TCE Trauma Cranio Encefálico

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TCE – TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
CONCEITO: O TCE refere-se a lesões externas na calota craniana e estruturas anatômicas localizadas no seu interior, podendo provocar complicações temporárias ou permanentes de cunho motoras, físicas, social etc.
EPIDEMIOLOGIA: O traumatismo cranioencefálico é a principal causa mundial de morbimortalidade em indivíduos com idade inferior a 45 anos, e atinge mais comumente a faixa de idade dos 15 aos 24 anos. Esse trauma é mais predominante no sexo masculino, e compromete os homens duas ou três vezes mais que as mulheres. No Brasil o TCE constitui um problema se saúde pública, anualmente o TCE corresponde a 125 mil internações com mortalidade de 100.000 indivíduos, tendo custo de internação de R$ 70.960,000.
INTRODUÇÃO: O neurocrânio abriga estruturas importantes e essências do sistema nervoso. O neurocrânio é a parte que envolve o cérebro e é formada de duas partes; a base do crânio, que suporta o cérebro; e a calvária (calota craniana), que fica sobre a base, cobrindo o cérebro. O crânio é composto por 23 ossos que se conecta por meio de suturas. Portanto a gravidade do trauma baseia-se principalmente no mecanismo do trauma e lesões secundárias advindas do mesmo.
ETIOLOGIA: As causas do TCE incluem:
· Quedas (especialmente em adultos mais velhos e crianças pequenas)
· Acidentes com veículos automotores e outras causas relacionadas a transporte (p. ex., acidentes de bicicleta, colisões com pedestres)
· Agressões
· Atividades esportivas (p. ex., concussões relacionadas com esportes)
Fisiopatologia: : Essa decorre do trauma exercido pelo impacto ou forças aplicadas ao crânio, portanto pode ser de origem primaria, aquela relativa ao trauma (fratura de crânio, laceração do couro cabeludo) e secundária que são consequências do primeiro como aumento da pressão intracraniana etc. As lesões podem ser classificadas como aberta ou fechada. 
As lesões abertas envolvem penetração de couro cabeludo e crânio (e, normalmente, de meninges e tecido cerebral subjacente). Elas normalmente são causadas por balas ou objetos pontudos, porém a fratura craniana com laceração no revestimento devido à força direta também é considerada lesão aberta.
As lesões fechadas normalmente ocorrem quando a cabeça é batida contra um objeto ou sacudida violentamente, causando aceleração e desaceleração cerebrais rápidas. Aceleração ou desaceleração pode lesar o tecido no ponto de impacto (golpe), no polo oposto (contragolpe) ou difusamente; os lóbulos frontal e temporal são especialmente vulneráveis a esse tipo de lesão. Axônios, vasos sanguíneos ou ambos podem ser cortados ou rompidos, resultando em lesão axonal disfusa. Os vasos sanguíneos rompidos causam contusões, hemorragias intracerebrais ou subaracnoides e hematomas epidural ou subdural.
Tipos de Lesões:
CONCUSSÕES: A concussão é a forma mais branda de lesão difusa e é devida à aceleração rotacional da cabeça, na ausência de força de contato significativo. A concussão clássica é determinada por perda transitória (menos de 6 horas) de consciência, seguida por uma rápida recuperação do estado normal. Não existe qualquer alteração em achados de RM ou TC após concussão.
 Embora a fisiopatologia da concussão não seja tão bem definida quanto da LAD, acredita-se ser devida a distúrbios transitórios da função neuronal decorrentes de mudanças nos níveis de neurotransmissores. Após uma concussão, os níveis de glutamato elevam-se e o cérebro entra em um estado de hiperglicolise e hipermetabolismo, que pode às vezes persistir por ate 7 a 10 dias, período no qual o cérebro encontra-se mais vulnerável a um segundo insulto.
LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD): A lesão axonial difusa (LAD) ocorre quando a desaceleração rotacional gera forças que resultam em rupturas generalizadas de fibras axoniais e da bainha de mielina. A LAD é, às vezes, definida clinicamente como perda de consciência, durando > 6 h na ausência de uma lesão focal específica.
O edema por lesão frequentemente aumenta a PIC, levando a várias manifestações
HEMATOMAS: Hematomas (coleção de sangue dentro ou em volta do cérebro) podem ocorrer com lesões abertas ou fechadas e podem ser epidural, subdural ou intracerebral. Hemorragia subaracnoide (HSA) é comum no TCE, embora geralmente a aparência na TC não seja a mesma da HSA aneurismática.
