Tutoria DRAMA - Intoxicação Aguda e Xenobióticos - SP 3.1

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Lucas Ferraz
Medicina – 4º P
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tutoria – sp 3.1
BÔNUS: Indicação da gestante para pré-natal de alto risco.
1- Definir intoxicação aguda, xenobiótico, veneno, toxicidade, antídoto, dose letal;
2- Caracterizar as fases da intoxicação;
3- Discriminar os agentes tóxicos utilizados com maior prevalência (medicamentos, saneamentos domésticos e raticidas) e morbimortalidade (raticidas, agrotóxicos e psicofármacos);
4- Identificar os dados epidemiológicos de intoxicações no Brasil;
5- Descrever as manifestações clinicas possivelmente decorrentes de intoxicações e as condutas terapêuticas na abordagem inicial do paciente agudamente intoxicado;
6- Explicar as manifestações clinicas apresentadas pelos pacientes relatadas no problema;
7- Caracterizar os mecanismos de ação dos organofosforados e do carbamato;
8- Caracterizar os órgãos de notificação e de orientação de casos de intoxicações;
9- Reconhecer a importância do ambiente psicossocial, incluindo os serviços de educação e saúde como fator determinante para a ocorrência de intoxicações;
10- Discutir os aspectos éticos e legais da relação médico-paciente-familiares nos casos de intoxicação;
BÔNUS: Indicação da gestante para pré-natal de alto risco.
FONTE: (CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA – ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO)
O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de recomendação A).
Fatores relacionados às condições prévias:
Cardiopatias; 
Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); 
Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia); 
Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG); 
Doenças neurológicas (como epilepsia); o Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.); 
Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); 
Alterações genéticas maternas; 
Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; o Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); 
Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); 
Hanseníase; 
Tuberculose; 
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida; 
História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI); 
Abortamento habitual; o Esterilidade/infertilidade
Fatores relacionados à gravidez atual:
Restrição do crescimento intrauterino; 
Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; 
Gemelaridade; o Malformações fetais ou arritmia fetal; 
Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória);
Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação); 
Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso; 
Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); 
Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
Evidência laboratorial de proteinúria; 
Diabetes mellitus gestacional; 
Desnutrição materna severa; 
Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional); 
NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); 
Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); 
Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
1- Definir intoxicação aguda, xenobiótico, veneno, toxicidade, antídoto, dose letal;
FONTE: (FUNDAMENTOS DE TOXICOLOGIA – SEIZE OGA)
intoxicação aguda
A intoxicação é a manifestação dos efeitos tóxicos. Í: um processo patológico causado por substâncias químicas endógenas ou exógenas e caracterizado por desequilíbrio fisiológico, em consequência das alterações bioquímicas no organismo. Esse processo é evidenciado por sinais e sintomas ou mediante exames laboratoriais.
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É a intoxicação decorrente de um único contato (dose única) ou múltiplos contatos (doses repetidas) com um agrotóxico (ou mistura de agrotóxicos) em um período de 24 horas. Os efeitos podem surgir de imediato ou no decorrer de alguns dias, no máximo duas semanas, dependendo do princípio ativo. A depender da quantidade de produto absorvida, a intoxicação pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave.
xenobiótico
Xenobiótico é o termo usado para designar substâncias químicas estranhas ao organismo. Agentes poluentes da atmosfera e metais do tipo chumbo e mercúrio são xenobióticos, desde que não possuam papel fisiológico conhecido. Em Toxicologia também é considerada xenobiótico a substância química estranha quantitativamente ao organismo, como o manganês, elemento normalmente presente e necessário ao organismo, que em condições de exposição elevada pode provocar intoxicação grave, às vezes irreversível, em trabalhadores.
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Todo elemento estranho presente no nosso corpo pode ser chamado de xenobiótico. Do grego, xenos = estranho e bio = vida, xenobióticos são compostos químicos não pertencentes a um organismo ou sistema biológico, mas que, de alguma forma, estão ali. O termo também é aplicado a substâncias presentes em concentrações muito mais elevadas que o nível normal.
Na prática, que elementos estranhos poderiam ser esses e como eles acessam o nosso organismo?
- Poluentes do ar advindos da queima de combustíveis fósseis;
- Resíduos de metais tóxicos;
- Produtos plásticos migrantes de embalagens e utensílios;
- Alguns tipos de aditivos alimentares;
- Resíduos de agrotóxicos.
Os componentes do ar que respiramos, da água e dos alimentos que ingerimos, ou ainda, dos produtos que ficam em contato com a pele (p. ex. cremes, loções, desodorantes) entram na nossa corrente sanguínea e vão participar das reações metabólicas no nosso corpo. Esses componentes podem ser benéficos como os nutrientes – minerais, vitaminas, proteínas, carboidratos e lipídios – ou “estranhos”, sem função necessária ou construtiva: os xenobióticos.
veneno
Veneno é hoje um termo de uso popular utilizado para designar a substância química, ou mistura de substâncias químicas, que provoca a intoxicação ou a morte com baixas doses, como também reservado, segundo alguns autores, especificamente para designar substâncias provenientes de animais, nos quais teriam importantes funções de autodefesa ou depredação, como é o caso do veneno de cobra, de abelha etc.
Toxicidade
A propriedade de agentes tóxicos de promoverem injúrias às estruturas biológicas, por meio de interações físico-químicas, é chamada toxicidade. Portanto, a toxicidade é a capacidade inerente e potencial do agente tóxico de provocar efeitos nocivos em organismos vivos. Raramente pode ser definida como um evento molecular único; preferentemente, envolve uma cascata de eventos, que se iniciam com a exposição, seguida de distribuição e biotransformação, terminando em interações com macromoléculas (como o DNA ou proteínas) e na expressão de um end point parao efeito nocivo.
O conceito de toxicante envolve um aspecto quantitativo e outro qualitativo. O toxicante no aspecto quantitativo significa que praticamente toda substância, perigosa em certas doses, pode ser desprovida de perigo em doses muito baixas; por exemplo, o cloreto de vinila é um potente hepatotóxico em doses elevadas, é um carcinógeno em exposição prolongada a baixas doses e, aparentemente, desprovido de efeito nocivo em doses muito baixas. No aspecto qualitativo, pode-se considerar que uma substância nociva para uma espécie ou linhagem pode ser desprovida de perigo para outra espécie; por exemplo, o letradoreto de carbono é altamente hepatotóxico para várias espécies, incluindo o homem, e relativamente seguro para frangos. Outras condições da exposição ao xenobiótico também interferem no aparecimento ou não do efeito nocivo, como a via de introdução, a duração e a frequência da exposição, entre outras.
Antídoto
Antídoto é um agente capaz de antagonizar os efeitos tóxicos de substâncias.
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São substâncias que agem no organismo, atenuando ou neutralizando ações ou efeitos de outras substâncias químicas. A administração desses medicamentos não é a primeira conduta a ser tomada na maioria das situações. A maior parte das intoxicações pode ser tratada apenas com medidas de suporte e sintomáticos. Entretanto, algumas situações exigem a administração de antídotos e, às vezes, de medicamentos específicos. A disponibilidade destas substâncias é estratégica do ponto de vista de saúde pública. Devem estar disponíveis seja para uso imediato, no primeiro atendimento, em ambulâncias ou nas unidades de emergência, seja em poucas horas para uso hospitalar ou em serviços de referência.
Dose letal
Define-se como dose letal (DL) de uma substância a dose mínima necessária para a observação do poder mortífero dela. A DL mais comumente mensurada é a DL50, onde se avalia a concentração de uma substância química capaz de matar 50% da população de animais testados. Essa dose mede-se em miligramas da substância por quilograma de massa corporal do animal testado. Existe também DL10.
Essa dose letal também depende do modo de exposição do animal ao toxicante.
A dose efetiva (DE) é mensurada quase da mesma forma, porém com o objetivo final de mensurar a quantidade mínima de fármaco para obter-se a resposta terapêutica do fármaco em 50% (DE50) da população ou em 10% da população (DE10).
• dose Letal 50 (DLSO): é a dose suficiente para matar 50% dos animais expostos ao agente tóxico. Trata-se de conceito de pouco valor para a prática clínica. Ele é baseado na mortalidade de anin1ais. Existe grande variedade de resposta de acordo com a espécie de anin1al testada, não podendo ser extrapolada com 100% ele fidelidade para seres humanos e não mede respostas idiossincrásicas;
• dose letal mínima (DLM): raramente tem valor na avaliação de um paciente intoxicado, mas indica o potencial tóxico do agente toxicante;
2- Caracterizar as fases da intoxicação;
Os complexos eventos envolvidos na intoxicação, desde a exposição do organismo ao toxicante até o aparecimento de sinais e sintomas, podem ser desdobrados, para fins didáticos, em quatro fases, ditas fases de intoxicação. 
a) Fase de exposição
A fase em que a superfície externa ou interna do organismo entra em contato com o toxicante. Í: importante considerar, nessa fase, a dose ou a concentração do xenobiótico, a via de introdução, a frequência e a duração da exposição, as propriedades físico-químicas das substâncias, assim como a suscetibilidade individual. Todos esses fatores condicionam a disponibilidade química do xenobiótico, ou seja, a fração dele disponível para a absorção. 
b) Fase toxicocinética 
Inclui todos os processos envolvidos na relação entre a absorção e a concentração do agente tóxico nos diferentes tecidos do organismo, através dos deslocamentos da substância no organismo. Intervêm nessa fase absorção, distribuição, armazenamento, biotransformação e os processos de excreção de substâncias químicas. As propriedades físico-químicas dos toxicantes determinam o grau de acesso aos órgãos-alvo, assim como a velocidade de sua eliminação do organismo. O balanço desses movimentos é o que condiciona a biodisponibilidade da substância.
