Doença Hemolítica Perinatal

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DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATA (DHPN) ou 
ERITROBLASTOSE FETAL 
DEFINIÇÃO. DHPN é decorrente da produção de 
anticorpos maternos contra antígenos no sangue fetal por 
algum tipo de incompatibilidade sanguínea materno-fetal 
(ABO e Rh são os principais). 
Incidência da aloimunização Rh está decaindo por conta 
da utilização de imunoglobulina anti-Rh em gestantes Rh -. 
SISTEMA ABO. Nesse sistema vão ter dois antígenos A e 
B. A produção de anticorpos vai acontecer quando seu 
sangue tiver contato com hemácias que tenham um ou 
mais antígenos que não são encontrados em suas células. 
 A + → Produz anti-B 
 B + → Produz anti-A 
 AB → Não produz anticorpos → Receptor 
universal 
 O + → Produz anti-A e anti-B → Doador 
universal 
Para ter incompatibilidade a mãe deve ser O e o feto A, 
B ou AB → mãe vai produzir anticorpos → hemólise fetal → 
em geral são brandas (icterícia de início precoce) → 
fototerapia. Não tem profilaxia contra essa 
incompatibilidade. 
SISTEMA RH. Dentre todos os antígenos presentes o 
mais comum é o antígeno D, podendo ser homo (DD) ou 
heterozigoto (Dd). Sua presença determina o Rh + e sua 
ausência o Rh -. 
A importância clínica se dá pela facilidade de uma 
pessoa Rh – de produzir anticorpos anti-Rh após transfusão 
incompatível ou gestação de Rh + (já fica presente a partir 
da 6ª SG). 
FISIOPATOLOGIA E CLÍNICA. Para que ocorra a DHPN é 
necessário os seguintes critérios. 
INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA MATERNO-FETAL. É 
preciso que o feto possua antígenos (antígeno D → Rh +) 
que seja ausente no organismo materno (Rh -). 
ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA. É o aparecimento de 
anticorpos (anti-D → IgG) na circulação materna Rh – por 
resposta ao antígeno na circulação do feto Rh +. 
Primeiro contato sangue fetal com sangue materno 
(hemorragias durante a gestação ou parto) causa a 
sensibilização (volume mínimo necessário é 0,25ml) → 
Antígenos fetais são fagocitados e apresentados aos 
linfócitos → Memória linfocitária e produção de IgM (NÃO 
atravessa a membrana placentária) → Resposta 
imunológica primária (limitada, baixa intensidade e curta 
duração) → Segunda exposição ocorre nova passagem de 
hemácias fetais para circulação materna → Ativação da 
memória linfocitária → Produção acelerada de IgG → 
Resposta imunológica definitiva → Pode atravessar a 
membrana placentária → Desenvolve dano fetal. Nas 
exposições seguintes o processo tende a ser ainda mais 
acentuado. 
Existe um teste que evidencia hemácias fetais na 
circulação materna que é o teste de Kleihauer → Coleta 
sangue materno e pinga uma solução ácida que desnatura 
as hemácias maternas mantendo intacta as fetais. 
PASSAGEM DE ANTICORPOS DA GESTANTE AO FETO. A 
passagem pode ocorrer por difusão ou transporte ativo → 
anticorpos fixam-se as hemácias fetais → hemólise → 
hematopoiese extramedular (fígado e baço) → anemia 
fetal. 
AÇÃO DOS ANTICORPOS MATERNOS NO ORGANISMO 
FETAL. Hemólise → ↑ eritropoietina e eritrpoiese medular 
→ agravamento do quadro → hematopoiese extramedular 
(fígado e baço) → anemia fetal → ↓ viscosidade sanguínea 
(↓ concentração de hemácias) → hipóxia tissular → 
vasodilatação periférica → ↑ contratilidade miocárdica → 
↑ débito cardíaco → hipercinesia. 
Com o agravamento da anemia → insuficiência cardíaca 
→ falência miocárdica → hipertensão porta e 
hipoproteinemia (hematopoiese extramedular) → 
hidropsia fetal → extravasamento de líquido para o 3º 
espaço (derrame pleural, pericárdico, ascite e edema 
cerebral). 
Pode ter associado um quadro de kernicterus por 
impregnação de BI no cérebro → letargia, hipertonicidade, 
perda auditiva, paralisia cerebral, dificuldade de 
aprendizado. 
DIAGNÓSTICO. Investigar o número de partos. 
Normalmente o 1º filho não é acometido. A suspeita se 
inicia na história clínica → antecedente de 1 ou 2 filhos 
normais e os RNs seguintes com icterícia grave persistente, 
anemia, hidropsia ou morte. 