Hematoma subdural é acúmulo de sangue entre dura-máter e máter aracnoide. Hematomas subdurais agudos são resultados da laceração da veias corticais ou avulsão das pontes das veias entre córtex e seios durais.
Hematomas subdurais agudos ocorrem frequentemente nos pacientes com
· Traumatismo craniano causado por quedas ou acidentes com veículos motorizados
· Contusões cerebrais subjacentes
· Hematoma epidural contralateral
Um hematoma subdural crônico pode aparecer e produzir sintomas gradualmente ao longo de muitas semanas após o trauma. Hematomas subdurais crônicos ocorrem com mais frequência em pacientes alcoólicos e idosos (particularmente naqueles tomando fármacos antiplaquetas ou anticoagulantes ou naqueles com atrofia do cérebro). Estes podem tanto considerar a lesão na cabeça relativamente trivial e até se esquecer dela. Em comparação ao hematoma subdural agudo, edema e aumento da PIC são incomuns.
Hematomas epidurais (coleções de sangue entre crânio e dura-máter) são menos comuns que hematomas subdurais. Hematomas epidurais que são grandes ou que se expandem rapidamente são normalmente causados por sangramento arterial, classicamente devido aos danos causados na artéria meníngea por fratura óssea temporal. Sem intervenção, pacientes com hematomas epidurais arteriais podem rapidamente deteriorar e morrer. Hematomas pequenos, epidurais venosos, são raramente letais.
Hematomas intracerebrais são acúmulo de sangue dentro do próprio cérebro. No cenário traumático, eles resultam da coalescência das contusões. Ainda não se definiu exatamente quando uma ou mais contusões se tornam um hematoma. PIC aumentada, herniação e insuficiência do tronco cerebral podem se desenvolver subsequentemente, especialmente com lesões no lobo temporal ou cerebelo.
FRATURAS CRANIANAS
Lesões penetrantes, por definição, envolvem fraturas. Lesões fechadas também podem causar fraturas cranianas, as quais podem ser lineares, com depressão óssea ou cominutiva. A presença da fratura sugere que uma força agravante está envolvida.
Embora muitos pacientes com fraturas lineares simples sem deficiência neurológica não tenham alto risco de lesão intracraniana, pacientes com qualquer fratura associada a comprometimento neurológico apresentam maior risco de hematomas intracranianos.
Fraturas que envolvem riscos especiais incluem:
1. Fraturas com depressão óssea: apresentam o maior risco de laceração dural, lesando cérebro subjacente ou ambos.
1. Fraturas ósseas temporais que atravessam a área da artéria meníngea: é provável que ocorra hematoma epidural.
1. Fraturas que atravessam um dos seios durais principais: podem causar hemorragia significativa e hematoma epidural venoso ou subdural. Os seios venosos lesionados podem, mais tarde, causar trombose e infarto cerebral.
1. Fraturas que envolvem o canal da carótida: podem causar dissecação da artéria carótida.
1. Fraturas do osso occipital e base do crânio (ossos basilares): esses ossos são espessos e fortes, e fraturas nessas áreas indicam impacto de alta intensidade e aumento significativo do risco de lesão intracraniana. Fraturas cranianas basilares que se estendem na parte petrosa do osso temporal lesionam a parte interna e médias das estruturas do ouvido e podem prejudicar as funções facial, acústica e do nervo vestibular.
1. Fraturas em crianças: as meninges podem tornar-se bloqueadas em fratura craniana linear com desenvolvimento subsequente de cisto leptomeníngeo e com crescimento de fratura original (fratura de crescimento).
Sinais e Sintomas: Inicialmente, a maioria dos pacientes com TCE moderada ou grave perde a consciência, com duração de segundos ou minutos, os pacientes também apresenta amnésia retrograda, alguns paciente podem apresentar convulsõesna primeira hora ou dia Após esses sintomas iniciais, os pacientes devem estar totalmente acordados e alertas ou a consciência e a função podem ser alteradas em algum grau, variando de confusão leve a estupor e coma. A gravidade dos da confusão e estupor está relacionada com a gravidade da lesão. 
