total, sob 
qualquer forma, sem prévia autorização 
escrita.
Caminhos de futuro novos mapas 
para as ciências sociais e humanas
19 de Agosto
Coimbra
6th Intenational Congress on 
Autoimmunity
03 de Setembro
Centro de Congressos e Exposições 
Alfândega, Porto
7th International Conference On 
Disability, Virtual Reality And 
Associated Technologies
08 de Setembro
Fórum Maia
Transportes Transmembranares
10 de Setembro
FMUP
9th International Symposium on 
Aeromonas and Plesiomonas
10 de Setembro
UTAD e Hotel Miracorgo
5.ª Conferência de Actualização em 
Farmacoterapia
12 de Setembro
Auditório do Hospital Fernando da 
Fonseca, Amadora/Sintra
6.ª Conferência de Actualização em 
Farmacoterapia
19 de Setembro
Auditório do Hospital Fernando da 
Fonseca, Amadora/Sintra
Centros de competência e redes de 
referência para as doenças raras 
na UE: estaremos nós à altura das 
expectativas?
25 de Setembro
Auditório do INSA, Lisboa
Feridas Crónicas 
26 de Setembro
Setúbal 
AGOSTO
SETEMBRO
15
Ramiro Délio Borges de Meneses Professor do Instituto Politécnico de Saúde do Norte, Gandra; 
Investigador do Instituto de Bioética, Universidade Católica 
Portuguesa, Porto
Juramento de Hipócrates
Entre o sentido e o valor
17
Desde Hipócrates que os médicos vêm 
fazendo o juramento, que é o acto mais sole-
ne e importante da sua actividade clínica. Será 
apresentado como Código Deontológico, que 
inclui valores da ética e do humanismo.
A prática sanitária planeia exemplos 
reais como a relação profissional/doente, a 
confidencialidade e o segredo profissional, 
o consentimento informado, a aceitação de 
participar em ensaios clínicos, a justa distri-
buição de recursos e o esforço para evitar a 
massificação na assistência.
As deficiências éticas, nestas situações, são 
tão habituais que no final são credíveis como 
normais, porque dos costumes se fazem as 
leis.
A palavra ética significa, na sua origem, 
costume, e chegou a designar a ciência que 
trata dos ideais das correlações humanas, sendo 
uma reflexão categoricamente normativa 
sobre o agir humano. Com o tempo, mudam 
os costumes, muito embora seja a essência da 
ética a mesma, a sua relação com a conduta 
dos indivíduos, na sociedade actual, é distinta, 
porque os valores sociais se modificam.
Tais mudanças históricas denominam-se 
dinâmica dos valores sociais ou ética dinâ-
mica. Esta transforma o nível intelectual, ao 
mesmo tempo que diminui a flexibilidade. As 
causas são múltiplas, mas entre elas está a nova 
mentalidade da cidadania, que mudou esta 
auréola em normas morais. López-Aranguren 
refere-se à moral como ética vivida e à ética 
uma moral pensada.
A conduta do médico deverá pautar-se 
por um conjunto de valores, que norteiam 
a relação médico/doente, com nova leitura 
axiológica e sentido estético, que classificam a 
nossa conduta normativa do agir humano.
O Juramento de Hipócrates contém uma 
afirmação e uma negação testemunhada. 
É a afirmação do compromisso de assumir 
determinadas condutas morais e a negação de 
realizar acções punitivas. A reprovação estará 
na consciência e na perda da auto-estima e 
consideração pelos demais.
No juramento evidencia-se a dignidade 
profissional, o respeito ao mestre, a veneração 
pela pessoa total, particularmente a sua saúde 
e a sua vida e o segredo médico. O Juramento 
Hipocrático é um código deontológico, 
pelo qual o médico faz promessa clínica,que 
embora rotineiro não deixa de ser algo mais 
importante do seu serviço como acto, cuja 
simbologia só é verdadeiramente compreen-
dida pelos mais humanistas.
19
1. Hipócrates (460 a.C. – 360 a.C.) foi 
um médico grego, neto e filho de médicos, 
que eliminou as explicações sobrenaturais da 
origem das doenças e desenvolveu um sistema 
racional baseado na observação. Atribui-se-
lhe o Iusiurandum Hippocraticum, que era um 
código profissional de ética, que praticavam os 
iniciados na confraria de Asclépio.
O Juramento contém uma afirmação ética 
testemunhada. Refere o compromisso de 
assumir determinadas condutas morais e a 
negação de realizar acções maléficas, filoso-
ficamente a reprovação estava na consciência 
pela perda de auto-estima.
No juramento, evidencia-se a dignidade 
profissional, o respeito pelo médico e pelo 
doente, em especial pela saúde e pela sua vida, 
bem como o “segredo médico”.
2. Juro pelo Apolo Médico (Deus do Sol, 
da razão e da Medicina), Asclépio, Higea, 
Panaceia e por todos os deuses e deusas, 
tomando-os por testemunhas, que cumprirei 
este juramento e ofereço a cumprir com todas 
as minhas forças e entendimento.
Tributarei ao meu mestre de Medicina o 
mesmo respeito que aos meus pais, partilhan-
do a minha vida com ele e socorrendo-os se 
necessário seja. Tratarei os seus filhos como 
meus irmãos, se quiserem aprender a ciência, 
ensiná-los-ei, quando estiver falto de meios, eu 
lhes porei à disposição, estimarei a sua família 
como se meus irmãos fossem; e lhes ensinarei 
a arte, se carecerem de apreendê-la sem salário 
e nem contrato; proporcionarei ensinamentos 
escritos, orais e de toda a outra espécie, aos 
meus filhos e aos do meu mestre e aos alunos 
inscritos, que prestam juramento segundo a 
lei médica e a mais ninguém.
Instruirei com preceitos, lições orais e 
demais modos de ensino os meus filhos, os do 
meu mestre e os discípulos, que se me unam 
sob o convénio e juramento, que determina a 
lei médica e a mais ninguém.
Usarei tratamentos para ajudar os que 
sofrem, segundo as minhas forças e o meu 
entender, evitando toda a injúria e toda a 
injustiça.
Não darei veneno mortal algum a quem mo 
pedir, nem fornecerei tal conselho, abstendo-
me igualmente de aplicar às mulheres pessários 
abortivos. Passarei a minha vida e exercerei a 
minha profissão com inocência e pureza. Não 
matarei e operarei os calculosos, deixando tal 
operação aos que se dedicam a praticá-la.
Em qualquer casa que entre, vindo para 
auxiliar os doentes, livrando-me de cometer 
voluntariamente faltas injuriosas ou acções 
corruptas e evitando, sobretudo, abusar dos 
corpos de mulheres ou jovens, livres ou 
escravos.
20
Aquilo que eu vir e ouvir no exercício da 
minha profissão, ou mesmo fora dela, na vida 
corrente, que não convier divulgar, calá-lo-ei, 
entendendo que se não deve dizer, conside-
rando o segredo como um dever sagrado.
Se eu cumprir, com rigor, este juramento 
e não o violar, seja-me concedido que ganhe, 
para sempre, fama, pela minha vida e pela 
minha arte, entre os homens. Se quebrar, sou 
perjuro, e caia sobre mim a sorte contrária1.
3. O ethos médico foi, desde longa data, 
expresso em juramentos e códigos, que ao 
mesmo tempo orientavam e protegiam o 
médico, proporcionavam confiança ao doen-
te e à sociedade. Entre eles, merece especial 
relevo o célebre Juramento de Hipócrates, 
verdadeiro programa de inúmeras gerações de 
médicos e que, ainda hoje, é usado em algu-
mas universidades, adaptado sob o nome de 
Declaração de Genebra (1948). O Juramento 
de Hipócrates reflecte os princípios universais 
da ética profissional médica. Foi apresentado 
como a primeira síntese deontológica para a 
classe dos médicos.
Esta síntese de ética profissional não se sabe 
se terá sido influenciada pelo pensamento 
moral de Aristóteles, particularmente, porque 
o filósofo cita, numa obra, o fundador da 
Escola de Cós.