A Toxicocinética é o estudo do comportamento de um agente nos diferentes compartimentos do organismo, que são dependentes dos processos de absorção, distribuição e eliminação (Figura 1).
O efeito tóxico é geralmente proporcional à concentração do agente no sítio molecular de ação, denominado também tecido-alvo. Entretanto, em face da dificuldade da determinação de sua concentração no sítio de ação, quantifica-se a concentração do agente tóxico no sangue, predominantemente no plasma, que constitui o tecido acessível e em constante comunicação com os tecidos-alvo. 
Da mesma maneira que na Farmacocinética, os parâmetros da Toxicocinética permitem avaliar matematicamente os movimentos dos agentes tóxicos no organismo. Um dos fatores importantes para determinações matemáticas é a capacidade das substâncias de atravessar as membranas plasmáticas.
MECANISMOS DE TRANSPORTE ATRAVéS DE MEMBRANAS
As membranas celulares geralmente têm a espessura variável de 7 a 9 nm e são constituídas de dupla camada de fosfolipídios com grupos polares (fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina) voltados para as faces externas e ácidos graxos enfileirados perpendicularmente, voltados para o espaço interno. Em microscopia eletrônica observam-se, de espaço em espaço, moléculas de proteínas inseridas nas bicamadas de lipídios e por vezes atravessando as membranas. As moléculas de proteínas são flexíveis e permitem a formação de espaços, que são preenchidos com água e formam os poros. Dessa forma, a hidratação do tecido é fator determinante para a absorção. 
Os xenobióticos atravessam as membranas por diferentes mecanismos, dependendo de suas propriedades físico-químicas.
Transporte passivo Transporte passivo é o mecanismo dependente do gradiente de concentração e das características físico-químicas dos agentes químicos. Esse processo compreende a filtração, que é a passagem de moléculas polares, hidrossolúveis, pelos poros aquosos da membrana, e a difusão lipídica, que é a passagem de moléculas hidrofóbicas, geralmente maiores que 600 dáhons, por difusão através de membranas. Ainda, agentes químicos podem ser transportados por carregadores nas membranas celulares sem, contudo, haver consumo de energia. Por esta última razão, esse transporte é denominado difusão passiva. Diferentemente do processo de transporte ativo, aqui a passagem através de membranas se faz a favor do gradiente de concentração. A glicose é transportada por esse processo aos diferentes compartimentos teciduais.
Os eletrólitos fracos, representados pelas substâncias de natureza ácida ou alcalina, possuem na sua forma ionizada pouca afinidade a lipídios, impossibilitando assim a sua passagem por difusão lipídica. Somente a sua forma não ionizada consegue transpor as membranas. Nesse caso, o coeficiente de dissociação {pKa) e o pH do meio determinarão maior ou menor ionização, segundo equação de Henderson-Hasselbach.
Portanto, as substâncias de natureza ácida atravessam as membranas muito mais facilmente em pH ácido, enquanto as de natureza alcalina encontrarão melhor condição em pH alcalino.
Transporte ativo Esse processo é caracterizado por consumo de energia, movimento de substâncias contra gradiente de concentração e a existência de proteínas carregadoras de moléculas, as quais apresentam seletividade perante as substâncias, podendo ser saturáveis. Recentemente, foi identificada uma série de proteínas transportadoras de efluxo expressas nas membranas celulares que foram agrupadas em famílias de acordo com suas semelhanças nas estruturas químicas. A expressão dessas proteínas tem conferido proteção ou toxicidade dependendo de sua localização e do agente envolvido. A primeira família identificada foi a mdr Qmu/tidrug resistmlf proteins", assim denominada por determinar resistênciaa quimioterápicos. Foi verificado prejuízo na absorção intestinal e nas células tu morais, uma vez que essas proteínas transportam o agente químico absorvido novamente para o meio extracelular. Atualmente, sabe-se que suas expressões geneticamente definidas em células intestinais, renais, hepáticas, endotélio cerebral e placenta podem determinar toxicidade ou ineficácia ao tratamento. Vale ressaltar que suas expressões variam entre espécies e indivíduos. A superexpressão de transportadores de fármacos na barreira hematoencefálica pode ser um dos mecanismos que explicam a resistência ao tratamento antiepiléptico em alguns pacientes.
Pinocitose É um processo especial de passagem de partículas líquidas através de células, por mecanismo semelhante à fagocitose, que é a ingestão de partículas sólidas por células especiais. A fagocitose por macrófagos é o mecanismo de remo - ção de material particulado dos alvéolos e tem sido um mecanismo relevante para a entrada de nanocompostos para o meio intracelular.
ABSORÇÃO
Absorção é a passagem de substâncias do local de contato para a circulação sanguínea. As principais vias de exposição aos agentes tóxicos no organismo são a dérmica, a oral e a respiratória. Outras vias, tais como a intramuscular, a intravenosa e a subcutânea, constituem meios normais de introdução de agentes medicamentosos que, dependendo da dose e das condições fisiológicas ou de doença do paciente, podem produzir efeitos adversos acentuados, com lesões graves em diversos órgãos. É importante ressaltar que na via intravenosa não existe absorção, já que as substâncias alcançam diretamente a circulação sistêmica, sendo essa via de administração relevante para alguns fármacos e drogas de abuso, como o cloridrato de cocaína.
3.1. Absorção dérmica 
A pele é um órgão formado por múltiplas camadas de tecidos, contribuindo com cerca de 10% do peso corpóreo. A camada mais externa, a epiderme, contém o estrato córneo, que é a barreira limitante da absorção. A camada mais interna é a derme, composta de tecido gorduroso, conjuntivo, irrigado por capilares e vasos sanguíneos, e onde estão inseridos os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas. A pele é relativamente impermeável à maioria dos íons, bem como às soluções aquosas; entretanto, é permeável a grande número de toxicantes sólidos, gases e líquidos lipossolúveis.
Algumas substâncias atuam diretamente sobre a pele, causando efeitos deletérios na epiderme, como corrosão, sensibilização e até mesmo mutações gênicas. Ácidos, bases e certos sais e oxidantes são exemplos de substâncias que comumente causam efeitos locais. A atividade desses agentes pode se restringir aos tecidos de contato ou estender-se aos tecidos mais profundos da derme, promovendo efeitos sistêmicos. 
Os efeitos sistêmicos resultam da atuação de toxicantes sobre as células ou tecidos distantes do local de acesso, após sua absorção e distribuição pelo organismo. As substâncias de elevado coeficiente de partição óleo/água são absorvidas com mais facilidade por difusão lipídica, através do estrato córneo.
Em menor escala, passam pelos folículos pilosos e canais de glândulas sudoríparas.
3.2. Absorção pela via respiratória 
O aparelho respiratório é uma importante via de entrada de substâncias tóxicas para o organismo; as partículas sólidas ou líquidas suspensas no ar atmosférico, assim como gases e substâncias voláteis, podem passar pelas fossas nasais, faringe, laringe, brônquios, traqueia e alvéolos pulmonares, alcançando a circulação sanguínea sistêmica. 
As partículas suspensas no ar, com diâmetro menor do que I ~Jm, podem chegar até aos alvéolos pulmonares, juntamente com o ar inspirado, onde são absorvidas ou removidas pela linfa, pela fagocitose por macrófagos alveolares ou pela aspiração para o muco dos alvéolos da região traqueobronquial. Nessa localização, são transportadas para a boca e podem ser aspiradas. 
As partículas de 2 a 5 ~Jm, geralmente, depositam·se na região traqueobronquiolar e, em seguida, são transportadas pelos mecanismos semelhantes aos descritos acima. As partículas maiores do que 5 1-'m tendem a ser retidas na região nasofaríngea e posteriormente são removidas por processos mecânicos de limpeza do nariz ou espirro. Os efeitos tóxicos mais comumente observados são inflamação e irritação das vias aéreas superiores (Tabela L).
A absorção de gases e substâncias voláteis depende basicamente de sua solubilidade no sangue e ocorre principalmente nos pulmões. Vapores ou gases hidrossolúveis, quando inalados, são retidos parcialmente pela mucosa nasal, que é coberta por uma fina camada de fluido. A medida que as moléculas de gases atingem os alvéolos, difundem-se para o sangue, onde são dissolvidas e assim distribuídas para os tecidos. lnstala·se, após algum tempo, um equilíbrio dinâmico entre as moléculas contidas no ar inspirado e as dissolvidas no sangue. O equilíbrio é estabelecido rapidamente com as substâncias pouco solúveis e lentamente com as substâncias altamente solúveis. Nesse momento, é constante a relação da concentração do gás no sangue e no ar. A relação de solubilidade nos dois meios é denominada coeficiente de partição sangue/ar e é constante para cada gás. 
No estado de equilíbrio, a passagem de gás do espaço alveolar para o sangue é igual à quantidade de sua liberação do sangue para o espaço alveolar. Substâncias de alto coeficiente de partição sangue/ar, como clorofórmio (15), passam facilmente do ar para o sangue, ao passo que quanto a substâncias de baixo coeficiente de partição, como etileno (0,14), somente pequena quantidade é difundida para o sangue, em virtude de sua rápida saturação. 
A estimulação da circulação sanguínea e o aumento da perfusão pulmonar favorecem principalmente a absorção de gases de baixo coeficiente de partição sangue/ar e pouco influem na absorção de gases de alto coeficiente de partição. No entanto, o aumento da frequência respiratória acentua predominantemente a absorção de gases de alto coeficiente de partição sangue/ar. Portanto, o fator limitante da absorção de gases e vapores de baixo coeficiente de partição sangue/ar é a circulação, e o de gases ou vapores de alto coeficiente de partição sangue/ar é a respiração(Tabela2).