Sintomas dos tipos específicos de traumatismo cranioencefálico
Os sintomas de hematoma epidural normalmente se desenvolvem dentro de minutos ou de muitas horas após a lesão (o período sem sintomas é chamado intervalo de lucidez) e consistem
· Cefaleia aumentando de intensidade
· Diminuição do nível de consciência
· Déficits neurológicos focais (p. ex., hemiparesia)
Dilatação pupilar com perda da reatividade à luz geralmente indica herniação. Alguns pacientes com hematoma epidural perdem a consciência, então têm um intervalo de lucidez transiente e, em seguida, deterioração neurológica gradual.
Hematomas subdurais costumam causar perda imediata da consciência.
Hematomas intracerebrais e hematomas subdurais podem causar déficits neurológicos focais como hemiparesia, diminuição progressiva da consciência ou ambos.
A diminuição progressiva da consciência pode resultar de qualquer aumento do PIC (p. ex., hematoma, edema, hiperemia).
O aumento da PIC algumas vezes provoca vômitos, mas os vômitos são inespecíficos. Classicamente, a pressão intracraniana muito elevada se manifesta como uma combinação dos seguintes (chamada tríade de Cushing):
· Hipertensão (em geral, com aumento da pressão de pulso)
· Bradicardia
· Depressão respiratória
Em geral, respiração e pulsação são lentas e irregulares. Lesão cerebral difusa grave ou PIC marcadamente aumentada podem produzir postura descorticada ou descerebrada. Ambas apresentam mau sinal de prognóstico.
Fratura da base do crânio pode resultar em:
· Extravasamento do líquido cefalorraquidiano pelo nariz (rinorreia no LCR ou ouvidos (otorreia no LCR)
· Sangue atrás da membrana timpânica (hemotímpano) ou do ouvido externo se a membrana timpânica foi rompida.
· Equimose atrás da orelha (sinal de Battle) ou na área periorbital (olhos de guaxinim)
· Perda de olfato e audição, geralmente imediata, embora só possam ser percebidas depois de o paciente recuperar a consciência.
Algumas vezes, a função do nervo facial ocorre imediata ou tardiamente. Outras fraturas na caixa craniana são, às vezes, palpáveis, especialmente por laceração do couro cabeludo, como depressão ou deformidade sobressalente. No entanto, o sangue sob a gálea aponeurótica pode mimetizar deformidade em degrau.
Classificação: A Escala de Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale — Escala de coma de Glasgow*) consiste em um sistema de pontuação rápida e reprodutível para ser usado durante o exame inicial para estimar a gravidade do TCE. É baseada na abertura do olho, resposta verbal e melhores respostas motoras. Uma pontuação de 3 pontos indica potencialmente uma lesão fatal, principalmente se ambas as pupilas falharem ao responder às respostas de luz e as respostas oculovestibulares estiverem ausentes. Pontuações iniciais maiores tendem a prever melhor recuperação. Por convenção, a gravidade da lesão cerebral é inicialmente definida pelo GCS:
· Pontuação GCS de 14 a 15 consiste em TCE leve
· Pontuação GCS de 9 a 13 consiste em TCE moderada
· Pontuação GCS de 3 a 8 consiste em TCE grave
TCE LEVE: O TCE leve de baixo risco é definido como pacientes que sofreram mecanismos de trauma leves, e na avaliação da ECG têm pontuação entre 14 e 15 pontos. Podem ser totalmente assintomáticos com o exame físico normal e sem alterações neurológicas. Podem apresentar cefaleia não progressiva, tortura ou vertigem e hematomas sub-galeais discretos.
O paciente que se apresenta assintomático, alerta e neurologicamente normal deve ser observado por algumas horas, e feita uma reavaliação do quadro, e se ainda estiver normal pode receber alta, no entanto deve ser observado por um acompanhante por um período de 48hs, e qualquer alteração como cefaleia, sonolência excessiva, irritabilidade, desmaios etc deve retornar a unidade.
TCE DE MÉDIO RISCO: São pacientes que se envolvem em acidentes graves ou com vítimas fatais e/ou apresentam história desconexa. Pacientes que apresentam, equimoses órbitopalpebral, lesão de couro cabeludo, intoxicação por álcool ou drogas de abuso, cefaleia progressiva, vômitos e náuseas, perda momentânea da consciência ou desorientação têmporoespacial são pacientes que podem ter risco moderado de desenvolver lesão cerebral.
 Os que apresentam amnésia pós-traumática, distúrbios de memória, sincope após traumatismo, suspeita de lesão penetrante, fratura de crânio sem lesão intracraniana e politraumatizados devem ser observados com maior cautela. Todos os pacientes com risco médio de desenvolver lesão neurológica devem ser internados e mantidos em observação constante pela equipe multiprofissional e devem ser submetidos à TC de crânio.