21
A Declaração de Genebra foi aprovada 
pela Assembleia-Geral da Associação Médica 
Mundial (1948) e referenciada em Sidney 
(1968), podendo enunciar-se da forma 
seguinte:
Prometo solenemente consagrar a minha 
vida ao serviço da humanidade, outorgar aos 
meus mestre o respeito e a beatitude que mere-
cem; exercer a minha profissão dignamente e 
com consciência; velar solicitamente, antes de 
tudo, pela saúde do meu doente; guardar e 
respeitar o segredo profissional; manter incó-
lume, por todos os meios ao meu alcance, a 
honra e as nobres tradições da profissão médi-
ca; considerar como irmãos os meus colegas; 
não fazer caso de credos políticos e religiosos, 
nacionalidades, raças, posição social e econó-
mica, evitando que se entreponham entre os 
meus serviços profissionais e o meu doente; 
manter o máximo respeito pela vida humana, 
desde o mesmo momento da concepção e 
não utilizar – incluso por ameaça – os meus 
conhecimentos médicos para infringir as leis 
da humanidade.
Solene e espontaneamente, sob a minha 
palavra de honra, prometo cumprir tudo 
aquilo que foi dito anteriormente. Tratou-se, 
assim, de uma generalização do Iusiurandum 
Hippocraticum.
4. Este pequeno, mas profundo documento 
hipocrático, é um hino à vida, tal como referiu 
João Paulo II, “sicut iam, illud semperque validum 
confirmavit Hippocratis Iusiurandum, secundum 
quod cuique medico est ad laborandum pro absoluta 
vitae humanae reverentia eiusque sacra índole.”2, e 
que contribuiu para fazer da Medicina uma 
das mais nobres profissões, porque se apresen-
ta, hoje e sempre, como a arte e a ciência do 
curar.
Outros ditames morais terão influen-
ciado este texto, nomeadamente os 
provenientes de Pitágoras (Samos, 570-489 
a.C.) e de Aristóteles (Estagira, 384-322 a.C.), 
que os discípulos ou anteriores a Hipócrates 
utilizaram na redacção do Juramento. Segundo 
Ackernecht, Hipócrates foi o símbolo do 
primeiro período criativo da Medicina Grega, 
rompendo com a Medicina Sacerdotal, dos 
Asclepíades, seguindo-se, após a sua morte, a 
Medicina Diagnóstica.
O Juramento de Hipócrates 
contém uma afirmação e uma 
negação testemunhada. É a 
afirmação do compromisso 
de assumir determinadas 
condutas morais e a negação 
de realizar acções punitivas. 
A reprovação estará na 
consciência e na perda da 
auto-estima e consideração 
pelos demais.
22
5. Alguns dos princípios éticos funda-
mentais, que constituem a principiologia 
contemporânea, encontram-se a fundamentar 
códigos médicos, no domínio ético, como é o 
caso do Iusiurandum.
O princípio da beneficência vem referen-
ciado na conclusão ou cláusula final. O bonum 
est faciendum, que encontramos na Ética a 
Nicómaco, será o princípio ético primeiro 
das actuações médicas. Tal como se vincula 
moralmente, neste Iusiurandum, o princípio 
da beneficência obriga o profissional de saúde 
a usar a máxima ao atender o doente e fazer 
tudo quanto possa para melhorar a saúde. 
Trata-se, desde Hipócrates, em sentido etimo-
lógico, de um princípio básico, que se aplica 
não só ao doente, como também a outros, que 
poderão beneficiar do progresso clínico. Este 
tem como obrigação a “confidencialidade”.
A designação hipocrática, que vem no 
Corpus Hippocraticum é: primum non nocere, 
na versão latina de Anuntius Frösius, de 
Frankfurt-am-Main, em 1624, que hoje em 
dia se qualifica como não-malificência, segun-
do Beauchamp e Childress. Estes consideram 
este princípio distinto do da “beneficência”, 
já que o dever de não causar dano é mais 
obrigatório do que a exigência de promover 
o bem. Para Hipócrates, o primum non nocere 
vem integrado no anterior princípio, tal como 
se refere nos Aforismos, seguindo o sentido da 
aretologia nicomaqueia: bonum est faciendum 
malumque vitandum (… e nunca para o seu 
mal, ao aplicar medicamentos), daqui teremos 
como obrigação a “fidelidade”3.
O princípio da autonomia, não se encontra 
expresso no hipoeratismo ético, já que ele 
surgiu com I. Kant e passou, nos nossos dias, 
para a principiologia clínica. O paternalismo, 
na sociedade grega do tempo de Hipócrates,era um modo natural de tratar os doentes. 
Este paternalismo surge, sobretudo, nos escri-
tos tardios do Corpus Hippocraticum.
Segundo o pensamento hipocrático, o 
médico deve querer o maior bem para o 
doente, mas sem contar com a sua vontade, 
dado que ao doente falta, em princípio, a 
autonomia moral. Assim, surgem, na obra 
hipocrática – Decência – e, em muitas outras, 
os variados sentidos.
A atitude do médico hipocrático é paterna-
lista, no sentido em que considera os doentes 
como incapazes mentais, sendo pessoas que 
não podem nem devem decidir sobre a sua 
própria doença.
Tal como se caracteriza no livro – Epidemia 
–, o paternalismo assume-se como algo de 
materno. K. Deichgraeber definiu o médico 
hipocrático com o título de medicus gratiosus, 
em virtude do termo grego, na obra referida.
Segundo o pensamento kantiano, o princí-
pio da autonomia baseia-se na convicção de 
que o ser humano deve ser livre do controlo 
exterior e ser respeitado nas suas decisões 
vitais. Trata-se de um princípio ético, enrai-
zado na cultura ocidental, que tarda em ter 
repercussão na actividade clínica4.
23
6. O conceito de justiça, analisado por 
Aristóteles, no quinto livro da “Ética a 
Nicómaco”, definida como “equidade”, foi 
sistematizada, no século III, por Ulpiano, insti-
tia est constans at perpetua voluntas ius suum cuique 
tribuere, atravessa, como fundamento, todo o 
Iusiurandum Hippocraticum, tendo como obri-
gação a privacidade, da qual se fala, aquando 
do siggilum. Para Hipócrates, a justiça será um 
modo de ser da physis (natura per se), sendo esta 
um bem através da operação do médico, quer 
pela theoretica quer pela practica do Jusiurandum.
A justiça é um conceito natural e ético, 
dado que a saúde é um estado vital justo. A 
justiça apresenta-se como elemento que defi-
ne a condição da physis do homem. O médico 
sabe conduzir de novo ao que no corpo é 
natureza e justiça. Para o médico hipocrático, 
a doença é, de algum modo, uma injustiça. A 
justiça, no Juramento, abarca a distributiva, a 
cumulativa e a legal, tal como se verifica na 
aretologia teleológica.
Para um grego, o bem moral não é possível 
sem a saúde. Olhando para o ajustamento das 
qualidades físicas, a equidade adequada deter-
mina a justiça moral.
Pelo sentido hipocrático, a justiça consiste, 
segundo o pensamento socrático, no ajusta-
mento da ordem da natureza, seja física, seja 
moral. O médico deve abster-se de causar 
um dano ou uma injustiça. O conceito de 
justiça surge em muitas obras do Corpus 
Hippocraticum.
No Juramento hipocrático, a justiça insere-se 
na terceira parte, denominada habitus, porque, 
no serviço clínico, está sempre presente a 
virtude. Sem esta, nem a phrônesis funciona, 
surgindo um mau exercício da Medicina5.
O ethos médico foi, desde 
longa data, expresso em 
juramentos e códigos, que 
ao mesmo tempo orientavam 
e protegiam o médico, 
proporcionavam confiança 
ao doente e à sociedade. 
Entre eles, merece especial 
relevo o célebre Juramento 
de Hipócrates, verdadeiro 
programa de inúmeras 
gerações de médicos e 
que, ainda hoje, é usado 
em algumas universidades, 
adaptado sob o nome de 
Declaração de Genebra.