3.3. Absorção oral
A exposição aos toxicantes no trato digestivo é uma via relevante para diferentes classes de xenobióticos. A ingestão pode ser acidental, por meio de água ou alimentos contaminados, ou voluntária, no ato suicida ou na ingestão de drogas ou fármacos de abuso por indivíduos dependentes. A via oral é também a principal para a administração de medicamentos, muitos dos quais são responsáveis pelos efeitos adversos ao organismo. A absorção pode ocorrer tanto no estômago como no intestino. A absorção em cada compartimento é dependente da variação de pH, irrigação e características anatômicas, bem como das propriedades físico-químicas do agente tóxico. Dessa fo rma, um dos fatores que favorecem a absorção de nutrientes e xenobióticos no intestino é a presença de microvilosidades altamente irrigadas, que proporciona grande área de superfície. 
A barreira no processo de absorção de substâncias é formada pela mucosa do trato digestivo e pelos epitélios capilares. Dai a facilidade de absorção de substâncias lipofilicas por d ifusão passiva. De modo geral, os compostos com elevado coeficiente de partição óleo/água são facilmente absorvidos, en - quanto substâncias altamente polares são pouco absorvidas. O curare, um composto de amônio quaternârio, não é absorvido pelo trato digestivo; daí por que as caças, abatidas com flecha contaminada pelo curare, não intoxicam as pessoas que se alimentam de suas carnes. 
O pH e o pKa são importantes, particularmente para absorção de eletrólitos fracos. Tomando-se como exemplo o ácido benzoico, de pKa igual a 4,0, e a anilina de natureza básica, de pKa igual a 5,0, o grau de ionização é variável conforme o pH do meio. O ácido benzoico ioniza-se intensamente conforme aumenta o pH; a anilina ioniza-se mais em pH ácido. Sendo as moléculas não ionizadasfáceis de serem absorvidas por difusão, o ácido benzoico é mais absorvido em meio ácido, e a anilina em meio alcalino (Tabela 3).
Outra particularidade da absorção pelo trato digestivo é a possibilidade da ocorrência do ciclo entero-hepático, que consiste na reabsorção de uma substância já excretada; isso acontece, por exemplo, com as substâncias excretadas pela bile, na forma conjugada que, em contato com microrganismos intestinais, é degradada, voltando novamente à forma absorvível. 
Além do transporte passivo, as células do sistema gastrintestinal expressam carregadores responsáveis pela absorção de uma série de agentes químicos, entre os quais metais essenciais. Por exemplo, a absorção do ferro compreende duas etapas: na primeira, o ferro entra nas células da mucosa, onde se liga à proteína e se deposita na forma complexada denominada ferritina; na segunda, aferritina libera lentamente o ferro para o sangue, à medida que a sua concentração plasmática é reduzida. O cálcio é absorvido também em duas etapas, de forma semelhante à do ferro, necessitando da ação de vitamina D no seu transporte. Vários metais interferem, entre si, no mecanismo de suas absorções. Assim, o cádmio reduz a absorção do zinco e do cobre; o zinco reduz a do cobre, do cálcio e do cádmio.
É importante ressaltar que, por essa via, a absorção é dependente da composição alimentar. O leite pode alterar a absorção de certos metais; ao contrário do que se prega popularmente, ele aumenta a absorção do chumbo. Na vigência de tratamento com quelante, como o EDTA, a absorção de chumbo e de outros metais pode ser facilitada pela formação de complexos mais lipossolúveis. A presença de alimentos pode alterar o tempo de esvaziamento gástrico e a motilidadc gastrintestinal, influenciando também a velocidade e a quantidade de absorção de xenobióticos. Ademais, a absorção de xenobióticos e fármacos é reduzida sob ação de uma glicoproteína transmembrânica da família mdr, denominada glicoproteína P (gpP). Essa glicoproteína funciona como bomba de efluxo, dependente de ATP, na transferência de substâncias e metabólitos endógenos para o meio extracelular.
3.4. Absorção por outras vias 
Entre outras vias de exposição, tem-se, de importância prática, a parenteral (intramuscular, intravenosa, subcutânea), utilizada na terapêutica e pelos dependentes de fármacos e drogas de abuso, do tipo cocaína e heroína. Em testes biológicos de xenobióticos em animais, usam-se com frequência as vias intraperitoneal e subcutânea, que permitem rápida absorção de substâncias.
DISTRIBUIÇÃO
Os xenobióticos são transportados pelo sangue e pela linfa para os diversos tecidos. Portanto, a distribuição depende do fluxo sanguíneo e linfático nos diferentes órgãos, além de sofrer interferência de outros fatores, como ligação às proteínas plasmáticas, diferenças regionais de pH e coeficiente de partição óleo/água de cada substância. O equilíbrio de distribuição é atingido mais facilmente nos tecidos que recebem grande circulação dos fluidos {coração, cérebro, fígado) e mais lentamente nos órgãos pouco irrigados (ossos, unhas, dentes e tecido adiposo). 
As partículas ou moléculas de substâncias tóxicas passam do leito vascular para os espaços extracelulares, dispersando- -se no fluido intersticial, e devem atravessar as membranas celulares para alcançar o fluído intracelular. A intensidade e a duração do efeito tóxico dependem da concentração do agente nos sítios de ação. Para alcançar o sítio de ação, a substância deve estar preferencialmente no seu estado molecular lipossolúvel e não ligada às proteínas plasmáticas (Figura 2). 
Na fase inicial da distribuição, os órgãos altamente irrigados recebem grande quantidade de xenobióticos, mas, após algum tempo, órgãos menos irrigados podem acumular maior quantidade do agente, desde que possuam maior afinidade ou maior poder de retenção do que os órgãos intensamente irrigados. Estes são chamados de tecidos de depósito. É o caso, por exemplo, do chumbo: 2 horas após sua administração em animais, 50% da dose estão no fígado; aos 30 dias, 90% do metal que permanece no organismo estão ligados ao tecido ósseo. Este é liberado continuamente à medida que a concentração plasmática diminui. Ainda especificamente quanto ao chumbo, a intoxicação pode permanecer por muitos anos, uma vez que sua meia-vida de eliminação é de cerca de 20 a 30 anos. Agentes lipofílicos, como alguns anestésicos e pesticidas, acumulam-se no tecido adiposo e, se houver mobilização rápida de gordura, suas concentrações aumentam e podem ser determinantes para a toxicidade.
4.1. Volume de distribuição 
É o parâmetro toxicocinético que indica a extensão da distribuição de uma substância. Esse índice expressa o volume teórico dos compartimentos onde o xenobiótico estaria uniformemente distribuído. Grande volume de distribuição (30 a 45 L para um homem de cerca de 75 kg) indica que o xenobiótico é distribuído aos vários compartimentos do organismo, com uma pequena fração permanecendo no plasma. O valor de Vd relativamente pequeno indica que a maior fração do xenobiótico permanece no plasma, provavelmente como resultado da ligação às proteínas plasmáticas. 
A toxicidade do xenobiótico depende de seu volume de distribuição, mas nem sempre o local de maior distribuição é o órgão mais lesado. Às vezes, um órgão funciona como simples depósito. Como já salientado, a maior afinidade de agentes lipofílicos pelos tecidos adiposos prejudica a distribuição de anestésicos ao sistema nervoso central. Ademais, o acúmulo do xenobiótico no tecido de depósito pode conferir toxicidade, como o acúmulo de flúor na matriz óssea que causa a fluorose.
4.2. Ligação de agentes tóxicos às proteínas 
As proteínas do sangue, livres ou complexadas com hemácias ou proteínas do tipo albumina, lipoproteínas e a 1 -glicoproteína ácida em particular, têm o poder de complexar muitas moléculas. A porção de xenobióticos complexados com as proteínas é incapaz de atravessar membranas, enquanto a porção não complexada o faz livremente. Portanto, qualquer fator que aumente o grau de ligação proteica tende a afetar a distribuição de xenobióticos, mantendo-os na circulação sistêmica e dificultando a sua distribuição para outros compartimentos.
4.3. Barreiras biológicas 
Cada membrana constitui uma barreira na passagem de substâncias dissolvidas no sangue para os tecidos. Entre as barreiras, merecem destaque as que separam o compartimento sanguíneo do sistema nervoso centra l e as do feto. São as denominadas, respectivamente, barreira hematoencefálica e placentária. Apresentam estruturas anatômicas e funcionais especiais que lhes permitem uma capacidade seletiva maior de substâncias.
Diferente dos demais capilares, os cerebrais possuem células justapostas, não havendo espaço entre elas; além disso, são revestidos por astródtos, que são pequenas expansões das células da glia. 
A placenta, por sua vez, é formada por tecidos fetais e maternos provenientes do endométrio. A parte fetal é formada pelo cório, constituído por uma lâmina epitelial denominada trofoblastos, que recobre o tecido conjuntivo (mesênquima) altamente vascularizado. O cório apresenta-se sob a forma de troncos vilosos ramificados (vilosidades coriônicas) nos espaços conhecidos como câmaras vilosas, onde o sangue da mãe é conduzido pelas artérias espiraladas do endométrio. A placenta permite basicamente: a) a passagem de nutrientes da mãe para o feto; b) a troca gasosa, fornecendo oxigênio ao feto e retirando o gás carbônico; c) a remoção de material excretado pelo fe to; e d) o controle hormonal do feto. A placenta possui a capacidade de biotransformar muitas das substâncias que ali chegam, graças à presença de sistemas enzimáticos. 
