Sistema Respiratório em Cirurgias Torácicas

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FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ 
CURSO DE ENFERMAGEM 
PROFESSORA MARIVANDA SOBRINHO 
DISCIPLINA ENSINO CLÍNICO EM CIRURGIA 
 
 
 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
(TORACOTOMIA E TORACOCENTESE) 
 
 
 
 
 
COMPONENTES: MARTA SORAYA, NATÁLIA MENDES, JHEANNE SILVA, 
NAYARA. 
 
 
 
 
MACAPÁ-AP 
2020 
1 INTRODUÇÃO 
 O sistema respiratório humano é constituído por um par de pulmões e por vários 
órgãos que conduzem o ar para dentro e para fora das cavidades pulmonares. Esses órgãos 
são as fossas nasais, a boca, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios, os bronquíolos e os 
alvéolos, os três últimos localizados nos pulmões. 
 As complicações pulmonares constituem os problemas mais frequentemente 
apresentados pelos pacientes hospitalizados, com incidência de 20 a 40% nos indivíduos 
submetidos a cirurgia tóraco-abdominal. Apresentam-se como algumas das principais causas 
de morbidade e mortalidade nas eventualidades citadas, tendo como mecanismo de base o 
colapso gradual e progressivo dos alvéolos, caracterizado pela tríade: hipoventilação, 
atelectasia e colapso pulmonar. Independentemente da patologia de base que determinou a 
internação do paciente, a prevenção, a detecção precoce de sinais e sintomas de complicações 
pulmonares e o tratamento adequado das mesmas muito dependerão do preparo da equipe de 
enfermagem. Como fatores predisponentes às complicações pulmonares podemos 
considerar: idade avançada, desequilíbrios nutricionais (desnutrição e obesidade), 
desequilíbrios de hidratação (desidratação e hiperidratação), exacerbação de doenças 
pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) — bronquite crônica, asma e enfisema — e 
tabagismo. 
 Sabe-se que a capacidade pulmonar diminui com a idade, especialmente depois dos 
50 anos; as condições cardíacas, renais e endócrinas, com o correr dos anos, também se 
encontram muitas vezes alteradas Obesidade é condição que dificulta o trabalho respiratório 
pois, aumenta o consumo de Ò2 e, como consequência, há maior produção de C02; isto faz 
com que, mesmo em repouso, o organismo necessite de maior ventilação alveolar, resultando 
pressão de C02 no sangue arterial (Pa CO.) mais elevado no sangue arterial e pressão de 0 2 
no sangue arterial (Pa02) diminuído. A complacência torácica diminui porque, em geral, o 
tórax do indivíduo obeso apresenta menor elasticidade e maior peso para ser movimentado. 
Desequilíbrio de Hidratação. Especialmente para o paciente cirúrgico, representa grande 
risco tanto a desidratação como a hiperidratação, sendo sempre recomendada a correção do 
equilíbrio hidro-eletrolítico, como medida profilática, antes da cirurgia. O paciente 
hiperidratado pode estar exposto à insuficiência cardíaca, hipopotassemia, edema agudo de 
pulmão, etc.; e o desidratado apresenta maior propensão para fenômenos tromboembólicos, 
devido à hemoconcentração e maior facilidade para estase brônquica, com dificuldade de 
expectoração devida ao ressecamento das vias aéreas. Exacerbação das DPOC. O paciente 
nestas condições apresenta, geralmente, secreção brônquica aumentada e reserva respiratória 
diminuída com maior possibilidade de complicações pulmonares. Tabagismo. O fumo 
diminui a atividade muco-ciliar, importante meio de defesa pulmonar, estando internamente 
associado a DPOC e ao câncer pulmonar. As complicações pulmonares são três vezes mais 
frequentes nesses pacientes, no período pós-operatório que nos pacientes não fumantes 
 Destaca-se como de primordial importância, em todas as condutas de assistência à 
saúde, a individualização do paciente. Cada indivíduo, sadio ou doente, é um ser único, com 
potencial que deve ser explorado nas eventualidades que se apresentem. Não podemos 
esquecer, entretanto, que o ser humano é complexo, que tem necessidades, não apenas 
biológicas, mas também psíquicas, sociais e espirituais; todas estas requerem atenção, 
especialmente de enfermagem, campo de nosso trabalho. 