24
7. O Juramento de Hipócrates enumera 
alguns procedimentos clínicos, que carecem 
de reflexão ética, correspondendo àquilo a 
que chamamos Bioética, nos dias de hoje (Van 
Potter) e estando integrados na vida hospitalar, 
e são eles:
• Farmacovigilância e Farmacodinamia, 
em ordem à cura da doença, não provocando 
outras, desde um remédio mortal (veneno), 
segundo a toxicologia, aos fármacos;
• O planeamento familiar, segundo a prática 
de substâncias não abortivas, para não permi-
tir a morte fetal, seguindo-se métodos, que 
se conheciam desde a civilização egípcia (os 
métodos mecânicos e os químicos sugerem a 
condenação do aborto);
• Há uma referência à eutanásia activa e 
indirectamente à forma passiva (conselho que 
leve o doente à morte): “não darei qualquer 
droga fatal a uma pessoa”.
Desta forma, a escola hipocrática já se 
posicionou contra o que hoje denominamos 
como eutanásia e suicídio assistido.
A mesma posição assumiram Pitágoras e 
Aristóteles. Não se referencia a distanásia e a 
cacotanásia.
Era natural que estas referências não surjam 
nos Conselhos de Asclépio, mas estariam 
presentes em civilizações circunvizinhas.
A cirurgia nunca foi grande apanágio da 
Escola de Cós, até porque muito se perdeu 
sobre os escritos hipocráticos, em virtude da 
extracção de cálculos, deixando a alguém que 
saiba cirurgia.
Na interpelação deste ponto, surge a 
promessa de não praticar a cirurgia da litíase 
vesicular. Assim, Edelstein refere a aversão dos 
pitagóricos e da Escola de Cós à Cirurgia6.
8. No Juramento, múltiplas são as refe-
rências, quer directas, quer indirectas no 
âmbito da ética profissional, a começar pela 
responsabilidade. O termo spondere (spondeo) 
define etimologicamente um compromisso 
com alguém, possuindo um carácter religio-
so. No idioma grego, significa a “obrigação”, 
que deriva do rito. Segundo Hipócrates, 
as ocupações (cirurgia) estavam sujeitas à 
responsabilidade jurídica, enquanto as profis-
sões (a arte de curar) estão sob orientação da 
responsabilidade moral. O profissionalismo 
responsável, na altura, era impune. Mas, o 
médico exerce, profissionalmente, uma procla-
mação e promete um sacerdócio fisiológico.
O Juramento, no domínio da ética profis-
sional, refere-se ao segredo, que poderá ter 
vários sentidos, desde o segredo religioso ou 
sacerdotal até ao familiar. Assim diz o texto: 
“tudo o que vir e ouvir no exercício da minha 
profissão e no comércio da vida comum e que 
não deva ser divulgado, conservar-se-á como 
segredo”.
25
No exercício da sua profissão, o médico 
terá de cumprir deveres perante o doente, 
em relação com os outros médicos e frente 
à physis, que estão indirectamente expressos 
no Juramento e escritos noutros textos do 
Corpus Hippocraticum, que são matéria de Ética 
Profissional.
O médico favorece o doente, quando, para 
tratar dele, escolhe os melhores recursos tera-
pêuticos, ao seu alcance, e assim executa recta 
e belamente, quando é assíduo nas visitas e 
sabe respeitar o decoro do doente.
A intuição do terapeuta terá em conta, 
além da saúde, a – euskhemosyne – do doente, 
porque na boa aparência resplandece a perfei-
ção da physis.
Logo, procedendo assim, o médico obser-
va, com reverência, um decreto inabalável da 
divina natureza ao aceitar os limites da sua arte 
e o seu próprio limite, evitando um pecado da 
Hybris.
Um ponto fundamental da relação ética, 
entre o médico e o doente, no aspecto profis-
sional, refere-se aos “honorários”.
Nos escritos hipocráticos, vitupera-se o 
lucro desonesto (diskhrokerdeie) e afirmam-se 
os riscos ao acreditar na força do dinheiro 
para comprar a cura.
Segundo os “Preceitos” a relação económica 
entre o médico hipocrático e os seus doentes 
teve de se ajustar às seguintes normas:
• Para o médico hipocrático, servidor da 
natureza, os honorários só se justificarão etica-
mente, quando a conduta profissional procura 
a perfeição na arte, que pratica. Não se pensa 
no salário, sem o desejo de buscar instruções. 
O bom médico deverá ser sempre aprendiz da 
sua arte, isto é, o que, em última análise, justifi-
caria a sua ganância;
• O médico honrado, segundo a rapidez do 
mal, não deverá buscar o que lhe dá proveito, 
mas aquilo que lhe dá glória;
• O médico deverá ter em conta, ao estabe-
lecer a quantia dos seus honorários, a situação 
económica do doente, sem abusar na exigên-
cia e na ausência de humanidade;
• Muitas vezes, o médico prestará serviços 
gratuitamente, ora na recordação de um favor 
recebido, ora para conseguir fama. Assim, 
deverá proceder o médico, quando o doente 
for estrangeiro ou pobre. É neste contexto 
que surge a frase: onde há amor ao homem, 
surgirá o amor à arte7.
Segundo a ética profissional hipocrática, 
a assistência gratuita, ao doente, tinha dois 
motivos fundamentais: ânsia de fama e o amorao homem-doente. E, através deste, o amor 
à natureza. Resumidamente, diríamos que se 
trata de uma “filantropia fisiológica”.
26
9. O Juramento começa, desde logo, com 
uma evocação mitológica, na qual se define 
o “apolinischer Artz” e se apela aos deuses da 
saúde, para que o clínico cumpra, ora, segundo 
a norma objectiva da moralidade (recta ratio), 
ora, de acordo com a norma subjectiva, as 
virtudes noéticas. Já de si o preâmbulo, como 
cláusula inicial, inclui uma pedagogia e antro-
pologia clínicas.
O sentido pedagógico e antropológico do 
Juramento encontra-se delineado no empe-
nho. Estimarei, como meus pais, aqueles que 
me ensinaram esta arte… e ensinar-lhe-ei 
a mesma, sem retribuição e sem promessa 
escrita.
Aqui se refere ao ensino da Medicina, muito 
particularmente à Semiologia e Semióptica 
clínicas, apanágio do prognóstico da Escola 
de Cós, em oposição ao método de ensino da 
Escola de Cnide.
No Iusiurandum, encontramos os três níveis 
de conhecimento clínico de P. Entralgo, isto 
é, conhecimento expositivo, conhecimento 
etiológico e conhecimento interpretativo.
Assim surge a preocupação e a obrigação 
de ensinar e transmitir conhecimentos sobre 
a arte de curar. A saúde e a doença, na arte 
de curar, serão uma obrigação, não jurídica, 
mas religiosa e moral. O texto hipocrático 
cria uma obrigação, sendo uma espécie de 
promessa solene. Daqui se traduz o sentido da 
primeira parte do compromisso8.
10. O Juramento, um dos mais célebres 
textos médicos de todos os tempos, contém os 
preceitos essenciais da deontologia profissio-
nal e clínica. Naturalmente, J. Jouanna salienta 
que este texto alia a elevação das ideias da 
arte de curar e a sobriedade da forma, onde a 
moral pagã atingiu de uma só vez o cume. Por 
isso, segundo este especialista da História da 
Medicina Grega, foi integralmente retomado 
pelos árabes e pelos cristãos, que se conten-
taram em substituir as divindades invocadas 
(Apolo Médico, Asclépio, Higeia e Panaceia, 
bem como todos os deuses e deusas) pelo seu 
Deus, uno e trino.
Este texto, que marcou, durante dois mil 
trezentos e cinquenta anos, a civilização 
ocidental, é uma summula tão perfeita que 
continua na base dos juramentos dos gradu-
ados em Medicina, em uso, em vários países, 
incluindo o nosso.
Com efeito, qualquer alteração substancial, 
que se faça na sua deontologia, logo denun-
cia uma mudança no paradigma de uma 
civilização.
27
Com o Jusiurandum, que se completa com 
outros escritos do Corpus Hippocraticum, 
fica bem clara a existência de escolas, onde se 
fazem estudos conducentes a uma profissão 
específica. Contudo, não fica esclarecida a 
exigência de qualificações legalmente reco-
nhecidas. Tudo parece indicar que a frequência 
de centros, como Cós ou Cnide, era uma 
condição de preferência para a escolha no 
concurso ao lugar de médico da cidade/esta-
do, auto-governada.