Tanto a barreira hematoencefálica como a placentária são dotadas de transportes ativos de absorção e efluxo que protegem seletivamente o sistema nervoso central e o feto da ação de xenobióticos. A presença de transportes da família mdr confere proteção ao feto contra a ação de alguns quimioterápicos e pesticidas.
BIOTRANSFORMAÇÃOOs xenobióticos absorvidos são posteriormente excretados pela urina, bile, fezes, ar expirado, leite, suor, lágrima ou saliva, sob forma inalterada ou modificada quimicamente. 
Como já salientado, o comportamento cinético de xenobióticos depende de suas propriedades físico-químicas. As substâncias lipofílicas são facilmente absorvidas, porém não são facilmente excretadas, uma vez que sofrem reabsorção em função de sua facilidade de atravessar as membranas celulares. A tendência dessas substâncias é de acumular-se no organismo. Por outro lado, as substâncias hidrofílicas têm absorção mais precária, mas sua excreção se faz com facilidade, principalmente por via renal. 
Os metabólitos encontrados na urina e nas fezes geralmente são polares e hidrossolúveis. Para facilitar a excreção de xenobióticos lipofílicos, o organismo dispõe de mecanismos bioquímicos que transformam as substâncias pouco polares e lipossolúveis em substâncias mais polares e hidrossolúveis. 
Biotransformação é toda alteração que ocorre na estrutura química da substância no organismo. A biotransformaçâo de xenobióticos é catalisada por enzimas inespecíficas, que metabolizam substâncias endógenas que também devem sofrer biotransformaçâo para sua renovação. Algumas substâncias sofrem degradação não enzimática, como o bicarbonato de sódio, que reage com o ácido clorídrico gástrico, sendo eliminado na forma de cloreto de sódio, gás carbônico e água.
5.1 . Tipos de reações 
As reações de biotransformaçâo são divididas em reações de fase I e ll. 
As reações de fase 1 - oxidação, redução e hidrólise - conferem polaridade aos xenobióticos por expor ou inserir grupamentos sulfidrila, hidroxila, amina ou carboxila, que resultam em aumento na hidrofilicidade. Esses metabólitos podem conferir mais toxicidade do que o composto original pelo caráter eletrofílico, nudeofílico ou radicalar que adquirem. Nessa condição, podem ser mais tóxicos que o composto original, e o processo é chamado de bioativação (Tabela 4).
As reações de fase II - glicuronidação, sulfatação, acetilação, metilação, conjugação com a glutationa e com aminoácidos - são caracterizadas pela incorporação de cofatores endógenos às moléculas provenientes das reações de fase I. Essa cascata de reações ocorre na maioria das vezes, mas existem exceções, como a morfina, a heroína e a codeína, que sofrem diretamente conjugação com ácido glicurônico. As reações de fase II consistem em sintetases, responsáveis pela síntese de cofatores, e em transferases, que catalisam a transferência deles.
EXCREÇÃO
Excreção é o processo pelo qual uma substância é eliminada do organismo. Os agentes tóxicos são excretados por diferentes vias e, na maioria das vezes, sob forma de produtos mais hidrossolúveis, após sua biotransformaçâo. 
As vias de excreção mais representativas são a urinária, a fecal e a pulmonar. A urina excreta substâncias hidrossolúveis, enquanto as fezes carregam substâncias não absorvidas no trato digestivo e também os produtos excretados pela bile. A via pulmonar é a responsável pela excreção de gases e vapores.
6.1 . Excreção renal 
Os rins exercem importante papel depurador do sangue, excretando substâncias polares e hidrossolúveis. São basicamente três os mecanismos envolvidos na formação da urina e na excreção de substâncias, a saber: filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular. 
Os capilares glomerulares possuem grandes poros (70 nm), por onde passam todos os elementos contidos no sangue, exceto algumas estruturas, como elementos figurados do sangue e macromoléculas proteicas. Os xenobióticos ligados às proteínas não são filtrados por causa do tamanho do seu complexo, tendo, portanto, maior permanência no organismo. Após a filtração, as partículas hidrossolúveis são excretadas com a urina, enquanto as moléculas lipossolúveis são reabsorvidas pelo túbulo proximal, caindo novamente na circulação sistêmica. A excreção de substâncias de natureza ácida ou básica sofre grande influência do pH da urina, uma vez que substâncias na forma molecular são mais facilmente reabsorvidas pelo túbulo proximal. Assim, a elevação do pH pela administração de bicarbonato de sódio aumenta a ionização de substâncias de caráter ácido, como barbitúricos e ácido acetilsalicílico, facilitando sua excreção.
Alguns agentes tóxicos são excretados pelo processo chamado secreção tubular, que consiste na passagem desses agentes do sangue diretamente para a urina, nos túbulos proximais, por mecanismo de transporte ativo. São excretados por secreção tubular os ânions orgânicos (ácidos) e cátions orgânicos (bases) que têm como protótipos, respectivamente, o p-aminoipurato e a N-metilnicotinamida. 
Como em todo processo de transporte ativo, na secreção tubular pode haver competição entre as substâncias de mesma natureza. Esse mecanismo foi utilizado, por exemplo, para retardar a excreção e aumentar o tempo de ação da penicilina, com a associação à probenecida, um ácido que compete pelo mesmo sistema de secreção tubular que o usado pela penicilina. 
No entanto, esse mecanismo competitivo pode ser prejudicial ao organismo quando concorrem substâncias tóxicas, como é o caso de diuréticos sulfonamídicos, que retardam a excreção do ácido úrico, provocando seu acumulo. A manifestação aguda dessa interação pode ser a crise de gota, pelo acúmulo de ácido úrico em articulações. 
Os transportes ativos também estão envolvidos no processo de reabsorção tubular. Da mesma forma que na secreção para o túbulo proximal, competição por esses sistemas interfere com o tempo de circulação de agentes químicos, conferindo aumento/diminuição de eficácia terapêutica ou de toxicidade, dependendo do agente. 
Polimorfismos nos sistemas de transportes ativos presentes no túbulo proximal, idade, insuficiência renal ou circulatória e interações medicamentosas alteram a excreção renal.
6.2. Excreção pelo trato digestivo 
A parte não absorvida dos agentes químicos pela via oral é excretada com as fezes. 
Nas fezes são encontrados, além de agentes tóxicos não absorvidos, como paraquat e curare, produtos de biotransformação de diversas substâncias procedentes do fígado, via biliar. Há evidências também da passagem de substâncias do sangue diretamente para o intestino por difusão passiva. Certos ácidos e bases orgânicas podem ser excretados com as fezes, após sofrerem secreção ativa no intestino. 
A excreção biliar constitui um dos mais importantes meios de prevenir a intoxicação por xenobióticos, principalmente quando esses agentes, após absorção intestinal, alcançam o fígado antes de cair na circulação sistêmica. O efeito de primeira passagem ou eliminação pré-sistêmica são termos que indicam, entre outros, os mecanismos exercidos pelo fígado. Parte das substâncias biotransformadas no fígado concentra-se na vesícula biliar e, em seguida, é transportada para o duodeno juntamente com a bile. No intestino, os xenobióticos e seus metabólitos podem ser excretados com as fezes ou, dependendo de suas propriedades físico-químicas, ser reabsorvidos, descrevendo o percurso conhecido como ciclo entero-hepático. 
Conforme a relação entre as concentrações na bile e no plasma, as substâncias são classificadas em três tipos: A, B e C.
As substâncias do tipo A apresentam a relação de suas concentrações na bile e no plasma de aproximadamente I e são representadas por sódio, potássio, glicose, mercúrio, tálio, césio e cobalto, entre outras. As substâncias do tipo B apresentam a relação maior do que I e incluem ácidos biliares, bilirrubina, sulfobromoftaleína, chumbo, arsênio, manganês etc. As do tipo C apresentam relação menor do que I e têm como exemplos a inulina, albumina, zinco, ferro, ouro e cromo. Os compostos do tipo B são rapidamente excretados na bile. A passagem desses compostos do plasma para a bile é efetuada mediante transporte ativo. 
A excreção biliar de ácidos orgânicos, como a sulfobromoftaleina e a indocianina verde, é utilizada no teste de função hepática. O teste consiste na injeção desses corantes intravenosamente c na determinaçãodo seu perfil plasmático. Concentrações elevadas no plasma indicam depuração biliar reduzida em decorrência do dano hepático, uma vez que esses compostos são excretados predominantemente pela bile. 
Os mecanismos de transporte ativo são importantes na excreção fecal. A existência de transportes ativos para metais no fígado favorece a excreção destes pela bile. Por exemplo, o chumbo é excretado para a bile contra gradiente de concentração, na proporção de bile para plasma de 100:1. 
As substâncias de baixo peso molecular são pouco excretadas pela bile, enquanto substâncias livres ou conjugadas com peso molecular superior a 325 dáltons são excretadas em maiores quantidades. Os conjugados com glutationa ou com ácido glicurônico são excretados em grande quantidade na urina. Os conjugados excretados pela bile, que não são reabsorvidos no intestino, podem ser hidrolisados sob ação da micronora intestinal, gerando substâncias suficientemente lipossolúveis para serem reabsorvidas, alcançando o fígado e sendo excretados pela bile. 
A reabsorção de agentes tóxicos, em particular, é indesejável, visto que, através do ciclo entero-hepático, terão sua meia- -vida biológica aumentada. Na intoxicação por metil mercúrio, por exemplo, utilizou-se outrora resina politiol para complexar com o mercurial e prevenir sua reabsorção. O fenobarbital, além de favorecer as reações de conjugação por indução enzimática, aumenta o fluxo biliar e pode contribuir na excreção biliar de muitas substâncias.
