Aula 3 - Técnicas de Reprodução Assistida

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AULA 3
causas de infertilidade e as técnicas de reprodução assistida
Profª Me. Suellen Rolon
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Infertilidade masculina
As causas estão relacionadas à:
Alterações na produção de espermatozóides: desde ausência de produção (azoospermia), baixa contagem (oligozoospermia), pouca mobilidade (astenozoospermia) ou formato inadequado (teratozoospermia). 
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Exames especializados.
Alterações obstrutivas: modificações anatômicas por defeitos genéticos, inflamações, infecções ou cirurgias do sistema reprodutor masculino podem bloquear parcial ou totalmente a passagem dos espermatozóides e/ou do líquido seminal.
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Azoospermia obstrutiva
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Alterações hormonais: situações não muito comuns onde os hormônios que agem diretamente sobre os testículos (hormônio luteinizante — LH, hormônio folículo estimulante — FSH) ou a testosterona e a prolactina estão alterados, prejudicando tanto a produção quanto a qualidade dos espermatozóides.
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Varicocele: varizes na região escrotal que alteram a produção espermática, podendo levar também a uma diminuição do volume testicular. Tem efeito progressivo, isto é, quanto mais tempo de ação deletéria sobre os testículos, maior a ação tóxica e a repercussão na qualidade seminal. É a principal causa conhecida de alteração da espermatogênese, sendo sua correção feita através de tratamento cirúrgico.
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Alterações genéticas: quanto maior a alteração seminal, maior a probabilidade de haver alteração genética. Entre elas encontramos homens com cariótipo alterado, microdeleções do cromossomo Y e a presença de gene mutante da fibrose cística.
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Infertilidade feminina
As principais são:
Ovarianas: referentes às disfunções e condições patológicas que afetam a produção, desenvolvimento, amadurecimento e expulsão do óvulo, assim como alterações na produção dos hormônios femininos e a própria idade, fatores genéticos, ambientais e determinados hábitos.
Tubários: referentes às alterações no transporte e capacitação dos espermatozóides, na captação e transporte do óvulo, no ambiente da fecundação e no transporte do pré-embrião até o útero. Também engloba o chamado fator peritonial, onde alterações na membrana que recobre as tubas promovem um processo de aderência prejudicial à captação do óvulo.
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Uterinos: referentes às alterações na anatomia do útero que levam a um prejuízo do transporte e capacitação do espermatozóide, sua receptividade ao pré-embrião e sua capacidade de adaptar-se à gestação.
Cervicais: referentes às alterações no muco e sua função de transporte, capacitação e seleção dos espermatozoides, alterações na capacidade de contenção e proteção do saco gestacional na cavidade uterina.
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Imunológicas: referentes às condições de reconhecimento, adaptação e proteção dos gametas, fecundação, implantação e desenvolvimento do embrião.
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Endometriose: doença de risco extremo à fertilidade feminina, que envolve múltiplos fatores em seu mecanismo promotor da infertilidade: desde alterações anatômicas e funcionais do útero, tubas e ovários, até condições desfavoráveis a fecundação e implantação relacionadas a fatores imunológicos.
Diagnóstico da infertilidade
Exames de rotina pré-concepcionais
Tipagem sanguínea do casal;
Exames sorológicos para HIV, SÍFILIS, HEPATITES B e C;
Para a mulher: sorologia para RUBÉOLA; TOXOPLASMOSE e Exame de Prevenção do Câncer do Colo Uterino.
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Exames do Fator Masculino
Espermograma
Fornece dados sobre a produção, algumas propriedades funcionais dos espermatozoides e da função secretora das glândulas acessórias.
Baseado na sua interpretação, podemos distinguir três situações:
Espermograma normal: sem evidência de infertilidade; 
Qualidade seminal nos limites inferiores da normalidade ou pequenas alterações em um dos parâmetros: possível infertilidade;
Espermograma alterado: infertilidade constatada.
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Avaliação imunológica – SÍNDROME DOS ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDIOS (anticardiolipina e anticoagulante lúpico)
Testes genéticos (cariótipo, pesquisa de microdeleção do cromossomo Y);
Pesquisa de radicais livres de oxigênio; (lesão na célula)
Pesquisa de fragmentação do DNA dos espermatozóides.