Logo, comprovaram-no, como observou 
G. R. Lloyd, as inscrições a partir da época 
helenística. Note-se, pois, que já no século IV 
a.C., existiam decretos honoríficos, promul-
gados pelas cidades, em honra dos vencedores: 
médicos da cidade ou médicos públicos. Aqui 
surge um cargo que apresenta algumas seme-
lhanças com as práticas hodiernas.
Entretanto, era a Assembleia do Povo, onde 
estavam representadas várias profissões, que 
procedia à escolha. Assim se revela num texto 
de Platão-Geórgias (514 a.C.), que compro-
va, quando Sócrates dialoga com Cálicles: o 
mesmo se dirá de todas as outras coisas, por 
exemplo, se ambos decidíssemos candidatar-se 
a um lugar público como médicos compe-
tentes, não deixaríamos de nos examinar 
mutuamente. Pelos deuses, dirias ter, vejamos, 
que tal está Sócrates a respeito da saúde e 
se, além disso, já curou alguém, escravo ou 
homem livre. Eu procederia, certamente, da 
mesma maneira contigo. E se não achássemos 
ninguém, estrangeiro ou ateniense, homem 
Segundo o pensamento 
kantiano, o princípio da 
autonomia baseia-se na 
convicção de que o ser 
humano deve ser livre 
do controlo exterior e ser 
respeitado nas suas decisões 
vitais. Trata-se de um princípio 
ético, enraizado na cultura 
ocidental, que tarda em ter 
repercussão na actividade 
clínica.
28
ou mulher, que tivesse recuperado a saúde por 
nosso intermédio, então Cácicles, por Deus, 
não seria verdadeiramente ridículo conceber 
uma pretensão tão insensata.
Propriamente, mais do que especificar, 
sugerem-se aqui algumas das condições da 
aceitação. Uma era a saúde do candidato, 
como prova da sua capacidade de saber 
mantê-la, outra o êxito da sua terapêutica.
Ao exemplificar com alguns doentes (escra-
vos ou homens atenienses) eliminam-se muitos 
possíveis equívocos que, com a tendência para 
transferir para épocas passadas, as preocupa-
ções da nossa, chamaríamos discriminação 
social, do género ou de raça. A simples leitura 
das obras do Corpus Hippocraticum, como 
os tratados sobre as Epidemias, mostra que tais 
distinções não existiam.
Recordemos ainda outro lado importante 
que nos é fornecido casualmente por um 
discurso do orador Antifone: ao médico não 
era imputada responsabilidade criminal, se o 
doente falecesse.
Estes médicos da cidade estavam portanto, 
até certo ponto, dependentes da arte oratória, 
como se existissem. Esta circunstância explica 
que tenham redigido obras que ensinavam, 
também, a arte de refutar, como a retórica.
Na verdade, havia outras oportunidades em 
que o médico deveria mostrar publicamente a 
sua capacidade de persuasão. Assim, era numa 
outra forma do exercício da Medicina, a dos 
chamados médicos itinerantes, que iam, de 
terra em terra, por conveniência ou para se 
tornarem conhecidos ou, ainda, para observa-
rem os climas e as doenças locais.
O exemplo mais clarividente deste último 
tipo de interesse será aquele que nos revela 
o tratado – Ares, Águas e Lugares –, onde se 
contrastam os povos da Europa com os da Ásia, 
relacionando as suas características e aptidões, 
com a influência do meio ambiente, como 
29
No exercício da sua profissão, o 
médico terá de cumprir deveres 
perante o doente, em relação com 
os outros médicos e frente à physis, 
que estão indirectamente expressos 
no Juramento e escritos noutros 
textos do Corpus Hippocraticum, 
que são matéria de Ética Profissional.
30
Bibliografia
1. Cf. M. HELENA DA ROCHA PEREIRA – Helade, 
tradução e adaptação de textos, 7ª edição, Imprensa Coimbra, 
Coimbra, 1998, pp. 225-226.
2. Cf. R. LUCAS (direc.) – Comentario Interdisciplinar a la 
Evangelium Vitae, B.A.C., Madrid, 1996, pp.185-186.
3. Cf. T. L. BEAUCHAMP; J. F. CHILDRESS – Principles 
of Biomedical Ethics, Oxford University Press, Oxford, 1994, 
pp. 150-230.
4. Cf. I. KANT – Fundamentação de Metafísica dos Costumes, 
Edições 70, Lisboa, 1995, pp. 85-87.
5.Cf. D. GARCIA – Fundamentos de Bioética, Eudema, 
Madrid, 1989, pp. 30-60.
6. Cf. R. D. BORGES DE MENESES – “Juramento de 
Hipócrates: implicações éticas e pedagógicas”, in: Medicina e 
Morale, 6 (2005, Roma), p. 120.
7. Cf. É. LITTRÉ – Ouvres Complètes d’Hippocrate, I volume, 
Belles Lettres, Paris, 1839, pp. 30-75.
8. Cf. J. A. ESPERANÇA PINA – A Responsabilidade dos 
Médicos, 2ª edição, Lidel, Lisboa, 1998, pp. 21-26.
9. Cf. P. L. ENTRALGO – La Medicina Hipocrática, Alianza 
Editorial, Madrid, 1987, pp. 380-390.
10. Cf. J. JOUANNES – Hippocrate, Belles Lettres, Paris, 
1969, p. 184.
11. Cf. D. SERRÃO; R. NUNES (coord.) – Ética em 
Cuidados de Saúde, 3ª edição, Porto Editora, Porto, 1990, pp. 
11-20.
31
se refere numa das obras célebres do Corpus 
Hippocraticum. Outros textos descrevem os 
cuidados que o médico deve ter com a sua 
apresentação, vestuário e gestos, bem como o 
modo de falar ou de lidar com o doente9.
11. O Juramento de Hipócrates delimita-
se como documento sacerdotal, não típico 
dos conselhos de Esculápio das Asclépiades, 
com um conteúdo moral, que vai do espírito 
apolíneo (Deichgraeber), não se limitando ao 
pitagórico (Edelstein). O Juramento confron-
ta-secom o espírito dionisíaco das práticas 
médicas, segundo F. Nietzsche. O médico é 
o homem distinto – Origem da Tragédia –, 
no exercício da arte de curar, guiado pelos 
ditames éticos, aqui professados. Este jura-
mento constitui o paradigma, não só de ética 
clínica, como também de ética profissional. 
O médico hipocrático surge, ao abrigo deste 
documento, e por força da sociedade grega 
da época, como um sacerdote da natureza e 
não como sacerdote religioso. O Juramento 
deverá colocar-se mais ao nível da Medicina/
profissão, do que da Medicina/sacerdócio10.
O ideal moral do Juramento atinge o seu 
ápice, quando, no primeiro parágrafo, se diz 
que a actividade do médico será Kalos kai 
Kagathos. Trata-se de um texto de ética racio-
nal e humanista. A excelência do homem, no 
mundo homérico, pela Kalokagathía, não será 
o aspecto físico ou moral das classes nobres; 
mas, antes, a virtude acessível, daqueles que 
praticam uma arte, no caso a arte de curar.
O Iusiurandum é a expressão ética de 
uma axiologia humanista e de uma areto-
logia racional11. Revela-se na dualidade do 
espírito apolíneo e no espírito dionisíaco, 
pela leitura do pensamento de Nietzsche, na 
Origem da Tragédia. O médico, no processo 
de humanização, poderá associar o sentido e o 
valor pela besta loira e o homem distinto, no 
“Uebermensch”.
Após esta reflexão sobre os elementos 
morais do Iusiurandum, poderemos afirmar, 
com Veatch, que nenhuma profissão foi tão 
consciente, desde a antiguidade, dos proble-
mas éticos no seu exercício, como a arte e a 
ciência do curar.
O ethos médico foi assinalado, ao longo 
de séculos, em códigos, sendo o seu mais 
lídimo representante dado no Juramento 
de Hipócrates. O ethos do Juramento situa-
se na consciência moral do médico como 
plena Vontade de Poder, segundo a leitura de 
Nietzshe. Pelo Juramento de Hipócrates, está 
presente de um lado, o espírito apolíneo e, de 
outro, o espírito dionisíaco. 
