Cicatrização de Feridas

Prévia do material em texto

Cicatrização de feridas 1
🩸
Cicatrização de feridas
🖊 Maria Eduarda de Azeredo Amaral - Medicina, UniRV
LESÃO E RESPOSTA TECIDUAL
A cicatrização depende de:
Nutrição à eutrofia;
Oxigenação (reação na REMIT);
Ausência de tecidos vistalizados;
Ausência de espaços mortos;
Ausência de deficiência técnica;
Cicatrização = reparação tecidual
Reparo da ferida: 
Tentativa de restaurar integridade mecânica e as barreiras contra a 
perda de líquido e infeção; 
Reestabelecer fluxo sanguíneo e linfático;
FASES DA CICATRIZAÇÃO
🥵INFLAMATÓRIA:
Início: trauma
Duração: até 3 dias. (algumas literaturas = 5 dias);
Liberação de substâncias vasoconstritoras, pela migração de plaquetas e 
migração de macrófagos.
Lesão à resposta: tentar limitar os danos à hemostasia seguida de 
inflamação;
Coágulo;
A caracterização da fase é pela migração de macrófagos.
Cicatrização de feridas 2
São as principais células antes dos fibroblastos a migrarem e iniciarem a 
replicação.
Clínica: febre, calor, rubor, dor, edema, perda de função.
Grandes feridas, como úlcera de pressão, escara ou exsudato fibrinoso 
refletem a fase inflamatória.
Características: vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular;
Permeabilidade vascular
Quimiotaxia
Secreção de citocinas e fatores de crescimento
Ativação de células migratórias
Células envolvidas e suas ações:
1. Neutrófilos: fagocitose de bactérias e debris celulares;
2. Macrófagos: regulação da síntese da matriz extracelular, 
recrutamento e ativação celular, estímulo à angiogênese e à 
diferenciação dos fibroblastos;
3. Linfócitos T e B: estimulo à diferenciação dos fibroblastos, ponte 
para a fase proliferativa
Produção de trombina, que ativa plaquetas e realiza a conversão de 
fibrinogênio em fibrina. As bandas da fibrina conseguem prender os 
eritrócitos e formam os coágulos para fechar a ferida.
Tromboxano A2 e prostaglandina F2a (formados pela degradação de 
membranas celulares na cascata do ác araquidônico) à agregação de 
plaquetas e vasoconstrição
Pode gerar isquemia no local, causando mais danos e liberação de 
mais fatores de coagulação
Histamina e serotonina: permeabilidade vascular;
Fatores do complemento: adesão e quimiotaxia de neutrófilos;
Monócitos e células endoteliais: produção de mediadores inflamatórios 
IL-1 e TNF à adesão de neutrófilos ao endotélio;
O conjunto gera os achados inflamatórios, como rubor, tumor, calor e dor.
Cicatrização de feridas 3
Edema é também ocasionado pela deposição de fibrina, que fica presa nos 
vasos linfáticos.
Integrinas:
Motilidade celular; Inflamação;
Necessárias para cicatrização normal;
MACRÓFAGO:
Fundamental!
Liberação de citocinas e estimula processos cicatriciais;
Surgem a partir da quimiotaxia de monócitos migratórios, cerca de 24-
48h após a lesão.
Liberam proteinases – MMPS para degradas a MEC, remoção de corpo 
estranho e movimento pelos espaços teciduais. Regulam a renovação 
da MEC.
Regulação via monofosfato de adenosina cíclico – pode ser 
bloqueada por fármacos anti-inflamatórios não esteroides ou 
glicocorticoides.
IL-1: citocina de fase aguda; é um pirógeno endógeno que ativa 
linfócitos e estimula hipotálamo, gerando resposta febril.
Aumenta colagenase, estimula degradação da cartilagem e 
reabsorção óssea, ativação de neutrófilos;
Efeitos até a fase proliferativa;
TNF e IL-1: necessárias para a cicatrização inicial, mas os efeitos 
prolongados podem gerar maturação deficiente.
IFN-y: remodelação tecidual e reduz contração local da ferida. 
Lentificação da produção e formação de ligações cruzadas do colágeno, 
enquanto a produção de colagenase (MMP-1) aumenta.
