CIRURGIA VASCULAR: PROPEDÊUTICA E EXAMES COMPLEMENTARES

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CIRURGIA VASCULAR: A PROPEDEUTICA E OS EXAMES.
1. DOENÇA ARTERIAL PERIFERICA. 
· A doença arterial periférica ocorre quando há oclusao de uma artéria que nutre os MI, devido geralmente a aterosclerose. Os fatores de risco são tabagismo, diabetes, obesidade, dislipidemias, HAS, isto é, são fatores de risco da aterosclerose. Esses pacientes podem ter tambem doença isquêmica do miocárdio e doença cerebrovascular, que tambem são causadas pela aterosclerose. 
· Aorta - ilíaca comum - ilíaca interna e externa - passa o ligamento inguinal - femoral - femoral profunda e superficial - passa hiato adutor acima do joelho - poplítea - tibial anterior, tibial posterior, fibular. 
· A oclusao vascular mantem ainda uma perfusão do musculo em repouso, porem quando há atividade física, ocorre claudicação intermitente, com dor, câimbras, pois a demanda metabólica aumentou e a oclusao não permite a adequada perfusão. 
Oclusao arterial:
· A oclusao aortoiliaca é mais nos jovens, causa dor nos glúteos, coxa e perna. 
· A maioria dos pacientes tem oclusao femoropoplitea, que causa dor abaixo do joelho e claudicação.
· A oclusao infra condiliana, isto é, abaixo do joelho, ocorre nos diabéticos. 
· Quanto mais alta a obstrução, mais alta a dor.
2. ANAMNESE E EXAME FISICO ARTERIAL.
Anamnese: 
· Sexo (mais comum no masculino), idade (dá para saber a oclusao, pois nos jovens a oclusao é mais alta, como por exemplo, aortoiliaca, já nos idosos é mais femoropoplitea), raça (negros tem mais). 
· Os sintomas podem ser parestesias, queimação, aperto, câimbras, fadiga, claudicação intermitente (o paciente caminha, doi a panturrilha, para um pouco, caminha, é uma angina de MI, saber a distancia, o repouso alivia). 
· Os pacientes com doença vascular podem ter atrofia muscular.
 
Exame físico: 
· Inspeção: cor (cianose, hiperemia, palidez), temperatura, edema, unhas quebradiças, tempo de enchimento capilar, pele seca, varizes, ulceras, pulsos MI.
A cianose pode ser fixa ou não fixa. A cianose não fixa é quando o paciente apresenta o pé cianótico, mas quando apertamos fica branco, o que indica que há oclusao arterial, mas ainda não há trombose do leito venoso e pode ser feita cirurgia de revascularização para salvar. A cianose fixa é quando há cianose no pé e ao apertar não fica branco, o que indica que há oclusao ou trombose arterial e já há trombose venosa, logo, o paciente deve amputar.
· Palpação: muscular (espastamento muscular e rigidez), pulsos.
Os pulsos que devem ser palpados são carotídeo, braquial, radial, ulnar, axilar, aorta, femoral, poplíteo, tibial posterior, tibial anterior, pedioso. 
· Ausculta: é importante fazer ausculta carotídea e cardíaca. Se há sopro na carótida, mas não há sopro cardíaco, pode ser uma estenose carotídea. Já quando há sopro no coração tambem pode ser uma estenose aórtica. Fazer ausculta abdominal. 
· Avaliar a marcha: idosos, com dificuldade para caminhar, sugere oclusao arterial crônica, mulher com perna inchada sugere TVP, já pacientes que caminham tranquilas pode ser varizes. 
Manobras de avaliação do fluxo arterial nos MI.
· Indice tornozelo braquial ITB: medir a pressão sistólica no braço e na perna e avaliar a diferença. Se está normal ajuda a excluir doença arterial periférica. O normal é que a pressão no tornozelo seja um pouco maior que a braquial. O indice tornozelo braquial deve ser avaliado nos pacientes sintomáticos, nos assintomáticos de 50 a 69 com doenças cardiovasculares e nos assintomáticos acima dos 70 anos. Não deve ser feito nos pacientes diabéticos e renais crônicos, pois as artérias tem muitas calcificações e disso dificulta para apertar o manguito, com isso a aferição não é confiável. 