32
Neuromodulação cerebral
Assistente hospitalar de Neurocirurgia, Serviço de Neurocirurgia, 
Hospital de São João, Porto; Assistente da Faculdade de 
Medicina da Universidade do Porto
Paulo Linhares
A neuromodulação cerebral 
é a modificação reversível 
e ajustável da actividade 
cerebral por estímulos 
eléctricos externos. Evoluiu 
das técnicas ablativas, que foi 
substituindo progressivamente 
baseando-se no conceito de 
áreas cerebrais responsáveis 
por funções específicas, 
cujo funcionamento pode 
ser ajustado por estímulos 
excitatórios ou inibitórios.
33
Introdução
A neuromodulação cerebral é a modifica-
ção reversível e ajustável da actividade cerebral 
por estímulos eléctricos externos. Evoluiu 
das técnicas ablativas, que foi substituindo 
progressivamente baseando-se no conceito de 
áreas cerebrais responsáveis por funções espe-
cíficas, cujo funcionamento pode ser ajustado 
por estímulos excitatórios ou inibitórios. A 
alteração anatómica irreversível das neuroto-
mias foi substituída pela alteração funcional 
com preservação anatómica da neuromodu-
lação. Os progressos constantes levam à sua 
utilização num número cada vez maior de 
patologias com resultados bastante encoraja-
dores e desempenham um papel fundamental 
na medicina moderna.
34
A história e as patologias
As doenças do movimento foram uma das 
primeiras patologias a ser alvo do interesse da 
modulação cerebral. As técnicas ablativas inicia-
ram-se nos anos 30 com a excisão de partes 
do córtex motor para controlo do tremor e 
dos movimentos distónicos nos doentes com 
doença de Parkinson, mas foram rapidamente 
abandonadas pela pouca eficácia e elevadas 
complicações, com taxas de mortalidade signi-
ficativas. O aprofundamento do conhecimento 
das estruturas cerebrais ligadas aos movimen-
tos involuntários, com o reconhecimento da 
importância dos núcleos cinzentos da base, 
acrescentou novos alvos de lesão, determi-
nados por técnicas de localização puramente 
anatómicas até à introdução da estereotaxia. 
A utilização dos núcleos cinzentos da base 
surgiu em 1953 quando Cooper durante uma 
pedunculotomia num doente pós-encefalítico 
lesou acidentalmente uma artéria coroideia 
anterior necessitando de a laquear. Do conse-
quente enfarte do pallidum resultou uma 
melhoria considerável dos sintomas motores da 
doença. Daí ao início da lesão destas estruturas 
foi um pequeno passo; primeiro por acesso 
intraventricular, depois por acesso transcortical, 
e posteriormente, por técnicas estereotáxicas. 
Concomitantemente com os estudos efectua-
dos na doença de Parkinson, outras doenças do 
movimento foram sendo alvo da atenção dos 
investigadores e a neuromodulação cerebral 
passou a ser utilizada no tremor essencial e na 
distonia, nos anos 90.
A neuromodulação não parou nas doenças 
do movimento. Nos anos 50 começou a ser 
usada no tratamento da dor crónica, com 
Heath, em 1954, a reportar o alívio doloroso 
por estimulação directa da região septal. Tal 
como nas doenças do movimento, também 
na dor, não estão cabalmente esclarecidos os 
mecanismos fisiopatológicos envolvidos difi-
cultando a determinação da melhor técnica e 
do melhor alvo.
Se não existe afinidade entre as doenças do 
movimento e a dor, excepto no seu tratamento, 
também só a mesma afinidade se encontra no 
terceiro grupo de doenças passíveis de neuro-
modulação cerebral, as doenças psiquiátricas, 
onde tem havido um crescente entusiasmo na 
sua aplicação. A doença obsessivo-compulsiva e 
a depressão grave são duas áreas onde a psicoci-
rurgia tem rejuvenescido. Apesar dos substratos 
patológicos destas doenças serem bem compre-
endidos e as suas manifestações geralmente 
incluírem achados físicos e neurológicos, as 
bases biológicas de muitas das doenças psiqui-
átricas permanecem pouco compreendidas e 
a sua expressão envolve sintomas mentais sem 
sinais físicos objectivos. 10% dos doentes com 
35
doença obsessivo-compulsiva apresentam um 
curso progressivo independente, apesar dos 
tratamentos farmacológicos. Baseado em estu-
dos experimentais com cães, Bueckhardt, nos 
fins do século XIX, reportou uma série cirúr-
gica em que efectuou orifícios na cabeça de seis 
doentes psiquiátricos agitados graves. Apesar de 
ter sucesso em três casos e sucesso parcial em 
dois, a pressão dos colegas obrigou-o a aban-
donar esta técnica. Baseando-se no conceito 
de que malius anceps quem nullum, melhor um 
tratamento desconhecido do que nada, iniciou 
a guerra da psicocirurgia. No início do século 
XX, Fulton e Jacobsen mostraram alterações 
do comportamento com diminuição dos esta-
dos de ansiedade em chimpanzés após ablação 
de áreas frontais e Moniz, após análise crítica 
desta ideia, associou os comportamentos dos 
doentes psiquiátricos com substratos neurais 
anatomicamente normais mas funcionalmen-
te desajustados, o que poderia ser corrigido 
cirurgicamente, desenvolvendo com Almeida 
Lima a leucotomia pré-frontal. Também 
uma pequena percentagem de doentes com 
depressão crónica major permanece mal apesar 
do tratamento médico e psicoterapêutico, o 
que levou à extensão da psicocirurgia a esta 
patologia cada vez mais prevalente. Estas são 
as duas entidades particulares em que a neuro-
modulação cerebral tem ganho terreno com 
resultados cada vez mais promissores.
Se não existe afinidade entre 
as doenças do movimento 
e a dor, excepto no seu 
tratamento, também só a 
mesma afinidade se encontra 
no terceiro grupo de doenças 
passíveis de neuromodulação 
cerebral, as doenças 
psiquiátricas, onde tem havido 
um crescente entusiasmo na 
sua aplicação.
36
Os alvos
Tão importante como a técnica cirúrgica 
é o estabelecimento do melhor alvo. Dois 
factores são cruciais, o controlo dos sintomas 
e a redução dos efeitos laterais e mortalidade. 
Lesões bilaterais estavam associadas a compli-
cações severas e, se o controlo do tremor era 
facilmente conseguido, o mesmo não aconte-
cia com os outros sintomas motores da doença 
de Parkinson. O alvo talâmico inicial, o VIM, 
conseguia um controlo do tremor em mais de 
70% doscasos, mas os efeitos na rigidez e na 
bradicinésia eram muito limitados. Também a 
talamotomia bilateral estava associada a graves 
complicações numa percentagem elevada de 
casos, tendo a maior parte dos tratamentos 
que ser unilateral. Os estudos efectuados por 
Leksell e, posteriormente, adoptados por 
Laitinen e Hariz, levaram à adopção do globo 
pálido interno como novo alvo terapêutico na 
doença de Parkinson. Não só era controlado 
o tremor como existia um claro benefício 
no controlo das discinésias, muito frequentes 
nestes doentes, passando a ser o alvo de eleição. 
Contudo, a palidotomia bilateral apresentava 
riscos reportando-se alterações da fala, do 
equilíbrio e da marcha, alterações dos campos 
visuais e défices cognitivos, continuando a 
necessidade de encontrar alvos e técnicas mais 
seguros. Nos anos 90 Benabid introduziu o 
núcleo subtalâmico, mostrando um benefício 
maior com menos efeitos laterais, tornando-se 
o principal alvo actualmente.
Historicamente referem-se três alvos para 
o tratamento da dor. A substância cinzenta 
periaquedutal e que pelos seus efeitos late-
rais evoluiu para a estimulação do tálamo 
medial adjacente. O tálamo somato-sensitivo 
(VPM-VPL), estimulado inicialmente por 
Hosobuchi num caso de anestesia dolorosa e a 
estimulação talâmica ventrobasal intermitente 
para o tratamento da dor central. A multipli-
cidade de origens da dor e dos mecanismos 
envolvidos quer na sua génese quer na sua 
percepção tornam difícil a sua classificação e 
tratamento. A dor neuropática resultante da 
lesão primário ou da disfunção do sistema 
nervoso e a dor nociceptiva resultante da 
activação dos receptores periféricos parece 
serem os dois principais candidatos à neuro-
modulação cerebral. Em 1991 Tsubokawa 
introduziu a estimulação cortical para o 
tratamento da dor. Mais uma vez permanece 
incerto o mecanismo de acção, parecendo o 
efeito terapêutico dever-se à activação dos 
neurónios sensitivos não-nociceptivos que se 
crê exercerem um efeito inibitório nos noci-
ceptivos e que persiste após a desactivação do 
neuroestimulador. 
