saúde coletiva

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SAÚDE COLETIVA 4 – 2º BIMESTRE- AULA 1
Negrito: o que está escrito nos slides 
Itálico: o que o professor falou 
Sublinhado: mais importante (ao meu ver rs)
Gente, esses dois primeiros slides, ao meu ver ficaram fora de ordem, pq ele inseriu uma explicação no meio e cortou o andamento da portaria, portanto vou trocar os slides de ordem para dar continuidade, ok? Mas não vai prejudicar o entendimento. 
13/05/20
REDE MATERNO INFANTIL
	PORTARIA Nº4.279/GM/MS 2010- DIRETRIZES PARA A ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS) NO AMBITO DO SUS
	Essa portaria de 2010 estabelece a organização da Rede de Atenção a Saúde como um todo no SUS. A Rede Cegonha será mais trabalhada nessa portaria de 2011
	A PORTARIA Nº 1.459, DE 24 JUNHO DE 2011 INSTITUI A REDE CEGONHA
REDE CEGONHA
Desde 2011, a Estratégia Rede Cegonha visa a reorganização da rede e redução da mortalidade materna e infantil, na busca de garantir mais acesso, acolhimento e qualidade na atenção ao parto e nascimento.
Atualmente, 5488 municípios implementaram a estratégia que tem a mulher como protagonista deste processo. Esta ação tem contribuído na redução das taxas de cesárea no Brasil, em queda desde 2015. 
No Brasil, existem 5570 municípios, portanto estamos caminhando para que 100% dos municípios brasileiros implementem essa estratégia, pois é uma estratégia prioritária da rede pública. Professor não achou um dado mais atual que esse. 
A redução das taxas de mortalidade materna e neonatal também é um compromisso assumido pelo Brasil. Ainda dentro da Rede Cegonha, foram implantados iniciativas como Projeto Zero Morte Materna por Hemorragia e o Projeto de Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino em Obstetrícia e Neonatologia (APICE ON) com o objetivo de qualificar o manejo de emergências obstétricas e de fortalecimento das práticas obstétricas e neonatais fundamentadas em evidencias cientificas na atenção ao parto e nascimento em 97 hospitais de ensino, potenciais multiplicadores de processo. 
Essa Rede está andando bem, baseado em indicadores epidemiológicos, como menos mortalidade infantil e menos mortalidade materna em mães com maior grau de escolaridade. Em 2016, 2017 a mortalidade infantil subiu um pouco por causa de falta de verba, “a história do Zika vírus”.
Desde 2018, está em curso a implementação do Projeto Parto Cuidadoso como um importante instrumento de monitoramento e avaliação das boas práticas nas maternidades e que permitirá a profissionais de saúde e comparar indicadores de qualidade do cuidado ao parto e nascimento, incluindo as taxas de cesárea. 
Nós somos um país que faz muitas cesarianas, contrariando a recomendação da OMS. Agora com essa onde de COVID-19, há muitas mulheres com medo de irem para os hospitais e pegar esse vírus no hospital, então muitas estão fazendo o parto em casa, o parto humanizado. 
CONSIDERANDO A NECESSIDADE DE ADOTAR MEDIDAS PARA ASSEGURAR a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência à criança, resolve:
A REDE CEGONHA consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o DIREITO ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada na gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. 
Quando se diz atenção humanizada na gravidez, está fazendo menção ao pré natal.
Objetivos da Rede Cegonha
I. Implementar um novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte quatro meses;
Uma questão que é muito cobrada em concursos é: até onde vai a atenção da Rede Cegonha? Dentro do protocolo da estratégia Rede Cegonha, é preconizado que a criança deve ser acompanhada, por essa estratégia, até atingir 2 anos de idade, ou seja, 24 meses. Aí alguém pode perguntar “então quando a criança estiver com 2 anos e 1 mês, ela sai do SUS?” Claro que não. Dentro do Ministério da Saúde, tem toda uma estrutura da atenção básica, tem uma política nacional de imunização para acompanhar todo o esquema vacinal dessa criança, pois depois dos 2 anos, ainda há vacinas que devem ser administradas nela. 
II. Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e
A profª Daniele falou para o professor que essa rede em Maringá funciona bem, inclusive eles compram serviços de municípios pequenos no entorno para poder ampliar esse serviço na cidade de Maringá.
III. Reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal.
Diretrizes da Rede Materno Infantil
I. Garantia do acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal;
II. Garantia de vinculação da gestante à unidade de referencia e ao transporte seguro; 
III. Garantia das boas praticas e segurança na atenção ao parto e nascimento; 
IV. Garantia da atenção à saúde das crianças de zero a vinte e quatro meses com qualidade e resolutividade; e
V. Garantia de acesso às ações do planejamento reprodutivo.
Vinculação da gestante ao Serviço Hospitalar
· Na 1ª consulta já deve ser vinculada ao serviço hospitalar de referencia para o parto de acordo com a estratificação do risco gestacional da seguinte maneira
· Anotar na carteira da gestante o hospital de referência para o parto;
· Orientar nos primeiros sinais de parto - hospital e UAP (Unidade de Atenção Primária) se estiver fechada;
É importante ter o contato do médico da gravida na carteira
· Programar visita guiada ao hospital - com acompanhamento, até o 6º mês de gravidez (transporte sanitário).
A própria ambulância dessa unidade pode levar a gravida nessa visita guiada ao hospital.
Na estratificação de risco há o risco habitual, risco intermediário e alto 	risco e deve-se seguir esse protocolo quando uma gravida for atendida
Organização da Rede Materno Infantil
Deve ser organizada de maneira a possibilitar o provimento contínuo de ações de atenção à saúde materna e infantil para a população de determinado território, mediante a articulação:
· Dos distintos pontos de atenção à saúde (Domicilio, UBS, NASF, Ambulatórios de Risco Intermediário e Ambulatórios de Alto Risco, Hospital/Maternidade de Riscos Habitual, de Risco Intermediário e de Alto Risco);
Durante o pré-natal, é determinado o risco daquela gravidez (se é risco habitual, risco intermediário ou alto risco), e apesar de gravidez não ser doença, alguma intercorrência pode acontecer durante e é necessário um ambulatório ou hospital que auxilie esta gravida. 
· Do sistema de apoio (Laboratórios, serviços de imagenologia, tele assistência (disque saúde), assistência farmacêutica, sistema de informação em saúde);
Durante a gravidez, há a necessidade de realização de exames (tanto de sangue quanto de imagem), pode haver necessidade da utilização de medicações, e há a necessidade de informação de dados referentes a gravidez no sistema de informação do SUS.
· Do sistema logístico (Centrais de Regulação, Prontuário Clinico, Cartão de Identificação, transporte sanitário); 
Aqui, a central de regulação mais importante é a central de leitos, pois a gravida necessita de um leito para ter assistência na atenção terciária. Transporte sanitário são as ambulâncias, que devem funcionar.
· Da governança da Rede de Atenção a Saúde (Gestão Compartilhada das 3 esferas de governo, Regiões de saúde – organização dos serviços em redes).
Aqui diz respeito aos gestores da rede.
Componentes que compõe a Assistência à Saúde Materno Infantil
4 componentes:
I. Pré-Natal;
II. Parto e Nascimento;
III. Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança;
IV. Sistema Logístico: cartão SUS (cartão de identificação), carteira da criança e da gestante, Transporte Sanitário e Centrais de Regulação, Prontuário eletrônico. 
Componente PRÉ-NATAL
a) Realização de pré-natal na UBS/UAP (Unidade de Atenção Primária) com captação precoce da gestante e qualificaçãoda atenção;
A captação precoce da gestante pode acontecer em uma visita domiciliar da Estratégia Saúde da Família, um/uma agente comunitário de saúde pode identificar que naquela casa há uma gravida que, muitas vezes por falta de informação, não sabe que é necessário a realização do pré-natal, por isso é importante realizar a captação precoce dessa gestante
b) Acolhimento às intercorrências na gestação com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade; 
c) Acesso ao pré-natal de alto risco em tempo oportuno;
d) Realização dos exames de pré-natal de risco habitual e de alto risco e acesso aos resultados em tempo oportuno;
e) Vinculação da gestante desde o pré-natal ao hospital que realizará o parto;
f) Qualificação do sistema e da gestão da informação;
Existe um sistema de informação próprio para fazer o acompanhamento do pré-natal
g) Implementação de estratégias com programas educativos - saúde sexual e saúde reprodutiva;
h) Prevenção e tratamento das IST/HIV/Aids e Hepatites; e
i) Apoio às gestantes nos deslocamentos para as consultas de pré-natal e para o local do parto.
