04_fisioterapia_hospitalar

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AN02FREV001/REV 4.0 
 108 
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA 
Portal Educação 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
FISIOTERAPIA HOSPITALAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
EaD - Educação a Distância Portal Educação 
 
 
 
 
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 109 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
FISIOTERAPIA HOSPITALAR 
 
 
 
 
 
MÓDULO IV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este 
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição 
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são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. 
 
 
 
 
 
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MÓDULO IV 
 
 
14 FISIOTERAPIA APLICADA 
 
 
14.1 FISIOTERAPIA APLICADA AO PACIENTE QUEIMADO 
 
 
Grandes queimados podem evoluir com cicatrizes hipertróficas, contraturas 
e deformidades devido à perda de elasticidade do seu órgão de revestimento, 
podendo ainda evoluir com complicações respiratórias. Nos últimos 20 anos 
observou-se um aumento na sobrevida de pacientes queimados decorrente dos 
avanços na terapia antimicrobiana, nas técnicas cirúrgicas e na qualificação da 
equipe multiprofissional. A queimadura pode levar a consequências que variam de 
uma simples lesão sem sequelas, até o óbito, mas isso depende da extensão, 
profundidade e localização do dano1. 
Métodos e técnicas fisioterapêuticas devem ser aplicadas adequadamente 
após uma avaliação físico-funcional completa objetivando minimizar os efeitos das 
lesões, capacitando o paciente a realizar suas atividades.2 
As queimaduras são “lesões dos tecidos orgânicos produzidos por um 
trauma de origem térmica. A injúria determinada por este trauma assume variadas 
proporções, dependendo do tempo de exposição, da extensão da área lesada e do 
agente causal.”3 
 
Histopatologia: 
 
A queimadura tem sua distribuição tecidual em três zonas de acometimento: 
coagulação (central), estase (intermediária) e hiperemia (circundante). 
 
 
 
 
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Fisiopatologia: 
 
Após o acometimento da pele e tecidos adjacentes pelo agente térmico, há a 
excitação de terminações nervosas que liberam mediadores químicos como 
histamina, prostaglandina, serotonina e leucotrienos. Estes mediadores causam 
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, havendo extravasamento de 
plasma para o interstício. Do ponto de vista hemodinâmico, há diminuição do volume 
sanguíneo, do débito cardíaco, da pressão arterial sistêmica, aumento da frequência 
cardíaca e da resistência vascular periférica. A hipovolemia instalada leva a 
hipoperfusão periférica, esplênica e com isso ao choque circulatório. O organismo 
fica em situação de hipermetabolismo com o consumo aumentado em até seis vezes 
mais que o normal. A gliconeogênese, lipólise, hiponatremia, hipercalemia se 
instalam. A proteína C - reativa (PCR-marcador inflamatório) aparece em ascensão 
assim como, o consumo muscular que é denotado pelo aumento das enzimas 
musculares CPK. 
Classificação: 
A queimadura pode ser classificada de cinco formas: 
1-Agente causal: os principais agentes são: o térmico, químico, elétrico e 
radiações ionizantes.4 
2-Quanto à profundidade da lesão: Depende da temperatura do agente 
gerador da queimadura e da duração do contato. A profundidade das lesões é 
diretamente proporcional à quantidade de calor que atua por unidade de superfície. 
 Primeiro grau: queimaduras mais superficiais, caracterizadas pela 
perda da epiderme. Manifestação com eritema e dor. Resolução em 48 -72 horas. 
 
 
 Segundo grau: queimadura que envolve toda a epiderme e parte da 
derme. Divide-se em superficial caracterizada por bolhas, dores profundas quando 
se tem aspecto avermelhado ou camada de derme não dolorosa. Cicatrização entre 
10-14 dias. 
 Terceiro grau: acomete por completo a epiderme, a derme e outros 
tecidos como músculos, tendão e tecido ósseo. A elasticidade tecidual encontra-se 
reduzida. 
 
 
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FIGURA 92 - PROFUNDIDADE DAS LESÕES 
 
FONTE: Disponível em: <www.burnshield.com.br>. Acesso em: 30 de Dezembro 2012. 
 
 
3- Quanto à extensão: há vários métodos para avaliar a extensão da área 
lesada, entre elas a regra dos nove e o método de Lund e Browder: 
 
 Regra dos noves: divide-se o corpo adulto anatomicamente em onze 
partes, cada uma compreendendo 9% da área total. Avaliam-se as partes 
queimadas de segundo e terceiro grau. A soma das respectivas porcentagens 
representa a magnitude da lesão. 5 
 Método de Lund e Browder: método mais exato para avaliar a extensão 
da queimadura, reconhece o percentual da superfície corporal queimada (SCQ) de 
diversas regiões anatômicas ao dividir o corpo em áreas muito pequenas e dar uma 
estimativa da proporção da SCQ atribuída para essas partes do corpo, pode-se 
obter uma estimativa do total de SCQ. 
 
4. Quanto à gravidade: 
 
Classificação pela gravidade da lesão: 
 
 
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 Mínima: < 15% da espessura parcial de SCQ em adulto, < 2% da 
espessura total da superfície corporal não envolvendo os olhos, orelhas, face ou 
períneo; 
 Moderada: todas com 15-25% de SCQ em adultos, 2-10% da 
espessura total da superfície corporal não envolvendo os olhos, orelhas, face ou 
períneo; 
 Maior: todas >25% de espessura da superfície corporal ou igual a 10% 
da espessura total de SCQ no adulto. Todas as queimaduras de face, olhos, orelhas, 
pés, todas as elétricas, por inalação, com fratura ou trauma tecidual importante. 
 
5. Quanto à cicatrização: 
 
 Primeiro grau: aceleração do processo natural que ocorre na epiderme 
normal resulta na pele sã. 
 
 Segundo grau: resultado final semelhante à pele sã, com uma estrutura 
dérmica por baixo da epiderme. 
 
 Terceiro grau: não resta anexo cutâneo normal. A epiderme 
regenerada sobre um tecido conjuntivo cicatricial, causando sequelas estéticas e 
funcionais em graus variados. 
 
 
14.2 COMPLICAÇÕES 
 
COMPLICAÇÕES PULMONARES 
 
No final da década de 80 aceitava-se que aproximadamente 25% dos 
grandes queimados apresentavam complicações pulmonares e que a patologia 
pulmonar era responsável por 20 a 80% da mortalidade nestes casos. A incidência 
da lesão pulmonar bem como a mortalidade, nestes pacientes é diretamente 
proporcional à idade e a porcentagem da área total queimada. 6,7 
 
 
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 114 
Há três complicações primárias de origem pulmonar: doença restritiva, lesão 
por inalação, e complicações posteriores. Pacientes com mais de 40% da área da 
superfície corporal queimada terá como decorrência doença restritiva em algum 
grau. Os variados graus de acometimento restritivo causam complicações 
pulmonares como: pneumonia, atelectasia, edema pulmonar entre outras. 
Pacientes com queimadura da parede torácica evoluem com redução do 
movimento torácico e consequentemente, diminuição à capacidade vital e aumento 
da resistência pulmonar. 
As consequentes complicações podem ser imediatas, precoces, tardias e 
residuais.7 
 
Complicações Imediatas (0 a 1 dia após exposição): 
 
 Lesão de via aérea superior: edema; 
 Inflamação e obstrução aguda; 
 Toxinas no trato respiratório inferior podem provocar broncoespasmo 
por irritação direta ou inflamação da via aérea; 
 Deslocamento da mucosa brônquica ou traqueal resultando em 
obstrução da via aérea; 
 Hipoxemia: por alteração na relação ventilação\perfusão decorrente do 
edema da via aérea e do broncoespasmo por redução na tensão inspirada de 
oxigênio; 
 Por níveis elevados de monóxido de carbono que deslocam a curva de 
dissociação da oxi-hemoglobina para a esquerda, tornando mais difícil a extração de 
oxigênio pelos tecidos; 
 Edema pulmonar: pode-se desenvolver entre 6 a 72 horasapós o 
acidente. 
 
