Introdução a patologia oral

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Histopatologia Básica – Mucosa Oral
Mucosa Oral
	Mucosa nada mais é que o revestimento de superfícies úmidas do corpo, sendo a mesma rica em substancia fundamental amorfa e sendo composta por tecido epitelial e tecido conjuntivo interpostos por lâmina basal. 
O tecido conjuntivo é composto por uma lamina própria que suporta o epitélio e realiza sua nutrição visto o mesmo ser avascular, e por uma porção mais densa denominada submucosa (tecido gorduroso), nesta tem se a inserção muscular, presença de grandes vasos e tecido ósseo.
Já o epitélio é estratificado pavimentoso e, a depender da região e da demanda funcional desta, pode ser queratinizado, paraqueratinizado ou não queratinizado, desse modo a ultima camada deste epitélio é formada principalmente por células queratinócitos e ou não queratinócitos, estas também denominadas células claras do tecido epitelial.
Células Claras:
1. Melanócitos: localizados na camada basal entre as células da mesma, são os responsáveis pela produção de melanina de modo que emite prolongamentos que auxiliam na liberação de grânulos de pigmentação os quais se acumulam nos queratinócitos, tal deposição de pigmento serve para proteger as células da camada basal visto o mesmo absorver a luz e não refletir evitando que o material genético sofra com a variação de luz, assim tais células determinam se uma pessoa apresenta mais o menos chance de desenvolver câncer de pele
1. Células de Merkel: também localizadas na camada basal e ligadas as células de langehans, estas celulas estão associadas as terminações nervosas sendo responsáveis pela propriocepção/tato, por isso que apesar de o epitélio ser avascular ainda apresenta sensibilidade, como o arrepiar do pelo, por exemplo, o que não significa que o epitélio seja inervado e sim que ele consegue se comunicar com estruturas inervadas as quais lhe conferem sensibilidade
1. Células de Langehans: estas funcionam como APC (célula apresentadora de antígeno) realizando o monitoramento imunológico dessa região, sendo portanto móvel e apresentando capacidade de atravessar as celular podendo ir até o tecido conjuntivo.
Queratinócitos
Estes são responsáveis pela formação de queratina, fenômeno que segue uma ordem cronológica e ordenada, possibilitando, portanto, uma identificação de camadas no interior do tecido epitelial. A primeira camada é a denominada basal ou germinativa representada por células cubicas com núcleo volumoso, estas com sua capacidade mitótica, respondem pela reposição das células, que se perdem com a descamação da superfície. A segunda denominada espinhosa vista com varias fileiras de células de aparência poliédrica (espinhosa) sendo células grandes com desmossomos e organelas evidentes. Seguidamente vê se a camada granulosa com células achatadas e com a presença de grânulos de querato hialina no citoplasma. E quando se trata de um tecido queratinizado tem se, ainda, a camada de estrato córneo onde se encontram as células mortas inviáveis abarrotadas de queratina e já sem organelas.
Existem doenças, como o albinismo que levam a deficiência na produção de melanina, o individuo apresenta o melanócito, no entanto não possui a enzima que o converte (tirosinase), de modo que fica com um transporte deficiente daquela enzima que é a conversora (tirosina) para a produção de melanina. Outrossim, existe ainda o vitiligo patologia na qual há destruição dos melanócitos por nossas próprias células de defesa gerando degeneração e ou desaparecimento de melanócitos em certas áreas da pele gerando despigmentação localizada. Ambas as patologias são autoimunes.
Para mais, devido a grande quantidade de camadas/tecidos (tecido epitelial, conjuntivo, lâmina própria, submucosa, lamina basal) consequentemente existe uma estrutura de ligação para uni-las, tal estrutura são os denominados hemidesmossomos e os desmossomos. 
1. Hemidesmossomos: une células do conjuntivo a camada basal.
1. Desmossomos: nada mais é que uma unidade juncional, ou seja, a junção de dois desmossomos de duas células diferentes, a exemplo da união das células epiteliais as quais são mediadas por desmossomos que se unem formando uma junção entre as duas células. 
