URGÊNCIAS - REPOSIÇÃO VOLÊMICA

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URGÊNCIAS - REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
Tem dois tipos de prescrição hídrica: Aquela para manter o paciente euvolêmico que é baseado em solução glico-fisiológica 
que ele tem um pouco de glicose para dar nutrição. É uma grande ilusão achar que soro glicosado nutre, ele apenas impede a cetose 
de jejum. Então, o SG apenas repõe as perdas. O outro é a solução de ressucitação que é aquela para tirar o paciente de um estado 
hipovolêmico para um estado euvolêmico, usando nestes casos solução isotônica que pode ser Ringer, Soro Fisiológico (SF0,9%), ou 
Plasma light e ela servem para perdas agudas, como hemorragias, perdas no TGI, perda para o terceiro espaço. 
1º passo é diferenciar quem está apenas desidratado que você vai tentar apenas manter a homeostasia que é feito com solução 
glicofisiológica, e se for caso de HIPOVOLEMIA tem se que usar soluções isotônicas (cristalóides ou colóides). Se ele tiver 
hipervolêmico, você não vai dar nada, vai é retirar. Nesse último caso, você põe 250 ml de SF0,9% ou 500mL para 24h; Se for 500mL, 
você põe 7 gotas por minuto que dura o dia todo e se for 250mL tem que ser por bomba de infusão pois só no conta gotas não se 
consegue gotejar menos que 7gts/min. Nesses casos de HIPERvolemia, geralmente você usa DIURÉTICO ou vasoDILATADORES para 
aumentar o continente e abergar todo esse excesso de volume, por isso que pacientes com ICC você dá diurético que é para diminuir 
a volemia e vasodilatadores para aumentar o continente e diminuir o retorno venoso, pois a bomba não está funcionando direito. 
Na emergência você tem que agir rápido em até 6h, então você usa um diurético de alça, a FUROSEMIDA (Lasix®), que ela age 
rapidamente fazendo com que rapidamente saia volume do corpo. É O DIURÉTICO DA EMERGÊNCIA. Já em pacientes fora do estado 
de emergência, como ICC, você pode usar outros como a espironolactona 25mg que serve para deixar o paciente euvolêmico e ajudar 
em atividades como o remodelamento cardíaco e para continuar eliminando liquido sem ser expoliado de potássio, porque a 
furosemida expolia potássio. O ideal é que a furosemida seja utilizada somente na emergência e depois ser trocada, mas devido ao 
preço isso acaba sendo estendido, cronicamente. No caso de ICC, o ideal é que depois do paciente ser compensado se use é um β-
bloqueador e não mais a furosemida. 
A hidratação é a água corporal total, então a lágrima não faz parte da hidratação, a urina também não, ascite também não. A 
volemia é o que está no INTRAvascular, que é só um quarto de um terço da água corporal total (1/12), mas o volume circulante 
efetivo, o volume do intravascular que está carregando glicose e oxigênio e, assim, mantendo a vida. Então a volemia é essencial que 
ela seja corrigida primariamente devido essa função; DEPOIS que você corrige distúrbios hidroeletrolíticos. 
Um erro comum: Paciente chega com um sódio de 170, maratonista correndo chega desidratado e hipovolêmico e ele perdeu 
mais água do que sal. (lembrando que há vários tipos de desidratação; há aquelas que você perde água e sal, e aquelas que você perde 
mais água que sal e você fica hipernatrêmico, ou você perde mais sal que água e você fica hiponatrêmico). Voltando, esse maratonista 
chega com 170 de sódio, 80/50 de pressão e chocado (hipovolêmico e desidratado). Que soro eu vou dar? 
R: Tico quer usar água destilada, NÃO PODE TICO (Foi mal pessoal, eu não estava raciocinando bem nessa hora)!! Pessoal, Soro 
fisiológico. Quem está hipovolêmico se faz ISOTÔNICO, de início não interessa os eletrólitos, eu tenho que corrigir a volemia porque 
ele morre primeiro de hipovolemia, depois que a hipernatremia vai matar. Vamos relembrar fisiologia: Vocês lembram do 
hipotálamo? Ele controla a secreção do ADH e ele libera pro meu corpo por 2 estímulos, quais são? Osmorreceptores que sentem as 
osmolaridade do sangue, por isso que depois de uma feijoada bem salgada sobe a osmolaridade e dá sede e tu bebe água porque o 
osmostato sente isso; E temos os BARORRECEPTORES, que sentem hipovolemia. Quando tu está hipovolêmico ele manda tu não 
urinar, então quando tu faz oligúria, quando tu está chocada é sucesso renal, pois o rim está conservando sabidamente a tua volemia 
(geralmente chamam falência renal, quando na verdade é sucesso!). Então nesses dois estímulos é que se libera o ADH, fazendo que 
tu não faça xixi enquanto estiver hipovolêmico. Então no caso desse maratonista o hipotálamo diz: Não faz xixi! E se tu tiver com um 
sódio baixo o OSMORECEPTOR vai dizer pro hipotálamo que tu está hiperidratado e vai mandar tu urinar. E aí quem o hipotálamo vai 
responder, barorreceptores ou osmorreceptores? Os barorreceptores, porque a natureza entende que é mais importante correção 
da volemia, e vai inibir o ADH, mantendo a volemia. Sempre pensem na fisiologia que fica tudo mais fácil. Atentem mais, não vou nem 
pensar duas vezes em dar soro fisiológico, sabe porque também? O SF tem 154 meq de sódio e no plasma de 135 a 145, então o soro 
só vai está com um pouquinho a mais de sódio. No caso do Ringer Lactato (RA), tem um pouco menos que o SF, mas tá no limite. Sim, 
 
 
 
