Propedêutica e Exames Complementares em Cirurgia Vascular

Prévia do material em texto

P á g i n a | 1 
 
 90% das doenças em cirurgia vascular acometem MMII → qualquer paciente da cirurgia 
vascular tem que ter avaliado os MMII. 
 Nesses casos a propedêutica envolve: 
1) Fazer ausculta carotídea para ver se tem sopro 
2) Palpação carotídea para ver se tem pulso 
3) Palpação abdominal para ver se tem algum aneurisma ou massa pulsátil 
4) Palpação dos pulsos de MMSS. 
 Todo o resto das doenças que não são vistas nessas propedêuticas são de MMII. Entre elas 
temos: aneurismas periféricos, ulceras, pé diabético... 
5) Avaliar MMII: coloração, temperatura, pulso (+ importante), 
edema, dor... 
 
• Realizar anamnese e exame físico direcionados e objetivos → só é necessário outras 
avaliações se tem condições associadas, como doenças cardíacas ou pulmonares. Se tiver 
amaurose fugaz ou sintomas de AVC sempre precisa fazer avaliação neurológica (GLW, 
pares cranianos). 
• Identificar fatores de risco para doenças vasculares: 
• Tabagismo ** 
• Obesidade 
• DM** 
• HAS 
• Dislipidemias 
• Doença cardíaca prévia
• Diferenciar doenças arteriais e venosas → muitas vezes são confundidas pelo médico ou até 
pelos sintomas que o paciente refere. 
• Formular uma impressão diagnóstica. 
• Direcionar adequadamente os exames complementares → lembrar de colocar os nomes 
completos, com localização específica e necessidade de uso de coloração ou não. 
• Gênero: em homens é mais comum aterosclerose e em mulheres vasculites (Takayaso, 
Reynaud). 
• Idade: ↑ idosa ↑ aterosclerose manifesta → quanto mais idoso, mais se aproxima o nível de 
aterosclerose entre homens e mulheres. 
• Avaliação da altura dos sintomas do paciente (↑ jovem ↑alta a manifestação de 
obstrução arterial → ↑ jovem =aortoiliaca e ↑idoso = femoropoplítea) 
Isabela Terra Raupp 
Basicamente compreende 
a observação + palpação 
de pulsos. 
P á g i n a | 2 
 
• Inspeção: coloração, presença de pelos, desenvolvimento muscular, aspecto da pele, 
enchimento venoso, presença e localização de úlceras. Dor, parestesias, perda de 
sensibilidade... 
• Sempre comparar as duas pernas com o paciente em diferentes posições (deitado, 
sentado, em pé). 
• Um achado de cianose não significa que tenha oclusão aguda. Precisa avaliar outros 
sintomas 
• Palpação: muscular, pulsos, temperatura, presença de dor. 
• DAP: atrofia muscular, porque não chega sangue, facilitando na cirurgia porque tem 
menos músculo. 
• Pulsos sempre são o mais importante em cirurgia vascular! 
• Tipo de dor, localização, fatores de alívio ou piora, quanto tempo começou... 
• Parestesia (DM, IAM prévio, medicamentos), queimação, constrição, aperto, câimbra, 
sensação de peso, fadiga ou claudicação intermitente. 
• Claudicação intermitente: caminha um pouco, 
sente dor na perna, espera parar e melhora dor. É a 
angina dos MMII. 
• A distância que o paciente caminha pode nos 
dizer se vamos tratar de uma maneira conservadora 
ou cirúrgica endovascular (Bypass ou angioplastia). 
• Claudicação intermitente é provocada pelo 
acúmulo de ácidos (bradicinina) do catabolistmo 
tecidual 
 
• Observar marcha → claudicação, arrastando os pés (DAP), perna para cima (TVP), levanta 
rápido (varizes). 
Nível de oclusão arterial X localização dos sintomas (dor, temperatura, parestesias, queimação 
nos pés, aperto na perna, fadiga, claudicação intermitente) 
 Os sintomas e localização da dor em MMII pode ser indicativo do nível de oclusão arterial: 
o Eixo aorto-ilíaco (A. ilíaca comum ou aorta – acima das hipogástricas): 
 Pacientes mais jovens 
 Dor no glúteo quando caminha (claudicação de glúteo) 
P á g i n a | 3 
 