Tão importante como 
a técnica cirúrgica é o 
estabelecimento do melhor 
alvo. Dois factores são 
cruciais, o controlo dos 
sintomas e a redução dos 
efeitos laterais e mortalidade.
37
As doenças psiquiátricas continuam em 
acesa discussão quer quanto à real indicação 
para cirurgia quer quanto aos alvos cerebrais 
envolvidos. O braço anterior da cápsula inter-
na, o núcleo accumbens e zonas intermédias 
têm sido tentados para o tratamento da 
doença obcessivo-compulsiva grave. Também 
a depressão major resistente ao tratamento 
médico parece ter benefício com a esti-
mulação destas áreas, mas a este momento 
ainda não existe o alvo ideal, permanecendo 
este tratamento em fase experimental. Pelo 
menos dois grupos europeus, um belga e um 
sueco e um grupo canadiano têm trabalhado 
em estreita colaboração na determinação do 
melhor alvo a estimular.
A neuromodulação cerebral é 
uma área em desenvolvimento 
crescente havendo cada vez 
mais indicações para a sua 
utilização. Perfeitamente 
estabelecida nalgumas 
patologias, permanece ainda 
em fase experimental em 
muitas das novas indicações. 
O melhor conhecimento da 
fisiopatologia das doenças 
e a melhoria das técnicas 
cirúrgicas têm-na tornado 
numa cirurgia segura e 
eficaz, sendo uma ferramenta 
fundamental na neurocirurgia 
moderna.
38
As técnicas
 Não só a técnica cirúrgica foi modificando 
como, e principalmente, o conceito, sendo 
o avanço mais importante a substituição da 
lesão estrutural pela estimulação eléctrica em 
1993. A reversibilidade e a adjustabilidade da 
neuroestimulação transformaram-na na técni-
ca de eleição para o tratamento sintomático 
das doenças do movimento, estendendo-se 
progressivamente a todas as outras patologias.
A leucotomia pré-frontal foi desenvolvida 
e modificada, nem sempre da melhor forma, 
e tal como nas doenças do movimento com 
o aparecimento da DOPA, o surgimento da 
clorpromazina, em 1954, levou ao declínio da 
psicocirurgia. O renascimento surgiu com a 
estereotaxia com Spiegel e Wycis a fazerem 
a primeira talamotomia dorsomedial. Estava 
aberto o caminho para a neuromodulação 
cerebral nas doenças psiquiátricas, sendo a 
estimulação precedida pela cingulotomia, a 
capsulotomia, a tractotomia subcaudada e a 
leucotomia límbica. 
Hoje são as técnicas estereotáxicas que 
predominam na estimulação cerebral profunda 
e as técnicas de neuronavegação na estimula-
ção cortical. Tão importante como a técnica 
cirúrgica em si, é a determinação correcta da 
localização do alvo escolhido. Existem vários 
programas informáticos que facilitam esta tare-
fa, não se justificando, hoje em dia, o recurso 
à velha ventriculografia. Os núcleos da base 
são identificados por dois métodos comple-
mentares. Uma primeira aproximação é feita 
tendo em conta o referencial comissura ante-
rior – comissura posterior e as coordenadas 
estereotáxicas determinadas por atlas anató-
micos sendo corrigidas em pormenor pela 
visualização directa dos núcleos em imagem 
de RMN. Efectuada a colocação do quadro 
estereotáxico, é realizada uma TAC ou RMN 
estereotáxicas. Exame de todo o crânio no 
plano axial com cortes de 2 mm de espessura. 
È feita de seguida a fusão da imagem com a 
de RMN previamente efectuada. È utilizado 
um protocolo de imagem que inclui a reali-
zação de RMN cerebral em aparelho de 1,5 
Tesla nos dias prévios à cirurgia nas sequências 
T1 com GAD axial e T2 axial e coronal. As 
imagens são então introduzidas numa esta-
ção de tratamento com o software Framelink 
onde é realizada a fusão da imagem de TC 
estereotáxico com a imagem de RMN, o que 
permite a obtenção de imagem de RMN 
cerebral de alta resolução com os pontos de 
esterotaxia que vão permitir a determina-
ção da comissura anterior e da comissura 
posterior para a determinação indirecta do 
núcleo e a visualização do núcleo subtalâmico 
para a confirmação directa do alvo. Após a 
39
determinação das coordenadas estereotáxicas 
são introduzidos os eléctrodos para registo 
e estimulação, que permitem a confirmação 
electrofisiológica e clínica do alvo. Novamente 
no bloco operatório e também sob anestesia 
local é realizado um buraco de trépano frontal 
de 14 mm de diâmetro e abertura da dura 
mater. São introduzidos os eléctrodos para a 
realização de micro-registo, electro-fisiológico 
e micro-estimulação. A avaliação clínica intra-
operatória confirma o alvo definitivo. Após 
a verificação do benefício obtido com a 
estimulação é colocado o eléctrodo definitivo 
e a bateria. A colocação do gerador Kinetra 
é efectuada sob anestesia geral, numa bolsa 
subcutânea infraclavicular esquerda.
A estimulação cortical é utilizada especial-
mente no tratamento da dor. A estimulação 
é efectuada na circunvolução pré-central na 
região suprassilviana na dor predominante-
mente da face e membro superior e na região 
paramediana na dor com predomínio no 
tronco e membro inferior. A identificação do 
sulco central é feita com técnicas de neuro-
navegação e monitorização intra-operatória 
dos potenciais evocados somato-sensitivos 
(inversão N20 e P 20) e por estimulação eléc-
trica cortical. É então colocado o eléctrodo 
de estimulação e conectado à bateria. Este 
tipo de estimulação cortical passou também a 
fazer parte das opções cirúrgicas da doença de 
Parkinson nos poucos casos em que a DBS 
está contra-indicada.
A técnica utilizada na estimulação cerebral 
profunda para o tratamento das doenças 
psiquiátricas é similar à das doenças do movi-
mento do movimento.
Outro tipo de neuromodulação cerebral que 
tem ganho adeptos é a estimulação magnética 
transcraniana. Actua de forma transitória e 
não-invasiva e pode servir de teste à eficácia 
da estimulação cortical. Pode ser utilizada em 
casos de dor neuropática e na depressão grave.
40
Os resultados
No tremor essencial o VIM continua a ser 
o alvo de eleição, com melhorias superiores 
a 80%. Casos mais complicados detremor 
como, por exemplo, os associados à esclerose 
múltima ou tremor cerebeloso também têm 
sido submetidos com algum sucesso a esta 
técnica, embora havendo uma maior variabi-
lidade nos resultados.
As formas primárias generalizadas de disto-
nia respondem à estimulação do GPi com 
melhorias médias de 50% relativamente aos 
resultados pré-operatórios avaliados pela escala 
de distonias de Burke-Fahn-Marsden.
Efectuada uma metanálise para avaliação 
dos resultados da estimulação subtalâmica na 
doença de Parkinson verificou-se uma redu-
ção do UPDRS II (actividades da vida diária) 
e III (avaliação motora) sem medicação de 
13,35 e 27,55, respectivamente, ou seja, uma 
melhoria de 50% e 52% relativamente à 
linha de base. A redução da dose de DOPA-
equivalente foi em média de 55,9% e as 
discinésias após a cirurgia reduziram-se em 
69,1% e houve uma redução dos períodos off 
diários de 68,2%.
Na dor uma resposta positiva surge em 44% 
a 100% dos doentes tratados e a principal 
indicação para esta técnica é a dor crónica 
neuropática refractária à analgesia convencio-
nal, estando a tornar-se o tratamento cirúrgico 
preferencial da dor neuropática central.
Referências
Krack P, Batir A, Van Blercom N, e tal. Five-year follow-up of bilat-
eral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s 
disease. N Engl J Med 2003; 349: 1925-34.