o maratonista tava com 170 e eu dando SF com 154, então eu estou dando é em menor concentração que ele está, ou seja, eu não 
vou aumentar o sódio dele, vou é diminuir o sódio. Então, eu reestabeleço a volemia de um hipernatrêmico desidratado é com SF. 
Volemia é o que está no meu intravascular e, na urgência, minha prioridade é mantê-la, porque hipovolemia leva a morte, 
assim como a hipervolemia também. Então, eu tenho que saber avaliar quanto de líquido que tenho no meu liquido intravascular e 
aprender a avaliar, principalmente, quando eu tiver sinais periféricos confundidores como é o caso do nefropata que ele é 
cronicamente inchado ai quando ele chega no pronto-socorro com uma facada e estar hipovolêmico; aí as pessoas tem medo de dar 
volume pra ele porque ele não faz xixi porque é dialítico, tá inchado, mas tá fracamente hipovolêmico por que perdeu 3 litros de 
sangue. Então eu tenho que avaliar essa volemia sem interferência desses confudidores periféricos. 
Então o que é volemia e pra que serve? 
Por definição, é o volume diastólico final de VE ou volume sistólico de VE, ou seja, é quantidade de sangue de sangue que é 
ejetado pelo VE em cada ciclo cardíaco dentro da aorta para que seja distribuído para o corpo. Então se em cada sístole, teu coração 
ejeta 100mL, 200mL, é aquilo que tá indo de comida pro teu corpo em cada batimento cardíaco. Então qual seria o padrão ouro pra 
medir volemia? Seria um cateter que esteja dentro do VE que venha a medir o volume imediatamente antes da valva aórtica se abrir. 
Isso eu não tenho como medir fidedignamente, então eu uso medidas invarenciais para tentar adivinhar como estar o enchimento de 
VE. Por exemplo, eu uso um cateter... (ela fala do cateter e logo pula falando a seguir) sempre com a finalidade de garantir a volemia 
que vai ser o prato de comida pro meu corpo levando o delivery de oxigênio (DO2) e nutrindo as células do organismo. 
Então como é que a gente avalia?? 
Por exemplo, eu coloco um cateter, depois eu entro lá. Então, a finalidade é garantir volemia para esse circuito ficar com esse sangue 
indo e vindo sem ficar estagnado e levar oxigêncio, através desses “garçons”, costumo chamar “hemoglobina de garçon”, que leva o 
“prato de comida” pras células garantindo “delivery de oxigênio” a domicílio” a todas as células do organismo. 
HIPERVOLEMIA 
 História: ICC, S. nefrótica, cirrose 
 Risco EAP: 
 Emergência hipertensiva 
 Claudicação coronária 
 Estertores bolhosos/creptos 
 Saturação O2, taquipnéia 
 Turgência Jugular, edema MMII, congestão hepática 
 RaioX- congestão 
 PVC – confiável? 
 
Então como avaliamos? É muito fácil quando está francamente hipervolêmico pela história, se ele é NEFROPATA, CARDIOPATA, 
CIRRÓTICO, chega hipertenso, chega com dor torácica, edema agudo de pulmão, estertores bolhosos oucreptos, dissaturando, 
dispneico, com TURGÊNCIA JUGULAR, INCHADO, COM CONGESTÃO HEPÁTICA, ai vc faz Rx, vem congesto, PVC alta, ai conclui-se que 
ele está hipervolêmico e da diurético que ele precisa. 
 
 
 
 
 
 
 
HIPOVOLEMIA 
 História: perdas, ingestão diminuída 
 Oligúria, anúria, urina concentrada 
 Taquicardia, Hipotensão 
 Mucosas secas, turgor pele diminuído 
 Perfusão periférica 
 SEDE: Paciente pedindo água! 
 Alteração dos níveis de consciência 
 Aumento escórias, Hcto, lactato 
 DO2/VO2 
 
Da mesma forma se o cara chega esfaqueado, está sem comer, sem beber, diarreia, taquicárdico, hipotensa, mucosa seca, pedindo 
água, alteração do nível de consciência, Ht concentrado, lactado elevado mostrando hipoperfusão. Então, é claro que o paciente está 
hipovolêmico e não pode receber soro glicofisiológico, ele tem que receber SF ou ringer lactato em bolus. 
Basicamente é vc tentar descobrir se o tanque está cheio ou seco. É possível que o tanque esteja seco e cheio ao mesmo tempo? O 
tanque que está seco precisa de volume, e o tanque que está cheio precisa de diurético. Então eu não compreendo a fisiologia que 
alguns doutores aprenderam que, as 3 da manha no plantão a enfermeira chega e diz: Dr, o paciente do leito 5 está sem urinar. E ai 
ele diz assim: faz 1 litro de soro e depois um lasix (furosemida) para estimular. Ou tu precisas de um ou tu de outro! 
Existem exceções como em tudo. Por exemplo, quando eu uso soro em: paciente com rabdomiólise, porque eu quero aumentar fluxo 
renal e ai eu quero dar e tirar. Eu quero so aumentar fluxo, ai faz sentido eu dar soro e diurético. Outra circunstância, quando eu não 
quero mexer na volemia, mas eu quero mexer na natremia. Por exemplo, um pct mt hiponatrêmico, mas euvolêmico, eu posso dar 
um SF dar lasix ao mesmo tempo. Vamos dizer que o Na dele esteja 120, eu dou SF (154) e eu dou o lasix (há cerda de 70 na urina). 
Eu dou 150 e faço ele perder 70, então, com isso, eu subo a natremia sem mexer na volemia. 
Então o pct inchado, significa sim que ele esta hiperidratado, ele tem excesso de água livre, mas não é sinônimo de hipervolemia. Por 
isso é preciso aprender avaliar volemia além de avaliar pela história e exame físico. O fato é: é impossível vc está de tanque cheio e 
seco ao mesmo tempo, ou hiper e hipovolêmico ao mesmo tempo. 
Para isso, nós temos um aparelho excelente, o ECOCARDIOGRAMA, que é, hoje, o segundo estetoscópio para os médicos que 
trabalham com doente grave. Esse aparelho vc pode colocar em cima do coração quatro câmaras bem cheias ou bem secas, que a gnt 
chama as paredes se beijando. O ECO não vai dar diagnóstico sofisticado para o intensivista, ele vai avaliar os extremos, que é o 
objetivo: estabilizar os extremos para ele não morrer. Se eu ver que ele está francamente hipervolêmico, coração grande, batendo 
devagar, vc sabe que é diurético ou então inotrópico para ele contrair melhor. Ou um coração seco, e não adiantar dar inotrópico 
que ele está batendo no vazio. Coloca-se o aparelho em cima do abdome. Essa aqui é a veia cava que colaba na inspiração. Quando 
está hipervolêmico, vc respira e não tem flutuação da cava com a respiração. Ou vc vê a veia cava cheia sem mexer ou vê-se uma cava 
que aparece e desparece em cima do transdutor. Por exemplo, esse cara precisa de diurético ou de volume? Diurético! 
Então, vc avalia a volemia pela história, pelo exame físico (não é 100% fidedigno) e ai você pode usar o ECO para avaliar o enchimento 
de câmaras, colabamento de cava, avaliar contratilidade, ou você pode invadir o pct colocando cateter para medir pressões. Então 
quais são essas pressões que a gnt em geral mede? PVC, POAP, PVE, VDFVE. 
Punciona-se uma subclávia ou uma jugular. Coloca-se um cateter na entrada do átrio e mede a pressão que a gnt chama de Pressão 
venosa central. Observa-se mais a flutuação do que um valor absoluto. Se o valor normal é de 8 a 12 e eu meço e encontro 20 significa 
que está chegando muito liquido dentro do coração direito. Teoricamente, se está chegando muito liquido, vai passar muito líquido 
pelo pulmão, vai chegar muito do VE e essa volemia vai estar elevada. Seu eu medi e deu um PVC de 4, então está chegando pouco 
volume. Então, quando a PVC está baixa, ele precisa de volume, e quando está alta precisa de diurético. Esse cara aqui que a falamos 
(slide) vai estar com PVC de 1 ou 2 e vai ser volume. Já esse aqui provavelmente vai estar com PVC de 20. Então a PVC é muito 
 