Existem patologias autoimunes as quais levam a destruição dos 
1. Desmossomos levando a separação das células epiteliais, nesta patologia denominada pênfigo vulgar se observa microscopicamente a separação das células da camada espinhosa do epitélio de superficie por um processo denominado acantólise e as células que sofrem separação são as chamadas acantolíticas ou células de Tzanck clinicamente isto é observado pela presença de bolhas de conteúdo límpido de fácil irrompimento deixando extensas ulceras. 
1. Hemidesmossomos na patologia penfigoide há o desprendimento da membrana basal das células do tecido conjuntivo desencadeando uma fenda subepitelial, tal patologia gera clinicamente a formação de bolhas com áreas de extensa ulceração superficial, podendo ainda ter envolvimento bulbar e pálpebra levando a cegueira
Variações da Mucosa Oral
Existem 3 tipos de mucosa:
1. Mucosa mastigatória: é encontrada na gengiva (vertente externa da gengiva marginal e gengiva inserida) e palato duro, são áreas de grande atrito assim são mais aderidas ao periósteo assim não possui camada submucosa, é mais pálida visto ser menos vascularizada e apresenta uma camada a mais de queratina para proteger a região de mucosa respiratória, outrossim as projeções papilares são mais profundas que na mucosa de revestimento; se trata de tecido epitelial estratificado pavimentoso queratinizado e conjuntivo denso não modelado.
O epitélio queratinizado pode ser,ainda, subdividido em ortoqueratinizado o qual não apresenta núcleos mas ainda se vê camada córnea, e o paraqueratinizado o qual ainda tem remanescentes de pedaços e fragmentos de núcleo, tal fato tem importância clinica visto em algumas patologias clinicas o eptelio pode se apresentara orto e ou paraqueratinizado complementando o prognóstico clínico.
1. Mucosa de revestimento: área mais delicada, com menos atrito (bochechas, lábio interno, palato mole, assoalho da boca) é de grande mobilidade e elasticidade dada pelas fibras elásticas e colágenas do seu conjuntivo e por não ser aderida ao periósteo e sim uma mucosa livre; se trata de tecido epitelial estratificado pavimentoso não queratinizado + conjuntivo denso não modelado rico em fibras elásticas(+) e colágenas
Nesse tipo de epitélio não encontramos camada granulosa e sim uma camada basal intermediaria superficial, ainda é pavimentosa no entanto não tem a camada granulosa, nem queratina nem filagrina.
1. Mucosa especializada: está localizada no dorso da língua, nessa área tem atrito durante a mastigação (comprime o alimento) apresenta papilas e botões gustativos; se trata de tecido epitelial estratificado pavimentoso com variações entre queratinizado ou não (depende da papila) e conjuntivo não modelado rico em fibras colágenas. (Fungiformes tem botão gustativo em seu teto são paraqueratinizada | Filiformes não tem botão gustativo e são queratinizadas | Valadas são cercadas por um sulco profundo e circular em que se abrem os ductos das glândulas salivares menores (Ebner) | Circunvaladas apresentam botões nas laterais elas recebem saliva serosa para limpar suas valas permitindo troca de sabores)
Entre estes tipos de mucosa existem 3 regiões de transição que áreas de transição onde passa de um tipo de epitélio para outro:
1. Mucocutânea: entre pele e mucosa. É encontrada na região de vermelhão de lábio. Região de transição, tem o lado da pele com anexos glândulas sebáceas, área de transição com o vermelhão do lábio, e a mucosa de revestimento.
1. Mucogengival: se refere aonde acaba a gengiva inserida (mucosa mastigatória-onde tem queratina) e começa a mucosa alveolar (de revestimento). Até a coloração é diferente. 
1. Dentogengival: entre a vertente interna e a região de sulco (dente e gengiva)
Camadas epiteliais da mucosa oral:
1. Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado: camada basal, camadaespinhosa, camada granulosa, estrato córneo (se for ortoqueratinizado não se vê núcleo ao contrario do queratinizado de fato) mucosa mastigatória e especializada.
0. Ortoqueratinizado camada basal, espinhosa, granulosa e córnea (s/núcleo, e com queratina)
0. Paraqueratinizado camada basal, espinhosa, granulosa, córnea (c/fragmentos de núcleo e queratina)
1. Epitelio estratificado pavimentoso não queratinizado: camada basal, camada espinhosa, camada intermediaria e camada superficial. Mucosa de revestimento.