É o transporte sanitário
Componente PARTO E NASCIMENTO
a) Suficiência de leitos obstétricos e neonatais (parto, UTI) de acordo com as necessidades regionais;
b) Ambiência das maternidades de acordo com a Resolução nº36/2008 da ANVISA (Dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal);
c) Práticas de atenção à saúde baseada em evidencias cientificas. A OMS emitiu em 15/02/2018 novo documento sobre “Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento”;Parto - Novas recomendações da OMS - 15 de fevereiro de 2018
O documento da OMS inclui 56 recomendações sobre o que é necessário para o trabalho de parto e imediatamente após a mulher ter o bebe. Inclui o direito a ter um acompanhamento à sua escolha durante o trabalho de parto e o respeito pelas opções e tomada de decisão da mulher na gestão da sua dor e nas posições escolhidas durante o trabalho de parto e ainda o respeito pelo seu desejo de um parto totalmente natural, até na fase de expulsão.
d) Garantia de acompanhante durante o acolhimento e o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato;
e) Realização de acolhimento com classificação de risco nos serviços de atenção obstétrica e neonatal;
f) Estimulo à implementação de Colegiado Gestor nas maternidades e outros dispositivos de co-gestão tratados na Política Nacional de Humanização.
O Colegiado Gestor constitui-se como espaço coletivo de negociação e definição de prioridades; de definição dos investimentos; é o local para elaborar o projeto de ação do setor, organizar os procedimentos operacionais; intervir em seu processo de trabalho; sugerir e elaborar propostas; criar estratégias para o envolvimento de todos os membros e equipes do serviço, acolher e encaminhar as demandas de alta complexidade dos usuários; criar indicadores e monitorá-los, administrar imprevistos, prestar contas aos conselhos e superintendência.
Componente PUERPÉRIO E ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA
a) Promoção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável;
b) Acompanhamento da puérpera e da criança na atenção básica com Visita Domiciliar na 1ª semana após o parto e nascimento;
c) Busca ativa de crianças vulneráveis;
d) Implementação de estratégias- programas educativos relacionados à saúde sexual e à saúde reprodutiva;
e) Prevenção e tratamento das IST/HIV/Aids e Hepatites; e
f) Orientação e oferta de métodos contraceptivos.
Componente SISTEMA LOGÍSTICO: TRANSPORTE SANITÁRIO E REGULAÇÃO
a) Promoção, nas situações de urgência, do acesso ao transporte seguro para as gestantes, as puérperas e aos recém-nascidos de alto-risco, por meio do SAMU Cegonha, que devem estar devidamente equipadas - incubadoras e ventiladores neonatais;
b) Implementação do modelo “Vaga Sempre”, com a elaboração e a implementação do plano de vinculação da gestante ao local de ocorrência do parto; e
c) Implantação e/ou implementação da regulação de leitos obstétricos e neonatais, assim como a regulação de urgências e a regulação ambulatorial (consultas e exames).
	Implantação é quando não tem, implementação é melhorar o que já tem
MATRIZ DIAGNÓSTICA DA REDE CEGONHA - 4 GRUPOS DE INDICADORES
1º GRUPO- Indicadores de Mortalidade e Morbidade
· Taxa de óbitos infantis (neonatal e pós-neonatal);
	Óbitos no período neonatal são aqueles ocorridos nos primeiros 27 dias de vida e no período pós-neonatal são aqueles óbitos de crianças entre 28 dias e menos de um ano de vida
· Número absoluto de óbitos maternos por faixa etária (10 a 14, 15 a 19, 20 a 24 anos) por município);
· Nascidos vivos segundo idade da mãe, segundo IG (<37 semanas);
· % de óbitos infantis-fetais investigados;
· % de óbitos de mulheres em idade fértil (MIF) por causas presumíveis investigados.
2º GRUPO- Indicadores de Atenção
		São indicadores que verificam se a atenção está sendo dada, realmente 		para aquelas gestantes
· Número de nascidos vivos e % de gestantes com mais de 7 consultas no pré-natal;
· Cobertura de equipes de Saúde da Família;
· Tipo de parto: % de partos cesáreos e partos normais, cesárea em primípara (mulher em seu primeiro parto), idade da mãe;
· % de gestantes captadas até a 12ª semana de gestação; % de crianças com consultas preconizadas até 24 meses;
· % de crianças com as vacinas de rotina de acordo com a agenda programada; % de gestantes com todos os exames preconizados.
3º GRUPO- Situação da Capacidade Hospitalar Instalada
· Número de leitos obstétricos total e por estabelecimento de saúde; 
· Identificação das maternidades para gestação de alto risco e/ou atendimento ao recém nascido e crianças de alto risco;
· Identificação dos leitos UTI neonatal;
· Identificação dos leitos UTI adulto em hospitais que realizam parto.
4º GRUPO- Indicadores de Gestão
· % de investimento estadual no setor saúde;
· Plano Diretor Regional atualizado; 
	Também conhecido como Plano Diretor de Regionalização, deve ser refeito a cada 4 anos
· Programação Pactuada Integrada atualizada;
	Está intimamente ligada a financiamento (quem paga o que, quem faz o que). Tem que haver uma pactuação entre as três esferas de governo
· Centrais de regulação: urgências, de internação e ambulatorial;
	Aqui entram exames laboratoriais e de imagem, no âmbito ambulatorial
· Implantação de ouvidorias do SUS e no estado e capital.