 
 
fidedigna em extremos. 
Acontece que tem casos que o paciente está francamente hipovolêmico e a PVC está alta e tem casos que o pct está hipervolêmico e 
a PVC está baixa. Porque isso acontece? 
(1) O cateter pode estar dentro do átrio e não na porta de entrada; 
(2) o técnico que realiza. 
Mas vamos supor que esse paciente tem uma insuficiência tricúspide, ou seja, chegam 5 litros na cava, e, como essa valva é 
insuficiente vão 3 litros para frente e 2 regurgitam. Se ele não tivesse insuficiência tricúspide, vamos dizer que ele taria lendo 12, mas, 
como ele tem, a leitura vai ser 18-20, pois vai ler 5 + 2 que está regurgitando, dando a entender que está chegando 7 litros no VE, mas 
só estão chegando 3L. Outro exemplo, vc tem um infarto de VD, ele fica mole, flácido, não consegue ejetar, chegam 5L, ele manda 2L 
e 3L regurgitam. Então, vou ter PVC alta e volemia baixa. Então, a PVC não é fidedigna nos casos de: insuficiência tricúspide, falência 
de VD, insuficiência mitral, estenose mitral, embolia pulmonar, pneumotórax. No caso do pneumotórax, vão aumentar as pressões 
do pulmão e elas vão ser transmitidas retrogadamente e vou ler uma PVC alterada e, como está tudo trombosado, o sangue não 
passa, formando uma embolia pulmonar maciça nesse território, o sangue que chega aqui não consegue chegar do outro lado. Se fizer 
um ECO, eu vejo um átrio e ventrículo direito enormes e um AE e VE pequenos, pois o sangue não passa para o outro lado do coração. 
Então um dos sinais de TEP é exatamente um VD imenso, empurrando o septo e colabando o VE, sendo sinais sugestivos de 
tromboembolismo maciço. 
 Tanto é que um dos sinais de TEP (Tromboembolismo pulmonar) é um VD (ventrículo direito) imenso empurrando o septo e colabando 
o VE (ventrículo esquerdo). A turgência jugular ocorre também quando temos um TEP. Lucas pergunta: Mesmo quando eu tenho 
uma hipovolemia? Nesse caso se você tiver uma hipovolemia muito acentuada, obviamente não vai ocorrer turgência jugular, mas no 
TEP o choque não é por perda e sim por obstrução, então essa situação que temos um TEP com hipovolemia é pouco provável. 
 Se tu for esfaqueado e tu tem um tamponamento, tu perdeu 2 litros de sangue mas tu ainda tem 3 litros que chegam ao teu coração 
e ainda conseguem fazer uma turgência, mas se tu perdeu 4,5 litros, não vai ter turgência. Nesse caso, se tu tiveres turgência é até um 
sinal bom, porque significa que tu ainda tens sangue suficiente para fazer pressão. Nunca existem sempre em Medicina, lembrem-se 
disso. Então a avaliação sempre deve ser caso a caso. Eu já tive paciente que substituiu a volemia 3 vezes, era dando e ele perdendo., 
então um paciente desse pode estar com TEP, Tamponado o que for, que ele não tem turgência. 
 Bom então depois do exposto eu digo que não vou usar a PVC (fiz a transcrição literal, mas vejam que lá na frente ela fala que temos 
que usar é tudo! Que estiver ao nosso alcance), pois então vamos colocar um cateter mais na frente, então vamos colocar um cateter 
na artéria pulmonar que é a única artéria do corpo que leva sangue venoso, porque artéria é o que sai do coração para algum lugar, 
lembra? E o que chega ao coração são as veias, então as veias pulmonares carregam sangue oxigenado (isso aqui ela fala para não 
confundirmos aquele negócio que aprendemos quando criança de que veia carrega sangue sem oxigênio e artéria carrega sangue com 
oxigênio...) 
 
 
 
 
 
 Então,se eu coloco um cateter na artéria pulmonar e a pressão está alta, provavelmente nós temos uma hipervolemia (mas calma!). 
Ela diz que a pressão do PVC está alta (indicando que está chegando muito sangue – Mas pode ser por outro motivo, um choque 
obstrutivo, por exemplo) a pressão na artéria pulmonar também estará. Mas (como nem tudo são flores) se ele tiver insuficiência 
tricúspide a PVC não vai ser fidedigna, mas a POAP (pressão de oclusão da artéria pulmonar) vai. Em um infarto de VD, a PVC não vai 
ser fidedigna, mas a POAP vai. Mas se eu tiver TEP maciço ou insuficiência mitral ou infarto de VE, a POAP também não serve. Na 
POAP eu coloco um balão dentro artéria pulmonar, insuflo esse balão, oblitero ela e meço a pressão quando a valva pulmonar estiver 
fechada. Se a valva pulmonar está fechada e o balão está ocluindo-a, eu crio uma colona liquida que se estabiliza, eu meço uma pressão 
mais fidedigna, ou seja, eu estou partido do pressuposto que a POAP é a mesma pressão de VE e de AE, então eu estou medindo 
pressão tentando inferir volemia. Se eu tiver algum problema na valva pulmonar a POAP também não vai prestar. 
 E nesse caso eu uso o que? Somente o ECO? Devemos lembrar que o ECO tem 1000 limitações e é operador dependente também. 
Então as vezes eu vou para congresso e tem o professor doutor de não sei das quantas que diz não usar mas a PVC, tem gente aqui 
em Teresina que não usa mais, diz que não presta porque não é fidedigno, mas se por isso eu também não vou mais usar o exame 
físico, porque não é fidedigno... 
 Então o correto é usar tudo pessoal, os exames se complementam. Não existe solução simples para problema complexo. 
 Eu sempre gosto de dar esse exemplo para vocês terem em mente que todas as provas (exames são importantes). Vamos supor que 
eu vá lanchar e no canto dessa sala tem um peixinho dentro de um aquário e um gatinho. Quando eu volto a porta está aberto, o 
gatinho não está lá e do peixinho só tem as barbatanas, ou seja mataram o peixinho, quem foi que matou? Na hora que eu abro a 
porta eu vejo o sapato do gatinho (é o exame físico que sugere hipovolemia por exemplo), ai eu do mais 2 passos e vejo a luva do 
gatinho (Raio-x – Fiz e está limpo), dou mais 3 passos e acho o short do gatinho (faço a história, olha o paciente está sem comer sem 
urinar...), ai eu chego mais perto do aquário e vejo as impressões digitais do gatinho (PVC está baixa) então depois de juntar todas 
essas provas (exames) eu posso afirmar que foi o gatinho SIM que comeu o peixinho (ou seja, esse paciente tem hipovolemia SIM!). 
Então vejam que devemos usar tudo, mas devo saber as limitações. Se eu uso a PVC e vejo que ele tem sopro de tricúspide ou de 
mitral, eu sei que não vou poder confiar naquela PVC. Então vejam que se eu chego na sala e vejo o sapato do gatinho (alguma coisa 
falando a favor de hipovolemia) mas mais na frente eu vejo que a PVC está alta e ele está todo edemaciado, eu tenho 1 coisa falando 
de hipovolemia e 2 falando de hipervolemia, o que eu tenho que fazer é investigar mais para minimizar os erros. Então se eu tenho 
exame físico, história e Raio – X, eu só faço isso que é o que geralmente nós temos no interior. Se você tiver uma PVC, você tende a 
errar menos do que se só tivesse História, exame físico e raio – X. 
Então por exemplo, você acha que esse cara está hipovolêmico e larga Lasix nele (furosemida) e ele não urina, nós só temos 3 
possibilidades: 
Se tiver sondado a sonda está entupida 
Ou ele fechou o rim e ele precisa de dialise 
Se você der diurético para quem está com insuficiência renal, você termina retardando a dialise. 
Ou você errou o diagnóstico e ele precisava era de volume 
Porque se você der Lasix para uma pessoa que não esteja em nenhuma dessas condições, em 20 minutos a bolsa está cheia de xixi 
branco. Quando nós entramos na UTI e você vê aquela bolsa de urina com o fundo amarelão concentrado de xixi e acima daquela 
camada o dobro do volume de xixi claro, eu já sei que alí deram furosemida para aquele doente. 
Então a volemia nós medimos com todo esse aparato, se eu tiver tudo que eu citei, eu uso é TUDO, porque como eu já disse, nesse 
caso nós erramos menos. 
Situação P.A Diurese PVC FC Lactato 
1 Sem soro 70/40 0 4 130 8 
2 1 litro em Bolus 90/50 + 6 110 6 
3 +1 litro (2 litros) 110/70 ++ 8 100 2 
4 +1 litro (3 litros) 120/80 Clareou 12 80 
5* +1 litro (3 litros) 130/90 Clareou + 15 121 
 