TGF-b: estimulador de fibroplasia.
Macrófagos:
M1: libera TNF-a, NO, IL-6 à defesa a custa de dano tecidual. (Fase 
inflamatória >)
Cicatrização de feridas 4
M2: ativado por IL-4 e IL-13 à supressão da resposta imune 
adaptativa. (Fase proliferativa >)
🔨PROLIFERATIVA:
Responsável por 3 processos importantes:
Fibroplasia: ação dos fibroblastos, produzindo colágenos tipos I e 
III, além de proteoglicanos e glicosaminoglicanos, para formar a 
matriz extracelular;
Produção de componentes da MEC; 
O tempo que ocorre para a diferenciação das células 
mesenquimais em fibroblastos, gera o tempo de atraso da 
cicatrização, cerca de 3-5 dias.
Neoangiogênese: ação das células endoteliais, que estimulam a 
formação de novos vasos na região da ferida. VEGF – atividade 
angiogênica; produzido por queratinócitos, macrófagos, células 
endoteliais, plaquetas e fibroblastos.
Reepitelização: ação de queratinócitos dos tecidos locais para 
cobertura da lesão.
A ferida é rapidamente selada por formação de coágulo e, em 
seguida, por migração de células epiteliais (epidérmicas) 
através do defeito.
⏰Início: horas após a lesão,
Migração dos queratinócitos da camada basal para recobrir a 
ferida.
Epitelização: alterações nos queratinócitos da ferida à separação, 
migração, proliferação, diferenciação e estratificação.
Zona da membrana basal intacta à epitelização ocorrerá mais 
rapidamente.
EGF, TGF-α e KGF à a liberação local e expressão aumentada 
estimula o processo.
⚠COLÁGENO:
Pele: colágeno tipo 1. Exemplo: ferida distal no braço à 
reposição por colágeno tipo III, uma vez que no início da 
Cicatrização de feridas 5
cicatrização ocorre um aumento da expressão de colágeno tipo 
III.
O tipo I é o principal colágeno da pele e do osso, e é o mais 
comum.
🍊Síntese de colágeno: deficiência de vitamina C) 
(escorbuto), a hidroxilação da prolina é impedida, resultando na 
formação de hélices triplas instáveis, secundárias à síntese de 
cadeias pró-α defeituosas. A deficiência de vitamina C 
caracteriza-se pela perda gradual do colágeno normal 
preexistente, resultando em vasos sanguíneos frágeis e dentes 
soltos. Ocasiona instabilidade vasomotora, alterações 
hematológicas, prejudica a cicatrização de feridas, resposta 
imunológica deprimida.
�MATURAÇÃO:
Duração indeterminada;
Reorganização da deposição do colágeno.
Deposição longitudinalmente, seguida pelas linhas de forças da pele.
Contração da ferida: movimento centrípeto de toda a espessura da pele 
circundante, reduzindo a quantidade de cicatriz desorganizada.
Contratura de ferida: contrição física ou limitação funcional. Cicatriz 
excessiva excede contração norma e gera incapacidade funcional. Ex.: 
cicatrizes que ultrapassam articulações e impedem a extensão; cicatrizes de 
boca ou pálpebra.
Ocorre contração da ferida → mediada por miofibroblastos e 
metaloproteinases;
Há redução dos níveis de glicoproteínas e mucopolissacarídeos, e os 
novos capilares retrocedem e desaparecem, levando ao aumento da 
resistência da ferida.
CICATRIZAÇÃO ANORMAL
FATORES DE INTERFERÊNCIA
LOCAIS:
Cicatrização de feridas 6
Dimensão e profundidade da lesão;
Grau de contaminação e materiais estranhos;
Duração da exposição a fatores tóxicos;
Coleções líquidas – hematomas, equimoses, edemas;
Obs.: Hematoma, edema e equimose à observar infecções 
oportunistas;
INTRÍNSECOS:
Agentes quimioterápicos, aterosclerose, insuficiência cardíaca ou 
renal e local do corpo afetado.