6.3. Excreção pelos pulmões 
As substâncias gasosas e voláteis são excretadas principalmente pelos pulmões. O bafômetro, utilizado para a determinação de concentração etanólica no plasma, é baseado no princípio da proporcionalidade entre a quantidade de etanol eliminada e a sua pressão de vapor. 
A excreção de gases é inversamente proporcional à quantidade de sua solubilização. Por exemplo, o gás etileno, com baixa solubilidade no sangue, é rapidamente excretado pelos pulmões, enquanto o clorofórmio, que é altamente solúvel no plasma, é excretado lentamente. 
Da mesma forma que na absorção, o fator limitante de excreção para substâncias altamente solúveis no sangue é a ventilação (respiração), enquanto para substâncias pouco solúveis no sangue é a perfusão (circulação).
6.4. Excreção por outras vias 
Agentes tóxicos podem ser excretados ainda por outras vias, como suor, saliva, lágrimas e leite. As excreções por essas vias são dependentes de diferenças de pH entre o plasma e as glândulas ou tecidos, do pKa das substâncias, da lipossolubilidade e da presença de transportes ativos. 
A excreção de agentes tóxicos pelo leite pode levar à intoxicação da criança amamentada, assim como à intoxicação de pessoas que ingerem leite de vaca e seus produtos contaminados. As substâncias lipossolúveis do tipo DDT, policloretos e polibrometos de bifenilas são solúveis na gordura do leite e assim podem ser excretados por simples difusão. Substâncias básicas também se concentram preferencialmente no leite do que no plasma, por diferenças de pH. O pH do leite é inferior ao do sangue. 
Da mesma forma que o leite, a saliva possui pH menor do que o do sangue, e substâncias básicas difundem mais facilmente do plasma. Assim, a saliva tem sido considerada material biológico importante para a detecção de drogas de abuso, como etano], cocaína e anfetaminas, mesmo porque a coleta desse material é menos invasiva do que a do sangue.
c) Fase toxicodinâmica 
Compreende a interação entre as moléculas do toxicante e os sítios de ação, específicos ou não, dos órgãos e, consequentemente, o aparecimento de desequilíbrio homeostásico.
SELETIVIDADE DE AÇÃO
Todas as substâncias químicas tóxicas produzem seus efeitos alterando as condições fisiológicas e bioquímicas normais das células. 
Alguns compostos dos tipos ácido ou base atuam indistintamente sobre qualquer órgão, causando irritação e corrosão nos tecidos de contato. Outros compostos são mais seletivos no seu modo de ação e causam danos a um tipo de órgão ou estrutura, chamado estrutura-alvo, sem lesar outros. Essas estruturas-alvo frequentemente são moléculas proteicas que exercem importantes funções no organismo, tais como enzimas, moléculas transportadoras, expressão gênica, canais iônicos e receptores. 
As diferenças fisiológicas e bioquímicas existentes entre as espécies animais determinam também variação de seletividade de ação de xenobióticos. Na agricultura, por exemplo, usam-se praguicidas seletivos para combater certos fungos e insetos, sem causar danos significativos às outras espécies vivas. Ademais, a toxicidade seletiva de certos inseticidas, usados em forma de spray, reside no fato de os insetos absorverem maior quantidade do agente do que o homem, pela sua maior área de superfície de contato em relação à sua massa corporal. 
Na medicina, os antibióticos são úteis pela toxicidade seletiva que possuem sobre os microrganismos causadores da doença. As penicilinas e as cefalosporinas agem seletivamente sobre as paredes celulares presentes nas bactérias, mas ausentes nas células animais. Além disso, a seletividade pode ser resultado da diferença bioquímica entre dois tipos celulares. Exemplificando essa afirmação, as bactérias não absorvem ácido fólico, mas sintetizam-no a partir do ácido p-aminobenzoico, do ácido glutâmico e da pteridina, enquanto os mamíferos não sintetizam o ácido fólico, mas o retiram de sua dieta. As sulfonamidas são seletivamente tóxicas às bactérias, por competirem com o ácido p-aminobenzoico na incorporação deste na molécula do ácido fólico. 
Outro ponto de seletividade de agentes químicos capazes de levar à toxicidade é a diferença entre o conteúdo de enzimas de biotransformação. Os ratos, por exemplo, desenvolvem tumor no fígado com doses de aflatoxina B1, uma toxina de fungo, que não provocam o mesmo efeito em camundongos. Esse fato decorre de os camundongos possuírem maiores concentrações da enzima glutationa S-transferase, responsável pela conjugação do metabólito oxidado da aflatoxina B1 (epóxido), que é carcinogênico. 
Alguns agentes químicos, por características físico-químicas, possuem seletividade especifica para determinados tecidos onde se acumulam (tecidos de depósito). E. o caso do flúor, que, em concentrações acima das permitidas, interage com a matriz óssea, conferindo fragilidade ao tecido (fluorose). 
É importante ressaltar que a intensidade da intoxicação depende também do tecido atingido. Os tecidos epiteliais, incluindo o fígado, têm capacidade de regeneração na resposta a uma perda de sua massa tecidual, enquanto outros tecidos, como células nervosas, possuem capacidade de regeneração mais limitada. Ademais, a maioria dos órgãos tem capacidade de funcionamento que excede aquela requerida para homeostase normal, denominada capacidade funcional de reserva. Por exemplo, um indivíduo pode viver bem após a retirada de um dos rins ou remoção de parte de seu pulmão, ou mesmo com a metade de sua quantidade de hemoglobina. Esse excesso funcional constitui um elemento critico na capacidade do organismo de sobreviver às graves agressões de agentes tóxicos.
MECANISMOS GERAIS
O entendimento do mecanismo molecular e bioquímico de agentes tóxicos, bem como do local especifico de sua ação, é de capital importância para a aplicação de medidas preventivas e terapêuticas de intoxicação. Os mecanismos gerais mais conhecidos podem ser descritos conforme a seguir.
4.1. Interações de agentes tóxicos com receptores 
Os receptores são elementos sensoriais no sistema de comunicações químicas que coordenam a função de todas as células no organismo. São constituídos por macromoléculas ou parte delas, situadas nas membranas celulares, no citoplasma ou no núcleo. Fisiologicamente, a estimulação de receptores é feita por um agonista que promove efeitos biológicos característicos. As respostas desencadeadas pelos órgãos são rápidas ou lentas, dependendo da estrutura molecular e dos mecanismos de transdução envolvidos. Por exemplo, os receptores nicotínicos da acetilcolina, o receptorGABA e o receptor do glutamato desenvolvem respostas rápidas por ativarem canais iõnicos constitutivos, enquanto os receptores de hormônios, os muscarínicos da acetilcolina e os adrenérgicos causam efeitos relativamente lentos por levarem à ativação de segundos mensageiros necessários para a transdução do sinal.
4.2. Interferências nas funções de membranas excitáveis 
A manutenção e a estabilidade das membranas excitáveis são essenciais à fisiologia normal dos tecidos. As substâncias químicas podem alterar a função das membranas por vários meios. Por exemplo, o fluxo de íons através do axônio neuronal pode ser bloqueado pelas substâncias que agem como bloqueador do canal de íons. É o caso do bloqueio de canais envolvidos na liberação de acetilcolina nas terminações do axônio neuronal, que medeia as contrações dos músculos esqueléticos, entre outros efeitos. Nesse processo de transmissão de informação nervosa para as fibras musculares, a liberação de acetilcolina é precedida de vários eventos físico-químicos, caracterizados pela entrada de íons sódio e saída de potássio através de membranas. A tetrodotoxina, derivada de gônadas, fígado e pele de peixe da família Tetrodontidae, bloqueia os canais de sódio, situados nas membranas axônicas, impedindo as trocas iônicas e a liberação de acetilcolina. No Japão, a iguaria conhecida como Jugu, preparada a partir de determinada espécie de peixe portadora de tetrodotoxina, é consumida em larga escala, principalmente em restaurantes especializados. Dessa forma, sua preparação requer treinamento especial, mas, mesmo assim, tem havido alguns acidentes fatais.
4.3. Inibição da fosforilação oxidativa 
Há muitas substâncias químicas capazes de desenvolver efeitos adversos, interferindo na oxidação de carboidratos na síntese de adenosina trifosfato (ATP). Essa interferência pode ocorrer por bloqueio do fornecimento de oxigênio aos tecidos. Por exemplo, a oxidação de ferro na hemoglobina (metemoglobina) pelos nitritos também interfere no fornecimento de oxigênio, uma vez que a metemoglobina não consegue transportar moléculas de oxigênio. A utilização de oxigênio pelos tecidos é bloqueada por cianeto, sulfeto e azida, por causa da sua afinidade ao citocromo oxidase. 
A formação final de ATP, via oxidação de carboidratos, pode ser bloqueada também em outros locais. Por exemplo, a rotenona e a antimicina A interferem em enzimas específicas na cadeia transportadora de elétrons; os nitrofenóis desacoplam a fosforilação oxidativa e o fluoroacetato de sódio inibe o ciclo dos ácidos tricarboxílicos (ciclo de Krebs). 
As consequências da depleção do ATP são muitas e incluem efeitos como interferência na integridade da membrana, no funcionamento de bombas iônicas e na síntese proteica. A depleção significante de energia, inevitavelmente, levará à perda de funções celulares. O desacoplamento aumenta o consumo de oxigênio e a produção de calor. Observam-se, no homem, hipertermia, estimulação respiratória e circulatória, náusea, sudorese e coma.
d) Fase clínica
A fase em que há evidências de sinais e sintomas, ou ainda alterações patológicas detectáveis mediante provas diagnósticas, caracterizando os efeitos nocivos provocados pela interação do toxicante com o organismo.