 
 
6 150/100 130 
* A situação “5” é uma outra situação que ela cria com os mesmos 3 litros de soro que o paciente tinha “gostado” (situação “4”), nesse 
caso ela não “gosta” mas o que vocês têm que entender é que são os mesmos 3 litros. 
 Mais importante do que tudo isso é nós aprendermos a fazer o ∆PVC e o ∆POAP. Chega um paciente com a pressão de 7 /4, ele chega 
hipotenso de um acidente...Sem diurese com todos os sinais de hipovolemia e a PVC dele está em 4, então ele está sem diurese, 
hipotenso, taquicárdico. Ai nesse caso a gente vai prescrever soro fisiológico. A prescrição dever ser (Paciente com 70Kg, jovem sem 
nenhuma comorbidade) (ACOMPANHAR COM A TABELA ACIMA) 
 25 a 30ml/Kg/ de soro fisiológico em bolus, ou seja corre rapidamente, se for o caso até espremo o frasco de soro para sair mais 
rápido. 
 Então nesse acidentado aqui nós iremos correr o primeiro litro de soro em 20 minutos. Depois desse primeiro litro, vamos supor que 
a pressão dele foi pra 90/50, ele começou a urinar a PVC que estava em 4 veio para 6. Então ele “gostou” desse volume de forma que 
os parâmetros de hipovolemia subiram, no entanto ainda não atingimos o nosso objetivo. Então vamos dar o segundo litro? Sim! 
 Então damos o segundo litro, da mesma forma que o primeiro, ou seja, em bolus. Aqui ele já ficou com a P.A(pressão arterial) de 
110/70, ele urinou mais, mas o xixi ainda está concentrado a PCV foi para 8 e a F.C (frequência cardíaca) foi para 100. E ai eu dou mais 
um litro ou não? Alguns na sala respondem que sim e outros que não. 
 Seguindo o raciocínio dos que dariam o outro litro de soro, vamos lá. Então dou mais outro litro se soro. A P.A foi para 120/80, a 
diurese clareou, a PVC foi pra 12 e a frequência foi para 80. E ai ele “gostou ou não gostou”? Como vemos, ele gostou! 
 Mas vamos supor que quando eu desse esse terceiro litro, a pressão subisse para 130/90, a urina tivesse clareado mais ainda, a PVC 
tivesse ido de 8 para 15 e a frequência cardíaca ao invés de ter ido de 100 para 80 (como na situação “4” - TABELA) tivesse ido de 100 
para 120. Então nessa situação hipotética ele não gostou, pois voltou a ficar taquicárdico, provavelmente ele vai ficar suando frio e 
mais taquipneico. Isso vai significar que você transbordou o paciente. Você passou do limite e quando você passa desse limite o pulmão 
encharca e você faz taquipneia, o coração voltar a bater mais rápido para bombear aquele excesso de volume e a pressão sobe muito. 
Então vemos que a pressão foi de 110/70 para 130/90 e a PVC subiu de 8 para 15, então nós temos um o ∆PVC muito grande (∆PVC 
de 7). Então em cada bolus de 500ml o esperado é que a PVC suba em torno de 2, aqui eu estou dando de litro em litro (∆PVC de 4 em 
4), se eu desse da situação “3” para “4” (ver na tabela) somente 500ml em bolus, o esperado era que eu subisse a PVC de 8 para 10. 
Então quando eu tenho um ∆PVC < 5 provavelmente ainda cabe volume e quando eu tenho um ∆PVC >5 você transborda. Então para 
fixar: 
 ∆PVC < 5 → Provavelmente ainda cabe volume 
 ∆PVC > 5 → Provavelmente você transbordou “encharca o pulmão” 
 Então no lugar de olharmos a PVC absoluta, é mais importante olharmos o ∆PVC. Vou citar um exemplo pra vocês entenderem 
melhor o ∆PVC. Vamos supor que essa sala caiba 50 alunos com folga e carteiras para todo mundo. Tem 40 alunos aqui dentro com 10 
cadeiras vagas, se eu der um bolus de 5 alunos eu não aumento a pressão de forma significativa aqui dentro dessa sala porque ainda 
ficamfaltando 5 carteiras vazias. Se eu der o segundo bolus com 5 alunos, tudo bem novamente porque eu “fecho” o número de 
carteiras, mas todo mundo ainda fica sentado. Mas se eu der outro bolus de 5 alunos, ai a “pressão” vai aumentar muito porque vai 
ficar faltando carteira e alguns terão que sentar no colo dos outros. Então vejam que nesse último bolus, apesar da quantidade ser 
igual (sempre bolus de 5 alunos) a pressão vai aumentar muito mais porque eu supero a capacidade da sala de “guardar” alunos. 
 