Complicações Precoces (1 a 5 dias após a exposição): 
Desde leve edema pulmonar até síndrome de desconforto respiratório agudo 
(SDRA). 
 
Complicações Tardias (após 5 dias da exposição): 
 
 
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SDRA, atelectasias, tromboembolismo e pneumonias. 
 
Além destas existem as complicações associadas à lesão por inalação são: 
envenenamento pelo monóxido de carbono, lesão traqueal, obstrução das vias 
aéreas superiores, edema pulmonar e pneumonia. Setenta porcento dos pacientes 
com lesão por inalação apresentam queimaduras faciais, porém somente 30% dos 
pacientes com queimaduras faciais apresentam lesão significativa do trato 
respiratório. 
 
 
COMPLICAÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO 
 
A desidratação transforma uma queimadura de espessura parcial viável em 
uma queimadura de espessura total, aumentando a morbidade e a mortalidade. 
Devido ao aumento da permeabilidade vascular o organismo perde 
aproximadamente 4,4 ml de líquido por quilograma por hora, precisando, portanto de 
uma reposição volêmica muito agressiva. Mas na ausência de uma reposição 
volêmica agressiva, ocorre redução do débito cardíaco e do fluxo plasmático renal, e 
consequentemente a insuficiência renal. 
 
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS 
 
As lesões provocam uma significativa agressão metabólica e catabólica ao 
organismo que desencadeiam um rápido decréscimo no peso corporal, equilíbrio 
negativo do nitrogênio, perda de componentes intracelulares, e uma redução nas 
reservas de energia, que são vitais para o processo de cicatrização. 
 
COMPLICAÇÕES CARDIOCIRCULATÓRIAS 
 
Logo após a lesão por queimadura haverá um decréscimo acentuado do 
débito cardíaco, podendo chegar a uma queda de 30% dentro de 30 minutos pós-
queimadura. O débito cardíaco atinge lentamente os níveis normais dentro de 36 
 
 
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horas. Uma das causas suspeitas são a depressão e a alteração da função cardíaca 
que têm sido rotuladas de "fator depressor do miocárdio". Também ocorrem 
alterações hematológicas e circulatórias, em seguida a uma lesão por queimadura. 
Essas alterações envolvem a concentração e função plaquetária, fatores da 
coagulação, componentes leucocitários, e disfunção das hemácias. 
 
INFECÇÃO NA QUEIMADURA 
 
A perda da barreira da pele, a presença de tecido morto, as alterações do 
fluxo sanguíneo e a imunodepressão sistêmica contribuem para o surgimento da 
infecção na queimadura, e os lugares mais propensos a ter infecções são os 
pulmões, a ferida e os cateteres vasculares. As lesões causadas pelas queimaduras 
representam um local suscetível para a colonização de organismos endógenos ou 
exógenos.1 
 
 
FISIOTERAPIA 
 
A reabilitação do paciente queimado inicia-se no momento de sua admissão 
no hospital. É nesta fase de prevenção que a fisioterapia intensiva será de grande 
importância para o paciente. Se o fisioterapeuta estiver envolvido ativamente com o 
tratamento precoce e estabelecer um programa de movimentos em conjunção com o 
processo de cicatrização, a reabilitação pós-cicatrização poderá ser muito menos 
traumática e mais bem sucedida. 
O fisioterapeuta deve observar, antes de prescrever seu plano de 
tratamento, qual o tipo de postura ou movimento, qual o tipo de contração muscular, 
qual a sucessão de movimentos e o ritmo que ele deseja aplicar e que seja possível 
ao paciente executar, sendo para este a melhor escolha aquela relacionada ao seu 
estado atual. Desta forma a prevenção de retrações, contratura e deformidades, 
além de complicações respiratórias no paciente queimado, dever ter início no 
primeiro atendimento fisioterapêutico. É estimado que 26% dos pacientes 
queimados evoluam com insuficiência respiratória decorrente da lesão inalatória. 
 
 
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A falência respiratória aguda na maioria das vezes é tratada com ventilação 
mecânica invasiva, embora a ventilação mecânica não invasiva (VMNI) tenha 
demonstrado ser tão eficaz quanto à ventilação convencional na melhora da troca 
gasosa. A VMNI é eficiente na função de suporte respiratório e com isso a intubação 
endotraqueal pode ser evitada em muitos casos.8,10 Quanto a intubação 
endotraqueal existem algumas contraindicações, como obstrução nasal ou intraoral, 
edema de laringe entre outras. Se a intubação não for possível ou se o paciente 
necessitar de mais do que três dias de suporte ventilatório deve se optar por uma 
traqueostomia eletiva9. 
A traqueostomia precoce tem sido requerida para reduzir o suporte 
ventilatório, cuidados intensivos ou a duração da estadia hospitalar dos pacientes na 
UTI. Na especialidade dos cuidados intensivos, tanto na intubação endotraqueal 
como na traqueostomia, as utilizações de estratégias protetoras para reduzir as 
lesões pulmonares causadas pela ventilação estão sob investigação. O suporte 
ventilatório em pacientes queimados pode ser dado pela estratégia protetora de 
ventilação pulmonar. A ventilação com valores elevados da pressão positiva no final 
da expiração (PEEP) e baixo volume corrente em pacientes queimados tem como 
benefício à melhora do índice de oxigenação, porém não altera a mortalidade, o 
número de complicações pulmonares ou o índice de pneumotórax. 
O processo de extubação deve ser conduzido sequencialmente à evolução 
clínica do paciente queimado. A melhora é exibida constantemente pela elevação 
gradativa da PaO2 ou pela PaO2 maior que 150 mmHg ou ambos. A PEEP é 
reduzida de 3 a 5 cmH2O, antes de cada redução, o paciente deve ser capaz de 
manter uma saturação de oxigênio > 92%. O tubo T pode ser usado nesta etapa. Se 
o paciente estiver traqueostomizado o cuff deve ser esvaziado, e a próxima etapa é 
diminuir progressivamente o diâmetro da cânula, ocluir por 24 h e após isso 
proceder a decanulação. 
Referente ao sistema musculoesquelético e ao tecido conjuntivo, a meta 
principal na reabilitação é minimizar as consequências de cicatrizes hipertróficas e 
contraturas concomitantes. O paciente queimado necessita de habilidade e cuidados 
especiais do fisioterapeuta para manter suas condições favoráveis, a fim de recobrar 
os movimentos e prevenir às deformidades que poderão torná-lo incapacitado. A 
 
