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TOXICOLOGIA – Lidiely Mello DEFINIÇÃO DE INTOXICAÇÃO CRÔNICA E AGUDA • INTOXICAÇÃO AGUDA: Decorre de um único contato (dose única- potência da droga) ou múltiplos contatos (efeitos cumulativos) com o agente tóxico, num período de tempo aproximado de 24 horas. Os efeitos surgem de imediato ou no decorrer de alguns dias, no máximo 2 semanas. Estuda a relação dose/resposta que conduz ao cálculo da DL50. • INTOXICAÇÃO SUB-AGUDA OU SUB-CRÔNICA: Exposições repetidas a substâncias químicas – caracteriza estudos de dose/resposta após administrações repetidas. • INTOXICAÇÃO CRÔNICA: Resulta efeito tóxico após exposição prolongada a doses cumulativas do toxicante ou agente tóxico, num período prolongado, geralmente maior de 3 meses a anos. INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS E ORGANOCLORADOS ORGANOFOSFORADOS TOXICOCINÉTICA • ABSORÇÃO E DISTRIBUIÇÃO Os organofosforados, dependendo de sua solubilidade nos tecidos, vão desenvolver mais prontamente ou tardiamente os sinais clínicos da intoxicação; Por inalação de vapores do produto no ambiente os primeiros sintomas aparecem em poucos minutos, enquanto que pela ingestão oral ou exposição dérmica pode haver um aparecimento tardio dos sintomas. Se ocorrer uma exposição cutânea localizada, o efeito tende a se restringir a área exposta, sendo a reação exacerbada se houver lesão cutânea ou dermatite. Exemplo: sudorese intensa e miofasciculações localizadas no membro afetado; visão borrada e miose do olho exposto; ou sibilância e tosse no caso de exposição pulmonar de pequenas quantidades. A absorção prolongada e insidiosa destas substâncias pode determinar a agudização da resposta à doses baixas do produto. • BIOTRANSFORMAÇÃO Após absorvidos, os organofosforados e seus produtos de biotransformação são rapidamente distribuídos por todos os tecidos. Os compostos mais lipofílicos podem alcançar concentrações significativas no tecido nervoso, e/ou outros tecidos ricos em lipídios. Dependendo da persistência da forma bioativada no organismo, pode-se inferir que a mesma poderá interagir com seus sítios de ação vários dias após a última exposição. A toxicidade destes produtos está intimamente ligada à sua biotransformação, dependente da relação entre ativação e inativação. As principais reações de biotransformação dos organofosforados compreendem: → Oxidações Bioquímicas − Dessulfuração: a transformação da ligação P=S em P=O, com a formação da forma “OXON” do inseticida, que resulta sempre num aumento acentuado da toxicidade do inseticida; → Clivagem Hidrolítica; → Redução. • ELIMINAÇÃO Ocorre principalmente pela urina e fezes. No caso da eliminação pela via biliar, ocorre circulação enterro- hepática, prolongando a sintomatologia. OBS: DL 50 (Dose Letal 50%) ou dose letal média de uma substância expressa o grau de toxicidade aguda de substâncias químicas. Correspondem às doses que provavelmente matam 50% dos animais de um lote utilizados para experiência. São valores calculados estatisticamente a partir de dados obtidos experimentalmente. Os agrotóxicos são divididos em dois grupos: inseticidas e herbicidas. O primeiro subdivide-se em três amplos grupos, que são os organoclorados, os organofosforados e carbamatos e as piretrinas. Já os grupos mais importantes dos herbicidas são Paraquat, clorofenoxois e dinitrofenóis. Os organoclorados são os agrotóxicos que persistem por mais tempo no ambiente, chegando a permanecer por um período de 30 anos. A absorção desse agente se dá pela mucosa oral, respiratória e pele, alcançando o sistema nervoso central e periférico. Estes são responsáveis por causar câncer e, por esse motivo, seu uso foi eliminado em diversos países. Os organofosforados e carbamatos são inseticidas amplamente utilizados na atualidade e também apresenta absorção pela via oral, respiratória e dérmica. Estes agrotóxicos são responsáveis por levar a problemas funcionais da musculatura do corpo, cérebro e glândulas. https://www.infoescola.com/produtos-quimicos/herbicidas/ https://www.infoescola.com/compostos-quimicos/organofosforados/ https://www.infoescola.com/compostos-quimicos/carbamatos/ TOXICOLOGIA – Lidiely Mello MECANISMO DE AÇÃO Os compostos organofosforados e carbamatos são inibidores da colinesterase, impedindo a inativação da acetilcolina, permitindo assim, a ação mais intensa e prolongada do mediador químico nas sinapses colinérgicas, a nível de membrana pós-sináptica. • A acetilcolina é sintetizada no neurônio a partir da acetilcoenzima A e da colina. É inativada por hidrólise sob ação da acetilcolinesterase, com formação de colina e ácido acético que, por sua vez, são reutilizados para formação da acetilcolina. • A acetilcolina é o mediador químico necessário para transmissão do impulso nervoso em todas as fibras pré ganglionares do SNA, todas as fibras parassimpáticas pós- ganglionares e algumas fibras simpáticas pós- ganglionares. Ainda é o transmissor neuro-humoral do nervo motor do músculo estriado (placa mioneural) e algumas sinapses interneurais do SNC. • Para que haja a transmissão sináptica é necessário que a acetilcolina seja liberada na fenda sináptica e se ligue a um receptor pós-sináptico. Em seguida, a Ach disponível é hidrolizada pela acetilcolinesterase. Quando há a inibição da acetilcolinesterase, ocorre um acúmulo de acetilcolina na fenda, levando a uma hiperestimulação colinérgica. → Na superfície da colinesterase existe um centro ativo para inativação da acetilcolina que contém um sítio aniônico e um esterásico. A inibição da colinesterase se dá através da ligação do composto com o centro esterásico da enzima diferindo apenas o tipo de ligação (fosforilação em organofosforado ou carbamilação em carbamatos). Tais substâncias são posteriormente hidrolisadas e a enzima regenerada. A taxa de regeneração varia de acordo com o composto. Se isso não ocorrer, supõe-se que uma forma fosforilada muito estável tenha sido produzida pela perda de um grupo alquil. Tal fenômeno denomina-se “envelhecimento” da enzima e quando ocorre, esta não mais se regenera. Esse fato é importante na terapêutica, pois dele depende a utilização ou não de oximas (reativação da enzima). A efetividade das oximas é, então, diretamente proporcional à precocidade de sua administração e inversamente proporcional à taxa de “envelhecimento”. Tal fenômeno ocorre com alguns organofosforados. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INTOXICAÇÃO AGUDA A intoxicação por inibidores da colinesterase tem um quadro clínico característico de hiperestimulação colinérgica; hiperglicemia transitória até 05 vezes superior aos valores normais, sendo, contudo, contra-indicado o uso de Insulina; Pode ainda ocorrer arritmias cardíacas (fibrilação atrial e ventricular) até 72 horas após a intoxicação. ORGANOCLORADOS Apresentam, frequentemente, alta resistência à degradação química e biológica e alta solubilidade em lipídios. A combinação entre a baixa solubilidade em água e a alta capacidade de adsorção na matéria orgânica leva ao acúmulo desses compostos ao longo da cadeia alimentar, especialmente nos tecidos ricos em gorduras dos organismos vivos; • ABSORÇÃO E DISTRIBUIÇÃO Os pesticidas clorados podem ser introduzidos no organismo através das vias cutânea, digestiva e respiratória. A eficiência da absorção dermal é variável. Os hexaclorocicloexanos são eficientemente absorvidos quando em contato com a pele. No entanto, a maior introdução no organismo de produtos, como o DDT e Dicofol, ocorre através dos TOXICOLOGIA – Lidiely Mello alimentos, principalmente com os que contêm elevada quantidade de gordura. Além dos alimentos, a absorção dos pesticidas pode ocorrer através da via respiratória, que absorve as partículasde pó de pesticidas que estejam no ar. Quando armazenados no tecido adiposo, os organoclorados geralmente não apresentam atividade e quando há emagrecimento, os depósitos de gordura são mobilizados permitindo a liberação dos agrotóxicos para a corrente sanguínea, podendo ocorrer intoxicação aguda, caso a concentração seja suficientemente elevada. • BIOTRANSFORMAÇÃO Sua biotransformação procede a uma velocidade excepcionalmente lenta, em parte, devido à complexidade da estrutura química e à extensão da cloração, sendo que esses substituintes são extremamente difíceis de serem removidos pelo processo enzimático disponível no tecido corpóreo; ▪ Os agrotóxicos organoclorados atravessam a placenta e atingem um valor médio no sangue do feto de um terço do valor encontrado no sangue materno. Valores mais elevados são encontrados no leite materno, mostrando ser esta uma importante via de excreção destes compostos; • ELIMINAÇÃO A principal rota de excreção é biliar. Muitos dos organoclorados não metabolizados, são eficientemente reabsorvidos pelo intestino (circulação enterohepática), retardando substancialmente a excreção fecal. A eliminação dos organoclorados do corpo segue a cinética de primeira ordem; • MECANISMO DE AÇÃO Desconhecido, atua principalmente estimulando o SNC, causando hiperexitabilidade. Parece atuar nos canais de cálcio, alterando o fluxo de sódio (sensibilização do miocárdio). Em altas doses são indutores das enzimas microssômicas hepáticas (possíveis lesões hepáticas); Os jovens em fase de desenvolvimento são particularmente sensíveis à exposição aos organoclorados. A exposição pré-natal a organoclorados persistentes, além de poder prejudicar o sistema reprodutivo, durante a fase de desenvolvimento, pode causar uma série de outros efeitos adversos à saúde, como: óbito fetal e aborto espontâneo, diminuição de peso e tamanho do recém-nascido, depressão do sistema imunológico e redução da resistência óssea. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS AGUDAS Náuseas, vômitos, diarreia; Fraqueza, entorpecimento de extremidades; Apreensão, excitabilidade, desorientação; Contrações palpebrais, tremores musculares, convulsões generalizadas, podendo evoluir para coma e depressão respiratória, acidose metabólica, arritmias. Pneumonite química se produtos com solventes derivados do petróleo. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS • Registros do Datasus, do Ministério da Saúde, apontam que no Brasil, morrem em média 790 pessoas por ano por causa da intoxicação por agrotóxicos. E mais de 5.500 pessoas são intoxicadas pelo produto. • O estado brasileiro com a maior quantidade absoluta de exposições e intoxicações por agrotóxicos desde 2007 é o Paraná, com 4.648 registros. O estado é o segundo do Brasil com maior área plantada do país e também o segundo com a maior quantidade de estabelecimentos que utilizam agrotóxicos, segundo dados do Censo Agro 2017, do IBGE. A Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat), sistema que fornece informações, diagnostica e trata envenenamentos por agrotóxicos e outras substâncias em todo o país, relata que os números reais de intoxicação são muito maiores que os apontados pelo sistema de notificações: a estimativa é que, para cada caso reportado, 50 não sejam informados. Assim, desde 2007, o número real de pessoas intoxicadas no Brasil poderia chegar a 1,3 milhão, isto é, mais de 300 pessoas intoxicadas por dia. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello CONDUTA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE INTOXICADO • Suspeita-se de intoxicação por organofosforado quando o paciente é oriundo de área rural, tem exposição ocupacional, ou quando apresenta sintomatologia importante de acometimento do SNC (convulsões; • O primeiro atendimento é de primordial importância na sobrevida e prevenção de complicações ou sequelas. O Centro de Informações e Assistência Toxicológicas do Distrito Federal (CIAT-DF), atende através de uma central telefônica, em regime de plantão permanente, sendo guiado por bancos de dados nacionais e internacionais. Serve como fonte de informações aos profissionais de saúde, objetivando prestar o melhor atendimento como órgão de assessoria e consultoria na área de urgência e emergência, a fim de agilizar o tratamento e evitar iatrogenias. • O paciente intoxicado frequentemente representa uma emergência de início agudo, com comprometimento de múltiplos órgãos, se assemelhando frequentemente a pacientes politraumatizados. Além do tradicional ABC de reanimação, no paciente intoxicado são necessárias outras medidas gerais de desintoxicação, como a descontaminação e administração de antídotos. O médico deve sempre tentar identificar o agente tóxico, mas sua busca não deve nunca retardar o início das medidas terapêuticas vitais para o paciente. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello • Os sinais e sintomas observados nas intoxicações por agrotóxicos dependem do agente, do tipo e da magnitude da exposição. De uma forma geral, irritações dérmicas e oculares, irritações do trato respiratório superior e inferior, respostas alérgicas, sintomas gastrintestinais e manifestações neurológicas; • Realize um breve exame físico, no contexto do suporte vital, para identificar as medidas imediatas necessárias para estabilizar o paciente. O exame deve incluir a verificação dos sinais vitais, do nível de consciência, avaliação do diâmetro e reatividade das pupilas (diâmetro e reatividade à luz), temperatura e umidade da pele, instalação da oximetria de pulso e medida da glicemia capilar, se disponíveis; • Quando identificado que o paciente está com alguma intoxicação, a meta primária ao obter seu histórico é determinar qual substância foi ingerida, para iniciar o tratamento. • Exames laboratoriais: Ao hemograma completo pode-se observar leucocitose ou leucopenia reversíveis. São descritas alterações na coagulação sanguínea (consumo de fator VII e aumento na agregação plaquetária). Em intoxicações por organoclorados e organofosforados pode haver hiperglicemia transitória. Os níveis de amilase e lipase podem estar 3 ou mais vezes acima do normal, representando, em alguns casos, pancreatite; Há uma boa correlação entre a inibição da colinesterase e a intoxicação aguda. A acetilcolinesterase eritocitária geralmente é um recurso mais específico e sensível do que a colinesterase plásmatica, pois apresenta na maioria dos casos, correlação com a gravidade do quadro clínico. Isto se explica pela similaridade funcional que apresenta com a acetilcolinesterase que se encontra nas fendas sinápticas das placas mioneuráis. • TRATAMENTO: Medidas Gerais Manter a permeabilidade das vias aéreas; Oxigenoterapia, se necessário; Hidratação venosa; Lavagem corporal exaustiva, em casos de contaminação dérmica; Esvaziamento gástrico: − RN: 500 ml de soro fisiológico (SF) a 0,9 %. − Lactentes: 2 a 3 litros de SF a 0,9 %. − Pré-escolares: 4 a 5 litros de SF a 0,9 %. − Escolares: 5 a 6 litros de SF a 0,9 %. − Adultos: 6 a 10 litros de SF a 0,9 %. Carvão ativado: − Ministrar doses, diluídos em SF a 0,9 %. de 4/4:00 h ou 6/6:00 h, via sonda naso-gástrica (SNG), mantendo a SNG aberta em sifonagem. Contra indicado em casos de ausência de peristalse. (Ministrar até 4 doses). Uso de catártico (medicamento que aumenta o peristaltismo e a evacuação: − Deve-se utilizá-lo 1:00 h após o carvão ativado (CA). ÓRGÃOS NACIONAIS DE ASSISTÊNCIA EM CASO DE INTOXICAÇÃO • O Disque-Intoxicação, criado pela Anvisa, atende pelo número 0800-722-6001. A ligação é gratuita e o usuário é atendido por uma das 36 unidades da Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat). • A Renaciat é uma rede coordenada pela Anvisa, criadaem 2005 pela resolução RDC nº 19. É composta por 36 Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Ciats), espalhados em 19 estados brasileiros. • Em 2004, a Portaria nº 7777 estabeleceu que as intoxicações exógenas (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados), a partir daquele momento, deveriam ser tratadas como um agravo à saúde do trabalhador de notificação compulsória, sendo registrados no SINAN NET. • Este componente da vigilância das intoxicações exógenas fornece as informações tanto para acompanhamento dos casos individualmente, como para a identificação do perfil TOXICOLOGIA – Lidiely Mello epidemiológico desses trabalhadores. As unidades de notificação seriam as redes de serviços sentinelas especificamente ligadas à Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) e vinculadas à Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador. FLUXO DE ATENÇÃO • Para fins da vigilância, a detecção de casos de intoxicação poderá seguir abordagem reativa ou proativa: ▪ A abordagem será reativa quando a detecção de indivíduos intoxicados for realizada a partir da demanda espontânea da população aos serviços de saúde, bem como denúncia de exposição humana, que dará início ao processo por meio da notificação compulsória no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), busca ativa, análises de sistemas de informação do setor saúde e de outros setores; ▪ A abordagem será proativa quando os serviços de saúde, por meio de ações integradas de assistência e vigilância em saúde, realizarem a identificação, triagem e monitoramento de indivíduos expostos, incluindo trabalhadores, numa população de determinado território. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello POLUIÇÃO QUÍMICA Os poluentes ou contaminantes podem ser propagados por diferentes vias, como o ar, o próprio solo, as águas subterrâneas e superficiais, alterando suas características naturais de qualidade e determinando impactos negativos e/ou riscos sobre os bens a proteger, localizados na própria área ou em seus arredores. A maior parte dos poluentes atmosféricos reage com o vapor de água na atmosfera e volta à superfície sob a forma de chuvas, contaminando, pela absorção do solo, os lençóis subterrâneos. Os principais contaminantes, em uma visão geral, são os agrotóxicos, derivados do petróleo, resíduos industriais e metais. Destes últimos, os principais são chumbo, mercúrio, cádmio, cromo e arsênio. → Em maio de 2002, a CETESB divulgou pela primeira vez a lista de áreas contaminadas, registrando a existência de 255 áreas contaminadas apenas no estado de São Paulo. Este registro vem sendo constantemente atualizado e, em dezembro de 2010, chegou a 3.675 áreas contaminadas, sendo 1.674 comprovadamente contaminas, 1.096 sob investigação, 742 em processo de monitoramento para reabilitação e 163 reabilitadas, sendo a maioria dos cadastros de áreas de postos de combustível. CONTAMINAÇÃO POR METAIS PESADOS Atualmente, ocorre contaminação do solo em áreas de mineração e processamento de metais onde a concentração desses elementos atinge valores tóxicos às plantas e aos organismos do solo. • Em sua forma solúvel, o metal está em sua forma iônica ou de complexos orgânicos e é facilmente absorvido pelas plantas ou é lixiviado, podendo atingir os corpos de água subterrâneos. De modo geral, o tempo de resistência de alguns metais pesados em solos está entre: − 75 e 380 anos para o Cd (Cádmio); − 500 a 1000 anos para o Hg (Mercúrio); − 1000 a 3000 anos para o As (Arsênio), Cu (Cobre), Pb (Chumbo), Se (Selênio) e Zn (Zinco). Esses elementos ainda podem ser bioacumulados, ou seja, podem passar de espécie a espécie ao longo da cadeia alimentar, sendo os maiores teores encontrados nos níveis tróficos mais altos. • Atividades industriais como para fornecimento de