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Avaliação hormonal masculina
Exames do Fator Feminino
 Ocorrência da ovulação, a adequação da fase lútea e a receptividade do endométrio à nidação (fixação do embrião no útero);
A oferta e qualidade dos espermatozoides, assim como o grau de receptividade ou hostilidade do receptáculo vagina e colo uterino;
A integridade anátomo-funcional das tubas uterinas.
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Dosagens hormonais
Vários hormônios são dosados no sangue da paciente em datas definidas:
Hormônio Folículo Estimulante = FSH
Hormônio Luteinizante = LH
Prolactina
Estradiol
Progesterona
Hormônio Tireoestimulante =TSH
Tiroxina livre = T4L
Perfil Androgênico (dehidroepiandrosterona, androsterona, testosterona e cortisol)
Insulina de jejum ou curva glicêmica
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Outros exames
Dosagem do CA125 (endometriose); - marcador para câncer de ovário
Exame de cariótipo (alterações dos cromossomos) e pesquisas genéticas.
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Coito programado	
Considerada de baixa complexidade 
Consiste no acompanhamento médico do ciclo menstrual da mulher, através de ultrassonografias transvaginais a cada 2 ou 3 dias, e orientação ao casal do melhor momento para a relação sexual em casa.
Pode se dar em um ciclo natural da paciente, ou pode ocorrer em um ciclo estimulado com baixas doses de medicamentos que auxiliam na indução ou sincronização da ovulação.
Essa técnica é indicada para casais sem causa aparente de infertilidade ou para mulheres que apresentem alterações na ovulação, mas que tenham pelo menos uma das trompas pérvia, isso é, não obstruída, e ausência de alterações no cólon do útero. O homem deve ter a análise seminal normal.
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Técnicas de Reprodução Humana
Iiu – inseminação intra-uterina
O ciclo menstrual da mulher é acompanhado pelo médico através de ultrassonografias transvaginais seriadas. 
A paciente retorna à clínica em seu período ovulatório para a deposição do sêmen, de seu parceiro ou do doador, em sua cavidade uterina. 
A inseminação pode ser realizada em um ciclo natural da paciente ou podem-se utilizar baixas doses de medicamentos para o estímulo da ovulação.
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O sêmen é processado no laboratório após a sua coleta por masturbação em ambiente apropriado. O processamento seminal tem como objetivo selecionar o maior número possível de espermatozoides morfologicamente normais e móveis e concentrá-los em um pequeno volume de material.
A inseminação intrauterina pode ser classificada de acordo com a origem do sêmen em: Inseminação com Sêmen do Parceiro (IAP) e Inseminação com Sêmen de Doador (IAD).
A IAP é indicada principalmente para casais com infertilidade sem causa aparente, mulheres com disfunções ovulatórias, cervicais ou com endometriose leve/moderada, mas que apresentem pelo menos uma trompa pérvia, isso é, não obstruída, e sistema reprodutivo íntegro. O homem pode apresentar fator masculino leve, com qualidade seminal adequada após o processamento seminal.
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FIV
A fertilização in vitro clássica é uma técnica de reprodução assistida de alta complexidade, uma vez que necessita de um maior acompanhamento médico, utilização de medicamentos para estimulação ovariana e estrutura laboratorial para promover o encontro do óvulo com o espermatozóide.
A mulher é submetida à estimulação ovariana, que consiste na utilização de hormônios (gonadotrofinas) que promoverão o recrutamento e amadurecimento de um maior número de óvulos em comparação ao que aconteceria em um ciclo menstrual natural. 
A paciente tem acompanhamento médico regular enquanto recebe as medicações, através de ultrassonografias transvaginais e dosagens hormonais no sangue, a fim de controlar os efeitos dessa estimulação e definir o melhor dia para a coleta dos óvulos.
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Acaptação dos óvulos é realizada por punção dos ovários com agulha acoplada ao ultrassom transvaginal, estando a paciente sob leve sedação. Na punção ocorre a aspiração do líquido folicular onde se encontram os óvulos, que são imediatamente encaminhados ao laboratório de embriologia, anexo à sala de coleta, onde são classificados e ambientados em um meio de cultivo especial, sob condições laboratoriais controladas. Depois de 2 a 4 horas de ambientação no laboratório, os óvulos estarão prontos para a fertilização.
