375046684-anamnese-peim

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ANAMNESE CORPORAL
NOME:_______________________________________________________________________
TELEFONE:____________________________
DATA DE NASCIMENTO___/___/___ ESTADO CIVIL _____________________________
PROFISSÃO______________________ ALTURA_________________________________
	QUEIXA DO PACIENTE: 
	IMC = 
	PESO ATUAL:
PESO IDEAL:
	PRESSÃO ARTERIAL: 
	GLICEMIA: 
	COLESTEROL:
	QUAL O PROBLEMA?
( ) VARIZES ( ) MICROVASOS ( )TELANGIECTASIAS
( ) HISTÓRICO FAMILIAR ( ) CIRURGIA DE RETIRADA DE VEIAS OU VARIZES
	
	
HÁBITO DE VIDA
	ATIVIDADE FISICA: ( )SEDENTÁRIO ( )EXERCICIO TIPO:___________ TEMPO:________
	ALIMENTAÇÃO: TIPO:___________ QUANTIDADE:_________________ HORARIO:________
	INGESTÃO DE ÁGUA: COPOS:_______________ LITROS/DIA:_________________
	HÁBITOS TÓXICOS: ( )TABAGISMO ( )MEDICAMENTOS ( )OUTROS:_________________
( )ETILISMO ( )CAFÉ
	SONO: ( )INSÔNIA – HORAS DE SONO:_____ ( )STRESS – TENSÃO ( ) NORMAL
	POSTURA DE TRABALHO: ( )SENTADA ( )EM PÉ PERIODO: __________________
	CHECKUP: DATA:__________________
	TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR?
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
	MENARCA: IDADE: ULTIMA MENSTRUAÇÃO:__/__/___
	Nº DE GRAVIDEZ:
	ABORTOS:
	TPM:
	MENOPAUSA:
	PATOLOGIAS RELACIONADAS:
	ANTICONCEPCIONAIS:
	TRATAMENTOS HORMONAIS:
ANTECEDENTES PESSOAIS
ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS
	( )NERVOSISMO ( )BULEMIA ( )DEPRESSÃO ( )NEUROSE
( )SINDROME DO PÂNICO ( )ANOREXIA ( )STRESS ( )PSICOSE
( )EMOTIVIDADE ( )ANDIEDADE ( )BAIXA ESTIMA ( )MEMORIA
ANTECEDENTES FAMILIARES
	( )OBESIDADE ( )HIPERTIREOIDISMO ( )TUMARES BENIGNOS
( )CELULITE ( )HIPOTIREOIDISMO ( )TUMORES MALIGNOS
( )VARIZES ( ) MICROVASOS ( )DIABETES
EXAME ESPECÍFICO PARA LDG
	1- INSPEÇÃO: DISTRIBUIÇÃO DA GORDURA ( )GINÓIDE ( )ANDROÍDE ( )NORMAL
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO: ( )LOCALIZADA ( )GENERALIZADA
	ALERGIAS: ( )MEDICAMENTOS ( )COSMÉTICOS ( )ALIMENTAR TIPO:
	HORMONAIS: ( )TIREÓIDE ( )SUPRA-RENAL ( )OVÁRIO ( )DIABETES ( )OUTROS
	RESPIRATÓRIOS: ( )ENFISEMA ( )ASMA ( )OUTROS
	DIGESTIVO: ( )CONSTIPAÇÃO – DIAS: ( )DISPEPSIA ( )DIARRÉIA ( )OUTROS
	RENAL: ( )URINA CLARA ( )URINA OPACA ( )URINA DENSA VOLUME:
	EDEMAS: ( )PÉS ( )PERNAS ( )MÃO ( )GENERALIZADO ( )AUSENTE
	CIRCULATÓRIOS: ( )VARIZES ( )TROMBOSE ( )PERNAS CANSADAS ( )CÃIBRAS
( )HIPERTENSÃO ARTERIAL ( )MARCA-PASSO
	ORTOPEDICOS: ( )PINOS ( )PLACAS ( )OUTROS
	INFECÇÕES: ( )LINFAGITE ( )ERISIPELA ( ) HEPATITE ( )FLEBITE ( )OUTROS
	NEUROLOGICOS: ( )EPILEPSIA ( )VERTIGENS ( )OUTROS
	CIRURGIAS? TIPO:_____________________________________
TIPOS DE VARIZES - INSUFICIENCIA VENOSA
( )TIPO 1 ( ) TIPO 2 ( ) TIPO 3 ( ) TIPO 4
	INDICAÇÃO DO TRATAMENTO:
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a realização do(s) procedimentos descritos
anteriormente, afirmado serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas com antecedência serão dadas como
realizadas.
Autorizo a divulgação de imagens
( ) Sim ( ) Não
Data__/__/__ ___________________________________________________
 Paciente
____________________________________________________________________
 Profissional examinador