baterias automotivas, canos de metal, aditivos em gasolina, reciclagem de sucata de baterias automotivas são grandes fontes de chumbo; • Enquanto o cádmio provém de atividades como processos de galvanoplastia, solda, reatores nucleares, fundição e refinamento de metais como zinco, cobre e chumbo. • Mercúrio é principalmente derivado de mineração; • Cromo e Zinco são provenientes da curtição de couros, galvanoplastias e metalurgia respectivamente. O Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado – SISSOLO é uma ferramenta importante que cadastra áreas contaminadas com população potencialmente exposta, com informações atualizadas e precisas. Esta ferramenta auxilia ao VIGISOLO – Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado, a recomendar e adotar medidas de promoção de saúde ambiental, prevenção dos fatores de risco relacionados às doenças e outros agravos à saúde decorrentes da contaminação por substâncias químicas no solo. O SISSOLO está implantado em todos os Estados brasileiros e atualmente possui 5.995 áreas, contaminadas ou suspeitas de contaminação, cadastradas com um número estimado de mais de 12 milhões de pessoas expostas ou potencialmente expostas a contaminantes químicos. O caso de Bauru-SP é um dos exemplos dessa contaminação. Em janeiro de 2002, notificação da Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (Cetesb) à Secretaria Municipal de Saúde de Bauru informava sobre teores de chumbo oriundo de resíduos industriais como fonte de contaminação e consequentes agravos à saúde de parte de sua população. Mediante a existência de 314 crianças com taxas de plumbemia superiores àquelas aceitáveis pela Organização Mundial de Saúde (10µg Pb/dl sangue), foram desencadeadas ações emergenciais, visando reduzir riscos de recontaminação, que incluíram a raspagem de camada superficial das vias públicas, resultando em 1.392 m3 de terra com material tóxico, que permanece depositada nas dependências da fábrica. Foi promovida a aspiração de poeira do interior de 164 residências, utilizando equipamento industrial, bem como a lavagem e vedamento das caixas d'água. Mais recente, a companhia Ingá, indústria de zinco, situada a 85 km do Rio de Janeiro, na ilha da Madeira, que atualmente está desativada, transformou-se na maior área de contaminação de lixo tóxico no Brasil. Metais pesados como zinco, cádmio, mercúrio e chumbo poluem o solo, a água e atingem o mangue, afetando a vida da população. Isso ocorreu porque os diques construídos para conter a água contaminada não têm recebido manutenção há 5 anos, e dessa forma os terrenos próximos foram inundados, contaminando a vegetação do mangue. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello O gerenciamento de áreas contaminadas visa minimizar os riscos a que estão sujeitos a população e o meio ambiente, em virtude da existência das mesmas, por meio de um conjunto de medidas que assegurem o conhecimento das características dessas áreas e dos impactos por elas causados, proporcionando os instrumentos necessários à tomada de decisão quanto às formas de intervenção mais adequadas. CONTAMINAÇÃO DA ÁGUA Os metais podem ser introduzidos nos ecossistemas aquáticos de maneira natural ou artificial. Naturalmente, por meio do aporte atmosférico e chuvas, pela liberação e transporte a partir da rocha matriz ou outros compartimentos do solo onde estão naturalmente. De modo artificial, por fontes antropogênicas de diversos ramos: esgoto in natura de zonas urbanas, efluentes de indústrias, atividades agrícolas, e rejeitos de áreas de mineração e garimpos. A agricultura, por exemplo, constitui uma das mais importantes fontes não pontuais de poluição por metais em corpos d’água. As principais fontes liberadoras são os fertilizantes (Cd, Cr, Pb, Zn), os pesticidas (Cu, Pb, Mn, Zn), os preservativos de madeira (Cu, Cr) e dejetos de produção intensiva de bovinos,suínos e aves (Cu, As e Zn). Além disso, os metais lançados no solo, a partir desta atividade são carreados para os rios pelo escoamento de águas superficiais provenientes das chuvas, persistindo no meio aquático por apresentar forma livre, ou iônica, o que facilita sua acumulação nos tecidos principalmente dos peixes. ❖ A atividade garimpeira, em destaque a de ouro, é um ramo que gera a liberação de vários metais para o meio aquático. Nos processos de lavra em que a polpa (água+terra) é trabalhada, metais pesados presentes no solo (Al, Cd, Cr, Cu, Fe, Mn, Pb, Zn) são desprendidos, concentrados e liberados junto aos rejeitos nos rios. − Entretanto, o principal metal pesado liberado pelos garimpos é o mercúrio, pois seu uso no beneficiamento do ouro é imprescindível para captura e retenção deste elemento, formando a amálgama. − Verifica-se que para cada 1 kg de ouro produzido são utilizados 1,5 kg de Hg, do qual 70 % são recuperados e são 30% são perdidos para o ambiente. Deste valor perdido, 20% vão para atmosfera, durante a queima da amálgama, e retornam para os rios pela chuva; os outros 10% são despejados diretamente nos corpos d’água. − Durante a queima da amálgama o vapor de mercúrio é liberado para atmosfera, onde é oxidado formando o mercúrio ionizado (Hg²+ ), que se condensa nas nuvens e por meio da chuva volta para o solo ou para água, onde é transformado em mercúrio orgânico (CH³Hg+), uma constituição já tóxica. − Na forma orgânica o Hg é absorvido pelo organismo dos seres vivos e convertido em metilmercúrio, sua forma mais tóxica. − Ao cair no sistema aquático, o mercúrio liberado pelo beneficiamento do ouro ou pela chuva, passa pela mesma transformação (Hg0 - CH³Hg+). O transporte do mercúrio na sua forma metálica no sistema fluvial depende das características hidrográficas do rio, como correnteza, relevo, mudanças no nível de água e outros. Assim, por estar no ápice da cadeia trófica, a mais importante via de exposição dos seres humanos aos metais pesados é a ingestão de peixes contaminados, visto que, reterá todo o percentual de contaminantes acumulados ao longo da cadeia pelos peixes. A ingestão direta de metais pesados dissolvidos na água ou indiretamente acumulados nos músculos de peixes, acima do limite, é uma das principais fontes danosas para o ser humano, e que provoca distúrbios no metabolismo. • Diversos metais têm demonstrado possuir atividade carcinogênica mediante sua ingestão em quantidades excedentes ao permitido, neste caso o cromo, chumbo e mercúrio são os principais. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello CONTAMINAÇÃO PELOS ESGOTOS • Os efluentes domésticos – provenientes das residências, hotéis, casas de diversões (bares, etc.), clubes, comércios e centros comerciais, de serviços (salões de cabeleireiros, consultórios, clínicas, etc.). São caracterizados por águas residuárias contaminadas, basicamente, por fezes humanas e animais, restos de alimentos e sabões e detergentes. Os esgotos domésticos provocam dois tipos de contaminação das águas: − Contaminação por bactérias: principalmente por coliformes presentes nas fezes humanas, responsáveis pela grande incidência de diarréias e infecções. − Contaminação por substâncias orgânicas recalcitrantes, ou de difícil degradação. Como exemplo podemos citar os detergentes sulfônicos, cuja ação tóxica não é muito acentuada, mas os efeitos secundários são graves. Destroem as células dos microrganismos aquáticos, impedindo a oxidação microbiológica dos materiais biodegradáveis contidos nos esgotos. Reduzem também a taxa de absorção de oxigênio, diminuindo a velocidade de autodepuração dos rios. • Os Efluentes Industriais – Oriundos dos mais diversificados processos de industrialização; tem sido, historicamente, um importante fator de degradação ambiental. O despejo de efluentes industriais, tanto nos corpos d’água quanto na rede de esgoto a ser tratada, sem o devido tratamento prévio, provoca sérios problemas sanitários e ambientais. Os principais poluentes de origem industrial são os compostos orgânicos e inorgânicos, especialmente os metais pesados: − Contaminação por compostos orgânicos: os compostos fenólicos representam um dos principais poluentes das águas residuárias de origem industrial. São provenientes de indústrias químicas e farmacêuticas e dos esgotos hospitalares que, mesmo em baixas concentrações, alteram a potabilidade da água e o sabor dos peixes contaminados. Outro importante resíduo contaminante são os detergentes para limpeza de equipamentos, utilizados por várias indústrias. Esses compostos afetam principalmente a fauna dos corpos receptores. Os vazamentos de oleodutos e tanques contendo produtos petrolíferos, ou seus derivados, são igualmente desastrosos ao Meio Ambiente. − Contaminação por compostos inorgânicos: Os principais compostos inorgânicos que ameaçam a integridade dos recursos hídricos são basicamente os metais pesados, provenientes de indústrias químicas e farmacêuticas, de usinas siderúrgicas, indústrias de fertilizantes, além das atividades de mineração. RECUPERAÇÃO DE EFLUENTES E SOLOS As formas em que os metais se encontram em solução, determinam o tratamento específico a ser escolhido ou a adaptação de um tratamento convencional. A remoção dos metais pesados presentes em efluentes industriais pode ser feita por meio de diversos processos, tais como precipitação por via química, osmose reversa, adsorção em carvão ativado ou alumina e oxirredução. • A aplicação de aluminossilicatos na remoção de metais pesados vem sendo muito estudada devido ao baixo custo, fácil obtenção e possibilidade de reutilização destes materiais. ❖ Um novo composto para recuperação de solos degradados por metais pesados, especialmente o chumbo, promete ser uma alternativa mais viável economicamente, frente às outras técnicas já existentes, além de minimizar o impacto ambiental. Desenvolvido recentemente pelo grupo de pesquisa Vidros e Cerâmicas do Departamento de Física e Química da Faculdade de Engenharia da Unesp de Ilha Solteira, o Agente Recuperador de Solos (ARS), nome dado ao material, sob condições especiais e em contato com o metal pesado ativo promove uma reação que o imobiliza em uma estrutura cristalina estável e mantém o metal inerte no solo. A tecnologia do ARS está baseada na imobilização do metal pesado em minerais fostatados como a piromorfita, um dos minerais mais estáveis quimicamente, apresentando baixa solubilidade em diferentes meios. O processo de recuperação em estudo neutraliza os efeitos nocivos do metal pesado, devolvendo à natureza o que lhe foi tirado por processos químicos e industriais. ❖ Bactérias dos gêneros Bacillus, Pseudomonas, Rhodobacter e Achromobacter são exemplos de microrganismos capazes de degradar petróleo e seus derivados por um processo conhecido como biorremediação. Além das bactérias, fungos e plantas também são utilizados para remover ou degradar contaminantes ambientais. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello A contaminação por petróleo, metais pesados, agrotóxicos, esgoto e outros resíduos também pode ser revertida com a aplicação dessa técnica versátil e, muitas vezes, mais barata e ecologicamente sustentável do que as técnicas tradicionais. ÓRGÃOS DE NOTIFICAÇÃO • Os Principais órgãos de Fiscalização do Meio Ambiente no Brasil integram o Sistema Nacional do Meio Ambiente – SISNAMA. • CONAMA: O Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA Órgão Central: • MMA: O Ministério do Meio Ambiente - MMA Órgão Executor: • IBAMA O Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis – • ICMBIO, Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade (ICMBIO) • SP: Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (Cetesb) http://www.mma.gov.br/governanca-ambiental/sistema-nacional-do-meio-ambientehttp://www.mma.gov.br/conama http://www.mma.gov.br/conama http://www.mma.gov.br/ http://www.ibama.gov.br/ http://www.ibama.gov.br/ http://www.icmbio.gov.br/portal/quem-somos/quem-e-quem.html http://www.icmbio.gov.br/portal/quem-somos/quem-e-quem.html METAIS DIAGNÓSTICO MECANISMO DE TOXICIDADE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TRATAMENTO MERCÚRIO • Histórico de exposição ocupacional; • Apresentar dois ou mais dos seguintes sintomas: falta de ar, dor no peito, gengivite, náusea, vômitos, dor abdominal, diarreia, cefaleia, gosto metálico na boca [...]; • Mensuração do mercúrio presente na urina no período ne 24h: A maioria dos indivíduos não expostos terá níveis de mercúrio na urina de 24 horas <10; Concentrações séricas de mercúrio superiores a 10mcg/L já podem ser anormais e concentrações superiores a 35mcg/L necessitam de intervenção. • Dano ou morte celular causada pela ligação da alta afinidade do mercúrio aos grupos sulfidrilas de proteínas celulares. − Interrupção da formação de microtúbulos; estresse oxidativo; respostas autoimunes; inibição de enzimas. ❖ O Hg orgânico é o mais tóxico por ser lipossolúvel. Dessa maneira, pode ser distribuído a todos os tecidos e facilmente cruzar as barreiras hematoencefálica e placentária, induzindo a déficits de desenvolvimento neurológico em recém-nascidos e crianças. • Vapor de Mercúrio: − Bronquite aguda corrosiva; − Pneumonia intersticial; − SNC: tremores e irritabilidade. • Mercúrio inorgânico: − Principal órgão alvo: rim; − Proteinúria. • Metilmercúrio: − Neurotoxicidade: parestesia; ataxia; distúrbios de marcha; perda de visão e audição. • Remoção do paciente da exposição ao mercúrio; • A exposição inalatória pode necessitar de suporte ventilatório com pressão positiva. • Terapia com Quelante: sequestra íons − Indicada para pacientes com intoxicações clinicamente significativas; − Dimercaprol e o succímero são os quelantes mais utilizados. FERRO • Histórico; sintomatologia (acidose); • Após 4-6h de contaminação pode ser feita a dosagem sérica do Fe: − Normal: < 350 mcg/dl − Leve a moderado: 350-500 − Acometimento do SNC: >500; • Contagem de leucócitos no sangue periférico: > 15.000/mm³ • O ferro atua como um catalisador para produzir danos de radicais livres, resultando em arteriosclerose e doenças cardíacas isquêmicas. • Fase gastrointestinal (30 minutos - 6 horas): Dor abdominal, náuseas, vómitos, diarreia, hemorragia digestiva (por efeito direito a nível da mucosa gastrointestinal - efeito corrosivo precoce). Início de letargia, choque a acidose metabólica e coagulopatia; • Toxicidade crônica: − Hemocromatose; • Irrigação intestinal com polietilenoglicol por sonda; • Terapia com quelante: − Deferoxamina (forma sais solúveis do metal, permitindo sua excreção pelos rins). CHUMBO • Histórico; sintomatologia; • Dosagem de Pb no sangue ou na urina: − Crianças: entre 20 e 44 mcg – alterações comportamentais; > 44 – lesões no SNC; − Adultos: >100 – encefalopatia e neuropatia. • Aumento de ALA-U e diminuição (inibição) de ALAD. • Inibe ou imita a ação do cálcio e interage com proteínas; • interferência no funcionamento das membranas celulares e enzimas; • Inibição do grupo Heme; • Diminui a velocidade de condução nervosa; • • Cólicas, gengiva azulada; • Efeitos neurológicos em crianças: − Letargia, vômito, irritabilidade, tonturas, ataxia e redução do nível de consciência. • Efeitos neurológicos em adultos: − Neuropatia periférica – desmielinização segmentar e degeneração axonal; − Dificuldade na marcha; • Nefropatia; • Anemia; • Atravessa a barreira placentária; • Descontaminação (ingestão aguda): irrigação intestinal, remoção de corpos estranhos contendo chumbo; • Terapia com Quelante: − Succímero; ARSÊNIO • Dosagem laboratorial de arsênio na urina: 50µg/L em dosagem de urina pontual, ou um total de 100µg em urina de 24h. • Produz oxidantes e danos oxidativos ao DNA; • Alterações no estado de metilação do DNA e instabilidade genômica; • Comprometimento do reparo do dano do DNA e aumento da proliferação celular. • Intoxicação aguda: 70 a 180 mg − Febre, anorexia, hepatomegalia, arritmia, falência cardíaca. − Danificação da mucosa gástrica: vômitos incessantes e cólicas intensas. − Perda sensorial aparece 1 a 2 semanas após a intoxicação e consiste em degeneração dos axônios. − Anemia e leucopenia. • Intoxicação crônica: − A pele é o principal órgão acometido. • Exposição a baixas doses: − Neuropatia periférica: dormência das mãos e pés; tanto nervos sensoriais, quanto motores podem ser afetados. • Reposição de volume e uso de drogas vasoativas; • A lavagem gástrica está indicada nesses casos; • O carvão ativado é contraindicado quando há suspeitas de corrosão da mucosa do trato gastrintestinal, ou se o paciente apresenta sangramento digestivo; • Terapia com Quelante: − Dimercaprol (BAL) Scanned with CamScanner TOXICOLOGIA – Lidiely Mello INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA Intoxicação refere-se ao desenvolvimento de efeitos adversos associados à exposição a determinadas doses de substâncias químicas, fármacos ou outros xenobióticos. A intoxicação é um efeito medicamentoso dose- dependente, variável com a predisposição individual do usuário e com as várias interações enzimáticas de indução ou inibição do metabolismo da droga. A intoxicação pode ser local (por exemplo, em pele e mucosas) ou pode ser sistêmica, dependendo das propriedades físico-químicas do tóxico, do seu mecanismo de ação e da via de exposição. Diagnóstico Sindrômico: Com base na anamnese e no exame físico podemos caracterizar as síndromes de intoxicação exógena (toxíndromes), o que vai nortear o diagnóstico etiológico específico e a abordagem terapêutica. De maneira didática podemos dividir as intoxicações em 4 grupos de acordo com o estado fisiológico: → Excitação; → Depressão; → Mista; → Normal. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA Interações medicamentosas são tipos especiais de respostas farmacológicas, em que os efeitos de um ou mais medicamentos são alterados pela administração simultânea ou anterior de outros, ou através da administração concorrente com alimentos; As respostas decorrentes da interação podem acarretar potencialização do efeito terapêutico, redução da eficácia, aparecimento de reações adversas com distintos graus de gravidade ou ainda, não causar nenhuma modificação no efeito desejado do medicamento. → Portanto, a interação entre medicamentos pode ser útil (benéfica), causar respostas desfavoráveis não previstas no regime terapêutico (adversa), ou apresentar pequeno significado clinico. As interações benéficas são abordagens terapêuticas fundamentais em diversas patologias. No tratamento da hipertensão arterial severa a combinação de medicamentos com mecanismos de ação diferentes promove a redução mais eficiente da pressão sanguínea; na quimioterapia antineoplásica a associação de antagonistas serotoninérgicos e dopaminérgicos está recomendada para minimizar o quadro de náusea e vômito, na sedação a associação de hipnóticos, analgésicos e bloqueadores neuromusculares é necessária para manutenção do estado anestésico completo. Em contrapartida as interações adversas podem acentuar os efeitos indesejados dos medicamentos, acarretar ineficácia terapêutica e colocar em risco a vida do paciente. A associação de aminoglicosídeos e bloqueadores neuromusculares pode desencadear paralisia respiratória; a coadministração de álcool e barbitúricos pode conduzir o paciente ao estado de coma. Estas interações que ocorrem, normalmente, de modo ocasional ou fortuito tendem a aumentar o