 Amenorreia em mulheres 
 Impotência sexual nos homens 
 Dor/parestesia nas pernas 
 Geralmente acomete a origem das artérias hipogástricas (a oclusão é acima 
delas) 
 Investigar eixo aortoilíaco com ecografia ou TC porque pode ter estenose que 
não dá repercussão clínica no exame físico. 
o Eixo femuropoplíteo (da A. femoral comum até a poplítea): 
 Mais comum (>50% dos pacientes) 
 Dor abaixo do joelho e má perfusão 
 Claudicação na panturrilha, formiga o pé, perde o chinelo porque não sente os 
pés. 
 idosos 
o Eixo de artérias distais da perna: 
 Abaixo do joelho: 
 DM 
• Fatores de Risco para doença arterial 
o Etnia: > em negros (prevalência 7,8% x 4,4% em hispânicos) 
o Gênero: mais frequente em homens, razão entre 1:1 a 2:1, 3:1 em mais jovens. 
• Em idades mais avançadas é a mesma proporção entre homens e mulheres. 
o Idade: prevalência aumenta com a idade 
o Hipertensão 
o Insuficiência Renal: relação causal ? 
o Tabagismo 
o Diabetes 
• Pulsos 
MMII 
A A. femoral vai ter permeabilidade da ilíaca, aorta e femoral comum. 
Se palpar poplíteo, vai ter permeabilidade dessas outras, se não palpar há 
uma possível oclusão. 
A a. fibular é dificilmente avaliada no doppler. 
1) A. Femoral comum 
2) A. ilíaca externa – mais fácil de palpar em pacientes mais magros na 
região da pelve/abdome. 
3) A. poplítea – interlinha do joelho mais medial 
P
e
s
c
o
ç
o
 e
 c
o
ra
ç
ã
o 1) Auscultar antes o
coração e ver se o
paciente não tem
sopros
2) Carótida – sopro
bilateral, pode ser
estenose aórtica ou
estenose carotídea
se não tem sopro
cardíaco.
3) Aorta
M
M
S
S 1)Artéria axilar
2)Artéria braquial
3) Artérias radial
4) Artéria ulnar
M
M
II 1) Transição ilíaco-
femoral - Ilíaca 
externa (acima da 
linha inguinal) e 
femoral comum
2) Artéria Poplítea
3) Artérias tibiais 
anterior, posterior e 
pediosa
P á g i n a | 4 
 
4) Tibial anterior e posteiror 
5) Pediosa 
Pescoço 
 
A artéria carótida comum direita vem do tronco braquicefálico e a a. comum esquerda vem direto 
do arco aórtico. Podem ter variações anatômicas. 
MMSS: 
Pela anatomia conseguimos entender porque 
pessoas com problemas de MMSS não vão 
ter repercussões maiores: há uma boa 
perfusão do braço, com muito mais 
vascularização e menos afetado por DAP. 
A A. intraóssea faz a vascularização 
profunda, então dificilmente vai ter uma 
oclusão total do MMSS, que causa isquemia. 
A interossea também da um ramo que entra 
diretamente no arco palmar, perfundido os 
mesmos locais que a A. radial e A. ulnar 
também. 
Palpar: 1) A. axilar, 2) A. radial, 3) A. Ulnar e 
4) a. braquial 
 
 
 
 
 
• ÍNDICE TORNOZELO BRAQUIAL (ITB) 
o Em sintomáticos – claudicação independentemente da idade 
o Assintomático entre 50 e 69 anos com doenças cardiovasculares ou doenças na 
família com idade semelhante a atual 
o Assintomáticos acima de 70 anos 
o Em quem não fazer → Pacientes diabéticos e renais crônicos pela calcificação das 
artérias. 
 
P á g i n a | 5 
 
Valores de Referência: 
• Normal: > 1,0/1,2 (0,9 – 1,4) 
• Claudicantes: 0,5 – 0,7 
• Isquemia Crítica: < 0,4 
 
Feito a partir da medida da PA do braço e dos MMII e fazer a razão entre as duas. 
Normal: exclui doença arterial periférica 
o DAP: analisar aspecto de úlceras edema, dor, músculos atrofiados, cor, unhas quebradiças, 
aumento do TEC, TEV. 
o O ITB é bom para excluir DAP, mas deixa a desejar nos critérios para confirmar. 
Avaliar 
o Coloração vermelho brilhosa 
o Maléolo lateral bem pronuncioso 
o Edema da perna. 
o Presença de necrose: 
 Ulcera necrose x ulcera limpa 
 
 
o Cianose: 
o Atenção para: início súbito, paciente fibrilado, fraqueza muscular, parestesia na perna 
o Não fixa: não tem trombose do leito venoso, distal. 
o Pode evoluir para cianose fixa 
o Fica claro na digito pressão – permite revascularização 
o Trombose arterial aguda, inicialmente tem vasodilatação 
importante para captar a maior quantidade de O2 
possível, com o passar do tempo vai ter consumo do O2 
e vai entrar em cianose. Como não tem perfusão 
adequada, começa a trombosar também o leito venoso. 
o Uma US no paciente com DAP, no início do quadro clinico 
mostraria fluxo venoso. Mas no final ele já vai ter 
trombose venosa, mostrando inviabilidade do membro(cianose fixa). 
o Fixa: trombose do leito venoso. Necessário amputação primária 
 