Goetz C, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Evidence-based medical 
review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson’s 
disease 2001 to 2004. Movement disorders 2005; 20 (5): 523-539.
Weaver F, Follett K, Hur K, Ippolito D, Stern M. Deep brain 
stimulation in Parkinson disease: a metaanalysis of patient outcomes. J 
Neurosurg 2005; 103: 956-967.
Kleiner-Fisman G, Fisman D, Sime E, Saint-Cyr J, Lozano A, Lang 
A. Long-term follow-up of bilateral deep brain stimulation of the 
subthalamic nucleus in patients with advanced Parkinson disease. J 
Neurosurg 2003; 99: 489-495.
Saint-Cyr J, Hoque T, Pereira L, et al. Localization of clinically effec-
tive stimulating electrodes in the human subthalamic nucleus on 
magnetic resonance imaging. J Neurosurg 2002; 97: 1152-1166.
Zonenshayn M, Rezai A, Mogilner A, Beric A, Sterio D, Kelly 
P. Comparison of anatomic and neurophysiological methods for 
subthalamic nucleus targeting. Neurosurg 2000; 47 (2): 282-292.
Bejjani P, Dormont D, Pidoux B, et al. Bilateral subthalamic stimula-
tion for Parkinson’s disease by using three-dimensional stereotactic 
magnetic resonance imaging and electrophysiological and electro-
physiological guidance. J Neurosurg 2000; 92: 615-25.
Aziz T, Nandi D, Parkin S, et al. Targeting the subthalamic nucleus. 
Stereotact Funct Neurosurg 2001; 77: 87-90.
Ayres-Basto M, Linhares P, Sousa A, et al. A imagem na cirurgia da 
doença de Parkinson. Acta Médica Portuguesa 2003; 16: 135-140.
Slavin K, Thulborn K, Wess C, Nersesyan H. Direct visualization of 
the human subthalamic nucleus with 3T MR imaging. AJNR 2006; 
27: 80-84.
Machado A, Rezai A, Kopell B, Gross R, Sharan A, Benabid A. Deep 
brain stimulation for Parkinson’s disease: surgical technique and 
perioperative management. Movement disorders 2006; 21 Suppl 14: 
S247-S258.
McClelland III S, Kim B, Winfield M, et al. Microelectrode 
recording-determined subthalamic nucleus length not predictive of 
stimulation-induced side effects. Neurosurg focus 2005; 19(5): 1-5.
Takeshita S, Kurisu K, Trop L, Arita K, Akimitsu T, Verhoeff N. Effect 
of subthalamic stimulation on mood state in Parkinson’s disease: 
evaluation of previous facts and problems. Neurosurg Rev 2005; 28: 
179-186.
Kleiner-Fisman G, Herzog J, Fisman D, et al. Subthalamic nucleus 
deep brain stimulation: summary and meta-analysis of outcomes. 
Movement disorders 2006; 21 Suppl 14: S290-S303.
Linhares P, Aran E, Gonçalves J, Castro L, Vaz R. Biopsias estereotáxi-
cas: revisión de una série de 80 casos. Está justificada la realización 
de una tomografía computarizada (TC) en las primeras horas tras el 
procedimiento? Neurocirugia 2002; 13: 299-304. 
41
Numa revisão recente de doentes com 
doença obsessivo-compulsiva, a cingulotomia 
foi eficaz em 56% dos doentes, a tractotomia 
subcaudada em 50%, a leucotomia límbica em 
61% e a capsulotomia em 67%.
Nos doentes com alterações afectivas major a 
cingulotomia foi eficaz em 65%, a tractotomia 
subcaudada em 68%, a leucotomia límbica em 
78% e a cápsulotomia em 55%. Não podemos 
esquecer que se tratam de séries pequenas e 
de doentes criteriosamente seleccionados. A 
estimulação da substância branca do cíngulo e 
de áreas adjacentes também tem sido utilizada 
no tratamento da depressão grave resistente à 
terapêutica médica e a lesão tem sido progres-
sivamente substituída pela estimulação, sendo 
que 25 a 50% dos doentes poderão beneficiar 
com esta técnica, com resultados ainda inci-
pientes mas promissores. Esta é uma área onde 
as questões éticas se põem de forma marca-
da e os avanços são lentos e cautelosos. No 
presente, os resultados ainda são limitados e 
existe também uma indefinição relativamente 
aos alvos como a cápsula interna, o núcleo 
accumbens ou a base anterior.
Há ainda evidência de que a estimulação da 
região talâmica adjacente ao núcleo centro-
mediano pode ter benefício nos doentes com 
síndrome de Tourette.
De forma ocasional têm sido reportados 
casos de epilepsia refractária tratados com 
estimulação cerebral profunda com taxas de 
redução das crises da ordem dos 50%, não 
sendo ainda esta uma indicação formal.
As conclusões
A neuromodulação cerebral é uma área 
em desenvolvimento crescente havendo 
cada vez mais indicações para a sua utilização. 
Perfeitamente estabelecida nalgumas patolo-
gias, permanece ainda em fase experimental 
em muitas das novas indicações. O melhor 
conhecimento da fisiopatologia das doenças 
e a melhoria das técnicas cirúrgicas têm-na 
tornado numa cirurgia segura e eficaz, sendo 
uma ferramenta fundamental na neurocirur-
gia moderna.
Mário Simões, 59 anos, director do curso 
de pós-graduação em Hipnose Clínica e 
Experimental, professor de Psiquiatria e de 
Ciências da Consciência na Faculdade de 
Medicina da Universidade de Lisboa. Numa 
das salas da Casa do Médico, no Porto, onde 
decorre o 7º Simpósio da Fundação Bial, 
Aquém e Além do Cérebro, Mário Simões 
fala dos Estados Modificados de Consciência. 
Em gestos que transportam palavras, uma certa 
musicalidade no tempo, diz que o marcou o 
ensino das ciências naturais junto ao mar, na 
serra, nas arribas a ver fósseis. Marcaram-no 
determinados professores que foram exemplo 
para a sua carreira futura. E na vida profis-
sional, quando vai para a Suiça, e contacta 
com as áreas novas de fronteira, os Estados 
Modificados de Consciência, inicia-se nesse 
mundo de novos sonhos, novas naus.
Entrevista a Mário Simões
Os Estados Modificados de Consciência abrem novas 
naus de conhecimento. Num apelo a memórias 
corporais e psicológicas de bem-estar, num imaginário 
vivido, sabe-se que através dos Estados Modificados de 
Consciência não se curam determinadas doenças, mas, 
em mais de 70%, cura-se a totalidade de sintomas e 
melhora-se a qualidade de vida. As próximas grandes 
descobertas em saúde, em ciência, podem nascer 
através desses estados que lidam com a emoção.
Para o cérebro,
pensar e imaginar
é o mesmo que fazer
43
44
E são essas áreas de fronteira que 
definem toda a sua vida?
Escolhi psiquiatria por motivações filosóficas. 
Ouvia histórias contadas pelos pacientes com 
grande veemência, crença noutros mundos. 
Pensei: ou fico louco também ou tento estar 
próximo deles para os perceber na crença 
noutros mundos. Foi isso que me levou para 
psiquiatria. Onde estive, na Suiça, o projecto 
era estudar modelos experimentais da psicose, 
na altura estudava-se os Estados Alterados de 
Consciência, com a utilização de drogas, ficar 
na privação sensorial e silêncio total, ter a esti-
mulação sensorial em sobrecarga, a meditação, 
a hipnose, tudoservia para modificar a cons-
ciência e criar situações semelhantes ao início 
de uma esquizofrenia, de uma psicose. Vi que 
havia um apelo grande como experimentação 
mas também vi o potencial terapêutico.
Como ciência de fronteira, foi essa 
possibilidade de potencial terapêutico 
que o levou a seguir este caminho?
Claro. Fiz doutoramento ligado à esquizo-
frenia, à consciência do eu, que é o reactor 
nuclear da esquizofrenia. Depois a investigação 
que se seguiu sobre os Estados Modificados 
ou Alterados de Consciência, com apoio da 
Fundação Bial, foi um tempo muito cria-
tivo, e continua a ser, embora tenha estado 
mais envolvido na preparação de provas de 
agregação.