3- Discriminar os agentes tóxicos utilizados com maior prevalência (medicamentos, saneamentos domésticos e raticidas) e morbimortalidade (raticidas, agrotóxicos e psicofármacos);
raticidas
Os raticidas podem ser classificados em dois grupos: 
I) Raticidas legais ou de dose múltipla, que atuam após ingestão continuada durante vários dias. 
Seu potencial de risco para o homem é menor e, por essa razão, são padronizados para uso em residências. Seus compostos ativos são cumarínicos ou supervarfarinas. 
2) Raticidas ilegais ou de dose única. 
Princípios ativos tais como o fluoroacetato de sódio e estricnina, têm toxicidade elevada para roedores e homem, sendo proibido seu uso domiciliar. Outros, como norbormida e Cila vermelha, são tóxicos seletivos para roedores. Apesar de permitidos, seu uso domiciliar é relativamente pequeno.
Pela legislação, os raticidas para uso domiciliar são usados geralmente sob a forma de iscas. Os derivados da cumarina são: cumacloro, cumafeno, cumafuril, cumatetralil e brodifacum, e derivados da indandiona, a clorfacinona, difacinona e pindona. 
Sua ação tóxica é consequente à alteração dos mecanismos de coagulação sanguínea, por interferirem na síntese hepática da protrombina e dos fatores VII, IX e X. Aumentam também a fragilidade capilar. As manifestações hemorrágicas somente são observadas após ingestão de doses muito grandes (tentativas de suicídio) ou após ingestão continuada durante vários dias. Incluem hemorragia nasal e gástrica, hematúria, enterorragia, petéquias e, ocasionalmente, equimoses cutâneas.
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As intoxicações estão bastantes presentes e são muito comuns no cotidiano das diversas sociedades do mundo. É sabido que essa contaminação normalmente é acidental e aguda, acontecem na própria residência do indivíduo, acomete com enorme frequência crianças menores de 6 anos, medicamentos são responsáveis por 47% das causas, 25% dos casos necessitam de uma avaliação médicas e 5% necessitam de internação hospitalar. 
Na realidade brasileira são cerca de 3 milhões de intoxicações por ano o que torna essa situação bastante preocupante e de grande importância na saúde pública brasileira. As principais intoxicações notificadas no Brasil são por medicamentos, agrotóxicos, seguido por intoxicações por animais peçonhentos que apresentam um alto índice de subnotificação. Desde 2011 as intoxicações são consideradas de notificação obrigatória, mas ainda é um tema negligenciado por muitos profissionais da saúde. 
No tocante aos agrotóxicos podemos os relacionar com os interesses econômicos e políticos que estão envolvidos nesses produtos. Em 2018 foi votada na Câmara e no Senado uma PL que foi batizada de PL do veneno em que acarretava algumas modificações em relação aos agrotóxicos as quais iam desde sua nomenclatura, agora eles deveriam ser chamados de fitossanitários e pesticidas, até sua comercialização e controle. Uma das modificações bastante criticada nesse projeto de lei era modificar o sistema de informação sobre o registro desses químicos que era realizado pelo Ministério da Saúde, Ibama e Ministério da Agricultura, passando a ser unificado apenas pelo Ministério da Agricultura. A justificativa das modificações eram modernizar nossa legislação a qual já tinha 30 anos.
4- Identificar os dados epidemiológicos de intoxicações no Brasil;
Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), anualmente, de 1,5% a 3,0% da população mundial são acometida por intoxicação exógena. No Brasil, ocorrem cerca de 4,8 milhões de casos a cada ano e, aproximadamente, 0,1 a 0,4% das intoxicações resultam em óbito. 
Em 1980 foi criado no Brasil o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas pelo Ministério da Saúde com o objetivo de coordenar o processo de coleta, compilação e análise dos casos de intoxicação registrados pelos Centros de informação e Assistência Toxicológica (CIATs). Segundo dados do SINITOX, a região Nordeste do Brasil apresentou o segundo maior número de casos de intoxicações registradas em 2013, com 10.384 casos, ficando abaixo apenas da região Sudeste, com 23.625 casos. Com relação aos óbitos registrados em 2013 devido às intoxicações humanas, a região Nordeste contabilizou 67 óbitos, ficando atrás apenas da região Sudeste, com 121 óbitos. 
A região Sul apresenta os maiores coeficientes de incidência para intoxicação por agrotóxicos de uso agrícola, por produtos veterinários e por agrotóxicos de modo geral, a região Centro-Oeste apresenta o maior coeficiente de incidência para intoxicação por agrotóxicos de uso doméstico, seguida de perto pela região Sul e a região Nordeste apresenta o maior coeficiente de incidência para intoxicação por raticidas. As intoxicações por agrotóxicos de uso agrícola, por raticidas e por agrotóxicos de modo geraltêm em comum a tentativa de suicídio como sua principal circunstância. 
Crianças de 1 a 4 anos são as maiores vítimas das intoxicações por agrotóxicos de uso doméstico, por produtos veterinários e por raticidas; já os adultos jovens de 20 a 29 anos constituem a faixa etária mais acometida pelas intoxicações por agrotóxicos de uso agrícola e por agrotóxicos de modo geral. O sexo masculino está mais presente nas intoxicações por agrotóxicos de uso agrícola, por produtos veterinários e por agrotóxicos de modo geral, enquanto o sexo feminino se faz mais presente nas intoxicações por agrotóxicos de uso doméstico e por raticidas. Apesar de a zona urbana concentrar a maioria dos casos de intoxicação para todos os tipos de agrotóxicos, seus coeficientes de incidência para intoxicação por agrotóxicos de uso agrícola, por produtos veterinários e por agrotóxicos de modo geral são inferiores aos da zona rural.
5- Descrever as manifestações clinicas possivelmente decorrentes de intoxicações e as condutas terapêuticas na abordagem inicial do paciente agudamente intoxicado;
FONTE: (EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS: PRINCÍPIOS E PRÁTICA DO TRATAMENTO DE INTOXICAÇÕES AGUDAS)
manifestações clínicas
As informações iniciais para o diagnóstico de intoxicação podem ser obtidas por meio da anamnese, incluindo as condições da exposição e as substâncias envolvidas. Em certos casos, a identificação específica do agente tóxico e a quantidade podem ser questionadas aos familiares ou acompanhantes do paciente. Porém, com certa frequência os dados estão incompletos, algumas vezes distorcidos ou mesmo omitidos em situações constrangedoras, como nas tentativas de suicídio ou homicídio, violência, maus-tratos ou abuso de medicamentos, álcool e drogas ilícitas.
As intoxicações agudas sempre devem participar do diagnóstico diferencial nos casos em que se observe uma alteração súbita, inesperada ou inexplicável na saúde de um paciente que não apresente antecedentes de doenças daquele(s) órgão(s) envolvido(s) e, principalmente, nos indivíduos previamente hígidos, adultos jovens ou crianças, como nas seguintes situações clínicas:
Quadro neurológico de instalação súbita, incluindo depressão neurológica progressiva, agitação psicomotora e distúrbios comportamentais e da consciência (alucinações, delírios), convulsões, alterações motoras, manifestações extrapiramidais, alterações pupilares, quadro neurológico atípico e complexo.
Arritmias cardíacas, alterações cardiovasculares ou isquêmicas.
Distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos e acidobásicos.
Alterações da temperatura corporal.
Alterações hematológicas, incluindo sangramentos, hemólise, palidez e cianose.
Presença de sintomas semelhantes e simultâneos em uma mesma família ou grupo de pessoas (p. ex.: escolas, festas).
Vítimas de trauma e de acidentes de trânsito.
Vítimas de incêndio ou de incidentes químicos (derramamentos ou vazamentos).
A observação das alterações presentes ao exame físico é fundamental para o diagnóstico em toxicologia clínica, assim como em qualquer outro tipo de emergência. Realiza-se a avaliação precoce e sequencial dos sinais vitais (pulso, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura) associada com a observação de outros sinais alterados, especialmente aqueles relacionados ao sistema nervoso central, pupilas, respiratórios, aspecto e coloração da pele (Quadro 1). A dissociação de sintomas em quadro clínico de instalação súbita também sugere o diagnóstico de intoxicação aguda:
Hipotensão sem taquicardia.
Arritmia com alteração do nível de consciência, mas com a pressão arterial normal.
Coma associado a midríase e hipertensão.
Acidose grave de difícil correção, com perfusão normal.
Observar que as alterações pupilares e outros sinais nas intoxicações são geralmente simétricas, pois resultam do efeito sistêmico das substâncias. A exceção dessa simetria pode ser observada na hipoglicemia grave nas intoxicações por hipoglicemiantes orais, que podem simular um acidente vascular cerebral, mas revertem rapidamente com a correção da glicemia.
SÍNDROMES TÓXICAS
Os sinais e sintomas das intoxicações podem ser agrupados e classificados em síndromes para formar diversas síndromes tóxicas descritas a seguir (Quadro 2). O conhecimento dessas síndromes permite formar hipóteses diagnósticas sobre grupos de substâncias prováveis que resultam em quadros clínicos determinados, além de orientar a abordagem do paciente com o tratamento mais precoce possível, enquanto se tenta identificar especificamente o agente tóxico por meio de análises laboratoriais, exames de imagem etc. Como frequentemente os recursos de análises toxicológicas não estão disponíveis na maioria dos serviços de saúde, o foco do tratamento sempre deve ser o paciente e os sintomas e não priorizar a identificação do agente tóxico, promovendo os cuidados de suporte adequados e a remoção da exposição quando estiver indicado.
