Questionário de Triagem de Saúde e Aptidão Física 01

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Nome: __________________________________________________________
Sexo	______ masculino	______ feminino
Idade: _____________
Data de nascimento: ________________________
Telefone ___________________
Empresa/departamento: __________________ Cargo: ___________________
Peso: ___________ Altura: __________________ IMC: _____kg/m² (Professor irá preencher)
Anamnese (História)- Responda sim ou não
Você já teve ou fez:
QUESTIONÁRIO DE TRIAGEM - SAÚDE E APTIDÃO FÍSICA - ACADEMIA CORPO IDEAL
Os questionários serão avaliados e arquivados de acordo com a legislação dos Profissionais de Educação Física e deverão ser entregues exclusivamente para os Professores.
1. 
VIEIRA (2014)
2. ________um ataque do coração
3. ________cirurgia cardíaca ou cirurgia do coração
4. ________cateterismo cardíaco (é um procedimento ou exame que utiliza uma sonda ou cateter para identificar doenças obstrutivas nas artérias e coração)
5. ________marca-passo/desfibrilador cardiaco implantável/distúrbio do ritmo
6. ________estenose valvular (válvula cardíaca estreitada ou calcificada)
7. ________insuficiência cardíaca
8. ________transplante do coração
9. ________doença cardíaca congênita
10. ________angina (dor no peito que irradia para as costas)
11. ________derrame cerebral
12. ________epilepsia
13. ________diabetes
14. ________hipertensão
15. ________câncer
Sintomas –Responda sim ou não 
Você experimenta ou apresenta:
1. ________desconforto torácico com o esforço. (qualquer tipo de esforço de intensidade leve a forte)
2. ________desconforto respiratório sem motivo.
3. ________tonteira.
4. ________desmaio ou perdas temporárias da consciência.
5. ________toma medicações para o coração.
6. ________diabetes tipo 1 ou tipo 2__________.
7. ________asma, enfisema ou outra doença pulmonar.
8. ________sensações de queimação ou de cãibras em suas pernas ao percorrer pequenas distâncias.
9. ________dores nas articulações, tendões ou músculo.
10. ________preocupação com a segurança do exercício físico.
11. ________toma medicação(ões) prescrita(s).
12. Se você toma medicação prescrita, por favor, liste os medicamentos que está tomando (nome e motivo)
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13. ________está grávida.
Fatores de risco cardiovasculares - Responda sim ou não 
1. ________você é um homem com mais de 45 anos de idade.
2. ________você é uma mulher com mais de 55 anos de idade, foi submetida a uma histerectomia** ou está no período pós-menopausa. (** retirada do útero)
3. ________você fuma ou deixou de fumar no transcorrer dos últimos 6 meses.
Caso a resposta seja sim, por favor, responda quantos cigarros por dia _____________.
4. ________sua pressão arterial é maior que 140/90 mmHg ou maior que 14 por 9.
5. ________você toma alguma medicação para pressão arterial. Se a resposta for sim por favor escreva o nome do medicamento utilizado _______________________________.
6. Algum parente próximo (pai, mãe, irmão ou irmã) teve ataque cardíaco ou outro problema relacionado com o coração antes dos 50 anos?_________.
7. Você ingere bebidas alcoólicas? _________. Se a resposta for sim, por favor, responda a quantidade de doses semanas abaixo.
1. _________0 a 2 doses/semana
2. _________3 a 14 doses/semana
3. _________mais de 14 doses/semana
Nota: uma dose é igual a 28,3g de licor forte (cálice de licor), 169,8g de vinho (taça de vinho) ou 339,6g de cerveja (caneca de chopp)
8. Você sabe qual é a sua taxa de colesterol do ano passado ou do exame mais recente?
__________não
__________sim, acima de 200 mg/dl.
__________sim, abaixo de 200 mg/dl.
__________sim, não sabe o valor.
9. 
10. Verifique a descrição que melhor representa a quantidade de estresse que você tem durante um dia normal:
__________sem estresse
__________estresse leve ou raro
__________estresse moderado ou ocasional
__________estresse elevado ou frequente
__________estresse elevado ou constante
11. Quais são seus objetivos ingressando nesta academia?
__________perder peso
__________melhorar a flexibilidade
__________reduzir as dores nas costas
__________melhorar a nutrição e exercitar-se
__________melhorar a ação cardiovascular
__________melhorar a condição muscular
__________reduzir o estresse
__________diminuir o colesterol
__________sentir-se melhor
Válvula cardíaca estreitada (estenose valvular)
Com esse tipo de doença, a válvula cardíaca pode ser danificada por uma infecção bacteriana ou um enrijecimento (calcificação) próximo à abertura da válvula. A abertura da válvula é estreitada, ou seja, seu coração precisa trabalhar muito para bombear o sangue. Isso pode provocar diversos sintomas, incluindo fadiga, fraqueza ou falta de ar, e, eventualmente, pode resultar em insuficiência cardíaca.
Válvula cardíaca com vazamento (insuficiência valvular)
Uma válvula com vazamento é uma válvula cardíaca que não se fecha direito. Quando a abertura da válvula não é bem fechada, um pouco de sangue pode voltar para a válvula. Desse modo, o coração precisa se esforçar mais e uma quantidade menor de sangue circula pelo resto do corpo. Alguns pacientes podem ter os dois tipos de doença em uma ou mais válvulas cardíacas.