Normal: 1 a 1,4.
Claudicantes: 0,5 a 0,9. 
Isquemia critica: <0,4. 
· Elevacao das extremidades: elevar os MI. O normal é ficar um pouco pálido, mas nos pacientes com oclusao arterial fica bastante palidez nos MI.
· Posição pendente: após elevar os MI, estes são colocados em posição pendente para ocorrer hiperemia. O normal é a coloração voltar em 10s, quando há oclusao arterial, demora mais. 
· Manobra da marcha: o paciente deve caminhar para observar a claudicação.
· Manobra da isquemia provocada: observar a coloração dos MI, elevar os MI por 1 min, observando a coloração pálida, baixar os MI para observar a coloração voltar.
· Manobra da hiperemia reativa: observar a coloração dos MI, elevar os MI e colocar o manguito por 3 minutos, baixar os MI e desinflar o manguito e observar a hiperemia. 
Manobras de avaliação do fluxo arterial nos MS. 
· Manobra de Adson: avalia a artéria subclávia e o plexo braquial, se não há oclusao e compressão pela primeira costela e musculo escaleno anterior. 
· Manobra costoclavicular: avalia a artéria subclávia, se não há oclusao quando passa o espaço costoclavicular. 
· Manobra Allen: avalia as artérias radial e ulnar, se não há oclusao. Comprimir as duas artérias e solta uma de cada vez para ver se uma consegue perfundir adequadamente. A artéria ulnar é a principal. 
3. DOENÇA VENOSA PERIF.
· As manifestações de insuficiência venosa periférica são descoloração da pele, eczema, ulceras venosas, ruptura de veias varicosas, edema, endurecimento dos MI.
· Valva venosa competente: garante o fluxo de sangue para a frente, impedindo o refluxo do sangue durante a fase de relaxamento do músculo da panturrilha.
· Valva venosa insuficiente: fluxo sanguíneo volta, na direção oposta do coração e vai para o sistema superficial, causando congestão venosa e altas pressões nas veias superficiais ou varicosas. 
4. ANAMNESE E EXAME FISICO VENOSO. 
Anamnese:
· Mais comum nas mulheres, idade (mais nos idosos), trabalho (ortostatismo causa mais varizes), fatores de risco de trombose.
· Dor: fatores de alivio, piora, localização. 
· As varizes melhoram com elevação das pernas, geralmente não tem dor de manhã, incomoda mais a noite. 
Exame físico: 
· Inspeção: coloração, dermatite ocre (manchas castanhas pelo acumulo de hemossiderina nos MI, isso ocorre por causa da estase sanguínea, extravasando sangue para o subcutâneo, onde os macrófagos fagocitam as hemácias), ulceras (tecido de granulação vermelho indica cicatrizar), edema vespertino que melhora quando eleva o MI (se é unilateral suspeitar de TVP), músculos, pele, tempo de enchimento capilar, pelos, eczema (vesículas com secreção serosa, pruriginosa).
· Palpação: muscular (não tem tanta atrofia como na doença arterial), temperatura, pulsos. 
Manobras de avaliação do fluxo venoso. 
· Homans: a dorsiflexão do pé causa dor, indica TVP. 
· Olow: palpar a musculatura. O empastamento da panturrilha, dor e inchaço indicam TVP.
· Denecke payr: dor a compressão da planta do pé, indica trombose das veias. 
5. EXAMES.
Eco doppler:
· Avalia possibilidade de revascularizar.
· Avaliação 3D: escala de cinza, color (aproxima o transdutor fica vermelhos) e espectro de ondas.
Angiografia:
· Arteriografia + flebografia.
· Cateterismo, raio x, contraste. 
· Identifica obstrução arterial, doença arterial periférica, avaliar a circulação nos MI
AngioTC.
· Usa contraste nos vasos periféricos. 
· Ajuda a planejar cirurgias. 
· Visualiza aneurismas.
· Tem mais complicações, como sangramentos, fistula arteriovenosa, ateroembolizacao, nefrotóxico.