O QUE É A REDE MÃE PARANAENSE
· Implantação em 2012
· Conjunto de ações que envolve a captação precoce da gestante, o seu acompanhamento no pré-natal, com no mínimo 7 consultas (2 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre, 3 no 3º trimestre e 1 no puerpério), a realização de 19 exames, a estratificação das gestantes e das crianças, o atendimento em ambulatório especializado para as gestantes e crianças de risco, a garantia do parto por meio de um sistema de vinculação ao hospital conforme o risco gestacional.
	ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA A GESTANTE
· A Secretaria Estadual de Saúde realiza estudos dos nascimentos e da mortalidade materna e infantil a partir de 2006.
· A Organização Pan-americana de Saúde/OMS considera como baixa a Razão de Mortalidade Materna menor que 20 mortes por 100.000 nascidos vivos
· A OMS considera como aceitável o Coeficiente de Mortalidade Infantil menor que 10 mortes por 1.000 nascimentos 
· Assim é possível identificar as principais causas e de óbito, e fatores de risco para a MM e MI, para orientar o planejamento das ações para a mudança desses indicadores. 
· RISCO HABITUAL
· RISCO INTERMEDIÁRIO
· ALTO RISCO
RISCO HABITUAL
· São gestantes que não apresentam fatores de risco individual, sociodemográficos, de história reprodutiva anterior, de doença ou agravo.
· A gestante deve ser acompanhada pela equipe multidisciplinar da UBS;
	Se a UBS tem Estratégia Saúde da Família, é interessante incluir a gestante nesse programa
· Vinculação: hospitais de Risco Habitual e Unidade Básica de Saúde;
· Na assistência pré-natal a equipe deve ter prontidão para identificar problemas e planejar o cuidado imediato paraimpedir resultados desfavoráveis. A ausência de controle pré-natal, por si mesma, pode aumentar o risco para a gestante ou para o recém-nascido;
· No acompanhamento das gestantes de baixo risco, deve-se atentar para o aparecimento de fatores de risco no processo da gestação;
· Uma gestação que está transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer momento durante a evolução da gestação ou durante o trabalho de parto;
	RISCO INTERMEDIÁRIO
· São gestantes que apresentam fatores de risco relacionando às características individuais (raça, etnia e idade), sociodemográficas (escolaridades) e de história reprodutiva anterior;
· Gestantes negras ou indígenas;
· Gestantes com menos de 20 anos e mais de 40 anos;
· Gestantes com histórico de óbito em gestação anterior (aborto, natimorto ou óbito).
· Na Rede Mãe Paranaense:
· No período de 2006 a 2010, a mortalidade infantil de mães negras e indígenas foi de 25,17 óbitos por mil nascidos vivos enquanto nas mães brancas foi de 12,35 óbitos por mil nascidos vivos, representando um risco relativo de morte de 2,03 vezes maior para mães negras e indígenas quando comparado ao risco das mães brancas. 
	ALTO RISCO 
· São gestantes que apresentam fatores de riscos relacionados a:
· Condição clínica pré-existente: 
· Hipertensão arterial;
· Dependência de drogas lícitas e ilícitas; 
· Cardiopatias;
· Nefropatias; 
· Endocrinopatias, principalmente Diabetes e as tireoidopatias; 
· Hemopatias; 
· Epilepsia; 
· Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local);
· Doenças autoimunes; 
· Ginecopatias; 
· Neoplasias; 
· Obesidade mórbida; 
· Cirurgia bariátrica; 
· Psicose e depressão grave; 
· Intercorrências clínicas:
· Doenças infectocontagiosas vividas durante a gestação atual (infecção de repetição do trato urinário, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose, sífilis, infecção por Zica vírus, etc);
· Doença hipertensiva específica da gestação, na gestação atual;
· Doenças clínicas diagnosticadas pela 1ª vez na gestação (cardiopatias, endocrinopatias); 
· Retardo do crescimento intrauterino;
· Trabalho de parto prematuro;
· Placenta prévia;
· Amniorrexe prematura (perda de liquido amniótico, rotura das membranas antes do trabalho de parto) antes de 37 semanas de gestação;
· Sangramento de origem uterina;
· Isoimunização Rh (Rh negativo); 
	ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NO PRÉ-NATAL
· Elemento norteador e orientador para a organização do atendimento a gestante nos 3 níveis de atenção;
· Define a vinculação da gestante no pré-natal e ao hospital de referência;
· Estas duas ações estruturais da rede ajudam para a redução da mortalidade e qualidade na atenção.