Aula 7 - Cicatrização de feridas

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Cicatrização de feridas 
Conceitos iniciais: 
• Definição: esforço do tecido lesado para 
restaurar a função e a estrutura normais; 
• Mecanismos exatos continuam a ser 
esclarecidos; 
• Regeneração: restauração perfeita da 
arquitetura do tecido pré-existente, na 
ausência de formação de cicatriz; 
↪ Ideal; 
↪ Só observada em: desenvolvimento 
embrionário, organismos inferiores e alguns 
tecidos (ossos e fígado); 
• Na cicatrização de feridas, a acurácia da 
regeneração é substituída pela velocidade 
de reparo (necessidade de retornar à 
funcionalidade do tecido); 
• Primeira intenção: feridas sem perdas 
teciduais, cujos bordos podem ser facilmente 
aproximados, como as feridas cirúrgicas; 
• Segunda intenção: ocorre nas grandes 
perdas teciduais, após extensos 
desbridamentos e infecções ou quando os 
bordos das feridas estão afastados; 
 
• Terceira intenção ou primeira intenção 
retardada: quando uma ferida contaminada é 
deixada aberta para granular. Três a sete 
dias após, na ausência de processo 
infeccioso, sutura-se. A ferida, então, passa a 
cicatrizar por primeira intenção; 
• A fase inicial do processo de cicatrização 
caracteriza-se por divisão celular rápida e 
intensa proliferação tecidual; 
• Células epiteliais, endoteliais e inflamatórias, 
plaquetas e fibroblastos deixam seus 
territórios para interagirem e participarem da 
reparação do tecido lesão e, ao terminarem, 
assumem suas funções habituais; 
• O processo cicatricial pode ser dividido em 
três fases: fase inflamatória ou exsudativa, 
fase proliferativa ou fibroblástica e fase de 
maturação; 
 Fase inflamatória: 
• Início: momento da lesão traumática; 
• Normalmente dura quatro dias; 
• Compreende três eventos importantes: 
hemostasia, migração de leucócitos e 
epitelização; 
• Lesão tecidual produzida pelo bisturi ou pelo 
trauma acidental → hemorragia → 
contração dos vasos sanguíneos → 
coagulação (barreira impermeabilizante que 
protege contra infecções) → ativação do 
complemento tecidual e respostas 
inflamatórias; 
• Vasoconstrição transitória (5-10 minutos) → 
mediadores inflamatórios (histamina, cininas e 
serotoninas) → vasodilatação → leucócitos 
polimorfonucleares aderem na superfície 
endotelial dos vasos e migram através da 
parede celular; 
• Poucas horas após o trauma: ferida está 
repleta de células inflamatórias, exsudato 
composto por leucócitos, eritrócitos, 
proteínas plasmáticas e fibrina (sela a borda 
da ferida); 
↪ Fibrina e fibrinopeptídeos: ajudam a atrair 
os macrófagos que iniciam a fagocitose de 
bactérias e restos celulares; 
• As plaquetas são ativadas pela trombina e 
pelo colágeno exposto e começam a liberar 
os fatores de crescimento; 
↪ Fatores de crescimento = polipeptídeos 
que promovem a proliferação celular; 
↪ Fator de crescimento derivado das 
plaquetas (PDGF): encontrado em células 
endoteliais, macrófagos e fibroblastos. Induz 
a mitose em células endoteliais dos vasos e 
em fibroblastos; 
TEC CIRÚRGICA 
↪ Fator de crescimento insulina “like I” (IGF-
I): encontrado na maioria dos tecidos, 
inclusive em macrófagos, plaquetas e 
fibroblastos. Induz mitose em fibroblastos, 
células ósseas, hemotopoiéticas e endoteliais; 
↪ Fator de crescimento epidérmico (EGF): 
encontrado em quase todos líquidos 
corpóreos e plaquetas. Induz mitose em 
células epiteliais, fibroblastos e células 
endoteliais; 
↪ Fator de crescimento beta transformados 
(TGF-beta): presente em fibroblastos, 
macrófagos, linfócitos, células ósseas e 
queratinócitos. Atua como regulador dos 
outros fatores, inibindo-os ou estimulando-os. 
Sua ação mais importante é estimular a 
quimiotaxia das células inflamatórias e a 
síntese de colágeno; 
↪ Liberação de fatores de crescimento 
estimula de maneira geral o afluxo de 
neutrófilos e, logo após, de macrófagos para 
o local de lesão tecidual (48-96h); 
• Fatores de crescimento liberados pelos 
macrófagos estimulam a migração de 
fibroblastos, células epiteliais e células 
endoteliais; 
Fibroblastia; 
Angiogênese; 
Divisão de células epiteliais; 
 
