Doença Hemolítica Perinatal - MECURSO

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1 INGRID ALENCAR – MED XXXV – DHPN 
Doença Hemolítica Perinatal – Resumo MedCurso 
Introdução 
• Definição: também conhecida como 
eritroblastose fetal, é decorrente da produção de 
anticorpos maternos contra antígenos presentes 
no sangue fetal, devido a algum tipo de 
incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Os 
antígenos ABO e Rh são os principais 
responsáveis por este processo (98% dos casos). 
• Aloimunização Rh → maior relevância devido a 
gravidade. Responsável por cerca de 80% dos 
casos de doença clinicamente detectáveis. 
Sistema ABO 
• Incompatibilidade ABO: 
⎯ Mãe deve ser O 
⎯ Feto: A, B ou AB 
⎯ Pai: A, B ou Ab (nunca O) 
⎯ Atc no sangue materno produzem hemólise 
quando entram em contato com o sangue 
fetal. 
⎯ Protege contra incompatibilidade Rh 
• Não existe necessidade de exposição prévia da 
mãe a sangue A, B ou AB para o 
desenvolvimento de atc (anti-A ou anti-B) – já 
são naturalmente encontrados devido exposição 
a bactérias no decorrer da vida. 
 
• Incompatibilidade ABO é a mais comum → 
incidência de 25 a 30% das gestações 
• Porém, somente 2-5% dos fetos apresentam 
sintomas clínicos da hemólise: 
 Branda em geral 
 Icterícia de início precoce (<24h após o 
parto) 
⎯ Placenta é capaz de retirar Bi sérica 
transportando-a para a mãe 
⎯ Existem menos sítios antigênicos anti-A e 
anti-B nas hemácias → Menor resposta 
imunológica 
⎯ Maioria dos stc anti-A e anti-B são do tipo 
IgM – não atravessam a placenta 
 
• CONDUTA PRECONIZADA: fototerapia, 
raramente necessária a exsanguineotransfusão. 
• Incompatibilidade ABO protege feto 
parcialmente contra incompatibilidade Rh 
• PROFILAXIA: Não tem disponível, pois os atc 
são naturais 
• Pesquisa de Coombs indireto → NÃO tem 
utilidade 
Sistema Rh 
• Antígenos do sistema Rh = produto de 2 pares 
de genes (RhD e RhCE) – braço curto do 
cromossomo 1. 
• Antígeno D → mais comum nos casos de 
aloimunização (poder antigênico) 
• Presença do antígeno D = Rh+ 
• Ausência antígeno D = Rh- 
• Indivíduos Rh+ 
⎯ Homozigotos (DD) 
⎯ Heterozigotos (Dd) 
⎯ Encontrados apenas nas membranas das 
hemácias 
 
• Melhor a expressão “D positivo” 
• 2° maior causa → anti-C 
 
• Mãe Rh- → tem o fator Du 
• Se for Du+ (expressão fenotípica fraca do 
antígeno D) → se comportará como Rh+ 
• Antígeno está na superfície das hemácias e já 
está desenvolvido e expresso a partir 6° 
semana de gestação. 
Antígenos Atípicos 
• Antígenos eritrocitários (não pertence Rh ou 
ABO) → denominados antígenos atípicos ou 
irregulares. 
• Responsáveis por 2% dos casos de DHPN 
• Sensibilização: geralmente associada a história 
prévia de transfusão sanguínea 
• Alguns podem produzir doença grave: anti-Kell, 
anti-Duffy, anti-M, anti-N. 
 
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Fisiopatologia e Clínica 
• Preenchimento dos critérios: 
1. Incompatibilidade sanguínea materno-
fetal 
2. Aloimunização materna 
3. Passagem de anticorpos da gestante para 
o organismo do feto 
4. Ação de atc no concepto 
ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA 
• Aparecimento de atc circulantes anti-D (IgG) 
na circulação de gestantes Rh-, em resposta 
aos antígens D provenientes da circulação do 
feto Rh+ 
• Sensibilização da gestante: hemorragias 
fetomaternas que ocorrem durante a gestação 
(sangramento do 1° trimestre, parto) 
• Apenas 1 em cada 23 gestantes Rh- são 
sensibilizadas pelos fetos Rh+ 
• Estima-se hemorragia fetomaterna ocorra em 
75% das gestantes 
• Volume mínimo para que sensibilize: 0,25ml 
• Cerca de 1/3 gestantes Rh- sensibilizadas não 
desenvolve resposta imunológica primária 
• Pode encontrar hemácias fetais no sangue da 
mãe a partir de 8 – 10 semanas de gestação 
• Teste de Kleihauer: 
⎯ Identifica a quantidade de hemácias fetais 
no sangue da mãe. 
⎯ NÃO é capaz de confirmar a aloimunização 
materna 
• Resposta imunológica primária: atc fetais → 
fagocitados por macrófagos → linfócitos → 
memória linfocitária → formação atc IgM (alto 
peso molecular) 
• Segunda exposição: nova passagem de 
hemácias Rh+ do feto para o sangue materno 
→ devido a memória linfocitária → 
reconhecimento antigênico → produção atc 
IgG (memória imunológica definitiva) → 
atravessa a placenta 
⎯ Pode ser classificado com teste de 
Coombs indireto (detecta IgG) 
• Tipos de IgG: 4 (IgG 1, 2, 3, 4) → tipo 1 maior 
gravidade. 
Hemorragias fetomaternas e Transfusões 
Incompatíveis 
 