Síndrome colinérgica
Mecanismo: inibição de colinesterases e acúmulo de acetilcolina nas transmissões colinérgicas.
Manifestações clínicas: salivação, vômitos, diarreia, sudorese, secreção brônquica aumentada, fraqueza muscular, fasciculações e abalos musculares, hipotensão ou hipertensão, bradicardia, confusão mental, convulsões, incontinência fecal e urinária, coma, miose.
Agentes mais comuns: inseticidas organofosforados e carbamatos.
Síndrome anticolinérgica
Mecanismo: antagonismo da acetilcolina nos receptores muscarínicos.
Manifestações clínicas: agitação, confusão mental, delírios, alucinações, convulsões, taquicardia, pele seca, rubor de face, midríase, hipertermia, hipertensão, retenção urinária, ruídos hidroaéreos diminuídos.
Agentes mais comuns: atropina, escopolamina, anti-histamínicos, anti-parkinsonianos (biperideno), antipsicóticos, antidepressivos cíclicos, antiespasmódicos e plantas do gênero Datura (saia-branca e estramônio).
Síndrome simpatomimética (adrenérgica)
Mecanismo: estimulação excessiva dos receptores adrenérgicos alfa e beta.
Manifestações clínicas: agitação, delírios, paranoia, taquicardia (ou bradicardia, se o agente é um agonista alfa-adrenérgico puro), palidez (ou rubor), hipertensão, hipertermia, diaforese, piloereção, midríase e hiper-reflexia. Convulsões, hipotensão e arritmia cardíaca em casos graves.
Agentes mais comuns: anfetamina e derivados, cocaína, efedrina, fenilpropanolamina, fenilefrina, pseudoefedrina, cafeína e teofilina em doses excessivas (exceto sinais psíquicos).
Síndrome sedativo-hipnótica e narcótica
Mecanismo: depressão do sistema nervoso central pela estimulação dos receptores gabaérgicos e opioides endógenos (μ, κ e δ).
Manifestações clínicas: sonolência, letargia, torpor, coma, depressão respiratória, apneia, hipotonia, hipotermia, hiporreflexia, hipotensão, bradicardia, ruídos hidroaéreos diminuídos, pupilas normais ou alternando miose/midríase (barbitúricos) ou miose puntiforme (opioide). Tríade clínica característica observada com os opioides: coma, miose puntiforme e depressão respiratória.
Agentes mais comuns: barbitúricos, benzodiazepínicos e álcool etílico. Opioides: codeína, heroína, loperamida, difenoxilato, fentanila, meperidina, morfina e ópio.
Síndrome extrapiramidal
Mecanismo: bloqueio dos receptores dopaminérgicos.
Manifestações clínicas: crises oculógiras, espasmos da musculatura da face (lábios, língua e região da mandíbula), pescoço (rigidez de nuca, torcicolo) e membros (sinal da roda dentada), tremores musculares nas extremidades, movimentos involuntários, sialorreia, sonolência. Em casos graves, hipertonia (opistótono), torpor, coma, miose ou midríase.
Agentes mais comuns: antipsicóticos – haloperidol, clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, perfenazina, risperidona; antieméticos – metoclopramida e bromoprida.
Síndrome serotoninérgica
Mecanismo: estímulo aumentado dos receptores das sinapses serotoninérgicas, pelo aumento da liberação ou redução da recaptação ou do metabolismo da serotonina. Geralmente ocorre quando duas ou mais drogas serotoninérgicas são usadas concomitantemente (mesmo em doses terapêuticas),ou no uso associado a inibidores da monoaminoxidase.
Manifestações clínicas: tríade clínica característica apresenta estado mental alterado, hiperatividade neuromuscular e instabilidade autonômica, incluindo sintomas de diarreia, sudorese, hiperemia, hipertermia, hiper-reflexia, trismo, tremores, mioclonias, irritabilidade, convulsões, coma. A rabdomiólise, a insuficiência renal e as coagulopatias são complicações possíveis nos casos graves.
Agentes mais comuns: fluoxetina, paroxetina, sertralina e clomipramina.
Síndrome de abstinência
Está relacionada aos casos de dependência química, como por benzodiazepínicos, narcóticos, opioides, álcool e outros. Conjunto de sintomas observados após a retirada de uma sustância química da qual o organismo é dependente. Os sintomas geralmente são inespecíficos, sendo os mais frequentes agitação, tremores, vômitos, diarreia, taquicardia, alucinações e convulsões.
Distúrbios de comportamento e drogas de abuso
O diagnóstico de intoxicação pelo abuso de drogas lícitas e ilícitas na emergência deve ser considerado em todos os pacientes que apresentem sinais de estimulação ou depressão do sistema nervoso central, assim como nos transtornos de comportamento, pois nem sempre a informação de uso de drogas aparece espontaneamente na história inicial (Quadro 3). É importante inclusive considerar essa hipótese em crianças e adolescentes, que podem ser avaliados em prontos-socorros ao primeiro contato com drogas de abuso, em overdose ou apresentando pânico por efeitos inesperados, também em casos suspeitos de maus-tratos e violência. O uso e a experimentação de drogas cada vez mais precocemente são apontados como fatores de risco importantes para a adição. Os distúrbios de comportamento que podem estar relacionados com as drogas de abuso são: mudança nos hábitos pessoais, mudança de comportamento e de amizades, indisciplina, agitação, irritabilidade, distúrbios do sono, perda de interesse pela aparência pessoal, furtos, deterioração do rendimento profissional ou escolar.
Síndrome de hipersensibilidade às substâncias químicas
É definida como uma síndrome adquirida e crônica (multiple chemical sensitivity), caracterizada por sintomas inespecíficos e recorrentes em diversos sistemas, que ocorrem comumente em resposta à exposição por diversas substâncias químicas não relacionadas entre si, e em doses abaixo dos limites considerados perigosos para a população em geral.
Também pode ser chamada de intolerância ambiental idiopática, condição muito controversa e não totalmente explicada, em virtude das características dessas manifestações e à frequente correlação com portadores de quadros diversos de ansiedade, alterações afetivas e somatização de sintomas.
Os sintomas incluem cefaleia, fadiga, sintomas gastrintestinais, dores articulares e musculares, alterações de pele e sintomas de vias aéreas superiores. A maioria dos pacientes refere também sintomas neurológicos como perda de memória, confusão mental, irritabilidade, depressão, tontura, sensação de queimação e parestesias.
Os indivíduos afetados queixam-se de múltiplos sintomas inespecíficos, que podem ser migratórios entre diferentes sistemas e que são desencadeados pela exposição a determinados odores, como solventes, produtos de limpeza, inseticidas, perfumes, formaldeído e tecidos sintéticos. A síndrome geralmente se desenvolve após exposição inicial traumática a um odor extremamente forte; as exposições subsequentes desencadeiam uma resposta semelhante, mesmo em concentrações mais baixas. Os sintomas melhoram quando os fatores incitantes desaparecem.
O diagnóstico diferencial deve ser realizado com outras condições com esses sintomas inespecíficos e inconstantes, incluindo problemas psicossociais familiares ou escolares, enxaqueca, sinusopatias, alergias e intoxicações crônicas por metais pesados. Não existem testes laboratoriais específicos, e o diagnóstico em geral é de exclusão. O tratamento é sintomático e inclui apoio psicológico.9 Algumas terapias propostas que não têm fundamento científico devem ser desencorajadas, como quelantes, gamaglobulina, hormônios, ervas, vitaminas etc.
CONDUTA INICIAL
É muito importante, em toxicologia, quando o paciente é atendido em nível pré-hospitalar, obter o máximo de informações sobre o local da ocorrência. Uma avaliação da cena contribui para a segurança da equipe de atendimento pré-hospitalar, como também é essencial para poder responder às perguntas que precisamos fazer no primeiro momento junto ao paciente e aos acompanhantes.
O quê? Qual o agente envolvido na exposição (presença de embalagens de medicamentos, produtos químicos, seringas e objetos relacionados ao consumo de drogas, odor sugerindo vazamento de gás etc.).
Quando? Há quanto tempo ocorreu a exposição.
Como? Qual foi a via de exposição (ingestão, inalação, contato dérmico, injeção).
Quanto? Quantidade ou dose estimada de exposição (comprimidos, mililitros de um medicamento em forma líquida ou outro produto químico, gramas de um agente em pó etc.) e concentração do princípio ativo do agente no produto.
Outro aspecto a considerar é quando se deve enfrentar um evento adverso com múltiplas vítimas. Esses atendimentos envolvem muitas variáveis (número de vítimas, local, dia e hora, agente químico envolvido etc.) que exigem outros protocolos de intervenção, materiais (como equipamentos de proteção individual) e a ativação de medidas de triagem, de forma adequada para um evento maior envolvendo agentes tóxicos.
1. Em todos os casos (atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar), nossas prioridades são as mesmas:
A: Manter via aérea permeável (via aérea).
B: Fornecer ventilação adequada (respiração).
C: Manter circulação adequada (circulação).
D: Avaliar o nível de consciência (usando qualquer uma das escalas conhecidas, como Glasgow, FOUR, AVPU), do diâmetro pupilar e resposta pupilar à luz.