↪ TGF-alfa: também produzido nos 
eosinófilos e queratinócitos. Ação mais 
importante: estimular angiogênese; 
↪ FGF: encontrado nos fibroblastos, células 
ósseas, células musculares lisas e endoteliais. 
Estimulação de mitose para células 
mesenquimatosas e neurais; 
↪ HB-EGF: encontrado nos macrófagos e 
estimula a mitose de queratinócitos e 
fibroblatos; 
• Macrófagos também liberam monocinas 
(como interleucina 1, que atuam como 
agentes quimiotáxicos para os 
polimorfonucleares e caquexia ou fator de 
necrose tumoral): efeitos angiogênicos, 
inibindo ou estimulando a síntese de 
colágeno; 
• Linfócitos migram para a ferida após os 
polimorfonucleares e macrófagos. Produzem 
TGF-beta e interferon: modulação 
antigênica e inibição da proliferação de 
fibroblastos; 
 
Lesão vascular do trauma + Aumento da 
celularidade da ferida em relação ao aporte 
de oxigênio = Hipóxia e aumento de ácido 
láctico no local do trauma. 
 
 
 
 Fatores de crescimento 
 
 
 
Neoformação vascular + depósito de 
colágeno pelos fibroblastos para sustentação 
dos novos vasos (resistir à pressão 
sanguínea); 
 
• Angiogênese proeminente 2 dias após o 
trauma; 
• Epitelização: 
↪ Divisão das células escamosas inicia-se 12 
horas após o trauma; 
↪ Proliferação do longo das bordas da ferida 
e abaixo da crosta formada pela 
desidratação da rede de fibrina; 
↪ Na pele ceratinócitos são capazes de 
sintetizar diversas citocinas que estimulam a 
cicatrização de feridas cutâneas; 
↪ Ceratinócitos localizados na camada basal 
da epiderme residual ou na profundidade de 
apêndices dérmicos, migram para recobrir a 
ferida. 
↪ Sequência de alterações nos 
ceratinócitos: separação, migração, 
proliferação, diferenciação e estratificação; 
↪ Ambiente úmido: mais propício para 
migração das células epiteliais (se 
sobrepõem e se ancoram uma sobre as 
outras); 
↪ Dependente do oxigênio ofertado pelos 
vasos sanguíneos (oxigênio atmosférico não 
difunde eficazmente tecidos); 
↪ Células epiteliais respondem aos mesmos 
fatores de crescimento que atuam sobre os 
fibroblastos; 
↪ Fator de crescimento epidérmico 
(CEGF): provoca hiperplasia epitelial quando 
colocado em contato com o tecido epitelial 
escamoso; 
• Resumindo: 
↪ Lesão tecidual: liberação de histamina + 
bradicinina + serotonina. 
 
Vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo 
local: rubor e calor. 
Aumento da permeabilidade capilar 
(mediadores bioquímicos): extravasamento 
de líquido para o espaço extracelular: edema. 
 
↪ Mediadores bioquímicos: 
▪ Ação curta: histamina e serotonina; 
▪ Ação duradoura: leucotaxina, bradicinina 
e prostaglandinas. 
▪ Prostaglandinas (um dos mais 
importantes): favorece a exsudação 
vascular, estimula a mitose celular e 
estimula a quimiotaxia de leucócitos; 
 
 
 