 Podemos deduzir, então, que a assistência de enfermagem deve ser individualizada, 
mas, ao mesmo tempo, global em relação a cada indivíduo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 DEFINICOES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO EM CIRÚRGIAS 
TORACOTOMIA E TORACOCENTESE 
2.1 TORACOTOMIA 
 A toracotomia é uma intervenção que consiste na abertura da parede torácica para 
observar os órgãos internos, obter amostras de tecido para a sua análise e para o tratamento 
das doenças dos pulmões, do coração ou das artérias principais, ou seja, a toracotomia é o 
termo usado quando há necessidade de se abrir o tórax. Normalmente, a abertura se faz entre 
as costelas, onde se coloca um afastador para que os cirurgiões possam ter acesso à cavidade 
torácica. A toracotomia é utilizada para procedimentos de grande porte, tais como lobectomia 
(retirada de um lobo do pulmão), pneumonectomia (ou pneumectomia, retirada de um 
pulmão inteiro), ressecção de grandes tumores, decorticações pulmonares extensas etc. 
 Apesar de este procedimento ser um dos mais exatos para avaliar as doenças 
pulmonares, trata-se sempre de uma intervenção cirúrgica importante e, por conseguinte, 
pratica-se com menor frequência que outras técnicas de diagnóstico. A toracotomia utiliza-
se quando os procedimentos de toracentese, a broncoscopia ou a mediatinoscopia não dão 
informação suficiente. É possível identificar a causa do problema pulmonar em mais de 90 
% das pessoas que se submetem a esta intervenção, porque se pode observar e selecionar o 
ponto de onde se extrairá uma amostra de tecido que pode ser de tamanho suficiente. 
2.1.1 Classificação - Toracotomia 
a. Quanto a indicação 
 Eletiva – aquela que pode ser postergada por até 1 ano sem causar grandes 
problemas ao paciente. 
 Urgência - aquela em que há risco de vida ou de perda de membro caso o 
paciente não seja operado em um intervalo de tempo, via de regra, entre 6h e 24h 
b. Quanto ao acesso 
 Aberta ou convencional, 
 Video-assistida - Na década de 90 inicou-se o uso de técnica videoendoscópica 
para cavidades naturais, incluindo a torácica, Utiliza uma menor incisão, 
geralmente 3 portais, posicionamento semelhante a toracotmia póstero-lateral 
permitindo conversão (20%), para cirurgia pulmonar, mediastinal, cardíaca, 
simpatectomia e outras 
2.1.2 Tipos de Incisões Cirúrgicas 
 Esternotomia mediana - O acesso é realizado através de uma incisão torácia 
anterior e separação do esterno, permite acesso ao coração e mediastino superior, 
pode ser total, parcial ou combinada. 
 Toracotomia póstero-lateral - É o procedimento mais comum para acesso aos 
pulmões, a incisão é realizada na porção lateral e posterior do tórax entre as 
costelas (que pode ser removida), Permite a remoção do pulmão (pneumectomia), 
de um lobo (lobectomia) ou de uma porção do lobo (seguimentectomia). 
 Toracotomia antero-lateral - É um acesso rápido para a cavidade torácica esquerda 
e permite acesso ao pulmão esquerdo, pericárdio e aorta, Utilizada para biópsia 
pulmonar aberta, em urgência é utilizada para massagem cardíaca interna § 
Incisão vai da borda do esterno, seguindo a linha mamária inferior até a linha 
axilar anterior 
 Toracotomia axillar - O acesso a cavidade torácica é feito através de uma incisão 
axillar, geralmente utilizada para tratamento de pneumotórax, cirurgias cardíacas 
e pulmonares. 