Lâmina Própria
Esta é semelhante ao tecido conjuntivo apresentando fibras de ancoragem, fibroblastos ( principal célula, é responsável pela síntese de colágeno e SFA), colágeno tipo IV, mastócitos, linfócitos e plasmócitos, apresentando ainda um rico suprimento vascular e grande número de feixes nervosos. Outrossim a lamina própria pode ser dividida em 
· região ou cório papilar/superficial: área de tecido conjuntivo frouxo, serve de preenchimento
· região ou cório reticular/profundo tecido conjuntivo denso não modelado rico em fibras colagenas tipo1 e fibras elásticas com feixes colágenos mais grosseiros alinhados paralelamente a superficie, vai dar sustentação a inserção de músculos, nervos, vasos e 
tecido ósseo
 Em ambos os tecidos há presença de macrófagos e mastócitos.
Alterações Epiteliais – alterações do epitélio de revestimento bucal
· Hiperoqueratose: espessamento da camada de queratina em superficie na qual normalmente ela está presente, quando há o aparecimento da camada de queratina em superficie na qual ela normalmente não se encontra usa se o termo hiperqueratose
· Hiperparaqueratose: espessamento da camada de paraqueratina (é denominada paraqueratina pois tem presença de remanescentes nucleares), pode se usar, também o termo paraqueratose.
· Acantose: se trata do espessamento da camada espinhosa decorrente do aumento do numero de suas células, geralmente vem acompanhada de hiperqueratose, sua aparência clinica é de mucosa esbranquiçada devido uma vez que, pelo aumento da camada celular, afasta-se dos vasos sanguíneos. Quase sempre vem acompanhada de hiperqueratose.
· Erosão: perda parcial do epitélio sem exposição do tecido, de modo que a lâmina própria fica integra
· Átrofia: diminuição da espessura do epitélio devido a diminuição do número de células, ou seja, as camadas vão estar presentes mas o epitélio em si vai estar com menos camadas, por exemplo, ao invés de ter uma ou duas camadas na basal, cinco na espinhosa e mais cinco na granulosa e cónea, se tem uma pilha de células.
· Exocitose: presença de células inflamatórias entre as células do tecido epitelial, lembrando que tal tecido não é vascularizado, de modo que ocorre uma migração de cels inflamatórias do tecido conjuntivo para o tecido epitelial e pra isso necessita de um processo inflamatório muito intenso, outrossim, vale salientar que muitas vezes essas células conseguem destruir a lamina basal, onde tem mais inflamação.
· Espongiose: se trata de um edema intercelular da camada espinhosa sem que ocorra o rompimento dos desmossomas entre as células, de modo a levar a uma aprencia de craquelado na lamina vendo uma separação não usual das células, lembrando que o acumulo de liquido pode evoluir para a formação de vesículas intraepiteliais.
· Acantólise: perda de contato entre as células epiteliais em decorrência da degeneração das pontes intercelulares (desmossomos), desencadeando a separação das células e formação de vesículas/bolhas. Consequentemente as células se apresentarão com citoplasma mais eosinófilo e mais arredondadas visto perderem os espinhos.