 
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manutenção do paciente queimado na posição contrária à assumida em razão às 
sintomatologias próprias da patologia deve ser objetivada. 
A postura correta previne as contraturas, ajuda na normalização da absorção 
dos líquidos, evita o acúmulo de secreções brônquicas e diminui o número de 
cirurgias reparadoras. 
O fisioterapeuta pode manipular estes pacientes já no centro cirúrgico, com 
a finalidade de colocar o segmento em uma posição normal, movimentar todas as 
articulações deste segmento, partindo das maiores em direção os menores, e liberar 
aderências, mantendo-o posteriormente em posição funcional, por meio de talas 
gessadas de fácil remoção. Para todas as fases de tratamento, avaliações são 
necessárias para rever as metas da reabilitação. 
Durante a fase aguda a alternância do posicionamento é priorizada para 
manter a extremidade afetada numa posição antideformante, usando talas ou outros 
dispositivos. Em fase de reabilitação, o tratamento é focado em exercícios de 
fortalecimento, uso de talas dinâmicas e na correção das contraturas residuais. 
Cada parte do corpo deve ter uma visão diferenciada os membros inferiores 
(MMII) não podem assumir posturas em flexão ou extensão exageradas em favor da 
queimadura. Mesmo nas queimaduras que não atinjam a região de tornozelo, o 
cuidado é para que o pé não assuma posição equina. O pé deve ser mantido em 
uma postura contínua, repousado sobre o leito ou com os calcanhares livres e em 
posição ortogonal em relação ao resto do membro. Deve ser evitada a posição de 
flexão e cruzamento de um membro sobre o outro, por acarretar rotação de pelve 
sobre a coluna lombar e desta sobrea dorsal, provocando retração da musculatura e 
rotação, ficando o cíngulo dos músculos superiores em posição ortogonal ao dos 
membros inferiores, com rotação dos corpos vertebrais8. 
A deambulação deve ser iniciada de imediato, sendo contraindicada logo 
após as cirurgias por enxerto em MMII ou quando esses forem às áreas doadoras. 
Nos casos dos MMII queimados e recém-enxertados, preconiza-se repouso de seis 
dias pós-operatório. Inicia-se com isometria e depois de 15 dias com exercícios 
isotônicos. 
Os pacientes com queimaduras extensas na região dorsal devem manter 
uma postura no leito de maneira que não desenvolvam hiperlordose; caso atinjam a 
porção anterior, não permitir o desenvolvimento de posturas cifóticas; e aquelas que 
 
 
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atingem a porção lateral do tronco devem ser prevenidas, não permitindo a posição 
de flexão lateral, para não ocasionar uma postura escoliótica. O uso de colchões que 
tenham superfície consistente é importante para diminuir a dor nos pacientes e 
também facilitam o emprego das técnicas fisioterapêuticas. De modo geral, aliviam a 
sintomatologia e mantêm a musculatura simétrica. 8 
O membro superior deve permanecer abduzido, evitando posições de 
extensão, flexão e adução exageradas, que impedem uma funcionalidade razoável 
do referido segmento. A posição deve ser a mais funcional, procurando uma 
semiflexão. 
As drenagens com elevação do membro são utilizadas em razão à presença 
de edema. O uso de férula pode ser útil devendo ser usada como precaução durante 
o intervalo das sessões de fisioterapia. As compressões e preensão, com o auxílio 
de objetos elásticos, a mobilização das mãos, em posição fechada ou semifechada, 
conforme a tendência de retração, e o uso das férulas ajudam o fisioterapeuta no 
tratamento. 
A mão é a parte mais importante para as atividades diárias do homem, e 
uma grande preocupação para o fisioterapeuta. O tratamento é iniciado com o 
cuidado na imobilização, envolvendo parte por parte, para evitar as sinéquias e 
posições antifuncionais, a fim de facilitar a movimentação das articulações 
interfalângicas, durante a cinesioterapia. Se a lesão ocorrer em toda região da mão, 
a postura ideal será de punho em posição neutra, leve flexão dos metacarpos, 
extensão das falanges e abdução dos dedos. 
A queimadura de pescoço e face provoca edema de grande proporção, 
deforma a fisionomia, acarreta alterações ao aparelho respiratório, do tipo obstrutivo 
ou tóxico, podendo surgir edemas, secreções brônquicas e congestão pulmonar. Em 
queimadura de pescoço deve se posicionar a cabeça sobre o leito e manter em 
flexão dorsal, por efeito de tração ou pela elevação dos ombros sobre travesseiros, 
deixando a cabeça cair no colchão, a fim de evitar bridas, sem impedir os 
movimentos mandibulares e de mastigação. 
Em geral, na fase de pré-enxertia deve-se iniciar o exercício, e dar 
continuidade ao enfaixamento e postura. Devido à dor o paciente pode adquirir 
posturas viciosas, este posicionamento deve ser praticado intermitentemente a fim 
de aliviar o sofrimento e promover a correção. Após o enxerto de pele a fisioterapia 
 
 
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atuará novamente na postura correta e ideal de imobilização, iniciando o tratamento 
fisioterapêutico para a prevenção de sequelas após três semanas, tendo como 
cuidado, não deslocar o enxerto. 
Massoterapia é um estímulo benéfico quando corretamente aplicado e pode 
atuar nos sistemas por meio de vários caminhos: pelas vias linfáticas e nervosas, 
sobre a fibra muscular, os tendões e através dos dermátomos. Os principais efeitos 
produzidos pela massagem são a recomposição do tecido em menor espaço de 
tempo, a distribuição dos líquidos para o sistema linfático e a diminuição das 
aderências, cicatrizes hipertróficas e queloide. 8,10 
Apesar de todos os avanços, a cinesioterapia continua sendo a técnica 
primordial em um plano de tratamento para os queimados. 
 
 
15 FISIOTERAPIA APLICADA AO PACIENTE COM DOENÇA NEUROMUSCULAR 
 
 
Classificação das doenças neuromusculares: De acordo com a região 
acometida. 
 
 
Doença de•Neurônio motor: 
 
Trauma; 
Neuropatia periférica; 
Polineuropatia do paciente crítico (muito comum após sepse, uso de 
corticoides e bloqueadores neuromusculares); 
Infecção; 
Diabetes mellitus; 
Alcoolismo; 
Idiopático. 
 
Doenças da medula espinal 
 
Trauma raquimedular (TRM) 
 
 
 
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Lesões que ocupam espaço medular: 
Tumores; 
Siringomielia; 
Doenças do corno anterior da medula: 
Poliomielite; 
Esclerose lateral amiotrófica (ELA); 
Bloqueio de neurônios inibitórios; 
Tétano; 
Envenenamento por estricnina. 
Doença de Junção neuromuscular: 
 
Miastenia gravis; 
Botulismo; 
Envenenamento por organofosforado; 
Toxicidade por antibiótico. 
 
Doença muscular: 
 
Distrofias progressivas; 
Miotonia; 
Miopatia; 
Inflamatória. 
Associada a colagenose: 
Congênita; 
Nutricional; 
Metabólica. 
 
 
Avaliação Muscular Respiratória 
 
Testes Globais de Função Respiratória 
 Medidas de Volumes Pulmonares Estáticos (Prova de função 
pulmonar): Avalia Principalmente as alterações de VRE e CPT que diminuem na 
presença de doença neuromuscular. 
 
 
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 Avaliação dos Fluxos Expiratórios Máximos (Peak flow): 
Teste simples que avalia a presença de redução do fluxo expiratório que 
pode ocorrer na DPOC e na doença neuromuscular pode refletir uma fraqueza 
muscular expiratória e tosse ineficaz. 
 
 
Testes de Força Muscular 
 
PI / PE máx: manovacuômetro (ver modulo II)- valores e medidas. 
Avaliação da Resistência Muscular (teste de endurance). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PI / PE max (Medidas): 
 
•Avaliação da Força (Pressão); 
•Execução simples, baixo custo; 
•Não Invasivo; 
•Teste voluntário; 
•Reflete Pmus + Pel,RS; 
•Maior Especificidade. 
 