 Por isso que, se eu pego um paciente chocado em que a história e o exame físico falam a favor de hipovolemia e a PVC inicial é de 18 
mmHg, eu dou volume. Mas 18 é alta e deve estar hipervolêmico? (indaga a prof). O cateter deve estar na parede. Se vocês lembrarem 
da curva de starling, na fisiologia, uma pressão capilar pulmonar de 18 significa edema agudo de pulmão, mas a ausculta pulmonar 
estar limpa, não tem turgência jugular e o cara estar esfaqueado, então o número 18 estar errado. Eu vou desprezar o número 18? 
Não, se eu souber interpretar. Então eu dou o primeiro bôlus. Se for de 18 para 20, dou outro bolus. Se for de 20 para 24, dou outro 
bolus. Agora chegou em 30, eu paro (observem que ela não usa o valor absoluto como referência e sim a diferença dos mesmos, logo 
 
 
 
no terceiro bolus houve um aumento de 6). Não é o valor absoluto, mas sim a resposta dele ao volume. 
 
 Então, como eu avalio a volemia? História, exame físico, turgência jugular, radiografia de tórax, PVC, POAP, ΔPVC, ΔPOAP (esses 4 
são medidas do DC e volume de câmaras cardíacas). Isso tudo eu estou avaliando o que? O enchimento de VE que é o volume 
circulante funcionante. Mas para o que serve essa história de volemia? Para gerar fluxo, o que me interessa é fluxo para levar oxigênio 
até os tecidos. Então, para que seja entregue oxigênio de qualidade para os tecidos, é necessário sangue de qualidade, volume 
suficiente, hemoglobina oxigenada e uma bomba eficaz para macrocirculação e microcirculação. Quando eu olho o ECO e a PVC, estou 
observando a macrocirculação. Mas o que me garante que esse líquido estar entrando a microciruculação do fígado, do rim, da 
circulação mesentérica... então eu tenho que aprender a avaliar a perfusão, ou seja, a quantidade de oxigênio que estar chegando de 
fato às células. 
 
 Então esse aqui é o esquema óbvio e fácil em que se observam os vagões se abastecendo de oxigênio e que depois são bombeado 
para os tecidos, que retiram o que precisam para sobreviver e o que sobra, volta, como vagões vazios, para serem reabastecidos. A 
natureza é muito sábia, pois ela te dar dois pulmões, mas sobrevive apenas com um, tem dois rins, mas sobrevive apenas com um, 
perde um pouco de sangue, diminui a volemia, mas aumenta a FC para compensar, isso se chama reserva fisiológica. Deus programou 
que para cada débito cárdiaco, a hemoglobina saia com uma saturação de 98-100% e depois de passar nos tecidos ainda volte com 
uma saturação de aproximadamente 65%. Esses 65% são a reserva fisiológica de oxigênio para o corpo, ou seja, o corpo só consome 
35%. 
 
 
 
 
 Vocês aprendem deste a semiologia a observar a saturação arterial de oxigênio, mas nunca aprenderam a observar a saturação venosa 
de oxigênio. Através da saturação venosa é possível observar o percentual de extração. Então, você estar aqui com sepse, pneumonia 
ou ITU e apresenta-se com a circulação hiperdinâmica, taquicárdico... , ou seja, estar consumindo mais oxigênio. Quando se adoece 
há um maior consumo de oxigênio proporcional à demanda. Normalmente, o corpo só consome 35%, mas em geral, em 
circunstâncias de doença, ele vai consumir mais, 40-50%, ou ele vai estar “produzindo menos”, ou seja, vai haver um desequilíbrio 
nessa relação. O que isso vai acarretar? Não vai chegar mais hemoglobina oxigenada a 65% de volta ao coração e sim 50%. Essa 
alteração ocorre antes da PA cair ou o paciente ficar muito grave. Então se aprendo a dosar a saturação venosa, eu identifico o 
paciente que estar colapsando antes de apresentar uma macrocirculação colapsada. Como eu faço para medir a saturação venosa? 
Onde eu vou coletar esse sangue? O ideal seria um cateter localizado na artéria pulmonar que seria o de swan ganz (SvO2). Mas esse 
cateter não tem em todo lugar. Mas em contrapartida eu posso fazer um acesso venoso central na jugular ou subclávia, aspirar o 
sangue e mandar para a gasometria, o que vai ser por volta de 70% (saturação venosa central) (SvcO2). Se o valor for inferior a 70%, 
é sinal que este paciente está caminhando para o colapso. Identifica a gravidade antes da gravidade estar francamente escancarada 
e com isso eu estou avaliando a perfusão. Quando eu avalio volemia, estou avaliando a quantidade de sangue que o coração mandou 
para o corpo. Quando eu olho essa saturação venosa, eu estou vendo o que sobrou depois que passou pelos tecidos, ou seja, o que 
comeu e o que sobrou. Desse modo, eu estou avaliando indiretamente a relação de equilíbrio, oferta e demanda de oxigênio. 
 Outro índice que eu posso utilizar é o LACTATO. Sempre que houver hipoperfusão, a célula deixará de receber oxigênio e 
consequentemente mudará o seu metabolismo de aeróbico para anaeróbico e vai produzir lactato e acidose láctica . E toda célula 
que estar sofrendo hipóxia, falta de nutrientes, falta de glicose, ela inflama, ou seja, ocorre produção de citocinas. 
 
 
 
 
 A disóxia celular é um “mau elemento” que se acompanha de outros “maus elementos” (acidose, citocinas, hipoperfusão) e que 
leva, se prolongada, à disfunção do órgão. Ex, um paciente estar chocado com uma perna decepada em um trauma esperando o 
cirurgião e o sangue chegar. Se o cirurgião e o sangue chegarem em uma hora, ele conserta a perna e sai vivo. Se o cirurgião chegar 
em 8h, ele conserta a perna e sai morto. Mas porque ele sai morto? Porque ele ficou 8h sofrendo hipoperfusão, gerando disòxia, 
produzindo citocinas, levando à acidose e promovendo à necrose e apoptose das células, o que consequentemente vai gerar 
disfunção múltipla dos órgãos(DMO) e ele vai morrer sete dias depois na UTI. Vai morrer porque passou oito horas sofrendo 
hipoperfusão e vai gerar essa cascata. 
 Então como é que eu avalio perfusão? 
R: Dosagem de lactato. É um preditor de mortalidade mais importante do que os próprios sinais vitais. É um dos primeiros 
marcadores a subir, antes da PA, FC... se vocês forem estudar o ATLS vão ver lá choque nível 1, 2, 3 e 4. Olha qual o primeiro sinal que 
a pessoa estar chocando, a alteração do sensório (irritado). O segundo é taquipnéia, ou seja, antes de ficar taquicárdico, já se faz 
taquipnéia. E por que se faz taquipnéia? Acidose. Por conta de quê? Lactato que sobe. O lactato sobe, estimula o centro respiratório 
e o indivíduo faz taquipnéia. Depois que vai fazer taquicardia e hipotensão. Paciente que chega com um lactato de 15 (mortalidade 
altíssima), mas depois de duas horas estar 12, ainda tem chance. Paciente que chega com lactato de 10 e duas horas depois ainda 
estar 10, vai morrer. Ou seja, para onde esta indo é que significa se o paciente vai sobreviver ou não. O valor de referência é até 02. 
Acima de 02 estar elevado e acima de 4 estar totalmente alterado. Dessa forma, a gente tem lactato, saturação venosa mista (SvO2) 
(que é para quem tem cateter de artéria pulmonar, swan gans), saturação venosa central (SvcO2) que são marcadores de perfusão 
sistêmicos. Agora, esses valores podem estar normais, mas não exclui uma isquemia regional, ou seja, você pode ter uma isquemia 
em um membro e ter esses valores sistêmicos normais, porque na hora que mistura o sangue do corpo todo, dar um valor normal. 
 