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No mesmo dia da punção ovariana da mulher, os espermatozoides de seu parceiro são coletados por masturbação em ambiente apropriado. O sêmen obtido é processado no laboratório para que sejam selecionados os melhores espermatozoides em termos de motilidade e morfologia. Destes são selecionados cerca de 50 a 100 mil espermatozoides móveis para cada óvulo coletado, que são colocados em contato para que aconteça a fertilização no laboratório.
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No dia seguinte é feita a confirmação do número de óvulos que foram fertilizados. A partir desse momento inicia-se o desenvolvimento do embrião no laboratório, em condição ótima e controlada. A transferência desses embriões para a cavidade uterina é realizada entre 3 a 5 dias após a coleta dos óvulos, através de um fino cateter, sem necessidade de sedação. Cerca de 10 a 12 dias após a transferência embrionária, a dosagem de beta-hCG no sangue na mulher é realizada para confirmação da gravidez.
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O número de embriões que serão transferidos para cada mulher depende da qualidade dos embriões formados, da idade da mulher. 
Caso haja um excesso de embriões, eles podem ser criopreservados e transferidos futuramente em um novo ciclo menstrual natural ou induzido por medicamentos. 
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A CFM n° 2.168/2017 proíbe que as técnicas de Reprodução Assistida sejam aplicadas com o intuito de selecionar o sexo dos embriões. 
Não se trata de uma Possibilidade ética no Brasil.
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ICSI - – injeção intracitoplasmática de espermatozóide 
Alta complexidade. 
Assim como a FIV, a ICSI depende de acompanhamento médico, utilização de medicamentos para estimulação ovariana e estrutura laboratorial complexa, tendo como única diferença a forma como o espermatozóide e o óvulo se encontram.
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ICSI
A estimulação da ovulação da mulher é realizada da mesma forma que descrito para FIV, pela utilização de hormônios (gonadotrofinas) que promovem o recrutamento e amadurecimento de um maior número de óvulos em comparação ao que aconteceria em um ciclo menstrual natural. 
A paciente tem acompanhamento médico regular enquanto recebe as medicações, através de ultrassonografias transvaginais e dosagens hormonais no sangue, de forma a controlar os efeitos dessa estimulação e definir o melhor dia para a coleta dos óvulos.
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A coleta dos óvulos é realizada através de punção dos ovários com agulha acoplada ao ultrassom transvaginal, sob leve sedação. 
Os óvulos, que se encontram no líquido folicular aspirado, são encaminhados ao laboratório de embriologia, anexo à sala de coleta, onde são classificados e ambientados em um meio de cultivo especial, sob condições laboratoriais controladas. Depois de 2 a 4 horas, o excesso de células que circundam o óvulo é retirado e os óvulos que forem classificados como maduros estarão prontos para a fertilização.
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Diferente da FIV Clássica, para ICSI apenas um espermatozóide é necessário para fertilizar cada óvulo coletado, portanto isso possibilita que a coleta de sêmen seja realizada por masturbação, aspiração diretamente do testículo ou do epidídimo ou microcirurgicamente. 
Ainda há a possibilidade do descongelamento de amostras seminais previamente criopreservadas. 
Há uma seleção dos melhores espermatozóides em termos de motilidade e morfologia.
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A ICSI está indicada, principalmente, nos casos de fator masculino grave, quando a quantidade de espermatozóides é muito baixa ou ausente na ejaculação, podendo ser obtido através da extração direta dos testículos e epidídimos. 
A ICSI também é indicada para aumentar o número de óvulos fertilizados, independente do tipo de infertilidade do casal, e principalmente em idade materna avançada. Essa técnica também é necessária quando os óvulos foram previamente criopreservados, pois a penetração do espermatozóide, no caso de FIV clássica, fica prejudicada.
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A ICSI de Alta Magnificação (Super-ICSI)
A ICSI de Alta Magnificação (Super-ICSI) é uma nova Técnica de Reprodução Assistida de alta complexidade, que tem como característica o alto poder de resolução das imagens do microscópio, graças a um novo sistema óptico para ampliação eletrônica das imagens. 
Na ICSI convencional, o aumento chega a ser de 400 vezes, enquanto na Super-ICSI esse aumento atinge 6300 vezes.
A diferença que a maior resolução das imagens é utilizada para a seleção dos mais perfeitos espermatozoides, aumentando desta forma a probabilidade de sucesso no tratamento.
Apesar desse aumento não permitir a visualização de danos no DNA do espermatozóide, sabe-se que as anormalidades genéticas do espermatozóide estão intimamente relacionadas à sua morfologia. 
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