 VT 
VRI 
VR
VR 
CV 
CPT 
NORMAL 
 VT 
VRI 
VR
VR 
C
CPT 
REDUÇÃO FORÇA 
MUSCULAR 
CRF 
 
 
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FIGURA 93 - MEDIDA DE FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Green, ATS/ERS Statemment – 2002. 
 
 
Avaliação de Resistência (Endurance). 
 
Índice Pressão-Tempo (PTI) - normal =0,02 
 
PTI = Pdi x Ti 
 Pdi,max Ttot 
 
 
 
 
Fadiga: condição em que o músculo reduz sua capacidade de desenvolver 
tensão ou encurtamento frente a uma carga, sendo reversível com repouso. 
(sem lesão da fibra muscular). 
 
 
Ocorre quando: 
Demanda > Capacidade; 
Conexão Manômetro 
Válvula 
Orifício 
 
 
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Consumo Energia > Suprimento. 
 Aumento da Carga (DPOC) 
 Redução da Capacidade Muscular (Doença Neuromuscular) 
 
Não ocorre em indivíduos normais: Reserva muscular periférica é menor do 
que a respiratória. São parâmetros preditores de fadiga: 
 
Pdi > 0,4 
Pdi,max 
 
 
PTI > 0,15 
 
 
 
Fraqueza: condição na qual o músculo, mesmo após repouso, apresenta 
redução da sua capacidade de desenvolver tensão ou encurtamento. 
 
 
FIGURA 94 - RX COM APARENTE DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA A. RX 
COM DERRAME PLEURAL B 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observe que a cúpula diafragmática em A é mais elevada. 
FONTE: (arquivo pessoal). 
 
 
 
 
 
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Polineuropatia do doente crítico. 
 
 Polineuropatia e miopatia normalmente estão associadas e ocorre em 
aproximadamente 25% dos pacientes ventilados mecanicamente. 
 Fatores de risco: Sepse, corticoides, hiperglicemia, bloqueadores 
neuromusculares e a gravidade da doença. 
 Condição normalmente associada ao aumento da mortalidade, 
aumento do tempo de ventilação mecânica e prolongamento da internação. 
 
 
16 FISIOTERAPIA APLICADA AO PACIENTE NEUROLÓGICO 
 
 
16.1 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 
 
 
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) acompanhaa humanidade desde os 
seus primórdios. A incidência desta afecção aumenta em relação direta com o 
desenvolvimento tecnológico e a modernização. O tratamento clínico do TCE ainda 
é controverso nos grandes centros do mundo. O manuseio terapêutico tem 
embasamento no conhecimento das injúrias cerebrais primárias e secundárias. As 
injúrias primárias representam os efeitos imediatos e/ou irreversíveis da dissipação 
de energia dentro da substância cerebral. A vasta maioria desses fenômenos ocorre 
dentro dos segundos do impacto ou penetração, rupturas neuronais ou gliais diretas, 
as injúrias vasculares e as injúrias de partilhação (explosão temporal, lacerações). 
As injúrias primárias são melhores compreendidas quando separadas em focais - 
hematomas, contusão, laceração e hemorragia, ou difusas - hemorragias petequiais 
múltiplas e inchaço cerebral, disfunção transitória - confusão, amnésia, inconsciência 
e lesão axonal persistente - inconsciência longa, lesão axonal difusa13. 
Imediatamente depois do insulto primário, uma série de eventos reativos 
inicia-se, alguns causam aceleração ou aumento da injúria celular inicial e outros 
 
 
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causam novas injúrias. Esta cascata complexa de eventos constitui as injúrias 
cerebrais secundárias. 
Eventos extracranianos como hipotensão e hipóxia podem ocorrer como 
resultado da injúria primária ou devido ao trauma sistêmico, aspiração ou má-
conduta nas manobras de ressuscitação. Diferentemente da injúria primária, os 
processos bioquímicos e sistêmicos que constituem a injúria cerebral secundária 
pode ser amenizada por uma variedade de intervenções ou terapias 
farmacológicas13, 14. O foco dos cuidados clínicos é: 
1. A prevenção da isquemia cerebral. 
2. Ao fornecimento do substrato fisiológico para manutenção da energia 
celular. 
3. A prevenção das complicações. 
 
As medidas primárias visam proteger o cérebro contra as injúrias 
secundárias. Essas medidas são baseadas na proteção e manutenção das vias 
aéreas; prevenção e correção da hipóxia; prevenção e correção da hipotensão; 
imobilização da coluna vertebral; identificação, estabilização e tratamento de injúrias 
extracranianas associadas. 
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é genericamente utilizada na 
graduação do nível de consciência. Essa avalia e pontua a abertura ocular, a melhor 
resposta verbal e a melhor resposta motora; variando entre 3 e 15 pontos. Possuem 
traumatismo leve aos pacientes com pontos entre 13 e 15, moderados os de 8 a 12 
pontos; e, graves os de pontos menores que oito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 127 
FIGURA 95 
 
 
A hipóxia é injúria secundária e aumenta a morbidade e mortalidade. As 
causas potenciais da hipóxia são múltiplas nesses pacientes. Apneia transitória 
ocorre depois do TCE, quanto mais severo é o trauma maior é o período de apneia. 
Diminuição do drive respiratório pode ocorrer. As vias aéreas podem estar 
obstruídas pela língua, por corpos estranhos, vômito, sangue, etc. Injúria torácica 
e/ou pulmonar associada impedem a ventilação e trocas gasosas. Finalmente, o 
edema pulmonar neurogênico (mais raro), pois há aumento no shunt pulmonar e 
desaturação arterial de oxigênio. 
O manuseio das vias aéreas pré-hospitalar é de vital importância, evitar a 
hiperextensão ou hiperflexão cervical é fundamental em razão a ocorrência 
simultânea de trauma espinhal. A obstrução aérea pode se manifestar de várias 
formas como inabilidade de falar (injúria laríngea), rouquidão, sons anormais, etc. 
Hipóxia e hipercapnia resultam em agitação e irritação. 
Hipotensão é mais frequente que hipóxia (PAsistólica < 90 mmHg). Esta 
quando originária do trauma craniano é um evento terminal, resultando da falha do 
tronco cerebral. Assim, a hipotensão é devida à perda de volume e requer 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 128 
ressuscitação adequada com fluído para restaurar o nível ótimo de perfusão 
cerebral. A reposição excessiva pode resultar no, ou agravar, o edema cerebral e 
subsequentemente hipertensão intracraniana12,16. 
O manuseio avançado no tratamento clínico do TCE possui dois pontos 
principais: 
(1) identificação e encaminhamento das injúrias neurocirúrgicas, que 
necessitam de intervenção; 
(2) compreensão e manuseio terapêutico da hipertensão intracraniana, do 
fluxo sanguíneo cerebral, e da pressão de perfusão cerebral. 
 
Hipertensão Intracraniana 
 
 
O crânio é uma caixa óssea rígida e os elementos contidos nela são três: 
(1) cérebro (70%/1250 mL) e fluido intersticial (10%/150 mL); 
(2) sangue (10%/150 mL); 
(3) líquido cérebro-espinhal (10%/150 mL). 
Como o volume intracraniano é constante, quando uma massa é introduzida 
(ex.: hematoma) deve ocorrer um decréscimo compensatório no volume de 
sangue e líquido cérebro-espinhal. Essa é a doutrina de Monro-Kellie-Burrows. 
Apenas em crianças, nas quais as suturas não são fusionadas, o crânio pode 
expandir-se para acomodar um volume extra. A fim de manter a pressão dentro dos 
limites fisiológicos o sistema venoso colapsa facilmente, espremendo o sangue 
venoso nas veias jugulares. 
Chama-se hipertensão intracraniana (PIC) quando esta é maior ou igual a 20 
mmHg (valor normal varia de 10 a 15 mmHg 136 a 204 cmH2O). 
Os mecanismos do TCE provocam rupturas na barreira hematoencefálica, 
permitindo que os componentes plasmáticos atravessem facilmente essa barreira 
para dentro do tecido neural (edema vasogênico). A hipóxia (injúria secundária) 
afeta a ATPase sódio/potássio da membrana celular promovendo acúmulo 
intracelular de sódio, e o subsequente fluxo de água para dentro da célula por 
gradiente osmótico12. 
 