2.1.3 Procedimento da Toracotomia 
 A toracotomia pratica-se sob anestesia geral na sala de operações. Faz-se uma incisão 
na parede do tórax e extraem-se amostras de tecido pulmonar para o seu exame ao 
microscópio. Quando se requerem amostras de ambos os pulmões, é frequente separar em 
dois a caixa torácica. Em caso de necessidade, é possível extirpar um segmento do pulmão, 
um lobo ou o pulmão completo. A seguir, introduz-se um tubo torácico que se deixa colocado 
durante 24 a 48 horas. Geralmente, o doente permanece hospitalizado durante vários dias. 
Pacientes que são submetidos à toracotomia limitada necessitam de tubo torácicopor 1 a 
2 dias e, em muitos casos, podem deixar o hospital em 3 a 5 dias. 
2.1.4 Indicações da Toracotomia 
 As principais indicações para toracotomia são: 
 Câncer de pulmão, Câncer de esôfago, Cirurgia cardíaca/aórtica, Trauma 
torácico, Pneumotórax persistente, Empiema 
 Biópsia e avaliação de massas mediastinais, Cirurgia de coluna, Ressucitação 
cardíaca. 
 INDICAÇÕES - Pneumotórax complex, Pneumotórax com pressão positiva § 
Hemotórax, Derrame pleural volumoso, Empiema, Quilotórax. 
2.1.5 Contraindicações - toracotomia 
 As contraindicações são aquelas gerais para cirurgias e incluem: Anticoagulação ou 
distúrbio hemorrágico que não pode ser corrigido, Isquemia cardíaca aguda, Instabilidade 
ou insuficiência dos principais sistemas de órgãos. 
2.1.6 Cuidados de enfermagem - pré operatorio 
 Deve assegurar que todos os exames estejam prontos: avaliação do anestesista e do 
cardiologista, ECG, hemograma, R-X, ultrassom (se necessário), termo de consentimento 
assinado pelo paciente, PIPO (se rotina), anexá-los ao prontuário, fazer exame físico e 
histórico do paciente e evoluir a internação, explicar o procedimento e tirar as dúvidas que 
ele venha a ter, medicar conforme prescrição médica, puncionar com dispositivo de grosso 
calibre (20,18 ou 16 conforme protocolo da instituição), confirmar jejum, prepará-lo para 
cirurgia e encaminhar o paciente de maca ou cadeira de rodas, nunca deambulando. 
 No pós operatório deve-se ouvir a passagem de plantão da equipe do CC, fazer 
admissão do paciente, exame físico, SV, aquecer o pcte, posicionar drenos,sondas e soro 
(quando for o caso), observar o curativo e a drenagem, medicar conforme prescrição médica, 
posiciona-lo em semi-fowler (exceto quando tiver restrições médicas) anotar as primeiras 
eliminações, drenagem, alimentação, queixas, dispnéia, fazer anotações de enfermagem, 
diagnóstico, prescrição e plano de alta. 
2.1.7 Assistência de Enfermagem Toracotomia 
 Prevenir complicações e contribuir para a cura e reabilitação do paciente, num esforço 
para fazê-lo retornar ao seu equilíbrio homeostático. O paciente deve ser também orientado 
quanto ao valor e as restrições da alimentação e quanto à hidratação, tanto no pré como no 
pós-operatório 
 De suma importância é a fisioterapia respiratória. O paciente precisa treinar os 
exercícios respiratórios e os exercícios de tosse e acostumar-se à tapotagem, tomando 
conhecimento de que contribuem sobremaneira, para diminuir a incidência de complicações 
pulmonares, sobretudo nos casos de fumantes e/ou de bronquite crônica. Quanto aos 
exercícios respiratórios deve ser enfatizada a inspiração profunda, que lhe propiciará 
eficiente expansão pulmonar e o exercício de tosse e a tapotagem que provocarão 
mobilização da secreção brônquica, facilitando sua eliminação. 