o Deformidade no pé/Pé diabético 
 Paciente provavelmente tem DM → neuropatia e faz infecções de 
repetição e fez um mal perfurante plantear. 
 Diversas amputações 
 Úlcera vermelha- aberta e limpa vai estar bem pálida (branca) 
 DAP – não tem edema da perna, tem necrose, mal perfusão dos dedos 
do pé, provavelmente não tem pulso palpável 
P á g i n a | 6 
 
o Dermatite ocre – áreas mais acastanhadas 
o Dermatite alba – úlcera que já cicatrizou 
o Esclerose da pele: vai estar mais dura 
o Edema da perna 
o Pé é bem perfundido 
o Doença venosa. 
o Se o paciente fica em pé, consigo ver varizes? 
o Então é importante ver a úlcera e suas associações. 
 
Manobras para avaliar o fluxo arterial dos MMII 
• Os achados devem estar associados a anamnese e palpação de pulsos. 
o ITB 
o Manobra da marcha: pede para o paciente caminhar e observa como ele está 
• Provocar a claudicação intermitente 
o Manobra da isquemia provocada: 
• 1° observar coloração dos MMII; 
• 2° elevar MMII por 1 minuto e observar coloração; 
• 3° baixar os MMII e observar tempo de retorno da 
perfusão e coloração. 
o Manobra do enchimento venoso: 
• 1° paciente sentado com enchimento venoso; 
• 2° elevar MMII e esvaziar veias; 
• 3° sentar o paciente e observar tempo de 
enchimento venoso (< 10 seg é normal) 
o Manobra da hiperemia reativa: 
• 1° paciente deitada se observa coloração dos MMII 
• 2° elevar MMII e aplicar compressão pneumática 
(manguito) por 3 minutos, 
• 3° baixar o MMII, desinsuflar o manguito e observar 
a progressão da hiperemia (normal é progressiva 
da coxa aos pododactilos), tempo de reperfusão do 
membro (normal de 10-15 segundos) 
Manobras para avaliação do MMSS 
• Manobra de Adson: avalia compressão da artéria subclávia e plexo 
braquial pela 1ª costela, músculo escaleno anterior (síndrome do desfiladeiro 
torácico). 
 
Palidez quando 
levanta a perna 
Hiperemia quando 
baixa a perna 
Se não ocorrer o 
enchimento venoso 
em 10s 
provavelmente tem 
DAP que diminui o 
retorno venoso 
Observar se o 
preenchimento vai 
ser crânio-caudal ou 
caudo-cranial. 
Rápido ou devagar 
Não vai ter retorno a 
hiperemia 
P á g i n a | 7 
 
• Paciente sentado com mãos sobre joelho, médico ausculta artéria 
subclávia e palpa pulso radial, em seguida paciente inspira e rota a 
cabeça para o lado examinado, verifica-se o pulso radial e presença de 
frêmito em subclávia. 
• Síndrome do desfiladeiro torácico: redução do espaço entre primeira 
costela e o escaleno, ele tem uma compressão do feixe vasculonervoso, 
se apresentando com parestesia do MMSS. O tratamento geralmente é 
repouso muscular e fisioterapia. Cirurgia não tem bons resultados. 
 
o Manobra costoclavicular: avalia a compressão da artéria subclávia durante sua 
passagem pelo espaço costoclavicular (síndrome do desfiladeiro torácico). 
• Paciente sentado com mãos sobre joelho, médico palpa pulso e ausculta a 
artéria subclávia, a seguir o paciente inspira e desloca ombro para trás e baixo. 
Avalia pulso radial e frêmito. A manobra é dita passiva quando se eleva o 
membro e se avalia a ausência de pulso. 
• Puxa o braço para trás e se em algum momento ele parar de sentir o braço, 
provavelmente ele tem desfiladeiro torácico. 
 