 
Fase proliferativa: 
• Definição: formação de tecido de granulação 
que é constituído por leito capilar, fibroblastos, 
macrófagos, um frouxo arranjo de colágeno, 
fibronectina e ácido hialurônico. 
• Inicia-se 48 horas após o trauma e perdura 
por 2 a 3 semanas; 
• Marco inicial da formação da cicatriz; 
• Caracteriza-se pela proliferação de 
fibroblatos (fibroplasia), síntese de colágeno, 
granulação e finalmente contração de ferida; 
• Dois/três eventos importantes: 
neoangiogênese, fibroplastia e epitelização 
(iniciada na fase inflamatória – 12h após o 
trauma); 
• À medida que células inflamatórias começam 
a diminuir na ferida, células endoteliais, 
fibroblastos e ceratinócitos continuam a 
sintetizar os fatores de crescimento→ 
estimular a mitose das células epiteliais, mas 
não das células endoteliais e fibroblastos ; 
• Fibroblastos são a maior fonte de matiz 
proteica usada na restauração dos tecidos 
lesados; 
• Síntese e deposição de colágeno 
acontecem paralelamente à neoformação 
vascular; 
• Lactato resultanteda hipóxia tissular e 
produzido por macrófagos são estimulantes 
para início da produção de colágeno; 
• Hipóxia é o estímulo inicial para produção de 
colágeno, mas só pode ser produzido na 
presença de oxigênio; 
• Neoangiogênese: 
↪ Formação de novos vasos sanguíneos a 
partir de brotos endoteliais sólidos que 
migram no sentido da periferia para o centro 
da ferida sobre a malha de fibrina depositada 
no leito da ferida; 
↪ Suprimento sanguíneo para fibroblastos 
(formação do colágeno); 
↪ Mediadores químicos como a bradicinina 
e prostaglandinas estimulam a mitose de 
células endoteliais; 
↪ Responsável por: nutrição tecidual e 
aporte de células como macrófagos e 
fibroblastos para a ferida; 
• Fibroplastia: 
↪ Trauma → células mesenquimais 
quiescentes e esparsas → transformadas 
em fibroblastos e atraídas para o local da 
ferida (a partir do 3º dia) → dividem-se e 
produzem componentes da matriz 
extracelular (ex: colágeno); 
↪ Colágeno: constituído por três cadeias 
polipeptídicas, torcidas em si próprias, 
formando uma hélice tripla, que só pode ser 
formada pela hidroxilação da prolina e da 
lisina, reação catalisada pelas enzimas prolil-
hidroxilase e lisil-hidroxilase; 
 
 
 
↪ Inicialmente a síntese de colágeno novo 
é o principal responsável pela força tensil da 
cicatriz, sendo substituído ao longo de 
semanas, pela formação de ligações 
cruzadas entre feixes de colágeno; 
↪ A taxa de síntese declina em torno de 4 
semanas e se equilibra com a taxa de 
destruição e, então se inicia a fase de 
maturação do colágeno que continua por 
meses /anos; 
• Contração: lesão aberta e tecido cicatricial se 
encurtam = presença de células 
especializadas (diferenciação de fibroblastos 
em miofibroblastos); 
• Matriz extracelular: substitui rapidamente o 
coágulo formado na ferida a fim de restaurar 
a continuidade do tecido lesado, funcionando 
como arcabouço para migração celular. 
↪ Constituída de várias proteínas: fibrina, 
colágeno, proteoglicanos (ác. Hialurônico e 
condroitina), glicoproteínas (fibronectina e 
laminina), água e eletrólitos. 
Fase de maturação: 
• Inicia-se três semanas após o trauma e pode 
perdurar por até 2 anos; 
• O novo colágeno formado é mais maduro 
do que aquele formado durante a fase 
proliferativa; 
• Aumento da resistência, sem aumento do 
número de colágeno; 
↪ Aumento da resistência: remodelagem 
das fibras de colágeno com aumento das 
ligações transversas e melhor alinhamento 
do colágeno 
• Equilíbrio da produção/destruição das fibras 
colágeno; 
↪ Desequilíbrio: formação de queloide e 
cicatriz hipertrófica; 
• Aumento da força tensil se estabiliza após 
um ano, em 70 a 80% da pele intacta. 
• Glicosaminoglicanos: responsáveis pelo 
direcionamento, organização e deposição 
das fibras colágenas. 
↪ Não sulfatados: ácido hialurônico, 
condrointima, fibronectina; 
↪ Sulfatados: queratosulfatos, heparanos 
sulfatos e condrointina sulfatada; 
• Remodelagem: 
↪ Reabsorção de glicoproteínas, albumina, 
globulinas; 
↪ Degradação dos proteoglicanos (ácido 
hialurônico, fibronectina, etc); 
↪ Reabsorção de água e eletrólitos; 
↪ Passa a predominar colágeno tipo I (80%), 
o tipo III participa com 20%; 
 