· Degeneração Hidrópica: acumulo de fluido intracelular diferente da espongiose que é intercelular
· Ulcera: perda da continuidade do epitélio com exposição do tecido conjuntivo
· Hiperplasia Pseudo epiteliomatosa também denominada pseudocarcinomatosa, visto lembrar muito um carcinoma, mas nada mais é que uma resposta a alguma agressão formando projeções epiteliais marcantes, profundas, irregulares e anastomosadas na lâmina própria formando um aprisionamento. Isso ocorre muiro em processos patológicos envolvendo tuberculosa.Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
Ulcera
Alterações Epiteliais – Atipias
	Atipia nada mais é que a denominação genérica utilizada para indicar a presença de alterações celulares relacionadas ou não a condições neoplásicas. Assim, o aumento do numero d emitoses de um epitélio pode estar relacionado a um fenômeno de reparação ou a ocorrência de uma neoplasia benigna ou maligna. No entanto em si mesmo, o aumento do numero de mitoses se traduz em a uma alteração da normalidade que independente da causa se denomina atipia. Entre outras alterações as quais podem ser denominadas atipias pode se mencionar:
· Estratificação anormal do epitélio (pode ser a perda ou a alteração, queratinização intra epitelial) na perda de estratificação se observa celululas altas, basaloides, mitoses, levando a perda das camadas de modo ordenado
· Hiperplasia da camada basal
· Projeçoes epiteliais em gota e ou rombas
· Aumento do numero de mitoses
· Alteração da polaridade das células basais
· Alteração da relação núcleo/citoplasma
· Pleomorfismo celular e nuclear
· Perda da polaridade das células 
· Mitoses atípicas (considerada uma desordem celular moderada a grave – displasia)
· Hipercromatismo celular
· Aumento do tamanho do nucléolo
· Queratinização individual
· Perda da coesão celular
Para mais, deve se pensar em no epitélio como uma estante de livros meticulosamente organizada onde se tem os livros da camada basal, espinhosa, granulosa e córnea, e no topo da estante tem se as folhas de papel soltas escritas ou não que vamos aludir a ortoqueratina e paraqueratina, assim, seguindo essa lógica, se eu tenho um livro que deveria estar em um lugar mas está em outro eu tenho uma atipia, bem como pelo tamanho dos mesmos como em células basais altas (ou seja anormais) e células que não são basais baixas.
Outrossim, a ocorrência dessas atipias, isoladamente ou em conjunto, associadas a variações quantitativas individuais, possibilitando a graduação em atipia discreta, moderada ou intensa.
Queratinização intra epitelial
pleomorfismo celular e nuclear, desorganização das camadas, hipercromatismo
Alterações do Tecido Conjuntivo – alterações da lâmina própria e ou submucosa
	O tecido conjuntivo nada mais é que um tecido de sustentação, o qual suporta o epitélio, vascularizado (realiza ainda a nutrição do epitélio subsequente), o mesmo apresenta, vasos, fibroblastos, células de defesa.
· Inflamação aguda- resposta inicial e imediata, curta duração, e apresenta como características principais a presença de exsudação de líquidos e proteínas plasmáticas (infliltrado polimorfonuclear), além de migração de leucócitos como granulocitos, mais especificamentes neutrófilos, e eosnofilos, tudo isso embusca de uma resposta imediata de proteção do organismo com finalidade de reparação/cicatrização;Gengivite Aguda
· Inflamação Crônica: esta, nada mais é, que uma inflamação de maior duração (sem, meses) e normalmente vem precedida de uma inflamação aguda, no entanto pode vir de modo insidioso; apresenta como característica a presença de linfócitos, macrófagos e proliferação celular (fibroblastos, por isso normalmente tem se um tecido de fibrose -reparativa- acompanhando para conter a inflamação) nestas vê se uma grande presença de células mononucleares. Outra caraterística são os focos de inflamação ativa e destruição tecidual, além da presença de tecido de granulação eobviamente granulomas (cel, gig, macrófagos). Clinicamente vê se uma borda de lesão mais elevada pela grande presença de fibroblastos que leva a fibroplasia na tentativa de cicatrização visto haver tecido conjuntivo ulcerado exposto pela perda de tecido epitelial acima. É importante salientar que o organismo tem um limite de ração por isso a importância do uso de medicamentos
· Hiperplasia fibrosa associada a metaplasia óssea: se trata de uma formação ou desenvolvimento, em excesso, de tecido conjuntivofibroso, em um órgão ou tecido, como processo reparativo ou reativo do organismo, de modo a poder evoluir para uma metaplasia do tecido conjuntivo que é uma reprogramação genética, onde aquele fibroblasto diferenciado o qual estava no tecido conjuntivo se reprogramou e começou a produzir outro tecido como tecido ósseo, adiposo e ou cartilaginoso
· Neoplasias Benignas e Malignas: ambas se tratam de uma proliferação anormal, sem controle e autômona em que se reduz ou perde se a capacidade de diferenciação levando a mudanças nos genes regulatórios do crescimento e a diferenciações celulares atípicas como a figura de exemplificação a qual se explicita um lipoma ou seja uma neoplasia benigna de células adiposas, lembrando que caso fosse maligna a denominação seria liposarcoma