TCE DE ALTO RISCO: São considerados pacientes com TCE leve, com alto risco de desenvolver lesão, crianças espancadas, gestantes e pacientes com distúrbios da coagulação. Pacientes que apresentem fístula liquórica com ou sem débito de líquor, lesões petequeais sugestivas de embolia gordurosa, piora do nível de consciência, síndrome de irritação meníngea, distúrbios de funções motoras superiores, ferimento por arma branca, déficit de acuidade visual e lesão vascular traumática cérvico-craniana são lesões que indicam alto risco de lesão neurológica grave. Pacientes com alto risco de desenvolver lesão devem sempre ser submetidos à TC de crânio, e mesmo com resultado normal, devem ser internados e mantidos em observação para estabilização do quadro neurológico.
Diagnóstico: 
· Avaliação geral e rápida do trauma
· Escala de Coma Modificada de Glasgow e exame neurológico
· TC
As medidas iniciais aos traumas de tc consiste nos cuidados com sinais vitais e avaliação neurológica de acordo com a escala de Glasgow. Os pacientes podem ser medicados com paralisantes e opioides. E assim reavaliados a cada 15/30 min e posteriormente a cada 1h.
Já avaliação neurológica completa ocorre depois que o paciente estiver estabilizado. É realizado o Fundoscópio afim de identificar lesão de retina 
A concussão em geral é identificada quando a perda de consciência ou memoria dura menos que 6 horas. No entanto sintomas que excede 6hs pode suspeirtar-se de LAD. 
Neuroimagem
A imagem deve ser sempre feita em pacientes com deficiência de consciência, GCS < 15, descobertas neurológicas focais, vômito persistente, história de perda de consciência, convulsões ou fraturas clinicamente suspeitas. Muitos médicos fazem TC para todos os pacientes com mais de uma lesão cerebral trivial, pois as consequências clínicas e médico-legais de um hematoma despercebido são graves, mas os médicos devem ponderar essa abordagem com o possível risco dos efeitos adversos relacionados à radiação da TC em pacientes mais jovens.
Embora a radiografia possa detectar algumas fraturas cranianas, ela não pode ajudar a avaliar o cérebro e pode atrasar exames de imagem mais definitivos; dessa forma, é raramente utilizada.
A TC é a melhor escolha para imagem inicial, pois detecta hematomas, contusões, fraturas cranianas (cortes finos são obtidos para revelar clinicamente fraturas cranianas basilares suspeitas, as quais, do contrário, não poderiam ser visíveis) e, algumas vezes, LAD.
A TC pode mostrar:
· Contusões e sangramento agudo aparecem opacos (densos) em comparação com o tecido cerebral.
· Hematomas epidurais arteriais classicamente aparecem como opacidades em formato lenticular acima do tecido cerebral, frequentemente no território da artéria meníngea média.
· Hematomas subdurais classicamente aparecem como opacidades em formato de lua crescente que se sobrepõem ao tecido cerebral.
Tratamento: 
· Para lesões leves, alta hospitalar e observação domiciliar
· Para lesões moderadas e graves, otimização da ventilação, oxigenação e perfusão cerebral: tratamento de complicações (p. ex., PIC aumentada, convulsões, hematomas) e reabilitaçãoCuidados no 1º atendimento e no hospital até as primeiras 24hs:
Avaliação inicial História clínica, exame físico geral e avaliação neurológica fornecem informações básicas para estratificação de risco de um paciente ter ou desenvolver lesão neurológica. Inicialmente devem ser tomadas condutas básicas no atendimento ao paciente com traumatismo multissistêmico, de acordo com as diretrizes do Xabcde.
A avaliação do paciente com trauma craniano deve enfatizar a procura de lesões secundárias ao trauma, ou seja, aquelas que decorrem após um período de tempo de ocorrido o trauma craniano. As lesões secundárias estão altamente associadas, quando não diagnosticadas e tratadas inicialmente, a altos níveis de morbidade e mortalidade.