 
 
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 129 
Fluxo Sanguíneo Cerebral 
 
O fluxo sanguíneo cerebral normal é de 55 a 60 mL/100g de tecido 
cerebral/min. O fluxo na matéria cinzenta é de 75 mL/100g/min, enquanto na 
substância branca é de 45 mL/100g/min. Esse fluxo é suficiente para manter as 
necessidades metabólicas cerebrais. O fator mais importante para que o fluxo 
sanguíneo cerebral seja determinado é pressão de perfusão cerebral (obtida pela 
diferença entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana). Os fatores mais 
importantes que regulam o fluxo sanguíneo cerebral sob condições fisiológicas 
normais são: 
 Pressão sistêmica sanguínea; 
 Concentração arterial de CO2, hidrogênio e oxigênio. 
 
A tensão de CO2 é o estímulo cerebrovascular mais importante para a 
vasodilatação. O fluxo sanguíneo cerebral aumenta quando a tensão de dióxido de 
carbono situa-se entre 15 e 80 mmHg, a hipóxia também gera vasodilatação. O fluxo 
sanguíneo cerebral é autorregulado, mantendo-se normal na variação de 50 a 160 
mmHg da pressão arterial média. Valores abaixo de 50 mmHg correspondem a 
choque hipovolêmico, e os acima de 160 mmHg levam a edema vasogênico e 
hemorragia12,16. 
 
Hiperventilação 
 
A hiperventilação é o primeiro método capaz de restaurar autorregulação da 
perfusão cerebral, porém, é potencialmente danosa ao paciente. O uso generoso da 
hiperventilação para obter PaCO2 de 20 a 30 mmHg dentro dos primeiros dias de 
injúria cerebral é o observado na prática médica diária. A redução da PIC ocorre 
devido ao efeito vasoconstritor da hiperventilação17. 
 
 
 
Conduta fisioterapêutica 
Grande parte dos TCE (95%) é descrita como de pouca gravidade, o 5% 
restante pode ser descrito como grave e, como tal, apresenta algumas 
 
 
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 130 
consequências: 
a) Incapacidade física; 
b) Dependência nas AVD´S; 
c) Deficiência cognitiva; 
d) Distúrbio comportamental; 
e) Problemas emocionais do paciente e da família; 
f) Problemas psiquiátricos. 
 
Conduta fisioterapêutica inicial 
 
a) Prioriza a boa função respiratória e a prevenção de contraturas e trata as 
consequências da espasticidade e as anormalidades de movimento e de tônus 
muscular. 
b) A fisioterapia respiratóriavisa remover secreções, evita uma 
descompensação respiratória e otimiza a oxigenação cerebral. Nesta fase, o 
paciente deve ser manipulado cuidadosamente. Os exercícios de ADM devem ser 
realizados diariamente e deve-se utilizar órteses para posicionamento se 
necessário12,14. 
 
Conduta fisioterapêutica em longo prazo depois de lesão cefálica grave 
 
Os principais objetivos são limitar as complicações secundárias, enquanto se 
maximiza toda e qualquer habilidade remanescente. 
 
Complicações 
a) Contraturas que produzam deformidades posturais fixas; 
b) Úlcera de decúbito; 
c) Habilidade mascarada, isto é, a habilidade que não pode ser utilizada 
devido à dominância de sinais neurológicos positivos, como espasticidade; 
d) Cansaço e desconforto; 
e) Potencial para confinamento ao leito. 
 
 
 
 
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 131 
Avaliação fisioterapêutica 
 
Identificar os problemas, estabelecer metas e implementar o atendimento 
apropriado. 
 
Plano de atendimento 
 
Controle de postura em decúbito, sentado e posição ortostática: 
a) Em decúbito: muitos pacientes apresentam posturas assimétricas e 
descerebradas e são incapazes de aceitar a sustentação da superfície do leito. Isso 
ocasiona carga desigual no leito, a postura pode ser modificada com apoio adicional 
(travesseiros, rolos de espuma e calços em forma de cunha) que proporcionam 
estabilidade aos segmentos do corpo. 
 
b) Sentado: os pacientes normalmente não ficam sentados adequadamente 
e com segurança nas cadeiras de roda. A base de sustentação deve ser aumentada, 
dando-se apoio apropriado para o tronco, de modo a mantê-lo alinhado sobre a 
base. A cadeira de rodas imprópria pode exacerbar os problemas físicos do 
paciente. Existem três padrões posturais típicos ao sentar: postura em “C” 
(afundamento, cifótico), postura arqueada (corpo fica arqueado para trás, a partir do 
cóccix, com lordose lombar exagerada. MMII tendem a flexão e os MMSS à 
extensão), postura assimétrica (MMII podem ficar desviados, a pelve fica inclinada e 
sofre rotação e o tronco e a parte lateral da cabeça, flexionados e rotados). 
 
c) Postura ortostática: é atingida pela sustentação mecânica de uma prancha 
inclinada, na qual a ADM articular dos MMII torna esse procedimento seguro e 
estável. 
Deve-se buscar a manutenção da amplitude de movimento nas articulações. 
Os cuidados respiratórios são fundamentais, pois a excursão pulmonar se 
encontra limitada em virtude da perda de função dos músculos respiratórios e ao 
controle postural deficitário, e isso predispõe à infecção pulmonar. 
O reforço das habilidades remanescentes estimulando o interesse em uma 
tarefa, introduzindo um elemento de competição e a repetição frequente, pode 
ampliar o desempenho mesmo nas tarefas mais simples. 
 
 
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 132 
As atividades de lazer como nadar, devem ser incentivadas assim como as 
atividades na cadeira de rodas. 
As atividades sociais também são importantes, por exemplo, frequentar 
eventos esportivos ou teatros. 
O objetivo global do programa de tratamento é assegurar que o paciente 
desfrute de uma melhor qualidade de vida, tanto em termos de bem-estar geral e 
controle das complicações secundárias, quanto na exploração da independência que 
lhe é possível. 
Apesar da alta incidência de traumatismo craniano, felizmente, tanto nas 
incidências americanas quanto nas nacionais, a grande maioria (50 a 75%) é 
considerada leve, não apresentando o paciente qualquer sinal ou sintoma de lesão 
neurológica de fratura craniana ou trauma cerebral. Estes pacientes recebem alta 
hospitalar e orientações de como proceder se sinais de complicações tardias ao 
traumatismo surgirem. 
Os pacientes que são vítimas de TCE com Escala de Glasgow menor ou 
igual a oito são classificados como TCE grave e são os que apresentam piores 
prognósticos em relação à sobrevida e à recuperação. Muitos apresentarão HIC o 
que inibe os médicos a indicarem a fisioterapia motora, realizando apenas a 
respiratória. No entanto, o decúbito dorsal prolongado predispõe à atividade reflexa 
anormal, devido à influência dos reflexos tônicos cervicais e labirínticos; enquanto a 
imobilidade no leito predispõe à rigidez articular, aderências capsulares, trombose 
venosa, pneumonias, ossificação heterotópica e miosite ossificante. A fisioterapia 
deve ser realizada sem maiores complicações, desde que se evitem manobras que 
aumentem a pressão intratorácica e que dificultem o retorno venoso cerebral. 
Portanto, não há motivos para permitir que qualquer paciente permaneça estático no 
leito ou que não seja colocado em decúbito lateral. Para isto, basta manter a coluna 
cervical alinhada, sem compressões sobre a jugular que a drenagem venosa 
cerebral se dará normalmente sem repercussões sobre a PIC. O posicionamento em 
decúbito lateral sobre o lado afetado reduz a espasticidade. É essencial que 
qualquer vítima de lesão cerebral seja colocada em postura ortostática o mais 
precoce possível, mesmo que ainda esteja inconsciente. O ortostatismo apresenta 
os seguintes benefícios: redução da ocorrência de contraturas, redução da 
espasticidade em membros inferiores, redução dos períodos de inconsciência, 
 