O que é um EMC (Estado Modificado 
de Consciência)?
Modificado é em relação a este estado em 
que estamos agora, acordados. Neste momen-
to temos uma consciência vigil. Quando 
modificamos esta consciência achamos que 
está modificado. Se esse estado modificado é 
demasiado profundo, no sentido em que fico 
um pouco sonolento, um pouco desconcen-
trado, a palavra passa a ser mais forte e digo 
Estado Alterado de Consciência. Mas hoje 
prefiro chamar modificado, pois já não se utili-
zam drogas para proporcionar estes estados.
Que descobriu desde que se iniciou 
estes estudos até hoje? O que houve 
de evolução?
Foram abandonados os recursos a químicos 
e o que evolui foi o modo de os provocar, de 
os produzir. Passou a utilizar-se, por exemplo, 
a meditação, a hipnose, a respiração holotró-
pica (respirar profundamente e rapidamente), 
a dança, meios mais suaves para modificar a 
consciência. Outra situação que evoluiu não 
foi só o aspecto experiencial para ver como 
é, o que é isso, mas a utilização deles para 
actividades curativas, isto é, psicoterapia sob 
EMC. Estas foram as grandes evoluções que 
aconteceram nos últimos tempos.
Explique‑me um caso onde possa 
ser utilizado um EMC para fim 
terapêutico.
A utilização da meditação transcendental, 
para estados de relaxamento, de paz, de auto-
descoberta. No sentido da cura, sem recorrer 
45
a drogas alucinogéneas, utilizamos a hipnose. A 
hipnose é um EMC. A pessoa percebe a reali-
dade de outro modo, sente que está diferente, 
mas continua acordada, pode abrir os olhos, 
nota que está a ter percepções diferentes das 
que tinha habitualmente. Somos capazes, 
hoje, utilizando somente estados hipnoidais, 
de fazer realmente projectos de cura, por 
exemplo, na dor crónica, fobias, problemas 
de relações interpessoais, diminuir alguns 
sintomas de doenças graves, que não curamos, 
como cancros, neoplasias, mas melhoramos a 
qualidade de vida, aumentamos a sobrevida, 
porque vamos estimular no imaginário, atra-
vés de visualização, defesas do indivíduo, tipo 
imunológico, através do ponto de vista imagi-
nário. Passamos a utilizar estes EMC para 
algumas situações mais ligadas à psiquiatria e 
psicologia. Quanto à medicina, temos a dor 
crónica, melhoria da qualidade de vida e da 
sobrevida em alguns casos, situações dermato-
lógicas, verrugas, eczemas difíceis de tratar.
Tudo através do imaginário. Como se 
cria esse imaginário?
Primeiro, fazemos apelo a memórias que a 
pessoa tem, não só abstractas, mas corporais, 
de bem-estar. Vamos fazer a pessoa recuar no 
tempo, apelar a memórias corporais e psicoló-
gicas de bem-estar. Vamos recordar ao corpo, 
ao cérebro, esse bem-estar que a pessoa teve. 
Esse é o primeiro passo. Depois, introduzimos 
elementos do imaginário, como, por exemplo, 
uma infusão com soro, com estrelinhas, com 
uma capacidade de anticorpo fabulosa, capaz 
de reconhecer células cancerosas. Pomos um 
Somos capazes, hoje, 
utilizando somente estados 
hipnoidais, de fazer realmente 
projectos de cura, por 
exemplo, na dor crónica, 
fobias, problemas de relações 
interpessoais, diminuir alguns 
sintomas de doenças graves, 
que não curamos, como 
cancros, neoplasias, mas 
melhoramos a qualidade 
de vida, aumentamos a 
sobrevida, porque vamos 
estimular no imaginário, 
através de visualização, 
defesas do indivíduo, tipo 
imunológico, através do 
ponto de vista imaginário.
46
outro soro, tudo imaginário, um imaginário 
que a pessoa vive, uma cor rubra, mesmo 
roxo, que vai ter uma apetência para as células 
cancerosas. No soro vão estrelinhas com capa-
cidade de anticorpo que vão matar as células 
más. É com este imaginário, que a pessoa vive 
intensamente, que este processo decorre.
Outras vezes é à própria pessoa que digo: fale 
com o seu terapeuta interior, ele conhece-a melhor do 
que eu. O que é que ele lhe diz para curar? Estou 
a lembrar-me de uma senhora que tinha uma 
doença auto-imune. Perguntei-lhe o que dizia 
a sua terapeuta interior. Ela responde-me: Ela 
ataca as células porque não sabe que são minhas. 
Sabe? Vou pegar num carimbo e vou carimbar as 
células todas que o lúpus anda a atacar. Deixei-a 
meia hora a carimbar com o nome dela, Sofia. 
Fazia o gesto com a mão, como estivesse a 
carimbar alguma coisa. E já acabou? Ainda 
faltam mais 20 ou 30 células. Até hoje, já se 
passaram mais de 10 meses, não teve mais 
nenhum episódio de lúpus.
É de atribuir à terapia?
Penso que não, provavelmente trata-se da 
evolução da própria doença. O que é certo é 
que a pessoa nunca mais se queixou.
Conte‑me mais casos.
Fiz uma reunião de trabalho para a 
Associação de Doentes com Células 
Falciformes, uma doença do sangue, heredi-
tária, onde as células dos glóbulos vermelhos 
ficam com a forma de foice, alteram-se. E com 
aquela forma de foice não deslizam bem pelos 
vasos, encostam-se umas às outras e causam 
dores terríveis nas extremidades dos ossos 
onde circulam. As pessoas têm de ser tratadas 
com morfina, levam transfusões, é uma doen-
ça gravíssima que não podemos curar.
Os exemplos que me dá podem ser 
considerados especulativos?
Estou a dar exemplos de utilização, que 
diria, especulativa destes EMC para doenças 
que sabemos que não vão ser curadas. O 
que diminuímos foi o número de recaídas, o 
recurso às urgências, o absentismo no trabalho, 
porque comparamos com os anos anteriores e 
as pessoas, a fazer os tratamentos que faziam, 
melhoraram. E então dizia uma pessoa assim: é 
fácil, quando as células começarem a ficar esquisitas, 
logo que sinta que vem aí a crise, elas estão encos-
tadinhas aos vasos, eu pego numa mangueira dos 
bombeiros e lavo o chão junto às artérias para as 
descolar dos vasos. Dizia outra: quando elas ficam 
assim todas paradas, encostadas umas outras, ponho-
as a dançar, ficam quentinhas, e assim sinto-me 
melhor. Outra dizia: o que a gente tem de fazer é 
tirar aquela casca à volta do glóbulo vermelho, pelar 
o glóbulo vermelho, para ele ficar com aquela segun-
da pele, e fica mais móvel. Fizemos estas reuniões 
duas vezes e, porque tínhamos esse controlo, 
o número de vezes de crises e de absentismo, 
diminuiu significativamente.
47
As pessoas estavam num EMC?
As pessoas estiveram num estado de hipnose 
e nesse estado de hipnose viajaram para falar 
com o seu ou sua terapeuta. E nesse estado 
quem lhes diz o que fazer é o terapeuta. A 
partir daí vão por isso em prática em casa 
quando sentem que vem a crise.
É uma subjectividade com um efeito 
objectivo?
Passa a ter. Não cura, mas ajuda, melhora a 
qualidade de vida. Temos visto que em algu-
mas pessoas, não em todas, conseguimos que 
as pessoas deixassem de fumar mas ao fim de 
seis, sete sessões. É como se necessitasse de 
vacinas injectadas psicologicamente.
Como se faz?
Temos de dar um imaginário de um futuro 
imaginado sem tabaco, a respirar bem, e volta 
para casa e os filhos dizem «pai que alegria 
nos deste por teres deixado de fumar», os 
amigos a dizer «podes ficar aqui, não precisas 
de ir para a varanda». Criamos futuros dessa 
imagem, pomos a pessoa a visualizar algo 
que fica como sinal pós-hipnótico. Depois 
da hipnose, se olhar para um maço de tabaco, 
fica com a visão turva, está a pegar no tabaco 
e o tabaco cai-lhe das mãos, e se colocar o 
cigarro na boca fica com o sabor a gasolina na 
boca. Temos de criar muitas