tempo de hospitalização, elevar o custo do tratamento e causar maior morbidade ao indivíduo. A interação medicamentosaé, desta forma, uma das variáveis que afeta o resultado terapêutico e quanto maior o número de medicamentos que o paciente recebe, maior a possibilidade de ocorrência. A frequência das interações clinicamente importantes (benéficas ou adversas) é desconhecida. Estima-se que para usuários de 2 a 3 medicamentos o percentual seja de 3 a 5%, nos que utilizam de 10 a 20 agentes eleve-se para 20%. Na prática a questão das interações medicamentosas é complexa, pois além das inúmeras possibilidades teóricas de interferência entre os medicamentos, fatores relacionados ao indivíduo (idade, constituição genética, estado fisiopatológico, tipo de alimentação) e a administração do medicamento (dose, via, intervalo e sequência da administração) influenciam na resposta do tratamento. INTOXICAÇÕES MEDICAMENTOSAS MAIS PREVALENTES EM NÍVEL NACIONAL Entre as várias causas de intoxicação por medicamentos, as mais comuns foram tentativa de suicídio (40,5%), acidente individual (33,9%), uso terapêutico (8,3%) e erro de administração (6,1%). Quanto ao gênero, ocorrências envolvendo mulheres (60%) foram mais comuns que envolvendo homens (39,3%). No que se refere à faixa etária, crianças acima de um ano e abaixo de cinco anos representaram o grupo mais afetado, com mais de um quarto dos casos (27,8%). Outra constatação preocupante é a de que pacientes abaixo de 10 anos totalizaram 37,8% de todos os casos de intoxicação por medicamentos. Segundo Hoefler e Galvão (2010), apesar de aproximadamente metade dos casos de intoxicação ocorrerem em crianças, os casos mais graves e os óbitos são mais frequentes em adolescentes e adultos. Entre os idosos, os medicamentos também são os agentes intoxicantes mais prevalentes e os casos geralmente estão ligados ao uso terapêutico. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello Entre os medicamentos que mais aparecem nos relatórios de centros especializados no atendimento a intoxicações destacam-se os fármacos analgésicos, sedativos, antidepressivos, antimicrobianos, anti-histamínicos e cardiovasculares, além das vitaminas e dos minerais. → O maior problema não é a automedicação e sim a consulta em vários especialistas que prescrevem isoladamente; 1º. lugar = analgésicos/ antitérmicos/ Anti-inflamatórios; 2º. lugar = antidepressivos e estimulantes; 3º. Lugar = cardiovasculares. MECANISMO DE AÇÃO DOS AINES Sabemos que as PGs são produtos originados do ácido aracdônico, o qual é obtido da dieta ou do ácido linoléico, encontrando-se presentes em todos os tecidos animais exercendo várias funções. Quimicamente são parte de um grupo chamado eicosanóides, derivados do ácido aracdônico e liberado de fosfolipídeos de membrana de células lesadas, por ação catalítica da fosfolipase A2. As cicloxigenases (COX-1 e COX-2) e a hidroperoxidase catalisam as etapas sequenciais de síntese dos prostanóides (prostaglandinas clássicas e tromboxanos) e as lipoxigenases transformam o ácido aracdônico em leucotrienos e outros compostos. O principal mecanismo de ação dos AINEs ocorre através da inibição específica da COX e consequente redução da conversão do ácido aracdônico ou araquidônico (AA) em prostaglandinas. Reações mediadas pelas COXs, a partir do AA produzem PGG2, que sob ação da peroxidase forma PGH2, sendo então convertidas às prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos (TXs). As prostaglandinas têm ação vasodilatadora. A PGD2 é liberada de mastócitos ativados por estímulos alérgicos ou outros. A PGE2 inibe a ação de linfócitos e outras células que participam das respostas alérgicas ou inflamatórias. Além de promoverem vasodilatação, sensibilizam os nociceptores (hiperalgesia) e estimulam os centros hipotalâmicos de termorregulação. A prostaglandina I2 (prostaciclina) predomina no endotélio vascular e atua causando vasodilatação e inibição da adesividade plaquetária. O TX, predominante nas plaquetas, causa efeitos contrários como vasoconstrição e agregação plaquetária. Os leucotrienos aumentam a permeabilidade vascular e atraem os leucócitos para o sítio da lesão. A histamina e a bradicinina aumentam a permeabilidade capilar e ativam os receptores nocigênicos. Existem pelo menos duas isoformas de COX que apresentam diferenças na sua regulação e expressão.A atividade de ambas as isoformas são inibidas por todos os AINEs em graus variáveis. A COX-1 e COX-2 possuem60% de homologia na sua sequência de aminoácidos expressa em muitos tecidos. As COX-1, ditas como constitutivas, auxiliam na manutenção da integridade da mucosa gastroduodenal, homeostase vascular, agregação plaquetária e modulação do fluxo plasmático renal. A COX-2 é uma enzima indutível, geralmente indetectável na maioria dos tecidos, sua expressão é aumentada em processos inflamatórios. Ela é expressa constitutivamente no cérebro, rim, ossos e provavelmente no sistema reprodutor feminino. Sua atividade é importante na modulação do fluxo sanguíneo glomerular e balanço hidroeletrolítico. Sua expressão é inibida pelos glicocorticoides, o que explicaria os seus efeitos anti- inflamatórios. Recentemente foi descoberta uma variante do gene da COX-1, descrito como COX-3. Essa parece ser expressa em altos níveis no sistema nervoso central e pode ser encontrada também no coração e na aorta. Essa enzima é seletivamente inibida por drogas analgésicas e antipiréticas, como paracetamol e dipirona, e é pontencialmente inibida por alguns AINEs. Essa inibição pode representar um mecanismo primário central pelo qual essas drogas diminuem a dor e possivelmente a febre. A relevância dessa isoforma ainda não está clara. A inibição de PG é responsável por seus principais efeitos colaterais: gastrite, disfunção plaquetária, comprometimento renal e broncoespasmo. O efeito antitrombótico ocorre pelo bloqueio da COX-1, inibindo a produção do TX e ocasionando o predomínio da atividade de prostaciclina endotelial. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello MECANISMO DE AÇÃO DOS ANAGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS FARMACODINÂMICA O paracetamol é uma droga analgésica e antipirética, apresentando pouca ou nenhuma ação anti-inflamatória e seu mecanismo de ação não está completamente elucidado, mas parece produzir analgesia por elevação do limiar da dor sendo capaz de bloquear a cicloxigenase (COX) em locais com baixos teores de peroxidases, como o hipotálamo, o que possivelmente explica a fraca atividade anti-inflamatória do paracetamol, uma vez que a região da inflamação geralmente contém 4 concentrações elevadas de peróxidos gerados pelos leucócitos. Estes resultados não excluem o PAR como um membro da classe dos AINEs e explicam a sua fraca inibição pela COX, particularmente a cicloxigenase-2 (COX-2) , uma isoenzima que produz menor efeito colateral, com um percentual de 30% de inibição máxima por AINEs, pois sua atividade inibitória sobre a cicloxigenase pode estar relacionada a sua capacidade de inibir o radical tirosil presente na PGES. O paracetamol demonstrou inibir a ação de pirógeno endógeno no centro termorregulador por bloqueio da produção e liberação de prostaglandina no sistema nervoso central. A febre ocorre quando a PGE elevada atua na área pré- óptica do hipotálamo anterior, resultando em diminuição da perda de calor e aumento do ganho de calor. TOXICIDADE A toxidade induzida pelo paracetamol ocorre pelo uso de sobre-dose, deficiências enzimáticas, doenças hepáticas ou renais e interações medicamentosas, sendo mais grave quando por múltiplos fatores. A intoxicação hepática grave pode levar à morte de três a cinco dias após a ingestão de dose alta de paracetamol, pois a via de conjugação é saturada, aumentando a quantidade do produto oxidado N-acetil benzoquinona imina (NAPQI). Após esgotar as reservas de glutationa reduzida (GSH), a NAPQI passaa reagir com moléculas de proteínas hepáticas séricas ou tissulares contendo grupamentos ricos em elétrons, com a capacidade de reagir nas posições 3 e 5 por adição ao sistema Michael, acarretando com isso danos às células hepáticas e sanguíneas, problemas alérgicos e o metabólito oxidado pode formar adutos com bases nitrogenadas, apresentando alterações a nível de DNA e RNA. A superdosagem do paracetamol, quando devidamente diagnosticada, é tratada com a administração de N- acetilcisteína, que atua como substituto da glutationa, neutralizando os derivados oxidados reativos. Há, porém, casos e comportamentos de riscos mais difíceis de serem tratados, a auto-medicação, interações medicamentosas, utilização em pediatria ou geriatria, insuficiências hepáticas ou renais não diagnosticadas e deficiências enzimáticas, o que para os países de terceiro mundo, onde a produção industrial de medicamentos é descarregada e disponibilizada à consumidores de medicamentos desprovidos de um sistema de farmacovigilância eficaz, acaba expondo uma parcela de sua população, que além do baixo controle de consumo de medicamentos, também não há notificações médica em caso de intoxicações aliado a isso a escassez de conhecimento sobre mecanismo de ação e farmacodinâmica por parte dos profissionais de saúde contribui para tal risco. Estes fatos justificam a busca de novos derivados do paracetamol mais seguros. MECANISMO DE AÇÃO DOS BENZODIAZEPÍNICOS O efeito ansiolítico dos benzodiazepínicos está relacionado com o sistema gabaérgico do sistema límbico; O ácido gama-aminobútirico (GABA) é um neurotransmisso com função inibitória capaz de atenuar as reações serotoninérgicas responsáveis pela ansiedade; Os benzodiazeínicos seriam, assim, agonistas deste sistema, agindo sobre os receptores gabaérgicos, potencializando a ação do GABA; → Eles se ligam em sítio de ação e facilitam a ligação do GABA no receptor, promovendo um efeito sinérgico; → Aumenta a ação gabaérgica; → Promove mais abertura de canais de cloro; → Íons de cloro entram na célula; → Resultam em hiperpolarização do neurônio pós- sináptico. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello A ligação dos BZDs aos receptores GABA-a BZD aumenta o transporte do cloro nos neurônios devido ao aumento da taxa de abertura dos canais de cloro resultando na hiperpolarização e aumento geral da transmissão gabaérgica. Existem evidências de que o efeito hipnótico dos BZDs permanece mesmo na presença de bloqueio do ionóforo clorídrico. Estudos adicionais apontam para a relevância de um mecanismo cálcio-dependente para o efeito hipnótico. TRATAMENTO PARA INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA Acetilcisteína (NAC) [injetável] - Paracetamol; Bicarbonato de sódio [injetável] - Antidepressivos tricíclicos; salicilatos e fenobarbital (alcalinização urinária); Cloreto de cálcio [injetável] - Betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio; Flumazenil [injetável] – Benzodiazepínicos; Glucagon [injetável] - Betabloqueadores; bloqueadores de canal de cálcio; antidepressivos tricíclicos; Naloxona [injetável] – Opioides; TRATAMENTO PARA INTOXICAÇÃO POR PARACETAMOL Normalmente as intoxicações por paracetamol são tratadas com a N-acetilcisteína (NAC), administrada por via intravenosa. A via oral não é utilizada frequentemente porque o doente intoxicado sofre, na maior parte das vezes, de perturbações gastrointestinais, o que vai dificultar a eficácia terapêutica da NAC. Este antídoto é um percursor da GSH e quando administrado promove a síntese de GSH, levando ao restabelecimento das suas reservas, que numa situação de intoxicação por Paracetamol estão muito diminuídas. Com as reservas de GSH reestabelecidas, há captação dos radicais livres e ligação da GSH ao NAPQI, transformando em metabolitos não tóxicos como o ácido mercaptúrico, facilmente eliminados por via renal. Por outro lado, os aminoácidos em excesso (provenientes da NAC e que não foram necessários para a síntese de GSH) são utilizados como substratos para a produção de ATP, através do Ciclo de Krebs, restabelecendo os níveis de ATP nos hepatócitos. Foi estabelecido um protocolo, o chamado “Protocolo de Prescott” , em que a dose de NAC administrada é dependente do peso corporal do doente. A dose inicial corresponde a 150 mg/kg de peso corporal em perfusão lenta durante 15 minutos ou 1 hora, a segunda dose são 50 mg/kg de peso corporal em perfusão lenta durante 4 horas e por fim a dose final corresponde a 100 mg/kg de peso corporal durante 16 horas. Antes do tratamento com a NAC e também durante o mesmo, é importante determinar a concentração sérica do paracetamol. Quando este valor está abaixo dos 100 mg/L, o paciente não deve realizar a terapêutica com NAC, pois não se encontra em risco. Este valor tem gerado alguma controvérsia, diferindo em alguns países; no entanto este é o mais aceite. FISIOPATOLOGIA DA INTOXICAÇÃO POR PARACETAMOL O principal metabólito tóxico do paracetamol, imina de n - acetil- p -benzoquinona (NAPQI), é produzido no sistema enzimático do citocromo hepático P450; a glutationa depositada no fígado desintoxica este metabólito. Uma superdosagem esgota o depósito hepático de glutationa. Como resultado, NAPQI se acumula, causando necrose hepatocelular e, possivelmente, dano a outros órgãos (p. ex., rins e pâncreas). Teoricamente, doenças hepáticas decorrentes de álcool ou desnutrição aumentam o risco de toxicidade, pois as enzimas hepáticas pré-requisitadas aumentam a formação de NAPQI e a desnutrição (também comum em alcoólatras) reduz o depósito de glutationa hepática. Contudo, se o risco é de fato aumentado, isso não é evidente. A ingestão aguda de álcool pode ser protetora, pois as enzimas hepáticas P450 metabolizam preferencialmente o etanol e, portanto, não produzem NAPQI tóxico. INTOXICAÇÃO AGUDA POR PARACETAMOL Para causar toxicidade, a superdosagem aguda precisa ser em um total de ≥ 150 mg/kg (cerca de 7,5 g em adultos) em 24 h. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello BIOTRANSFORMAÇÃO HEPÁTICA As reações na fase I englobam a formação de um novo grupo funcional ou modificado ou clivagem (oxidação, redução, hidrólise); essas reações são não sintéticas. As reações na fase II englobam a conjugação com alguma substância endógena (p. ex., ácido glucurônico, sulfato, glicina); essas reações são sintéticas. Os metabólitos formados nas reações sintéticas são mais polares e, portanto, mais prontamente excretados pelos rins (na urina) e pelo fígado (na bile) que aqueles formados por reações não sintéticas. Alguns fármacos só são submetidos às reações das fases I ou II; assim, os números de fase refletem a classificação funcional, em vez de sequencial. → O sistema enzimático mais importante da fase I da biotransformação é o citocromo P-450 (CYP450), uma superfamília microssômica de isoenzimas que catalisam a oxidação de muitos fármacos. Os elétrons são supridos pela NADPH-CYP450 redutase, uma flavoproteína que transfere elétrons da NADPH (forma reduzida do fosfato de nicotinamida-adenina dinucleotídio) para o citocromo P-450. → As enzimas do citocromo P-450 podem ser induzidas ou inibidas por muitos fármacos e substâncias, resultando em muitas interações entre fármacos, em que um exacerba a toxicidade ou reduz o efeito terapêutico do outro fármaco. → Com o envelhecimento, a capacidade do fígado para a biotransformação por meio do sistema enzimático do citocromo P-450 reduz-se em ≥ 30%, em virtude da redução de volume e fluxo hepático. Dessa maneira, fármacos biotransformados por esse sistema alcançam níveis mais elevados e possuem meias-vidas prolongadas no idoso ( Comparação da resposta farmacocinética para diazepam em um homem jovem (A) e homem idoso (B).).Como os neonatos têm sistemas enzimáticos microssômicos hepáticos parcialmente desenvolvidos, eles também têm dificuldade para biotransformar muitos fármacos. → A glucuronidação, a reação mais comum da fase II, é a única que ocorre no sistema enzimático microssômico hepático. Os glucuronídeos são secretados na bile e eliminados na urina. Assim, a conjugação torna a maioria dos fármacos mais solúvel e facilmente excretada pelos rins. A conjugação com aminoácidos, como glutamina ou glicina, produz conjugados que são prontamente excretados na urina, mas não extensivamente secretados na bile. O envelhecimento não afeta a glucuronidação. Contudo, em recém-nascidos, a conversão em glucoronídeos é lenta, resultando potencialmente em efeitos graves (p. ex., como com o cloranfenicol). A conjugação também pode ocorrer pela acetilação ou sulfoconjugação. Os ésteres de sulfato são polares e prontamente excretados na urina. O envelhecimento não afeta esses processos. HEPATOTOXICIDADE Hepatopatia relacionada ao uso de drogas hipolipemiantes tem sido definida como um dano celular (aumento das enzimas AST e ALT) sem alterações colestáticas (aumento de bilirrubinas e/ou fosfatase alcalina). Seis mecanismos são propostos para a hepatopatia: 1. Reações de alta energia no citocromo P450 comprometendo a homeostase do cálcio com a ruptura de fibrilas intracelulares e lise de hepatócitos. 2. Disfunção de proteínas transportadoras relacionadas com o fluxo de ácidos biliares (mecanismo proposto para a toxicidade hepática dos fibratos). 3. Reações imunes geradas pela formação de metabólitos das drogas hipolipemiantes formados no fígado. 4. Hepatoxicidade promovida por células T com inflamação adicional mediada por neutrófilos. 5. Apoptose mediada por TNF e Fas (imune-mediada). 6. Estresse oxidativo gerado por dano a organelas intracelulares. Ainda, idade avançada, consumo excessivo de álcool, altas doses de drogas hipolipemiantes, interação com outros fármacos, e doença hepática ativa prévia podem aumentar a hepatotoxidade. Existem, basicamente seis tipos de alterações hepáticas que podem ser induzidas pelos medicamentos e o modo com que várias organelas intracelulares são afetadas define o padrão da doença: → Reações de alta energia envolvendo as enzimas do citocromo P-450 podem levar a alteração da homeostase do cálcio intracelular, produzindo ruptura das fibrilas de actina na superfície do hepatócito, culminando com a lise celular; → Medicamentos que afetam proteínas de transporte na membrana canalicular podem interromper o fluxo biliar, por exemplo, ligando-se à proteína exportadora de sais biliares ou inativando-a. A ruptura dos filamentos de actina ocorre junto aos canalículos (porção especializada da célula responsável pela excreção biliar). Esse processo causa colestase, entretanto produz pouca agressão celular. Este mecanismo é o mais provável na toxicidade hepática decorrente do uso de fibratos. https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/farmacologia-cl%C3%ADnica/farmacocin%C3%A9tica/vis%C3%A3o-geral-da-farmacocin%C3%A9tica#v1108927_pt https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/farmacologia-cl%C3%ADnica/farmacocin%C3%A9tica/vis%C3%A3o-geral-da-farmacocin%C3%A9tica#v1108927_pt TOXICOLOGIA – Lidiely Mello → Os medicamentos são moléculas relativamente pequenas e, portanto, é improvável que evoquem resposta imunológica. Entretanto, a biotransformação que envolve reações de alta energia, pode resultar na formação de produtos inativos, ou seja, medicamentos covalentemente ligados a enzimas. Estas moléculas, que são grandes o suficiente para servir como alvos imunológicos podem