0,25ml de sangue fetal no sangue materno 
 
Macrófagos 
 
Ly → IgM (memória linfocitária → Resposta 
Imunológica primária) 
 
Linfócitos → IgG (Memória Imunológica 
Definitiva 
PASSAGEM DE ANTICORPOS DA 
GESTANTE PARA O ORGANISMO DO 
FETO 
• Pode gerar hemólise e instalação de 
hematopoiese extramedular no fígado e baço 
→ resulta em anemia fetal (leve, moderada ou 
grave) – dependendo da intensidade da 
hemólise e da quantidade de eritroblastos 
apenas na forma jovem. 
• Aloimunização Rh → anticorpos IgG – maior 
gravidade 
• Aloimunização ABO → anticorpos IgM – 
manifesta tipicamente após o parto 
AÇÃO DE ATC MATERNOS NO 
CONCEPTO 
• Hemólise → aumenta produção de 
eritropoetina e eritropoese medular → medula 
não é capaz de manter eritropoiese → 
hematopoiese extramedular (*fígado e baço) 
→ ANEMIA FETAL 
• Anemia 
⎯ Diminuição da viscosidade sanguínea 
⎯ Hipóxia tissular e posterior vasodilatação 
periférica 
 
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⎯ Estimulação quimiorreceptores → aumenta 
a contratilidade do coração → aumenta DC 
→ Hipercinesia 
⎯ IC → falência miocárdica 
• Hematopoiese extramedular → Hipertensão 
porta e hipoproteinemia 
• Hidropsia fetal= extravasamento de líquido 
para 3° espaço 
• Kernicterus no RN → impregnação de Bi-I no 
cérebro 
• Bi-I atravessa BHE → letargia, 
hipertonicidade, perda auditiva, paralisia 
cerebral e retardo mental. 
Propedêutica 
• 1° passo pré-natal → avaliar incompatibilidade 
sanguínea entre casal 
• DHPN: 
 Mãe Rh- 
 Feto Rh+ 
 Pati Rh+ 
1 - DIAGNÓSTICO 
• História clínica da mulher – suspeita de 
incompatibilidade 
• Anamnese 
• Antecedentes de 1 ou 2 filhos normais, 
seguidos de RN com icterícia grave e 
persistente (manifestada nas primeiras horas 
após parto) associada à anemia, hidropsia e 
morte em casos graves→ suspeita de 
incompatibilidade Rh. 
• História de natimorto 
• Incompatibilidade ABO → ocorre na 1° 
gravidez em 40 – 50% dos caos; quadro em 
geral é branco e gravidade não costuma ser 
maior em gestações posteriores 
• Desconhecido: 
⎯ Tipagem sanguínea por cordocentese 
⎯ Técnicas de PCR no plasma materno 
(identifica DNA fetais livres) 
• Incompatibilidade ABO: 
⎯ Mãe deve ser O 
⎯ Feto: A, B ou AB 
⎯ Pai: A, B ou Ab (nunca O) 
⎯ Protege contra incompatibilidade Rh 
• Acompanhamento pré-natal 
• Parceiros Rh+ → fazer genotipagem 
⎯ DD → todos os filhos serão Rh+ 
⎯ Dd → chance de 50% 
• Coombs indireto: 
⎯ Identifica atc no plasma materno 
⎯ Marcado de risco da doença e não para 
definir a gravidade 
⎯ Sua elevação aumenta risco em relação ao 
antígeno D 
• Observa-se: 
⎯ Doenças graves – pct com baixos níveis 
coombs indireto 
⎯ Doenças menos graves – pct com títulos 
mais elevados 
Teste de coombs indireto + significa que há risco 
de DHPN, porém não indica se a mesma já ocorreu 
ou ocorrerá 
• Teste coomb indireto - → deve repetir com 28, 
32, 36 e 40 semanas de gestação 
• Teste coombs direto + e titulação < ou = 8 → 
repetir mensalmente até o parto 
• Coombs indireto < ou = a 1:8 não exige 
investigação fetal, apenas seguimento com 
repetição da titulação. 
• Pesquisa de atc irregulares mesmo em mãe 
Rh+ → pct com história de aborto provocado, 
transfusão sanguínea, e/ou filhos anteriores 
ictéricos, natimortos ou hidrópicos sem 
etiologia conhecida. 
 