Faz-se protocolo de acompanhamento com Coombs 
indireto que identifica o anticorpo no plasma materno, 
usado como marcador de risco. 
 Se positivo → ↑ o risco de doença. 
 ≤ 1:8 → repetido mensalmente até o 
parto 
 Se negativo → Repete com 28, 32, 36, 40 SG e 
pós parto imediato. 
PROFILAXIA. Feita em pacientes Rh – não sensibilizadas 
(Coombs indireto negativo) após o parto, de preferencia em 
até 72h e/ou em caso de hemorragia durante a gestação. 
 Imunoglobulina anti-D 300mcg intramuscular – 
dose única → neutraliza 30ml de sangue fetal. 
Meia vida de 24 dias. 
Após a aplicação da imunoglobulina é esperado que o 
Coombs indireto se torne positivo por conta da presença de 
anticorpos da imunoglobulina e espera-se que fique 
negativo em até 3 meses (imunoglobulina eliminada e mão 
não produziu anticorpos próprios). Se persistir positivo 
indica falha na profilaxia e ocorreu sensibilização materna. 
Pode-se fazer o teste de Kleihauer se a profilaxia tiver 
sido efetiva o teste vai ser negativo pois não vai ter 
hemácias fetais na circulação materna. 
AVALIAÇÃO DA ANEMIA FETAL. 
AMNIOCENTESE (ESPECTROFOTOMETRIA). Estima de 
forma indireta a concentração de bilirrubina no LA pela 
diferença de densidade ótica. A bilirrubina da hemólise 
fetal é metabolizada no fígado materno mas uma pequena 
quantidade fica no ciclo enterro-hepático fetal. 
 Zona 1 – doença leve ou Rh negativo → 
amniocentese repetida em 3-4 semanas. 
 Zona 2 – doença moderada → amniocentese 
repetida em 1-2 semanas. 
 Zona 3 – doença grave com realização de 
transfusão intravascular (TIV) por cordocentese 
ou antecipação do parto, se possível → elevado 
risco de OF. 
CORDOCENTESE. Padrão ouro de avaliação de anemia 
fetal, pois possibilita a dosagem de Hb e Ht fetal além 
confirmar o TS e realizar o Coombs direto (quantificar os 
anticorpos eritrocitários na circulação fetal). Possibilita a 
realização de transfusão intrauterina. 
CARDIOTOCOGRAFIA. Não se apresenta muito 
relevante, pois só altera nas fases avançadas de anemia e 
nesses casos possui padrão sinusoide. 
 ULTRASSONOGRAFIA. É o melhor exame de 
rastreamento e avaliação da anemia fetal. É possível ver 
alterações morfológicas no feto: 
 Sinal do duplo contorno da bexiga fetal → 
ascite inicial 
 Aumento da circunferência abdominal → 
hepatoesplenomegalia, derrame pericárdico e 
pleural 
 Alterações placentárias → espessamento e 
perda da estrutura placentária 
 Polidramnia 
A ordem de aparecimento dos sinais de anemia na 
ultrassonografia é ↑ da ecogenicidade placentária, 
derrame pericárdico, ↑ volume do LA, ascite fetal, edema 
de subcutâneo e derrame pleural. 
DOPPLERVELOCIMETRIA. É o método de escolha da 
maioria por ser um exame de alta sensibilidade e 
especificidade, melhor que amniocentese para anemia 
grave. O melhor local para avaliação é a ACM (artéria 
cerebral média) pois é onde responde mais rapidamente a 
hipóxia. 
O exame é iniciado a partir de 20-24 SG se Coombs 
indireto ≥ 1:16. 
O feto anêmico apresenta valores de velocidade 
máxima do pico sistólico acima do limite esperado para a 
IG. 
TRATAMENTO. A terapêutica depende da IG, podendo 
realizar o tratamento intrauterino ou após o nascimento. 
Pode-se optar pela antecipação do parto em fetos a termo 
ou próximos do termo ou TIU em caso de doença grave (Ht 
< 30% ou Hb < 10 ou hidrópicos) em fetos muito 
prematuros. 
TRATAMENTO DO FETO. Transfusão intrauterina (TIU). 
Administra-se sangue pela veia umbilical através da 
cordocentese a partir de 20 SG. Tipo sanguíneo sempre O -. 
É esperado uma queda no Ht de 1% após a transfusão. 
Parto e exsanguineotransfusão. Indica-se a antecipação 
do parto em fetos a termo ou próximos para que a 
exsanguineotransfusão possa ser realizada. 
TRATAMENTO DO RN. Coombs direto deve ser 
realizado em todos os filhos de mães Rh negativo (identifica 
o anticorpo materno ligado a superfície da hemácia do RN). 
A fototerapiapode ser usada para ↓ os níveis de 
bilirrubina.