CUIDADOS GERAIS
As lesões cerebrais secundárias no trauma causam alterações sistêmicas e intracranianas, podendo ocorrer a qualquer momento durante a fase de reanimação e estabilização do paciente ou durante o tratamento intensivo. As condutas e procedimentos a serem adotados no TCE têm como alvo otimizar a perfusão cerebral, a oxigenação tecidual e evitar lesões secundárias. A maioria dos protocolos de condutas no TCE é baseada em torno dos procedimentos básicos de tratamento e também na avaliação da pressão de perfusão cerebral (PPC) e da pressão intracraniana (PIC)
Suporte hemodinâmico Pacientes com TCE tendem à instabilidade hemodinâmica por inúmeras razões. Lesões associadas podem conduzir a depleção do volume intravascular e o trauma do miocárdio pode resultar em falência cardíaca. Além disso, as lesões cerebrais podem afetar diretamente a estabilidade cardiovascular. A manutenção da estabilidade hemodinâmica é essencial para o tratamento do paciente com TCE grave, já que a lesão cerebral pode levar a perda da capacidade de auto-regulação vascular de modo localizado, no sistema nervoso central, ou sistemicamente.
Suporte nutricional O suporte nutricional precoce é recomendado em pacientes com TCE, devendo ser iniciada assim que a estabilidade hemodinâmica for obtida. Estudos mostram que o início precoce da dieta está associado à melhores resultados de sobrevida e melhores taxas de recuperação pós-lesão neuronal.
Controle glicêmico O estresse responde ao trauma, inclusive ao trauma craniano, gerando um estado hipercatabólico levando à rápida quebra de proteína muscular causando um estado de hiperglicemia. Em nível celular, a hiperglicemia possui efeito deletério na função dos macrófagos e neutrófilos, estando relacionado diretamente com a lesão axonal difusa. O controle glicêmico com insulina reduz o número de mortes por falência de múltiplos órgãos com sepse, mesmo com historia de presença de diabetes ou hiperglicemia. Em pacientes com TCE, a hiperglicemia está associada com aumento da PIC, levando a um aumento no tempo de internação, piora das lesões neurológicas secundárias ao trauma e reduzindo a sobrevida
Controle e avaliação da pressão intracraniana (PIC) e da pressão de perfusão cerebral (PPC) O compartimento intracraniano pós-trauma consiste no cérebro, líquido cefalorraquidiano, sangue e em alguns casos lesões de massa patológicas. O volume desses conteúdos mantém uma pressão na caixa craniana, a pressão intracraniana (PIC). Primeiro, deve-se realizar a monitorização precoce da PIC no paciente com TCE podendo revelar precocemente lesões de massas expansivas, mesmo nos pacientes sedados ou intubados, onde não se consegue realizar um exame neurológico preciso ou estabelecer o local acometido pela lesão. 
PLANO DE CUIDADO:
Diagnóstico de Enfermagem: 
1. Fratura de crânio basilar
1. Edema Intracraniano
1. Acidose Respiratória (padrão respiratório ineficaz) 
1. Risco de Infecção
1. Mobilização Física prejudicada
1. Família com estado emocional debilitado: 
1. Monitorar estado comatoso
1. Uso de sonda vesical de demora
1. Alteração sensorial relacionado ao edema
1. Déficit de auto-cuidado
Intervenções de Enfermagem: 
1. Fratura de crânio basilar: Capacidade intracraniana diminuída, Administração de Medicamentos; Controle da Sensibilidade Periférica; Controle Hídrico; Controle de Medicamentos; Controle do Edema Cerebral; Cuidado com Drenos: / Dreno Lombar; Interpretação de Dados Laboratoriais;
1. Edema Intracraniano: monitorar o edema, afim de evitar pressão intracraniana
1. Acidose Respiratória (padrão respiratório ineficaz):Monitorar respiração mecânica e administrar oxigenioterapia.
1. Risco de Infecção: realizar procedimento em técnicas assépticas afim de evitar processos patológicos.
1. Mobilização Física prejudicada: Mudança de decúbito a cada 2h afim de evitar ulceras por pressão
1. Família com estado emocional debilitado: Manter a família informada do estado do paciente, em todos os horários de visita, afim de melhorar o aspecto emocional da família. 
1. Monitorar estado comatoso: avaliar nível de consciência por meio da ECG
1. Uso de sonda vesical de demora: observar o volume e aspecto da urina drenada e realizar balanço hídrico 
1. Alteração sensorial relacionado ao edema: Solicitar avaliação neurológica e administrar analgésico que não mascare o nível de consciência 
1. Déficit do autocuidado: Assistência no Autocuidado: Alimentação; Alimentação; Controle da Nutrição; Controle do Ambiente; Assistência no Autocuidado: Banho/Higiene; Banho; Assistência no Autocuidado: Atividades Essenciais da Vida Diária