Classificação das feridas: 
• Quanto ao agente causal: 
↪ Incisas ou cirúrgicas: provocadas por 
instrumentos cortantes; 
↪ Contusas: provocadas por objeto rombo; 
↪ Lacerantes: margens irregulares e mais 
de um ângulo; 
↪ Perfurantes: pequenas aberturas de pele. 
Profundidade > comprimento; 
• Grau de contaminação: 
↪ Limpas: não apresentam sinais de 
infecção. Não são atingidos os tratos 
respiratório, digestório e geniturinário. Baixa 
probabilidade de infecção (1 a 5%); 
↪ Limpas contaminadas: apresentam 
contaminação grosseira. Situações cirúrgicas 
que envolvam o trato respiratório, digestivo 
e geniturinário. Risco de infecção é de 10%; 
↪ Contaminadas: feridas acidentais com mais 
de 6 horas de trauma. Contato com terra ou 
fezes. No ambiente cirúrgico: técnica 
asséptica não foi devidamente respeitada. 
Níveis de infecção pode atingir 20 a 30%; 
 Comprometimento tecidual: 
• Estágio I: comprometimento da epiderme 
apenas, sem perda tecidual; 
• Estágio II: ocorre perda tecidual e 
comprometimento da epiderme, derme ou 
ambas. 
• Estágio III: há comprometimento total da pele 
e necrose do tecido subcutâneo. Não atinge 
a fáscia muscular; 
• Estágio IV: há extensa destruição do tecido, 
chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular 
ou necrose tissular; 
 
Fatores que interferem na 
cicatrização: 
• Fatores locais: relacionados às condições da 
ferida e como ela é tratada; 
↪ Vascularização da borda da ferida: 
permite aporte adequado de nutrientes e 
oxigênio; 
↪ Grau de contaminação da ferida: feridas 
contaminadas tem pior prognóstico; 
↪ Tratamento das feridas: assepsia e 
antissepsia, técnica cirúrgica correta, escolha 
do fio cirúrgico, cuidados pós operatórios 
adequados; 
• Fatores sistêmicos: relacionados à condição 
clínica do paciente; 
↪ Infecção: a causa mais comum de atraso 
na cicatrização. Contagem bacteriana da 
ferida exceder 105 microrganismos / g de 
tecido ou se qualquer estreptococo B-
hemolítico estiver presente, a ferida não 
cicatriza por qualquer meio, como suturas 
primárias, enxertos ou retalhos; 
↪ Idade: quanto mais idoso, menos flexível 
os tecidos. Há diminuição progressiva do 
colágeno; 
↪ Hiperatividade do paciente: repouso 
favorece a cicatrização; 
↪ Oxigenação e perfusão dos tecidos: 
chegada de nutrientes, oxigênio e 
componentes do sistema imune; 
↪ Nutrição: deficiências nutricionais podem 
dificultar cicatrização. Carência de vitaminas 
(C, A, D e E) e proteínas; 
↪ Diabetes: prejudica todos os estágios de 
cicatrização (neuropatia/aterosclerose); 
↪ Medicamentos: corticoides, 
quimioterápicos e radioterápicos; 
↪ Estado imunológico: doenças 
imunossupressoras (fase inflamatória está 
comprometida pela redução dos leucócitos 
e com ausência de monócitos a formação 
de fibroblastos é deficitária); 
↪ Além disso, longos períodos de 
internação e tempos cirúrgicos elevados – 
aspectos complicadores para processo de 
cicatrização. 
 
Terapia laser, cicatrização 
tecidual e angiogênese: 
• Efeito bioquímico: liberação de histamina, 
bradicinina e serotonina e modificação de 
reações enzimáticas normais; 
• Efeito bioelétrico: pode provocar aumento 
na produção de ATP, que promoveria 
aumento na eficácia da bomba Na+/k+. DDP 
entre interior e exterior da célula é mantida 
constante; 
• Efeito bioenergético: normalizar o 
contingente energético que coexiste com o 
contingente físico dos indivíduos; 
• A escolha do comprimento de onda, 
dosagem e tempo de exposição → nutrição 
tecidual e sistêmica, sexo, idade e explica a 
obtenção de respostas diferentes entre os 
pacientes; 
• Preferência pelo infravermelho nos 
processos de reparação tecidual. Entretanto, 
dependendo do nível e da profundidade da 
lesão, pode ser perfeitamente viável a 
utilização de lasers de comprimentos de 
ondas acima do visível para a aceleração da 
resposta tecidual. 
 