Resultado da cicatriz
O resultado em adequada, inadequada ou proliferativa  é ditado 
pela quantidade de colágeno depositado e balanceado pela 
quantidade de colágeno degradado
SISTÊMICOS:
Infecção;
Isquemia: circulação, respiração, tensão local;
Diabetes mellitus;
Radiação ionizante;
Idade avançada;
Desnutrição;
Def vitamínicas: vit C, A
Def de minerais: Zn, Fe
Fármacos exógenos: Doxorrubicina (Adriamicina)
Glicocorticosteroides
Desnutrição: catabolismo de proteínas retarda a cicatrização de 
feridas e promove a deiscência.
IDADE:
Crianças muito jovens e idosos possuem complicações 
cicatriciais;
Cicatrização de feridas 7
A epiderme envelhecida tem menos células de Langerhans e 
melanócitos e apresenta achatamento da junção derme-
epiderme. A proliferação de queratinócitos está reduzida, e o 
tempo de renovação celular está aumentado em 50%.
Hipertróficas e queloides:mais comuns em negros;
Doenças crônicas: diabetes, HAS, síndromes de vasculites, obesidade 
à influência negativa;
Uso de medicações: anticoagulantes, corticoterapia, medicações para 
doenças vasculares;
Cirurgias limpas: não necessitam de ATB, como retirada de cistos 
sinoviais. Exceção: cirurgias em mão (necessita de repouso e coxim 
subcutâneo palmar possui uma baixa vascularização à potencial 
infeccioso).
Analgesia: pode ser dipirona, paracetamol;
AIE: não são recomendados à prednisona, dexa, prednisolona à 
retardam cicatrização.
Medicamentos cutâneos à uso crônico pode desencadear absorção 
cutânea.
AINE: retardo cicatricial, com redução da força tênsil.
CICATRIZ HIPERTRÓFICA X QUELOIDE
São cicatrizes proliferativas marcadas pela deposição excessiva de 
colágeno.
Os feixes de colágeno estão atirados e alinhados no mesmo plano da 
epiderme. Já em cicatrizes normais, os feixes estão aleatoriamente e 
relaxados.
Hipertróficas e queloides: mais comuns em negros;
Cicatrização de feridas 8
🟣 Queloide:
É uma cicatriz espessa e elevada que se estende 
lateralmente em relação às margens iniciais da lesão. É 
caracterizado pela hiperprodução de fibras colágenas e, 
secundariamente, pela hiperplasia de fibroblastos.
O fator de risco mais importante para o desenvolvimento de 
cicatrizes queloides é uma cicatrização por segunda intenção, 
especialmente se o tempo for superior a 3 semanas. Feridas 
submetidas a uma inflamação prolongada, seja devido a um 
corpo estranho, infecção ou fechamento da ferida 
inadequado, aumentam o risco de formação de cicatrizes 
anormais.
Tem suscetibilidades genéticas, com predisposição 
multigênica autossômico dominante. Envolvendo diversas 
possíveis vias, como apoptose, proteínas quinases, RGF-b, 
IL-6.
Colágeno desorganizado em feixes do tipo I e III
Abundantes feixes de colágeno espessos, que formam 
estruturas acelulares parecidas com nódulos na derme.
Cicatrização de feridas 9
🔴 Cicatriz hipertrófica:
Não ultrapassa a direção da ferida inicial, apresenta 
tendência a regressão e tem melhor prognóstico após a 
ressecção.
Colágeno tipo III bem organizado >>>
Ilhotas de agregados de fibroblastos, pequenos vasos e fibras 
de colágeno pela derme
A inflamação prolongada e reepitelização insuficiente, como 
nas queimaduras, promovem cicatrização hipertrófica.
Cicatrizes paralelas às fibras parecem ter mais formação de 
colágeno, menos planas e menos estreitas.
A tensão parece sinalizar a formação de fibroblastos ativados, 
resultando em deposição excessiva de colágeno. A posição 
de uma cicatriz eletiva pode ser escolhida de modo a induzir 
uma cicatriz mais estreita e menos óbvia. Conforme as fibras 
musculares se contraem, as margens da ferida reaproximam-
se caso sejam perpendiculares ao músculo subjacente, e 
tendem a afastar-se caso sejam paralelas, resultando em 
maior tensão e formação de cicatriz.
REFERÊNCIA
Townsend, C. M. Sabiston Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática 
Cirúrgica Moderna. Grupo GEN, 2019.