 É ponto básico da assistência de enfermagem a manutenção das vias aéreas livres 
visando a proteção dos mecanismos próprios da defesa das mesmas, que são a atividade 
muco-ciliar, a tosse e a variação do ar corrente. 
 Portanto, importante manter a umidificação das vias aéreas, o que pode ser realizado 
por meio da nebulização, quando necessária, e da hidratação do organismo pela 
administração de líquidos, por via oral ou parenteral (soros). Esta umidificação, entretanto, 
deve ser sempre relacionada às condições hemodinâmicas do paciente. 
 A observação pelo pessoal de enfermagem é muito importante neste particular; 
quando o combate à dor for fundamental, no sentido de permitir que o paciente inspire 
profundamente e tussa, ele poderá receber analgésico, mas sempre com muita cautela; ele 
precisa ser estimulado para inspirar profundamente e, tossir. O paciente bem preparado no 
pré-operatório requer menor quantidade de analgésico no período pós- -operatório. 
 
3 TORACOCENTESE 
 É um procedimento privativo do médico, no qual é feita uma punção na cavidade 
pleural, entre as pleuras parietal e visceral para remover acúmulo de líquidos presentes. Não 
é necessário que a toracocentese seja realizada em centro cirúrgico, mas deve ser 
preferencialmente utilizado um local limpo e reservado para pequenos procedimentos. A 
toracocentese pode também ser realizada à beira do leito, de forma criteriosa e na 
dependência da rotina de cada serviço. O acúmulo de líquidos promove o derrame pleural. 
3.1 Causas do derrame pleural 
 Pressão hidrostática aumentada; Pressão oncótica diminuída; Pressão no espaço 
pleural diminuída; Permeabilidade na microcirculação aumentada; Drenagem linfática 
bloqueada; Passagem de líquido a partir do peritônio. Em pacientes jovens deve-se pensar 
em tuberculose pleural e processos infecciosos, já nos idosos pensar em insuficiência 
cardíaca e neoplasia, não se esquecendo da tuberculose e tromboembolismo pulmonar. 
3.1.1 Exame Clinico 
 O local a ser puncionado deve ser delimitado através de um criterioso exame clínico 
e confirmado com uma radiografia de tórax ou ultra-sonografia. 
 O procedimento deve ser realizado preferencialmente com o paciente sentado, com 
os braços e a cabeça apoiados em travesseiros, sobre um anteparo (como uma mesa) ou com 
a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral. Os pacientes submetidos à 
ventilação mecânica, e aqueles nos quais as más condições clínicas não permitam este 
posicionamento, devem permanecer deitados em decúbito lateral do lado do derrame ou 
semi-sentados no leito. 
 O melhor local para se realizar a toracocentese deve ser determinado a partir da 
propedêutica, geralmente na região subescapular e sempre na borda superior do arco costal, 
para evitar o feixe vásculo-nervoso. 
https://pebmed.com.br/tag/insuficiencia-cardiaca/
https://pebmed.com.br/tag/insuficiencia-cardiaca/
https://pebmed.com.br/tag/tromboembolismo-pulmonar/
3.1.2 Indicações da Toracocentese 
 Confirmar derrame pleural, aliviar a dispneia causada pela compressão do 
parênquima pulmonar por líquido ou ar, coleta de material para análise laboratorial. 
3.1.3 Contra-indicações da Toracocentese 
 Distúrbios hemorrágicos, uso de anticoagulantes, especialmente trombolíticos,lesões 
de pele (queimadura por radioterapia, piodermite), pacientes em ventilação mecânica. 
3.1.4 O Procedimento da Toracocentese 
 Anestesia: Além da anestesia local, sedação leve pode ser considerada. Midazolam 
intravenoso ou lorazepam podem atenuar a ansiedade que pode estar associada com qualquer 
procedimento invasivo. Dor é a complicação mais comum da toracocentese. Anestesia local 
é feita com infiltração local de lidocaína. 