Marcadores de perfusão tecidual: 
Qual é o valor de referência do lactato? > 2 é elevado e > 4 é muito elevado. 
Então, os marcadores de perfusão sistêmica são: o lactato; a saturação venosa mista (somente para quem apresenta cateter de 
artériapulmonar); e a saturação venosa central. Estes são marcadores de perfusão sistêmica, ou seja, eu posso ter uma isquemia 
local, e eles estarem normais. Então, valores normais destes marcadores não excluem uma isquemia local. 
A professora não mencionou os outros marcadores, porque disse que iria mencionar em outra aula. 
 
Como avaliar e monitorar a volemia e a perfusão: 
 História e RX de tórax → sempre avaliar. 
 Sinais e sintomas de hipoperfusão: 
 Turgor da pele 
 
 
 
 Hidratação das mucosas. 
 FC e PA. 
 Perfusão de extremidades. 
 Débito urinário e creatinina. 
 Níveis de consciência. 
 Medidas de pressão → você primeiro analisou os parâmetros clínicos acima. Se você tem dúvida em relação à volemia do paciente, 
você vai avaliar os seguintes parâmetros: 
 PVC (pressão venosa central). 
 POAP (pressão de oclusão da artéria pulmonar). 
 Delta PVC e delta POAP (variações das pressões). Isto ela não comentou, porque disse que é algo mais sofisticado. 
 Outros dados: 
 CAP: POAP, DC, IC e RVP. 
 ECO → através deste exame é possível analisar o enchimento da veia cava. Ou seja, se você não quer colocar um cateter para avaliar 
a PVC, você utiliza um ECO (é bem menos invasivo). 
 Oxigenação celular: 
 SvO2 (saturação venosa periférica de O2), ScvO2 (saturação venosa central de O2) e DO2/VO2. 
 Lactato arterial → você analisa de maneira seriada para acompanhamento do paciente. 
 O lactato, a SvO2, ScvO2 e a PVC podem ser analisados em qualquer enfermaria. Entretanto, a POAP só pode ser analisada em UTI. 
 Microcirculação → isto aqui é mais para pesquisa, porque ajudou a gente a entender a fisiologia. É possível que, no futuro, isso me 
ajude no diagnóstico. 
 OPS e SDF. 
 Tonometria gástrica. 
 Capnometria SL. 
 
Objetivo da terapia: 
Então, quando eu estou dando volume ao paciente, o meu objetivo não é “transbordar” o paciente, mas sim estabilizar o meu 
paciente. Se eu der uma gota a menos, eu vou ter hipoperfusão, lactato alto, disfunção orgânica, disóxia celular e disfunção múltipla 
de órgãos. Se eu der uma gota a mais, eu vou ter edema agudo, insuficiência cardíaca, etc. 
Então, só há um jeito de acertar: monitorizando o paciente (quanto mais eu monitorizo, maior é a chance de eu acertar). 
 
Ela agora volta a falar sobre o caso clínico que ela fez no quadro da sala de aula: 
Bem, como é que eu tomo essa decisão: se eu dou ou não dou mais volume ao paciente (se eu dou ou não dou o 3º litro)? E 
agora? Eu não olho só PA, FC, DU e PVC. Eu também peço uma gasometria e um lactato (são bem baratos, então não é desculpa não 
fazer). Então, se eu doso o lactato e este está normal, eu não dou mais volume ao paciente. Agora, se eu não estivesse normalizado 
o lactato, mesmo normalizando os parâmetros da macrocirculação (PA, FC, DU e PVC), eu terei que dar mais volume ao paciente. 
Então pessoal, se eu estabilizei a macrocirculação e a microcirculação, eu não dou mais volume ao paciente. 
Tico pergunta: e se eu estabilizar a macrocirculação, mas não a microcirculação? Isto é impossível pessoal, porque não há 
microcirculação sem macrocirculação. Se a macrocirculação não está boa, a microcirculação também não vai estar. 
Agora pessoal, a pergunta que eu estava esperando era: e se a macrocirculação subir demais, piorando o paciente (ou seja, o 
paciente ficar hipertenso, taquicárdico, com estertores pulmonares, etc.), mas a microcirculação continuar ruim? O que eu devo fazer? 
Ela disse que a resposta está no seguinte slide, que para ela é o mais importante da aula. Se preparem (nessa hora, o tico quase 
gozou). 
 
Pressão e perfusão tecidual efetiva: DO2 
A oferta tecidual depende de que? 
1- do conteúdo arterial de oxigênio, ou seja, você tem que ter oxigênio no sangue (e não CO2, CO, CN, etc.) e tem que ter as 
hemácias (que ela chama de “garçons”). 
 