Uma manifestação precoce de intoxicações agudas por inúmeros fármacos e outros agentes químicos é a ocorrência de convulsões, as quais devem ser combatidas vigorosamente com benzodiazepínicos intravenosos (diazepam, midazolam) ou outras vias, como intramuscular ou intranasal no caso do midazolam. Convém lembrar que, ao contrário de outras situações, não está indicado o uso de difenil-hidantoína (fenitoína) para o manejo de convulsões em pacientes intoxicados. Esse fármaco não controla a estimulação difusa produzida no sistema nervoso central (SNC) por medicamentos e outros agentes tóxicos. Quadros convulsivos persistentes, não controlados pelos benzodiazepínicos, podem exigir o uso de barbitúrico (tiopental intravenoso), com garantia de via aérea permeável (intubação traqueal) e suporte ventilatório.
Quanto ao monitoramento do sensório, é importante lembrar que crianças pequenas, que se apresentam muito sonolentas, podem estar hipoglicêmicas. Procede-se a um hemoglicoteste e, se necessário, administra-se glicose a 25%, 2 mL/kg de peso. Adolescentes e adultos que apresentem manifestações sugestivas de embriaguez (etilismo agudo) devem receber tiamina, 100 mg IV, e glicose a 50%, 50 mL IV (ver também Seção 2, Capítulo 9).
Da mesma forma, adolescentes e adultos com depressão do SNC e da função respiratória, com dados clínicos e de história que sugiram exposição ou overdose de opioides ou alguma nova substância psicoativa (NSP) devem receber administração de naloxona intravenosa (ver também Seção 2, Capítulo 10, e agentes específicos, Seções 3 e 4).
Em todos os cenários de atendimento, recomenda-se o contato com um centro de informação e assistência toxicológica (CIT ou CIATox). Uma lista atualizada dos centros em atividade no Brasil, com e-mails e telefones do plantão de emergência, está disponível em www.abracit.org.br.
2. Sempre, nos primeiros minutos, obter os sinais vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação, temperatura e pressão arterial) e atuar conforme o estado do paciente, priorizando a estabilização e solicitando coleta de exames subsidiários logo que possível (p. ex., laboratoriais de sangue, urina, eletrocardiogramaetc.). Após uma revisão completa, teremos uma avaliação primária capaz de orientar a resolução ou estabilização dos problemas críticos do paciente.
3. Na etapa anterior, é fundamental, principalmente para médicos que não tenham acesso a um toxicologista em seu hospital, consultar um centro de toxicologia. Com os dados da avaliação inicial, podemos enquadrar o paciente em alguma toxíndrome (Quadro 1), somados aos dados que surgem do monitoramento clínico continuado, como reavaliação do sensório, do diâmetro da pupila, e outros secundários, como peristaltismo, diaforese e outros sinais e sintomas possíveis (ver também Seção 2, Capítulo 8).
Identificada uma toxíndrome, um toxicologista pode orientar condutas ou mesmo indicar tratamento específico (antídotos), o que pode ser essencial para a evolução e o prognóstico, principalmente no atendimento de emergência.
4. Os exames laboratoriais de rotina auxiliam na avaliação do quadro geral, mas nem sempre o fazem no diagnóstico etiológico da intoxicação. No caso das análises toxicológicas especializadas, é importante saber o que pedir em cada caso e principalmente como coletar, conservar e enviar as amostras. Os laboratórios de análises toxicológicas iniciam o processo por testes qualitativos (por meio dos quais se pode detectar se existe determinada substância na amostra), seguidos de testes quantitativos (aqueles que nos informam a quantidade de determinada substância na amostra).
5. Para tratar um paciente intoxicado, é importante definir o local adequado para atender suas necessidades (sala de observação na emergência, unidade de terapia intensiva...). Use os recursos do hospital corretamente. Todos os intoxicados devem, idealmente, ser internados para tratamento e/ou observação por um período mínimo de 12 a 24 horas.
6. Muitas vezes, os tratamentos de emergência são padronizados e podem não funcionar para os casos toxicológicos, o que pode causar complicações. Portanto, é fundamental haver orientação especializada para evitar erros, em especial, nos casos envolvendo gestantes, extremos de vida (lactentes, pré-escolares e pacientes idosos) e pacientes com comorbidades. No caso dos pacientes pediátricos, isso é relevante, pois representam a maior população envolvida em eventos tóxicos agudos não intencionais. As crianças não são pequenos adultos, mas uma população com características particulares. Além das intoxicações não intencionais nos pré-escolares, o problema se estende até a adolescência, envolvendo a experimentação de substâncias com fins recreativos e as tentativas de suicídio.
Um procedimento como a lavagem gástrica (LG) pode gerar complicações em uma criança pequena e costuma ser desnecessário em muitos casos. Além disso, não deve ser usado de forma punitiva.
O uso do carvão ativado (CA) também pode ser dificultado. A criança pode não aceitar ingerir o produto, por seu aspecto ou sabor, sendo necessário usar algum recurso (p. ex., copos descartáveis com tampa e canudo) para a ingestão sem resistência. Nos casos mais graves, as dificuldades e as complicações de utilizar um método de remoção extracorpórea também devem ser enfrentadas.
Outro ponto a ser considerado em pacientes pediátricos é que sua resposta à exposição a agentes químicos e toxinas depende da habilidade de seus órgãos e sistemas envolvidos na biotransformação e eliminação desses agentes (ver também Seção 2, Capítulo 12). Alguns agentes podem ser fatais em pequenas doses, portanto é necessário ter informações adequadas para avaliar o potencial de gravidade do caso. Lembrar, ainda, sobre agentes de ação retardada, que podem não produzir manifestações clínicas precoces. E, quanto aos mecanismos de ação, é preciso observar que alguns agentes podem causar efeitos idiossincráticos ou paradoxais, como agitação produzida em crianças por benzodiazepínicos (ver também agentes específicos, nas Seções 3 e 4).
Por fim, devemos pensar que na origem do caso pode haver um erro na administração de medicamentos (doses maiores que as prescritas ou a intervalos menores do que o indicado) por parte dos responsáveis. E que podemos estar diante de um caso de intoxicação intencional por parte de terceiros (com fins de abuso ou forma de violência e maus-tratos). Não são raras as situações como a síndrome de Münchhausen por procuração.
MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃO
São medidas que servem para reduzir a exposição, diminuir a absorção e prevenir lesões. De qualquer forma, deve-se levar em consideração que apresentam riscos e que o benefício que podemos proporcionar deve ser sempre bem avaliado.
Exposição cutânea: remover vestimentas contaminadas, lavar a pele e o cabelo com sabão neutro e água corrente, durante 10 minutos ou mais. Os elementos usados para remover a substância não devem lesar a pele do paciente, para evitar o aumento da absorção do agente tóxico.
Exposição através de mucosas: a lavagem deve ser contínua, por 10 minutos ou mais, com água ou solução fisiológica. Algumas substâncias podem exigir tratamento específico para descontaminar, sendo importante consultar um centro de intoxicações a respeito.
Exposição por via inalatória: no pré-hospitalar, retira-se a vítima do ambiente contaminado (atentando que alguns gases, vapores, aerossóis e fumaças podem exigir o uso de equipamentos de respiração autônoma por parte dos socorristas), mantêm-se as vias respiratórias desobstruídas e oferece-se O2 (oxigênio). Em caso de vítimas de incêndio, lembrar sempre da possibilidade da inalação de fumaça de incêndios.
Exposição por via oral (digestiva): a indução de vômitos, por qualquer método, não é mais recomendada, descartada como método de descontaminação gastrintestinal. A LG não deve ser empregada de rotina, ficando reservada a casos de ingestão de agentes tóxicos em doses muito elevadas ou potencialmente fatais, desde que na primeira hora após a exposição. Lembrar que, se o paciente apresentar deterioração do sensório, deve ser previamente intubado.
O CA, quando indicado, deve ser administrado na dose de 1 g/kg de peso nas crianças, ou 50 g para adolescentes e adultos. Pode ser administrado por via oral (diluído a 10-20% em água) ou sonda nasogástrica (SNG). Na primeira hora pós-ingestão, é hoje terapia de primeira linha. Adsorve bem a maior parte dos agentes, medicamentos em especial, embora não adsorva algumas substâncias, como álcoois, glicóis, hidrocarbonetos, cáusticos).
O CA em múltiplas doses (CAMD) é indicado e utilizado em substâncias que realizam circulação êntero-hepática (p. ex., antidepressivos tricíclicos). Deve ser administrado na mesma dose já citada, a cada 4 a 6 horas. Apesar de algumas fontes recomendarem o uso associado de catárticos, visando evitar constipação, essa indicação é controversa e não é consensual.25-28 O emprego de catárticos (laxativos) como medida de descontaminação intestinal foi abandonado em toxicologia médica pela ausência de benefício no manejo de intoxicações.
A irrigação intestinal total é um processo que consiste na administração de uma solução isotônica de polietilenoglicol e eletrólitos, por via oral ou por sonda, para descontaminação intestinal. Tem sido indicada em algumas situações, como na ingestão de medicamentos com revestimento entérico de liberação prolongada ou indivíduos que ingeriram embalagens com drogas (body packers).
Procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos podem ser usados em algumas situações em toxicologia médica, como diagnóstico e avaliação de lesões digestivas produzidas pela ingestão de cáusticos e corrosivos. Outra indicação, relativamente frequente hoje na literatura internacional, compreende a remoção endoscópica de minibaterias do tipo botão e de bezoares (ou concreções) formados por comprimidos ou drágeas de certos fármacos.
MEDIDAS DE DEPURAÇÃO
Devemos considerar o uso desses métodos quando:
O estado clínico do paciente deteriora, apesar de todas as medidas de suporte terem sido instituídas.
A dose estimada do agente tóxico ou concentração sanguínea indica a ocorrência de toxicidade significativa ou fatal.
Há comprometimento das