3.1.5 Aspectos Importantes da Anestesia 
 A pele, tecido subcutâneo, periósteo das costelas, músculos intercostais, e pleura 
parietal devem todos ser bem infiltrados com anestésico local. 
3.1.6 Equipamento Necessário 
 Bandeja; campo estéril; seringa de 20 ml; seringa de 10 ml; solução antisséptica; 
lidocaína a 2%; luvas estéreis; jelco nº 14 ou 18; agulhas 40 x 12mm e 30 x 7mm; 
equipo de macrogotas; micropore ou esparadrapo; tubos estéreis para coleta do 
material; frasco para coleta da secreção, curativo oclusivo estéril. 
3.1.7 Técnica da Toracocentese 
 Em primeiro lugar, é importante que estejam presentes no momento da punção: o 
médico e o enfermeiro; além disso, antes de iniciar o procedimento em si, o 
enfermeiro separa todos os materiais necessários que você já viu anteriormente; 
 Explicar o procedimento ao paciente ou familiar; realizar higiene das mãos utilizando 
a técnica correta de higiene das mãos; posicionar o paciente sentado e levemente 
inclinado para frente, com os braços apoiados; 
https://enfermagemflorence.com.br/higiene-das-maos/
 O médico irá realizar a assepsia no local onde será feita a punção; depois disso, o 
médico se posicionará atrás do paciente; aspirar o anestésico utilizando a seringa de 
10 ml com a agulha 40 x 12 mm; 
 Em seguida, trocar a agulha para 30 x 7 mm e puncionar na borda superior da costela 
inferior, na regiãolateral à musculatura paravertebral e medial à ponta da escápula 
ipsilateral ao lado do derrame; introduzir o anestésico de forma lenta, aspirar de vez 
em quando para verificar se não puncionou algum vaso; 
 Devem ser anestesiados, tecido subcutâneo, espaço intercostal e pleura parietal; no 
momento da punção com agulha, já é possível verificar a presença de líquido no local 
puncionado; 
 Depois da anestesia, é feita uma punção com o jelco escolhido, conectado a seringa 
de 20 ml; introduzir lentamente mantendo aspiração negativa; 
 Depois da aspiração do líquido pleural, ou seja, da confirmação do dispositivo no 
espaço interpleural, é preciso retrair um pouco a agulha metálica, deixando o jelco, e 
coletar cerca de 40 ml para análise; 
 Após realizar a coleta do material, é necessário retrair todo o mandril metálico e 
acoplar o equipo ao cateter plástico estando a ponta distal do equipo dentro do frasco 
para coleta da secreção a ser drenada; 
 Interromper o procedimento após retirada de cerca de 1000 ml a 1500 ml de líquido 
ou após o paciente apresentar tosse; faça um curativo com gaze e esparadrapo no local 
da punção; 
 Recolha o material; Tire as luvas; Realize a higiene das mãos; Anote o procedimento 
no prontuário do paciente. 
3.1.8 Cuidados e Assistência de enfermagem com toracocentese 
 Antes do procedimento 
 Informar corretamente o paciente sobre o exame, explicando as vantagens do mesmo; 
Deixar o paciente tranquilo e pedir sua colaboração para permanecer imóvel durante a 
punção; Avaliar todos os sinais vitais e função respiratória; Posicionar o paciente; Manter o 
paciente em um local calmo; Manter ambiente aquecido e não despir demais o paciente; 
Reunir todo o material necessário para a punção, além de prontuário e exames; Ajudar a 
colocá-lo na posição correta e expor a zona de punção. 