 
 
2- tem que ter débito cardíaco (DC). O que é DC? DC é o produto da FC pelo volume sistólico. Pode ser que o paciente não esteja 
mais precisando de volume, mas que ele esteja sofrendo uma arritmia ou uma bradicardia (ou seja, eu já normalizei a volemia, mas 
há arritmia cardíaca, o que reduz a perfusão). Neste caso, eu tenho que tratar esta arritmia, bradicardia ou taquicardia (coloco um 
marca-passo, administro alguma droga, faço uma cardioversão, etc.). Agora, é o seguinte: o paciente tem oxigenação normal, tem 
hemácias normais, ritmo sinusal e FC normal. Se o problema não é da FC, o ritmo está bom e o paciente está oxigenado, o problema 
deve estar no volume sistólico. De que depende o volume sistólico? 
Pré-carga, contratilidade e pós-carga. Imagina um cara de 70 anos com um coração péssimo. Ele é esfaqueado e perde 4l de 
sangue. Ele precisa destes 4l de volta? Claro que precisa. Agora ele aguenta receber estes 4l de uma vez? Não, porque o coração dele 
está péssimo. Então, eu tenho que dar volume devagar e tenho que fazer alguma coisa para aumentar a contratilidade deste coração. 
O ECO me ajuda a ver se a contratilidade está prejudicada (a gente ver o coração totalmente seco, mesmo tendo volume periférico). 
Então, pessoal não é só volume que a pessoa sempre precisa. Você repõe o volume e vai analisando os parâmetros da 
macrocirculação e microcirculação. Se eles não estão melhorando, mesmo com a reposição volêmica, algo está errado: pode ser a 
pré-carga, a contratilidade, a pós-carga, a FC, o ritmo cardíaco, a quantidade de hemácias, etc. Você tem que pensar nisto. 
Lucas pergunta: professora, em que casos a pós-carga está prejudicada e eu devo intervir? Nos choques vasodilatórios (ou 
choques distributivos). As principais causas destes choques são: anafilaxia (choque anafilático); TRM (traumatismo raquimedular), 
porque há disfunção autonômica; e choque séptico. Além disso, lembrar que os cirróticos e as grávidas são pacientes vasodilatados. 
Então pessoal, na emergência, você sempre tem que avaliar caso por caso. Não existe uma regra de conduta. 
 
Necessidade mínima de água: 
Olhem este slide. 
Para criança: 
De acordo com o peso: 0-10kg: 100ml/kg; 10-20kg: 1000ml + 50ml/kg; >20kg: 1500ml + 20ml/kg. Isto aqui é para a pediatria. 
Para adulto: 
 Para adulto, empiricamente, utiliza-se 30ml/kg em 24h. 
 Na ressuscitação volêmica, utiliza-se 20-30ml/kg com o soro aberto (nas primeiras horas) em bolus. 
 Lembrar que a perda insensível (PI) é de 500ml/dia ou 15ml/kg. Lembrar também que o metabolismo endógeno (ME) produz água 
endógena, que é de 250-350ml/dia. Ou seja, você perde 500ml/dia, mas ganha 250-350ml/dia. 
 
Perdas insensíveis: 
 pele e respiração. 
 desvios rápidos dos líquidos internos. Estes desvios ocorrem na anafilaxia, nas cirurgias de abdome aberto (isto causa perda 
de uma grande quantidade de água), etc. 
 perdas renais (diurese). Isto é possível medir. 
 perdas gastrointestinais (vômitos e diarreia). Isto já é complicado medir. 
 temperatura ambiente e umidade. 
 frequência respiratória. Na taquipnéia, você perde muito líquido. Agora, quando o paciente está entubado, em um ventilador, 
ele faz é ganhar líquido. 
 
TEMPERATURA CORPORAL: 
suor: 100-200ml/hora. 
febre: na febre, quando a temperatura corporal é >37°C, para cada 1°C que aumenta, aumenta a perda de água em 100-
150ml/dia. Tem febre que você perde até 1L de água por dia, como, por exemplo, nos pacientes com 41-42°C. 
Lembrar de todas estas perdas. Lembrar também que todo paciente com choque distributivo apresenta muita perda. Lembrar 
também que em ventilador não há perda, mas ganho. 
Olhe o outro slide, que mostra todas as causas de perdas insensíveis: diuréticos, poliúria, SIRS, diarreias, vômitos, febre, suor, 
queimados, dispnéia, pancreatite, laparotomia, etc. 
Um exemplo: paciente que está vomitando muito. Qual é o distúrbio ácido-básico que ele faz? 
 
 
 
R: Alcalose metabólica. Por quê? 
R: Porque ele perde ácido clorídrico (HCl). Ele perde mais H+ ou Cl-? 
R: Ele perde mais Cl-, e estaé a causa da alcalose metabólica, e não porque ele perde H+. Por que isto? 
R: Porque, quando ele perde Cl-, o rim absorve bicarbonato. A natureza sempre faz isso. Ela tenta equilibrar, ou seja, quando 
você perde um ânion, você tende a absorve um ânion. Então pessoal, a alcalose metabólica ocorre, porque, quando o paciente perde 
Cl- vomitando, ele absorve HCO3- pelos rins. Agora imagine a seguinte situação: você está em um hospital de bairro e chega um 
paciente vomitando muito. O que você faz? Vai administrar plasil e SF. O que tem no SF? Tem NaCl, ou seja, tem Cl-. Desta forma, você 
acaba tratando um distúrbio que, às vezes, você nem sabia. 
Obs: O cirurgião faz uma derivação maravilhosa e o paciente q passa os três primeiros dias bem, no quarto dia, 7h da manha a 
enfermeira liga dizendo que o paciente vai parar, o paciente chega as suas mãos francamente dispneico, o que você vai fazer? 
Intubação!... errado, se intubar o paciente em meia hora ele está morto. 
 Então, quais as causas de dispneia no pós-operatório? Atelectasia, distúrbio eletrolítico, TEP, pneumonia, sepse, choque 
(hipoperfusão-acidose lática), sangramento, bronco aspiração, anafilaxia. ( tico explica: professora quando faz derivação grande de 
TGI o paciente perde é bicarbonato, certo! ). Então, perde bicarbonato -> faz acidose -> taquipneia. 
Como eu sei se vou intubar ou não? Ausculta limpa, saturação a 100%, sem sopro, sem nada. NÃO PRECISA INTUBAR. 
No caso acima, provavelmente, o paciente tem uma deficiência de bicarbonato e o tratamento é feito com 10 amp de 
bicarbonato. Para intubar o paciente ( ph:7.1; pCO2:18 ; FR: 40rpm; bicarbonato: 5) eu precisaria seda-lo que iria diminuir a FR, pCO2 
aumentar, pH cair e paciente iria morrer. 
Pra fazer uma prescrição fluida adequada tem que saber o que tem dentro dos líquidos corporais e o que o paciente precisa 
(conhecer a fisiologia da doença, o que ele ta perdendo, dosar os eletrólitos ). Eu hidrato com SG, ponho bicarbonato dentro e 
distribuo nas 24h. Não diluir bicarbonato no SF pq fica “salgadão” (acho que ela falou isso). 
Então, as desidratações podem ser hipo, iso ou hiper tônicas. Só tem um jeito de saber o tipo de desidratação, dosando os 
eletrólitos. 
 Isotônicas: são normalmente causadas por diuréticos, vômitos, hemorragia, poliúria e diminuição do aporte de fluido. 
 Hipertônicas (hipernatremicas): hiper ventilação, febre alta, diarreia aquosa, cetoacidose diabética, diabetes insipidus, jejum 
prolongado, excesso de bicarbonato, dieta na sonda sem água. 
 Hipotônicas : calor excessivo. 
O tipo de solução vai depender do diagnostico que você faz. O principio básico é: isotônica para hipovolemia e glicofisiologica 
pra manutenção. A quantidade vai depender do peso, na ressuscitação tem que ser em bolus. A velocidade tem que ser aberta. A via 
de administração pode ser central ou dois jelco 16 ou 18 (o cateter central é para depois dos primeiros minutos e ele é útil para você 
medir PVC e ver saturação venosa, deve ser feito depois dos primeiros minutos de estabilização). Monitoriza a reposição com diurese, 
FC, FR, ausculta pulmonar, enchimento de pele, coloração, humor... não esquecer de olhar para lactato e saturação venosa central. 
 Os fluidos também são de 3 categorias: 
 Os isotônicos: nos isotônicos só ficam 200ml intravascular, eles vão infiltrar o doente. Tudo que eu dou na fase aguda de ressuscitação 
depois vai inchar o doente (vai virar derrame pleural, ascite, pé inchado, mão inchada) porque ele vai pro terceiro espaço. Quando vai 
pro terceiro espaço eu já costurei a veia da hemorragia, já drenei o abscesso, já tirei o ferrão da abelha, já dei corticoide. As vezes 
chega um cardiopata velhinho e a gente dá 2 a 3 litros na urgência, porque ele precisava e serviu pra ele aguentar, 48h depois o que 
foi pro terceiro espaço começa a ser absorvido e ele faz edema agudo. Tem o momento de dar e tem o momento de tirar, tem que 
fazer o diurético. 
 Hipotônico: vai totalmente para fora, só fica 100ml intra vascular de cada litro. Você tem que conhecer a composição dos fluidos. 
 