 
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2 - PROFILAXIA 
• Prevenir Rh → imunoglobulina anti-D (dose de 
10microg para cada mililitro de sangue fetalRh+) 
Profilaxia: 
• Toda pct Rh- com coombs indireto negativo 
(não foi sensibilizada): 
⎯ após o parto (até 72h) 
⎯ qualquer caso de hemorragia na gestação 
⎯ interrupção gravidez 
⎯ procedimentos invasivos 
• Dose única:300 mcg IM 
• Se disponível: recomenda-se administrar 
imunoglobulina 28° semana de gestação na mãe 
com coombs indireto – 
• Imunoglobulina: não deve ser administradas 
fases mais precoces da gestação 
Após a dose da imunoglobulina é esperado que 
o teste do coombs indireto se torne + (presença 
de atc da imunoglobulina). Com 35 semanas esse 
teste seja no máximo 1:4 
• Se a profilaxia com imunoglobulina anti-D foi 
efetiva o teste de Kleihauer será – 
3 – AVALIAÇÃO DA ANEMIA FETAL 
• Métodos invasivos: 
 Amniocentese (espectrofotometria0 
 Cordocentese 
• Métodos não invasivos 
 Cardiotocografia 
 USG 
 Dopplervelocimetria 
Amniocentese (espectrofotometria) 
• Só usa na ausência de examinador experiente 
para dopplerfluxometria 
• Curva de Liley 
• Zona 1: fetos com doença leve ou são Rh-; 
repetir exame com 3 a 4 semanas. 
• Zona 2: doença moderada 
• Zona 3: grave; repetir exame em 1-2 semanas 
Cordocentese 
• Método padrão-ouro de avaliação da anemia 
fetal 
• Permite dosar Ht e Hb, confirma tipagem 
sanguínea 
• Coombs direto (quantifica atc maternos na 
circulação fetal) 
• Permite fazer transfusão intrauterina 
• Uso restrito casos de forte suspeita de anemia 
fetal pela dopplerfluxometria ou 
espectrofometria. 
• Melhor exame de rastreamento de anemia 
fetal: dopplerfluxometria de ACM 
• Cerca de 50% das corcocenteses ocorre 
hemorragia fetal 
Cardiotocografia 
• Oscilação sinusoide: padrão característico de 
fase terminal da doença 
• Esse exame não define conduta 
• Só altera fases avançadas da doença 
USG 
• Alterações morfológicas do feto (anemia fetal): 
⎯ Sinal duplo contorna da bexiga fetal – ascite 
inicial 
⎯ Aumento circunferência abdominal – 
hepatoesplenomegalia e derrames 
⎯ Alterações placentárias – espessamento 
parede placenta → edema. Sinal mais tardio 
⎯ Polidramnia (vol líquido amniótico 
aumentado) 
 
5 INGRID ALENCAR – MED XXXV – DHPN 
• USG: só detecta alterações tardias 
• Auxilia processos invasivos 
Dopplervelocimetria 
• Maior sensibilidade e especificidade que 
amniocentese para detectar anemia grave 
• Melhor exame de rastreamento de anemia 
fetal: dopplerfluxometria de ACM (reponde 
mais rápido à hipoxemia) 
• Iniciar a partir 20-24 semanas em gestante com 
Coombs Indireto > 1:8 (> ou = 1:16) 
• Feto anêmico tende a apresentar valores de 
velocidade máxima do pico sistólico acima do 
limite esperado para determinada IG. 
• Curva de Mari 
⎯ Zona A: Vmax da ACM > 0,8 
Todos os fetos nessa fase devem fazer 
corsocentese 
⎯ Zona B: entre 0,8 e 0 Repetir em 5-10d 
⎯ Zona C: entre 0 e -0,5 
⎯ Zona D: < -0,5 -→ repetir 2-3 semanas 
• Curva de Mari modificada: 
⎯ Vmax < mediana para IG → não há 
hipercinesia nem anemia fetal 
Repetir exame em 2-3 semanas 
⎯ Vmax: entre mediana e 1,5 MoM → pode 
haver anemia fetal 
Repetir em 5-10 dias 
⎯ Vmax: > 1,5 MoM → feto com Ht < 30% 
Fazer cordocentese para confirmar anemia 
e fazer transfusão intravascular 
 
Tratamento 
TRATAMENTO DO FETO 
• Depende da IG 
• Antecipação parto caos feto termo ou próximo 
termo 
• Doença grave → TIU (Ht < 30% ou Hb < 10 ou 
hidropsia fetal) 
• Via de parto: controversa (entre 36-38 sem) 
 
 
 
• Transfusão Intrauterina 
⎯ Através da cordocentese 
⎯ A partir 20 semanas de gestação 
⎯ Infundir sempre O- 
⎯ Objetivo: Ht entre 40 – 50% 
⎯ Queda do Ht é 1% ao dia após cada 
transfusão 
⎯ Via: umbilical 
TRATAMENTO DO RN 
• Determina grupo sanguíneo e fator Rh do RN → 
cordocentese ou após parto. 
• Coombs direto → fazer em todos os Rn filhos de 
mães Rh- 
• Se tiver incompatibilidade ABO → Coombs 
Direto e Indireto = negativos 
Coombs direto: identifica o atc materno ligado 
na superfície da hemácia do RN 
• Bilirrubinemia: fototerapia