 
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 133 
menor temor ao deambular, melhora da circulação, diminui escaras, melhora da 
função da bexiga e do desempenho motor em tarefas do dia-a-dia. A fisioterapia 
motora precoce, assim como as manobras de fisioterapia respiratória, deve ser 
realizada em todos os pacientes, vítimas de TCE, mesmo nos que se encontram na 
fase aguda e com HIC, basta apenas usar o bom senso e pesar o custo e benefício 
da intervenção em cada momento. 
A fisioterapia mostra-se essencial e indispensável desde a terapia intensiva 
até a alta hospitalar para que se possa ter uma plena recuperação, evitar 
complicações e retorno às atividades12,15,16,18. 
 
 
16.2 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) 
 
 
O tratamento da fase aguda do AVC isquêmico (AVCi) inclui a preservação 
da zona de penumbra isquêmica, o tratamento das complicações clínicas 
decorrentes do AVCi e a tentativa de determinação do mecanismo fisiopatológico 
responsável pelo evento. 
O AVCi é a terceira causa de morte no mundo e a primeira de incapacidade. 
O tratamento do AVCi é baseado nas recomendações do EUSI (European 
Stroke Initiative Recomendations for Stroke Management 2003) e da ASA (American 
Stroke association 2005). Ver Tabela abaixo11: 
 
 
FONTE: Revista neurociências 2005
11 
 
 
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 134 
 
 
Avaliação na fase aguda: 
 
O paciente com AVC agudo deve ser tratado como uma emergência médica 
independente da gravidade dos déficits. O exame inicial inclui a observação da 
função respiratória e da saturação de oxigênio arterial, da pressão arterial e do ritmo 
cardíaco. A coleta de exames laboratoriais deve ser realizada o mais breve possível. 
 
NEUROIMAGEM 
 
A tomografia computadorizada (TC) continua a ser a principal técnica de 
neuroimagem para avaliar pacientes com AVC (Grau A). 
 
TRATAMENTO GERAL 
 
O termo geral se refere a estratégias para estabilização do paciente crítico 
na tentativa de controlar problemas sistêmicos que possam influenciar de maneira 
negativa o prognóstico do AVC. 
 
 
PROTEÇÃO DE VIA AÉREA. 
 
Suporte ventilatório e ventilação mecânica (VM) podem ser necessários em 
pacientes com alterações graves do nível de consciência (Glasgow < ou = 8). O 
prognóstico de pacientes com AVCi em VM nem sempre é ruim (nível de evidência 
IV).11 
Todos os recursos de oxigenioterapia comentados no módulo III podem ser 
utilizados de acordo com suas indicações. O grande determinante é o nível de 
consciência e a presença de algum distúrbio de ritmo respiratório (ver módulo I) que 
cause alteração importante na ventilação, colaborando com a piora do quadro 
clínico. 
 
 
 
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 135 
 
FISIOTERAPIAO tratamento fisioterapêutico vai depender da disfunção apresentada pelo 
paciente no momento da avaliação clínica e na prevenção de sequelas motoras e 
complicações respiratórias. Na fase hospitalar o tratamento não tem por objetivo 
principal a reabilitação, pois é uma fase aguda e de curta duração. Alongamentos, 
posicionamento e mobilização são as principais técnicas utilizadas neste período. 
 
 
17 FISIOTERAPIA APLICADA AO PACIENTE PÓS-CIRÚRGICO 
 
Pré-operatório 
 
É o período de tempo que tem início no momento em que se reconhece a 
necessidade de uma cirurgia e termina no momento em que o paciente chega à sala 
de operação. 
Subdivide-se em mediato (desde a indicação para a cirurgia até o dia 
anterior a ela) e em imediato (corresponde às 24 horas anteriores à cirurgia). 
 
Pós-operatório 
É o período que se inicia a partir da saída do paciente da sala de cirurgia e 
perdura até a sua total recuperação 
Subdivide-se em: 
Imediato: (até 24 horas após cirurgia); 
Tardio: (após 07 dias do recebimento da alta). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 136 
 
17.1 PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA 
 
Monitorização 
 
É de extrema importância uma monitorização adequada e eficiente para o 
sucesso do acompanhamento pós-operatório. Estes pacientes têm uma labilidade 
hemodinâmica ímpar, e uma monitorização correta permitem um acompanhamento 
seguro e prevenção de complicações graves. Toda a equipe multidisciplinar 
envolvida no acompanhamento destes pacientes deve estar familiarizada com os 
equipamentos, bem como treinada no seu manuseio. A monitorização básica 
presente na maioria das cirurgias inclui cardioscópio, oximetria de pulso, 
temperatura, sonda vesical de demora (SVD), sonda nasogástrica (SNG), pressão 
venosa central (PVC), pressão arterial invasiva contínua (PAM), e em casos mais 
complexos podemos ainda ter cateter de diálise, pressões de átrio esquerdo (PAE) e 
artéria pulmonar (PAP). 
Cardioscópio – deve-se ter um eficiente monitor da frequência e ritmo 
cardíaco, se possível com múltiplos canais para que uma avaliação precisa e veloz 
possa ser feita na vigência de uma arritmia. 
Oximetria de pulso – deve-se ter cuidado na instalação e manipulação dos 
sensores oximétricos, tendo sempre em mente que esses estão sujeitos a alterações 
às condições de baixa perfusão periférica (vasoconstrição severa, baixa temperatura 
corporal, etc.). 
Temperatura – atenção especial na chegada do paciente do centro cirúrgico 
quando comumente estão hipotérmicos em razão à circulação extracorpórea (CEC). 
SVD – é fundamental um acompanhamento contínuo da diurese. Deve-se ter 
sempre em mente uma diurese mínima de 1ml/kg/h, e não deve ser medida em 
espaços prolongados (>2h), pois pode mascarar períodos de oligúria. 
SNG – monitorizar hemorragias digestivas, bem como aliviar distensões 
gástricas que possam ocorrer no pós-operatório proveniente de uma ventilação não 
invasiva ou mesmo íleo prolongado. É importante ressaltar as alterações de 
ventilação em neonatos devido à distensão abdominal. 
 