Durante o procedimento 
 Auxiliar o médico durante a anestesia, punção, na coleta de espécimes para análises 
e na adaptação do sistema de drenagem; Manter paciente na posição correta; Observar 
paciente constantemente, verificar pulso, respiração e as queixas apresentadas; No caso de 
toracocentese evacuadora não deve ser extraídos mais de 1500 ml de líquido da pleura, num 
período de 30 min. 
Após o procedimento 
 Observar e registrar as características do conteúdo drenado; Realizar curativo seco e 
oclusivo; Posicionar o paciente no leito para o lado não afetado; Observar se houve 
complicações; Acondicionar e identificar as amostras coletadas e encaminhar ao laboratório; 
Solicitar RX após procedimento; Manter ambiente organizado; Anotar o volume drenado e 
o aspecto da drenagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 CONCLUSÃO 
 Podemos concluir que os cuidados de Enfermagem compreendem diversos aspectos 
relativos à sua inserção, manipulação, manutenção e retirada. Dessa forma, esses 
profissionais devem possuir conhecimento cientifico e habilidade técnica para prestar 
assistência embasada em evidencia cientifica ao paciente portador de problemas decorrentes 
descrito no desenvolvimento do trabalho, afim de prevenir potenciais complicações relativas 
ao procedimento e promover segurança do paciente. De acordo com o artigo 8 do Decreto n. 
94.496-87, ao enfermeiro incumbe privativamente – Planejamento, organização, 
coordenação, execução, e avaliação, dos serviços da enfermagem, cuidados diretos de 
Enfermagem a pacientes graves com risco de vidas, cuidados de Enfermagem de maior 
complexidade técnica e que exigem conhecimento científicos adequados e capacidade de 
tomar decisões imediatas. Ressalta-se ainda que os cuidados devem ser realizados mediante 
a elaboração efetiva da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), prevista na 
Resolução do COFEN 358-09. Além disso destaca-se a importância da assistência de 
protocolo institucional que padronize os cuidados a serem prestados, a fim de garantir 
assistência de enfermagem segura, sem riscos ou danos ao cliente causados por negligencia, 
imperícia ou imprudência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Drenagem Torácica e Toracocentese. Disponível em 
https://slideplayer.com.br/slide/5659473/. Acesso em 25 mai 2020. 
Cuidados de Enfermagem com toracocentese. Disponível em 
https://enfermagemflorence.com.br/cuidados-de-enfermagem-com-toracocentese/. Acesso 
em 25 mai 2020. 
Atuação da enfermeira junto ao paciente cirúrgico na prevenção de complicações 
pulmonares. Disponível em https://www.scielo.br/pdf/reeusp/v16n3/0080-6234-reeusp-
16-3-265.pdf. Acesso em 26 mai 2020. 
Toracotomia. Disponível em https://www.msdmanuals.com/pt-
pt/profissional/dist%c3%barbios-pulmonares/procedimentos-pulmonares-
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Acesso Cirúrgico `a Cavidade Torácica e Drenagem de Tórax Disponível em: 
file:///c:/users/home/desktop/toracotomia-e-toracocentese-2017.compressed-1.pdf. Acesso em 27 mai 2020. 
Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-
75572002000800007. Acesso em 28 mai 2020. 
Disponível em: https://pebmed.com.br/toracocentese-o-que-e-e-como-realizar-o-
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Disponível em: file:///C:/Users/HOME/Desktop/dreno-de-torax%20(1).pdf. Acesso em 28 mai 2020. 
https://slideplayer.com.br/slide/5659473/
https://enfermagemflorence.com.br/cuidados-de-enfermagem-com-toracocentese/
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https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/procedimentos-pulmonares-diagn%C3%B3sticos-e-terap%C3%AAuticos/toracotomia
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/procedimentos-pulmonares-diagn%C3%B3sticos-e-terap%C3%AAuticos/toracotomia
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/procedimentos-pulmonares-diagn%C3%B3sticos-e-terap%C3%AAuticos/toracotomia
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https://pebmed.com.br/toracocentese-o-que-e-e-como-realizar-o-procedimento/
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