migrar para a superfície do hepatócito aonde podem induzir a formação de anticorpos (citotoxicidade mediada por anticorpos). → Induzir respostas citolíticas diretas por células T. A resposta secundária das citocinas a esses processos pode causar inflamação e hepatoxicidade adicional mediada por neutrófilos; → A morte celular programada (apoptose) pode ocorrer pela agressão imuno-mediada, com a destruição de hepatócitos pelas vias do TNF e da Fas. Estas funcionam como gatilho para a cascata de caspases, que levam à contração das células e fragmentação da cromatina nuclear; → Quando os medicamentos agridem as mitocôndrias, seja por inativação ou ligação a enzimas respiratórias ou ao DNA mitocondrial, desregulam a oxidação dos ácidos graxos e a produção de energia celular. Isto resulta em estresse oxidativo com aparecimento de metabolismo anaeróbico, acidose lática e acúmulo de triglicérides nas células (esteatohepatite). → Quanto aos hipolipemiantes, pouco ainda é conhecido sobre quais os mecanismos que podem estar envolvidos quando eles determinam hepatotoxicidade. Acredita-se que, na maioria das vezes em que a agressão hepática ocorre, existe a participação de mais de um mecanismo. ANVISA E O CONTROLE SOBRE OS MEDICAMENTOS Algumas das competências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) na área de medicamentos são: ▪ Registro de medicamentos; ▪ Autorização de funcionamento e inspeção dos laboratórios farmacêuticos e demais empresas da cadeia farmacêutica; ▪ Análise de pedidos de patentes relacionados a produtos e processos farmacêuticos; ▪ Regulação de preços, por meio da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED). Outras ações são compartilhadas com estados e municípios, como a inspeção de fabricantes, o controle de qualidade dos medicamentos e a vigilância pós-comercialização, destacando- se a farmacovigilância e a regulação da propaganda de medicamentos. FARMACOVIGILÂNCIA A Farmacovigilância é o sistema utilizado para monitorar a segurança dos medicamentos registrados, por meio do acompanhamento e avaliação continuada destes produtos em uso pela população. Isto se faz necessário, pois apesar dos medicamentos serem testados para concessão do registro em ensaio clínicos, a segurança e efetividade deles precisam ser avaliadas quando usados em vida real. Uma vez no mercado, os medicamentos são utilizados por um número maior de pessoas em diferentes condições – com outros medicamentos, alimentos, etc; por indivíduos com idades diversas, com comorbidades, etc – ou seja, uma realidade mais complexa que não é possível mimetizar, nem mesmos esgotar em pesquisas. A Agência avalia as notificações e os documentos recebidos para checar a balança benefício-risco dos medicamentos e, diante dos riscos, decidir se há necessidade de medidas sanitárias adicionais para a proteção da saúde da população. • Quando um medicamento inovador é registrado no País, chamamos esse medicamento de “referência”. A eficácia, segurança e qualidade desses medicamentos são comprovados cientificamente, no momento do registro junto à Anvisa. Como os laboratórios farmacêuticos investem anos em pesquisas para desenvolvê-los, têm exclusividade sobre a comercialização da fórmula durante o período de patente. “A patente pode durar entre 10 e 20 anos”, segundo o diretor-presidente da Anvisa, Dirceu Barbano. Após a expiração da patente, abre-se a porta para a produção de medicamentos genéricos. O medicamento genérico é Interação medicamentosa do paracetamol com medicamentos estimuladores do sono Tanto benzodiazepínicos como barbitúricos são medicamentos que estimulam o sono, e a utilização do paracetamol concomitantemente com qualquer uma das duas classes medicamentosas irá agir de modo a potencializar o efeito do paracetamol, ou seja, torna ele mais forte e juntamente com isso mais tóxico ao organismo. TOXICOLOGIA – Lidiely Mello aquele que contém o mesmo fármaco (princípio ativo), na mesma dose e forma farmacêutica, é administrado pela mesma via e com a mesma indicação terapêutica do medicamento de referência no país. Na embalagemdos genéricos deve estar escrito "Medicamento Genérico" dentro de uma tarja amarela. Como os genéricos não têm marca, o que você lê na embalagem é o princípio ativo do medicamento. O preço do medicamento genérico é 35% menor, pois os fabricantes de medicamentos genéricos não necessitam fazer investimentos em todas as fases de pesquisas não clínicas e clínicas para o seu desenvolvimento, visto que a maior parte dos estudos de segurança e eficácia foram realizados pelos medicamentos de referência. Outro motivo para os preços reduzidos dos genéricos diz respeito ao marketing. Os seus fabricantes não necessitam fazer propaganda, pois não há marca a ser divulgada. Similares – Além dos medicamentos de referência e os genéricos, há a categoria dos medicamentos similares. De acordo com a definição legal, medicamento similar é aquele que contém o mesmo ou os mesmos princípios ativos, apresenta mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação terapêutica, mas pode diferir em características relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veículo, devendo sempre ser identificado por nome comercial ou marca. Scanned with CamScanner COBRAS VENENO SINTOMAS TRATAMENTO JARARACA (87% dos acidentes no Brasil) Botrópico Possui 4 grupos de atividades fisiopatológicas: Proteolítica/Necrótica/ Inflamatória aguda: causada por histamina, peptídeos ou proteínas, como fosfolipase A2, esterases, proteases, enzimas liberadoras de cininas, lectinas, etc. Há liberação de óxido nítrico e de citocinas (IL-1, IL6, IL-8, IFN-γ, TNF-α) e ativação do sistema complemento. No local da picada, há necrose tecidual pela ação de enzimas proteolíticas, principalmente as fosfolipases A2 (causa dor, edema, eritema e hemorragias). musculares. Coagulante: se dá pela ativação de fatores da coagulação sanguínea (fibrinogênio, protrombina e fator X), convertendo fibrinogênio em fibrina. A fibrina formada é instável e rapidamente degradada, além do veneno inativar o fator XIII, resultando no aumento do tempo de coagulação ou tornando-o incoagulável. • Vasculotóxica: é promovida pelas hemorraginas, grupo de enzimas que contêm zinco em sua estrutura. Elas rompem a integridade vascular por degradação de vários componentes da matriz extracelular, como o colágeno tipo 4, a fibronectina e a laminina, além de inibirem a agregação plaquetária. • Nefrotóxica: ação direta do veneno sobre os túbulos renais e o endotélio vascular. • Dor intensa, edema e hemorragia; • Após 6 a 12 horas da picada, são evidenciadas equimoses, bolhas e necrose; • Sinais sistêmicos: hemorragias em mucosas ou subcutâneas, prostração, inapetência, apatia, taquicardia, taquipneia, hipertermia e melena. Em casos graves, pode ocorrer hipotensão, hipotermia, choque hipovolêmico, oligúria ou anúria, sudorese, êmese; • A recuperação poderá ser lenta; • A morte pode ocorrer por choque hipovolêmico, hemorragias extensas ou insuficiência renal; • Como sequela, pode haver extensa necrose da pele e musculatura na região da picada; • É comum a contaminação bacteriana no local da picada, com formação de abscessos. • Soro anti-botrópico (Cada ampola contém 10 ml e neutraliza no mínimo 50 mg de veneno); • Na falta deste soro, administrar associações antibotrópicocrotálico ou antibotrópicolaquético. • A administração do soro heterólogo deve ser feita o mais cedo possível, por via EV, em solução diluída em SF ou glicosado; • Se o tempo de coagulação permanecer alterado 24h após a soroterapia, está indicada dose adicional de antiveneno; • O local de inoculação do veneno deve ser limpo com água e sabão; • A elevação do membro acometido pouco acima do resto do corpo pode facilitar a diminuição do edema. • Tecidos necrosados devem ser cuidadosamente debridados e os abscessos drenados; • Adequada hidratação e profilaxia contra o tétano são medidas complementares importantes; • O paciente deve permanecer, pelo menos por 72h após a picada, internado em hospital. CASCAVEL (9%) Crotálico (mais fatal) É uma mistura complexa de proteínas e polipeptídeos. • Ação coagulante: ocorre por ação de compostos com atividade similar à trombina, com transformação do fibrinogênio sérico em fibrina, prolongando o tempo de coagulação ou mesmo tornando o sangue incoagulável. • Além disto, foi verificado que a convulxina aumenta a agregação plaquetária. • Ação neurotóxica: promovida principalmente por uma substância denominada crotoxina, uma neurotoxina pré-sináptica. A crotoxina atua nas terminações nervosas motoras, inibindo a liberação de acetilcolina pelos impulsos nervosos, provavelmente por interferência em canais iônicos. • Dor, eritema, edema, e parestesia local ou regional. • Manifestações sistêmicas: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e sensação de boca seca, que podem aparecer precocemente. O veneno crotálico quase não produz lesão local, possuindo principalmente 3 atividades com importância clínica conhecida: • Atividade neurotóxica: com ação periférica, causando paralisia flácida da musculatura esquelética, principalmente ocular (visão turva, • Infusão do soro anticrotálico ou o soro antibotrópico-crotálico por via EV, com a dose variando com a gravidade do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser administrada na criança é a mesma da do adulto; É recomendado lavar a região afetada com água e sabão, analgesia e profilaxia do tétano, se necessário; Os pacientes devem ser bem hidratados para prevenir a insuficiência renal; A alcalinização da urina e a diurese osmótica estão indicadas nos casos que evoluam com mioglobinúria, no