 
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 137 
PVC – conectada a um acesso venoso central, sendo um importante auxílio 
na avaliação da volemia. Deve ser ressaltado que essa pode estar alterada em 
pacientes com baixa complacência do ventrículo direito -VD- (hipertrofia de VD) ou 
mesmo hipertensão arterial pulmonar. 
PAM – deve-se usar solução de heparina e solução salina. Deve-se observar 
sempre o volume e a quantidade de heparina administrados. 
PAE – é primordial uma manipulação segura desta monitorização, pois em 
contato direto com as câmaras sistêmicas do coração, a entrada de ar nesta linha 
pode ser catastrófica. 
PAP – normalmente utilizada em casos com grave hipertensão arterial 
pulmonar19. 
O acompanhamento de eletrólitos, hemograma, gasometria, metabólitos 
renais e Raios-X de tórax, que devem ser feitos sequencialmente, ou no caso de 
qualquer alteração. (Tabela – 1). 
Uma avaliação completa da coagulação deve ser feita na chegada à UTI e 
repetida sempre que necessário20. 
 
Tabela 1 – Controle laboratorial pós-operatório. 
Exames PO imediato 1° DPO 2° DPO 
Gasometria 6/6h 12/12h 1x ao dia 
Eletrólitos 6/6h 12/12h 1x ao dia 
Hemograma 6/6h 12/12h 1x ao dia 
Ureia /creatinina 1x ao dia 1x ao dia 1x ao dia 
Rx tórax 12/12h 12/12h 1x ao dia 
 
 
 
Aporte hídrico e eletrolítico 
 
1. Dieta zero - Manter SOG aberta nas primeiras 12h. Tão logo seja possível 
inicia-se o suporte nutricional. 
2. A taxa hídrica básica em pacientes submetidos à circulação extracorpórea 
(CEC) deve ser de 30% das necessidades básicas no PO imediato, e 50% no 1° 
DPO. Deve-se utilizar o cálculo básico de 100 ml/Kg até 10Kg. 
3. Glicose: infusão inicial cerca de 2mg/Kg/min com SG 10%. 
 
 
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 138 
4. Eletrólitos repostos de acordo com a necessidade básica e corrigidos caso 
necessário. 
 
Fisioterapia 
 
Para a grande maioria dos pacientes o pós-operatório de cirurgia cardíaca 
resulta em algum grau de disfunção pulmonar secundária a CEC, trauma cirúrgico e 
indução anestésica. Fatores pré-operatórios como idade e tabagismo agravam estas 
disfunções respiratórias. 
A CEC é responsável pela resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que maior 
será quanto maior for o tempo de extracorpórea. Tempos acima de 90 minutos são 
considerados prolongados e na grande maioria das vezes está relacionada com 
disfunções pulmonares mais graves. 
A indução anestésica está diretamente relacionada à atelectasias e aumento 
na produção de secreções pulmonares. Além disso, o tipo de anestesia requer a 
intubação do paciente que muitas vezes chega a UTI sob ventilação mecânica. 
A esternotomia e a presença de drenos torácicos relacionam-se diretamente 
com a dor e consequentemente com baixos volumes pulmonares que acabam por 
perpetuar os demais efeitos descritos e predispõe o paciente a complicações 
inesperadas como hipoxemia e infecções pulmonares. 
Em vista de todos esses fatores, a fisioterapia respiratória tem sido utilizada 
para minimizar e reverter estes fatores para uma recuperação segura e completa 
destes pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 139 
FIGURA 96 - CEC 
 
FONTE: Arquivo pessoal. 
 
 
Fatores de complicações cirúrgicas: 
• Toracotomia; 
• Anestésicos; 
• CEC (atelectasias); 
• Imobilização em supino. 
Fatores de complicações pulmonares: 
• Condições pré-operatórias; 
• Doença pulmonar preexistente; 
• IMC > 28; 
• Tabagismo; 
• Idade > 60 anos; 
• Anestesia > 3 horas; 
• CEC > 90 minutos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 140 
FIGURA 97 - PACIENTE PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (POI) INTUBADO (IOT) 
FONTE: Arquivo pessoal. 
 
 
FIGURA 98 - DRENOS, MONITORAÇÃO E ESTERNOTOMIA 
 
FONTE: Arquivo pessoal. 
 
 
 
 
 
 
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 141 
 
FIGURA 99 - AVALIAÇÃO AO PACIENTE POI 
FONTE: Arquivo pessoal. 
 
 
Critérios para desmame e extubação: 
• Estabilidade hemodinâmica; 
• Respiratória; 
• Metabólica; 
• Neurológica; 
• Avaliação clínica periódica (nível de consciência, configuração 
Toracoabdominal, alterações motoras, temperatura e sangramentos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 142 
 
FIGURA 100 - EXTUBAÇÃO 
 
FONTE: Arquivo pessoal. 
 
 
Principais alterações respiratórias pós-extubação: 
• Padrão ventilatório restritivo – necessidade de analgesia eficaz 
(redução de volume e aumento da frequência respiratória); 
• Redução da complacência torácica (dor, posição no leito, drenos); 
• Acúmulo de secreções devido tosse ineficaz; 
• Necessidade de mobilização precoce. 
 
 
Objetivos da fisioterapia: 
 Restaurar os volumes e capacidades pulmonares por intermédio de 
técnicas de reexpansão pulmonar e exercícios; 
 Promover higiene brônquica com intuito de melhorar a ventilação e 
expansibilidade pulmonar e evitar complicações decorrentesde uma infecção 
indesejada para este período; 
 Desmamar oxigênio; 
 Promover a volta às atividades de vida diária o mais breve possível; 
 Evitar complicações decorrentes do imobilismo. 
 
 
 
 
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 143 
17.2 CIRURGIAS ABDOMINAIS 
 
 
A maioria dos pacientes no período pós-operatório de cirurgias abdominais 
alta queixa-se de dor, adquirindo uma respiração superficial, consequentemente 
diminuição da capacidade vital, capacidade residual funcional, retenção de secreção 
e atelectasias. Essas alterações precisam ser minimizadas o mais precocemente 
possível, tanto pela conduta analgésica adequada, quanto pela intervenção da 
fisioterapia respiratória. 
As complicações pulmonares estão entre as maiores causas de mortalidade 
e morbidade após cirurgia abdominal alta. A taxa de incidência destas complicações 
depende da presença de fatores de risco do local da cirurgia e do critério usado para 
definir as complicações pulmonares pós-operatórias21. 
As complicações pulmonares são frequentes no pós-operatório de qualquer 
cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. As 
cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm uma 
incidência de complicações pulmonares maiores que as que envolvem incisão 
abaixo desta. Essas complicações ocorrem em consequência de atingir a 
integridade da musculatura abdominal, levando a alterações nos volumes e forças 
pulmonares, devido à diminuição da contração muscular, alteração do acoplamento 
entre o tórax e o abdome, dor, ou inibição reflexa, propiciando o aparecimento de 
complicações pulmonares. Os comprometimentos estão relacionados a alterações 
da função pulmonar, com redução da Capacidade Residual Funcional (CRF), 
Capacidade Vital Forçada (CVF) e Pressão parcial de oxigênio (PaO2). Essas 
alterações são consequentes à insuflação pulmonar inadequada decorrente do 
aumento da frequência respiratória e do monótono padrão respiratório com 
respiração superficial sem suspiros durante o ato anestésico e período pós-
operatório imediato. A disfunção diafragmática temporária, com longos períodos em 
decúbito dorsal horizontal, a dor na ferida operatória e os efeitos residuais dos 
anestésicos também contribuem para diminuição da CRF. A diminuição dos volumes 
expiratórios está associada à diminuição da complacência pulmonar, o que aumenta 
o trabalho elástico do pulmão. Para minimizar este trabalho os pacientes 
 