Diabetes mellitus e o 
processo de cicatrização 
cutânea: 
• Cicatrização é lentificada; 
• Causas: aumento de espécies reativas de 
oxigênio (ROS = hidroxila, superóxido, 
peróxido de hidrogênio, etc → ROS 
instáveis), diminuição de NO, diminuição de 
resposta aos fatores de crescimento (FGs), 
diminuição da via de sinalização de insulina; 
• Hiperglicemia prolongada → diminuição da 
capacidade antioxidante dos tecidos → 
aumento ROS → diminuição NO → 
disfunção endotelial microambiente 
isquêmico; 
• Via de sinalização de insulina → ativação de 
proteínas na ferida; 
 
 
Curativo adequado: 
 
• Para incisões cirúrgicas, a oclusão deverá ser 
por 24 a 48 horas mantendo o curativo 
seco. 
• Feridas abertas: curativo úmido. Vantagens: 
prevenir a desidratação do tecido que leva àmorte celular; acelerar a angiogênese; 
estimular a epitelização e a formação do 
tecido de granulação; facilitar a remoção de 
tecido necrótico e fibrina; servir como 
barreira protetora contra micro-organismo; 
promover a diminuição da dor; evitar a 
perda excessiva de líquidos; e evitar traumas 
na troca do curativo. 
• Curativos com sulfadiazina de prata: 
↪ Mecanismo de ação: o íon prata causa a 
precipitação de proteínas e age diretamente 
na membrana citoplasmática da célula 
bacteriana, exercendo ação bactericida 
imediata, e ação bacteriostática residual, pela 
liberação de pequenas quantidades de prata 
iônica. 
↪ Indicação: feridas causadas por 
queimaduras ou que necessitem ação 
antibacteriana. 
• Curativo com pomada enzimática – 
Colagenase: 
↪ Mecanismo de ação: age degradando o 
colágeno nativo da ferida. 
↪ Indicação: feridas com tecido desvitalizado. 
• Curativo com ácidos graxos especiais (AGE): 
↪ Mecanismo de ação: promove a 
quimiotaxia e a angiogênese, mantém o 
meio úmido e acelera o processo de 
granulação tecidual. A aplicação em pele 
íntegra tem grande absorção, forma uma 
película protetora na pele, previne 
escoriações devido à alta capacidade de 
hidratação e proporciona nutrição celular 
local. 
↪ Indicação: prevenção de úlceras de 
pressão, feridas abertas superficiais com ou 
sem infecção. 
• Curativos com hidrocloróides: 
↪ Mecanismo de ação: estimula a 
angiogênese e o desbridamento autolítico. 
Acelera o processo de granulação 
tecidual. 
↪ Indicação: feridas abertas não infectadas, 
com leve a moderada exsudação. Prevenção 
ou tratamento de úlceras de pressão não 
infectadas. 
 
• Curativo com hidrogel: 
↪ Mecanismo de ação: amolece e remove 
tecido desvitalizado através de desbridamento 
autolítico. A água mantém o meio úmido, o 
CMC facilita a re-hidratação celular e o 
desbridamento. O PPG estimula a liberação de 
exsudato. 
↪ Indicação: feridas superficiais moderada ou 
baixa exsudação. Remover as crostas, fibrinas, 
tecidos desvitalizados ou necrosados. 
• Curativo com alginato de cálcio: 
↪ Mecanismo de ação: o sódio presente no 
exsudato e no sangue interage com o cálcio 
presente no curativo de alginato. A troca 
iônica auxilia no desbridamento autolítico, 
tem alta capacidade de absorção, resulta na 
formação de um gel que mantém o meio 
úmido para a cicatrização e induz a 
hemostasia. 
↪ Indicação: feridas abertas, sangrantes, 
altamente exsudativas com ou sem infecção, 
até a redução do exsudato. 
• Curativos com carvão ativado: 
↪ Mecanismo de ação: o carvão ativado 
absorve o exsudato e filtra o odor. A prata 
exerce ação bactericida. 
↪ Indicação: feridas fétidas, infectadas e 
exsudativas. 
• Curativo adesivo de hidropolímero: 
↪ Mecanismo de ação: proporciona um 
ambiente úmido e estimula o desbridamento 
autolítico. Absorve o exsudato e expande-se 
à medida que a absorção se faz 
↪ Indicação: feridas abertas não infectadas 
com leve a moderada exsudação.. 
• Curativo á vácuo: 
↪ Mecanismo de ação: pressão negativa, 
contínua ou intermitente, que estimula 
vascularização, granulação e retração da 
ferida. 
↪ Indicação: feridas agudas e crônicas, 
extensas e/ou de difícil resolução. Sobre 
enxertos cutâneos.