 
 
 
TIPOS DE FLUIDOS: 
 - Soro Glicosado : Só tem glicose, pode ta com 5, 10 ou 50%. Para quem eu dou SG a 50%? 
R: Só nutrição parenteral. Para quem eu dou SG a 10 ou 20%? 
R: para hipoglicemias refratarias. Por ex: O paciente esta com parenteral com 50% de glicose e ele perde a veia e você não sabe 
pegar outro acesso para colocar a parenteral, você tem que se lembrar de colocar no acesso periférico o soro a 10 ou a 20% por que 
se não ele vai fazer uma hipoglicemia e morrer dela. Isso por que quando você esta recebendo uma infusão de 50% e é interrompida, 
a insulina esta “la em cima” e causar uma abrupta hipoglicemia, então eu faço a manutenção com SG a 10%. Outra situação: as vezes 
o diabetico faz uso de hipoglicemiante oral e não faz o controle e tranca o rim e continua tomando, assim faz uma intoxicação e faz 
hipoglicemia e demora 48 a 72 horas para metabolizar, então eu tenho que fazer SG a 10 ou 20% por 48 a 72 horas por que ele fica 
fazendo hipoglicemia continua. Então, recebeu no PS paciente com hipoglicemia e você faz 5 ampolas e daqui a meia hora ele esta 
fazendo hipoglicemia novamente, tem que instalar soro a 10 ou 20% de forma continua. 
 - Glicosado Puro: ela raramente faz, faz em hiponatremias euvolemicas para correção de sódio, do contrario ele causa uma baixa 
muito grande de sódio que leva a hiposmolaridade causando edema cerebral. 
 - Soro FISIOLÓGICO (SF0,9%): de fisiológico não tem nada, ele tem muito sódio e muito cloro. Como tem muito cloro (que é um 
ânion) e quando nos damos muito cloro para alguém, o organismo pega de outro, do bicarbonato pela urina causando acidose 
metabólica e se for muito importante eu dou bicarbonato suspendendo o soro fisiológico para tratar, pois é a uma acidose que 
responde ao bicarbonato, outras só não responde como piora a acidose. Mas é isotônico. Qual a diferença do soro fisiologico para o 
ringer lactato? R: quase nenhuma, o Ringer tem um pouquinho menos de sódio, mas tem bem menos cloro, então o ringer da bem 
menos acidose metabólica. EX: chega um politrauma chocado, PA de 70x40mmHg, qual minha prioridade? R: subir rapidamente a 
pressão. Quem é que sobe mais rápido a pressão? R: SF 0,9% por que tem mais sal, então ele sobe a osmolaridade mais rápido, então 
eu dou SF, se ele precisar de outro litro eu dou SF, se ele precisar de outro eu dou ringer para minimizar a quantidade de cloro e eu 
provavelmente já consegui aumentar a pressão, é mais fisiológico e para evitar 4 a 5 litros de SF 0,9% e dar acidose metabólica. 
 - Evite mudanças bruscas de sódio. O sódio é o principal determinante da osmolaridade, quando você tiver um paciente 
hiponatremico, não suba rápido o sódio, se você subir rápido esse sódio (mais do que 12meq em 24 horas) vai ter mielinolise , faz 
tetraparesia e as vezes morre. E se você baixar rápido de mais, vai ter edema cerebral, coma e morte. Então sódio não se sobe e nem 
se desce rápido, você tem que esta seriando. 
 - Nunca faça solução hipotônica para neurológico por que aumenta o edema cerebral. Então, jamais pegue um paciente com AVC, 
TCE, crise convulsiva e dê SG, tem que dar SF não é ringer não. 
 - Outro erro comum é achar que diabético não pode receber glicose, o diabetico insulino-dependente precisa de glicose para viver, 
por que se não ele faz cetose de jejum e ele faz cetoacidose. Então se você tem um diabético que vai se operar amanha e vai ficar em 
dieta zero, ele tem que tomar insulina antes de ir para o centro cirúrgico e tem que receber glicose. Você faz um terço da dose usual 
e faz soro glicosado para ele por que ele precisa disso, se você deixar ele com SF e parar a insulina dele, ele faz cetoacidose no 
transoperatório e isso aumenta a mortalidade, infecção, etc. 
 - SG nunca matou e nunca vai matar um diabético. Quanto de glicose tem numSG? Você tem 5 g em 100 ml, então você tem 25 
g, tendo 100 cal no frasco de soro. Não é nutrição, se você faz 1500 de SG, você esta dando 300 cal, isso é só umas graminhas de 
glicose para ele evitar a cetose de jejum. 
 - Não colocar bicarbonato em SF, sempre em SG. 
 - Bicarbonato leva a hipocalemia e hipocalcemia. 
 
 
 
 - Não fazer dieta hipocalemica(K) e prescrever K na hidratação. 
 - Cuidado com K e Mg na insuficiência renal. 
 - Pacientes especiais: 
 Cardiopatas 
 Nefropatas 
 Hepatopatas 
São os pacientes que não podemos errar não dar uma gota a mais ou uma gota a menos são eles por que são mais difíceis de 
avaliar volemia, eles tem hiponatremia crônica, por que? R: retenção liquida, distúrbio de sódio é sempre distúrbio de água, ele 
tem retenção de água e tratamos tirando água com diurético.