 
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 144 
apresentam respiração superficial e aumento da frequência respiratória, podendo 
assim diminuir o volume pulmonar21,22,23. 
As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são: 
diminuição da clearance mucociliar, diminuição da efetividade da tosse levando ao 
aumento de secreções pulmonares, atelectasia, infecção traqueobrônquica, 
pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação 
orotraqueal prolongadas e broncoespasmo. 
A ocorrência destas complicações está intimamente ligada à existência de 
fatores de risco pré-operatórios que são amplamente estudados na literatura. Entre 
eles, destacam-se: idade avançada, presença de doença pulmonar prévia ou outras 
doenças clínicas, tabagismo intenso, obesidade, desnutrição, tipo de anestesia, 
tempo de cirurgia e técnica cirúrgica empregada, valores espirométricos anormais, 
capacidade diminuída ao exercício e tempo de internação pré-operatório prolongado. 
As escalas de risco cirúrgico aglutinam fatores que predispõem a ocorrência 
de complicações no pós-operatório e permitem calcular a chance ou a probabilidade 
que um paciente tem de desenvolvê-las. Elas vêm sendo formuladas há décadas, de 
modo que, identificando pacientes de alto risco, pode-se prepará-los da melhor 
maneira possível, tentando evitar, assim, que desenvolvam tais complicações. Não 
há dúvidas que a incidência de complicação pulmonar no período pós-operatório 
está estreitamente relacionada com a presença de fatores de risco relacionados com 
a anestesia instituída, com o ato operatório e com características inerentes a cada 
paciente e que na maioria das vezes já são reconhecidas no período pré-operatório. 
 
Fisioterapia 
 
A fisioterapia pnemofuncional é muito ampla na prática profissional e atua 
tanto na prevenção quanto no tratamento dos distúrbios pulmonares agudos e 
crônicos, cirurgias abdominais e torácicas entre outros e utiliza-se de diversas 
técnicas e procedimentos terapêuticos, com objetivo de estabelecer ou restabelecer 
um padrão respiratório funcional, no intuito de reduzir os gastos energéticos durante 
a respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida 
diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu 
organismo. 
 
 
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 145 
Vários estudos relatam o uso de incentivador respiratório (IR), ventilação não 
invasiva (VNI), como CPAP E RPPI, e respiração profunda com tosse assistida para 
prevenir complicações pulmonares pós-operatório em cirurgia abdominal alta. Além 
de trabalho de desobstrução brônquica se houver necessidade. 
Manobras de incremento a expansão pulmonar são realizadas, em geral, em 
pacientes cirúrgicos com o objetivo de minimizar a redução dos volumes e 
capacidades respiratórias, garantindo a adequada troca gasosa22. 
Dentro das técnicas e manobras respiratórias utilizadas no tratamento, 
podemos citar: 
 Espirometria de incentivo, terapia com pressão positiva no final da 
expiração (EPAP), pressão positiva intermitente (RPPI), pressão positiva contínua 
nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva com dois níveis (inspiratória e 
expiratória), vibração, percussão torácica, drenagem postural, higienização 
brônquica e aerossolterapia. 
 
As orientações fisioterapêuticas incluem: 
 Exercícios respiratórios (entre eles estão os exercícios diafragmáticos, 
respiração fracionada, respiração passiva e inspiração contrarresistência); 
 Exercícios de membros superiores e inferiores; 
 Consciência postural (ensinar ao paciente consciência da respiração e 
da relação entre movimentos torácicos e abdominais); 
 Orientar quanto ao uso de incentivadores; 
 Orientar a importância da tosse para remoção da secreção; 
 Manter mobilidade suficiente para prevenir complicações circulatórias e 
movimentos restritos do tórax, cintura escapular e de membros superiores; 
 Ajudar para que o paciente volte a uma boa postura, livres de dor e a 
ter uma vida tão plena e independente possível.21 
 
 
17.3 CIRURGIAS ORTOPÉDICAS 
 
 
 
 
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 146 
Os cuidados fisioterapêuticos no pós-operatório de cirurgias ortopédicas 
variam muito de acordo com o tipo de procedimento realizado, com os antecedentes 
e idade do paciente. 
Pacientes idosos têm maior dificuldade para cicatrização, assim como os 
diabéticos, têm maiores propensões de complicações respiratórias, sangramentos, 
infecções e fraturas em geral, embolia gordurosa e suas complicações. Em 
contrapartida é a população mais operada. 
 
Cirurgias de coluna vertebral (artrodeses, laminectomias, etc.) 
 
Objetivos: 
 Movimentar o paciente em bloco; 
 Manter trofismo muscular periférico; 
 Manter capacidade circulatória dos membros inferiores (exercícios 
circulatórios, meias elásticas, botas pneumáticas e anticoagulação); 
 Manter capacidade respiratória (FR profilática ou como tratamento); 
 Evitar deformidades por meio de posicionamento adequado e controle 
rigoroso da dor. 
 
Próteses de membros inferiores: 
 
Os principais cuidados estão em conhecer os movimentos a serem evitados 
para que não ocorra subluxação ou luxação da prótese. Os principais objetivos 
terapêuticos são: 
 Manutenção do trofismo periférico (isométricos e quando possíveis ativos 
livres, evoluindo para os resistidos); 
 Ganho de ADM progressiva, sempre com a liberação do cirurgião 
responsável; Ortostatismo sem carga, com carga parcial evoluindo até carga total. 
Sempre de acordo com a equipe cirúrgica e com a etapa clínica do paciente; 
 Deambulação com andador ou bengala. Sempre respeitando o tipo de 
carga (parcial ou total). 
 
 
 
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 147 
Na fase hospitalar, na maioria das vezes, o papel do fisioterapeuta é evitar 
complicações respiratórias e preparar o paciente para o retorno as atividades de 
vida diária23,24. 
 
 
18 FISIOTERAPIA APLICADA A PACIENTES ONCOLÓGICOS 
 
 
Pacientes oncológicos, devido o tipo de tratamento aos quais são 
submetidos, são mais susceptíveis a infecções pulmonares, fraqueza muscular e 
redução da mobilidade prévia ao tratamento. O fisioterapeuta pode auxiliar de 
diversas maneiras: 
No tratamento e prevenção de Infecções respiratórias: 
 Exercícios respiratórios; 
 Posicionamentos; 
 Técnicas instrumentais e manuais; 
 Exercícios aeróbios. 
 
Fraqueza muscular: 
 Treinamento muscular específico; 
 Exercícios globais ativos; 
 Hidroterapia na fase ambulatorial. 
 
Encurtamentos: 
 Alongamentos; 
 Órteses; 
 Splints; 
 Hidroterapia na fase ambulatorial. 
 
Reabilitação do paciente oncológico: 
 
Os principais objetivos do tratamento são promover qualidade de vida e 
manter capacidade funcional. 
 
 
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 148 
Esta categoria de paciente requer a atenção de uma equipe multiprofissional 
com médicos, terapeuta ocupacional, fisioterapeutas, enfermeiro especializado em 
oncologia, farmacêutico, fonoaudiólogo, assistente social e psicólogo. 
Normalmente os pacientes oncológicos são internados para quimioterapia e 
monitoração. Nesses momentos a fisioterapia é para manutenção da capacidade 
funcional, controle da dor e prevenção de complicações osteomusculares e 
respiratórias. 
O paciente oncológico é imunossuprimido e os profissionais que prestam 
cuidados a ele devem redobrar a atenção com o risco de infecções, além de estar 
atento aos eventuais riscos de sangramento nos pacientes com distúrbios de 
coagulação. 
As complicações são tratadas na medida em que elas acontecem como nas 
demais situações clínicas descritas neste módulo. O fundamental é a avaliação 
inicial e muita atenção às disfunções e as particularidades de cada uma destas 
situações25. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIM DO MÓDULO IV