intuito de diminuir a toxicidade renal; Assim, há bloqueio neuromuscular, resultando em paralisias motoras e respiratórias. • Ação miotóxica: deve ser produzida pelas toxinas crotoxina e crotamina, produzindo ruptura de organelas. • Sistemicamente, são observados focos de fibras necróticas esparsas misturadas a fibras aparentemente normais, podendo evoluir para miosite necrótica focal. midríase), facial e às vezes, da respiração, com consequente insuficiência respiratória; • Atividade coagulante: provocando a ocorrência de sangramento e distúrbios da coagulação por consumo de fibrinogênio; • Atividade miotóxica: causando rabdomiólise generalizada (destruição do músculo esquelético com vazamento do conteúdo muscular que é frequentemente acompanhada por mioglobinúria), podendo evoluir para insuficiência renal aguda, com necrose tubular, geralmente de instalação nas primeiras 48 horas. SURUCUCU (3%) Laquético O veneno laquético apresenta atividades fisiopatológicas semelhantes às do veneno botrópico. • Possui atividades coagulante (do tipo trombina), hemorrágica (metaloproteinases), inflamatória e necrosante (proteolítica); • É relatada uma atividade cininogenase no veneno, que em parte poderia explicar as alterações neurotóxicas; • Foi isolada também uma fosfolipase A2 com atividade miotóxica e com atividade inibidora de ativação plaquetária; • Possui maior atividade coagulante e menor ação hemorrágica. • Dor e edema, que podem progredir para todo o membro acometido; • Podem surgir equimose, necrose cutânea, vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico nas primeiras horas do acidente; • As manifestações hemorrágicas limitam-se ao local da picada na maioria dos casos; • Manifestações sistêmicas: hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais e diarréia ("síndrome vagal"); • As complicações locais descritas no acidente botrópico, como síndrome compartimental (acúmulo de pressão devido a hemorragia interna ou inchaço dos tecidos), necrose,infecção secundária, abscesso e déficit funcional, também podem estar presentes nesse tipo de acidente. • Soro antilaquético ou antibotrópico- laquético; Na falta dos soros específicos, o tratamento deve ser realizado com soro antibotrópico, apesar deste não neutralizar de maneira eficaz a ação coagulante do veneno laquético. As medidas gerais são as mesmas indicadas para o acidente botrópico. CORAIS (1%) Elapídico • A principal ação do veneno é neurotóxica; • Há 2 grupos de neurotoxinas: − Pré-sinápticas: possuem atividade fosfolipásica que atuam nas terminações axonais impedindo a liberação da acetilcolina na fenda sináptica da junção neuromuscular de nervos motores. • Os sintomas surgem precocemente, em menos de uma hora após a picada; • Há discreta dor local, geralmente acompanhada de parestesia com tendência a progressão proximal. • Soro antielapídico; • O tratamento geral baseia-se numa adequada assistência ventilatória, boa hidratação, analgesia, cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário; − Pós-sinápticas: desprovidas de ação enzimática, que se fixam competitivamente aos receptores colinérgicos na junção neuromuscular. Assim, é bloqueada a deflagração do potencial de ação. • A morte ocorre por falência respiratória por paralisia muscular. Como o veneno possui neurotoxinas de baixo peso molecular, os sinais iniciam precocemente; • Outra ação do veneno é a mionecrose, provocada por influxo de Ca++, causando hipercontração dos microfilamentos, danos mitocondriais e ativação de fosfolipases dependentes de Ca++. • Manifestações sistêmicas: vômitos, fraqueza muscular progressiva, ptose palpebral, oftalmoplegia e a presença de fácies miastênica ou "neurotóxica"; • Também podem surgir mialgia localizada ou generalizada, dificuldade para se manter na posição ereta, dificuldade para deglutir, devido à paralisia do véu palatino; • A paralisia flácida da musculatura respiratória compromete a ventilação, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda e apnéia, semelhante ao que ocorre no acidente crotálico. • O acidente elapídico é considerado muito grave, podendo causar a morte da vítima em curto intervalo de tempo. • Os anticolinérgicos (neostigmina), por atuarem como antagonistas da ação pós-sináptica, podem ser benéficos a pacientes picados por espécies que possuem neurotoxinas póssinápticas no veneno. • Cada administração de neostigmina deve ser precedida de uma injeção endovenosa de 0,6mg de sulfato de atropina para se obter o aumento da frequência cardíaca e evitar a hipersecreção. ARANHA VENENO SINTOMAS TRATAMENTO MARROM Loxosceles • A enzima esfingomielinase-D atua sobre os constituintes das membranas das células, (principalmente do endotélio vascular e hemácias), ativando as cascatas do sistema complemento, da coagulação e das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatório no local da picada, acompanhado de obstrução de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal. • Nas formas mais graves, acredita-se que a ativação desses sistemas leva a hemólise intravascular. O quadro clínico se apresenta sob duas formas: • Forma Cutânea: 87 a 98% dos casos. Instalação lenta e progressiva. − Dor inicialmente de pequena intensidade; − Nas primeiras horas pós-picada (2-8 horas): a lesão é geralmente incaracterística (edema leva e eritema no local da picada); − Posteriormente, dentro das primeiras 12-24 horas, o local acometido pode evoluir com palidez mesclada com áreas equimóticas (“placa marmórea”), instalada sobre uma região endurada (empastamento doloroso, percebido a palpação), cercado por eritema de tamanho variável; − vesículas e/ou bolhas sobre a área endurada; • Forma Cutâneo-Visceral (hemolítica):1 a 13% dos casos. − Além do comprometimento cutâneo, observam-se anemia, icterícia e hemoglobinúria, que se instalam geralmente nas primeiras 24 horas. Petéquias e equimoses, relacionadas à coagulação intravascular disseminada. − Casos graves podem evoluir para insuficiência renal aguda, que é a principal causa de óbito no loxoscelismo. • Soro antiloxoscélico ou Soro Antiaracnídico; • A eficácia da soroterapia é reduzida após 36 horas da inoculação do veneno. • Tratamento Geral: − Corticoterapia: prednisona por via oral na dose de 40mg/dia para adultos e 1mg/Kg/ dia para crianças, por pelo menos cinco dias. − Para as manifestações locais: Analgésicos (dipirona), compressas frias, antisséptico local e limpeza da ferida; − Para as manifestações sistêmicas: Transfusão de sangue ou concentrado de hemácias quando anemia intensa, manejo da insuficiência renal aguda. ARMADEIRA Phoneutria • Peçonha de P.nigriventer causa ativação e retardo da inativação dos canais neuronais de sódio, que pode provocar despolarização das fibras musculares e terminações nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo, favorecendo a liberação de neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas. • Também isolados peptídeos que podem induzir a contração da musculatura lisa vascular e aumentar a permeabilidade vascular, independentemente da ação dos canais de sódio. • A manifestação inicial local é de dor, com eventualmente a presença de marcas, edema e vermelhidão no local da picada; • A evolução da picada é classificada em 3 tipos: − Leve (95% dos casos): dor local, além de sudorese, aumento do batimento cardíaco e agitação. − Moderada: ocorre taquicardia, sudorese, vômitos, diarreia, agitação, e aumento da PA além dos sintomas locais. − Grave (mais rara): ocorre principalmente nos grupos de risco (crianças e adultos com mais de 70 anos) onde além das manifestações locais, ocorrem vômitos, priapismo, diarreia, diminuição da frequência cardíaca, tremores, náuseas e edema pulmonar podendo então levar a vítima a óbito. • É indicado a aplicação de infiltração local de anestésicos; • Compressas quentes ou imersão de água morna no local da picada auxiliam a diminuir a dor do paciente; • A utilização de soro antiaracnídico em picadas de aranha armadeira é usada apenas em pacientes com quadros clínicos do tipo moderado e grave; • Os primeiros socorros são padrões para picadas de animais peçonhentos onde a vítima deve ser hidratada com água, e o local da picada deve permanecer elevado; • Não se devem realizar torniquetes, cortes ou furos no local da lesão ou picada. ESCORPIÃO VENENO SINTOMAS TRATAMENTO AMARELO T. Serrulatus • As toxinas escorpiônicas agem estimulando a liberação de neurotransmissores do sistema nervoso autônomo, observa-se alterações sobrepostas tanto da divisão simpática como parassimpática; • Efeitos complexos nos canais de sódio, (diminuindo sua inativação ou impedindo sua ativação), produzindo despolarização das terminações nervosas pós-ganglionares, causando liberação principalmente de acetilcolina, adrenalina e noradrenalina; • Estes mediadores determinam o aparecimento de manifestações clínicas em praticamente todos os sistemas do organismo, que dependerão do predomínio dos efeitos simpáticos ou parassimpáticos. • Aumento de catecolaminas: midríase ↑ FC, ↑ PA arritmias cardíacas vasoconstricção sudorese ↑ FR ↑ Glicemia ↓ Potássio; • Liberação de acetilcolina: miose ↓ FC arritmias cardíacas vasodilatação ↑ secreções broncoconstricção ↑Amilase • A intensidade dos sinais e sintomas do escorpionismo depende da dose de veneno; • Os sintomas aparecem geralmente após 2 ou 3 horas da picada; • A peçonha de todos os escorpiões tem efeito neurotóxico. Nos mais severos casos de envenenamento humano por Tityus Serrulatus, o edema pulmonar é um achado freqüente e pode ser a causa de morte do indivíduo picado; Manifestações
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