o Manobra de Allen: avalia as artérias radial e ulnar. 
• Comprime as duas artérias, abre uma de 
cada vez e vê a perfusão. Se após soltar uma 
das artérias o membro ainda fica branco, 
pode ser que tenha uma artéria obstruída. 
• 60% das pessoas tem a artéria ulnar como 
dominante. 
o Abdômen: 
• Ausculta, palpação 
o Cervical: 
• Palpar pulso carotídeo, ausculta 
• Gênero → mais comum em mulher 
• Idade 
• Inspeção: coloração, presença de pelos, desenvolvimento muscular, aspecto da pele, 
enchimento venoso, presença e localização de úlceras, edema, pigmentação (dermatites). 
• Palpação: muscular, pulsos, temperatura, presença de dor. 
• Tipo de dor, localização, fatores de alívio ou piora. 
Manifestação nos MMII 
 
P á g i n a | 8 
 
o Edema importante 
o Dermatite ocre 
o Úlceras 
o Veia visível ao exame físico 
o História de cirurgia 
o História de sensação de peso nas 
pernas, cansaço. 
o HF 
o Nº de gestações 
o Qual a perna afetada – mulher com 
varizes somente na perna esquerda tem 
que pensar em síndrome de compressão 
da veia ilíaca comum esquerda com a 
artéria ilíaca comum direita. A via fica 
comprimida e aumenta a pressão venosa no MMII esquerdo. Pensar sempre que a paciente tiver 
trombose e for jovem. 
Achados no exame físico 
• Edema: vespertino, depressível, melhora com elevação dos membros. Queixa mais comum. 
• Hiperpigmentação (dermatite ocre): acúmulo de hemossiderina devido a fagocitose de 
hemáceas pelos macrófagos. 
• Sangue acumulado na perna vai para o terceiro espaço e é fagocitado por 
macrófagos, que fragmentam em hemossiderina, que causam a mancha na pele. 
• Nem sempre associado com varizes. 
• Eczema: vesículas pruriginosas com secreção serosa. 
• Úlcera: rasa, indolor, bordos nítidos e regulares – relação com veias perfurantes (Perfurante 
de Cocket). 
Manobras 
• Brodie-Trendelenburg: avalia válvula ostial da veia safena e perfurantes com 
varizes. 
• Enchimento caudocranial x enchimento craniocaudal x enchimento 
caudocranial + craniocaudal. 
• Torniquetes Múltiplos: localiza perfurantes (sistema superficial ao profundo) de 
acordo com o enchimento do segmento. 
• Perthes: avalia a perviedade do SVP – trombose ou não. 
• Homans: dorsiflexão do pé, com dor referida na musculatura. 
• Olow: palpação da musculatura, para ver se o paciente tem empastamento muscular ou não. 
• Denecke-Payr: compressão da planta do pé, se dolorosa indica trombose das veias do pé. 
Trombose do pé 
Mais comuns é Homans e Olow. 
 
P á g i n a | 9 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ultrassonografia 
• Color Doppler 
o Não invasivo 
o Avalia a possibilidade de revascularização 
o Baixo custo 
o Sem risco para o paciente 
o Examinador dependente 
o Escala de cinza 
o Escala de coloração: O que se aproxima do 
transdutor é vermelho e o que se afasta é azul 
o Escala de padrão de onda: mostra estenose, 
refluxo, oclusão, aneurisma 
Angiotomografia 
• Minimamente invasiva 
• Necessidade de uso de contraste 
(nefrotóxico) 
• Mais risco que US – radiação, contraste, 
extravasamento de contraste (sínd. 
compartimental) 
• Avalia em múltiplos ângulos, seleciona 
pacientes candidatos a cirurgia 
• Sensibilidade e especificidade > 95% 
• Possibilidade de reconstrução em 
programas específicos 
• Tamanho do aneurisma, extensão dele, 
onde se bifurca, presença de trombos ou não. 
Arteriografia 
• Localização anatômica e correlação com os sintomas 
• Não é boa para localizar aneurismas- bom para DAP 
• Método invasivo, uso de contraste, complicações 
• “RX com contraste” 
• Passível de complicações relacionadas ao procedimento: 
o Ateroembolização: deslocamento de placas, podendo causar 
isquemia mesentérica, IRA, “síndrome dos dedos azuis” 
o Sangramento: em pacientes anticoagulados, dificuldade técnica 
Arterial: 
Ultrassonografia com doppler** 
Angiotomografia** 
Angiorressonância 
Arteriografia e Aortografia** 
Plestimografia 
Venoso: 
Flebografia 
Ultrassonografia com doppler** 
Angiotomografia (flebotomografia)** 
P á g i n a | 10 
 
o Pseudoaneurisma: em pacientes anticoagulados, dificuldade técnica (compressão 
inadequada da punção) 
o Fistula A-V: passagem da guia inadvertidamente através da veia adjacente a artéria 
o Toxicidade renal: IRC (Cr > 1,5), nefropatia diabética, desidratação, > 60 anos, grande 
dose de contraste