Anestesicos Locais em Odontologia ( calculos, indicações, doses e interações)

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Anestésicos Locais em Odontologia
Os anestésicos locais são fármacos que bloqueiam reversivelmente a condução nervosa, inibindo o estímulo doloroso, quando aplicados em uma área delimitada do corpo, e determinam a perda da sensação dolorosa sem alterar o nível de consciência do indivíduo.
A anestesia local é induzida quando a propagação de potenciais de ação é bloqueada, de tal maneira que a sensação não possa ser transmitida da origem da estimulação, como, por exemplo, o dente ou periodonto para o sistema nervoso central (SNC).
Para se escolher um bom anestésico deve se considerar que o mesmo tenha •baixa toxicidade, •não irritar os tecidos •não lesionar as estruturas nervosas, • longa duração para permitir a conclusão do procedimento 
1. Principais Anestésicos Locais em Odontologia
Lidocaína 2%
É o considerado padrão ouro, em comparação com os outros anestésicos; Tem seu inicio de ação que varia entre 2-4 minutos e sua meia vida que varia entre 90 (1h e 30 min) a 120 minutos (2h) se usada associada com vasoconstrictor, visto sem vaso sua meia vida diminuir para 5-10 minutos, desse modo caso seja necessário o uso de um anestésico sem vaso se opta pela mepvacaina a 3%
Apresenta dose máxima (por kg de peso) de 4,4 mg, máximo de tubetes (para 60kg) de 7 tubetes, e a dosagem máxima absoluta (independente de peso) 300 mg que constitui 8,3 tubetes. Para mais cada tubete apresenta 36 mg de lido.
Sua superdosagem promove a estimulação inicial do SNC, seguida de depressão, convulsão, e coma, podendo a gerar, inclusive, parada cardiorrespiratória.
Mepvacaína 2% com vaso e 3% sem vaso
Similar a lidocaína, porém com potencial de toxicidade duas vezes maior. Possui sua ação iniciada entre 1,5-2 minutos. Tem discreta ação vasodilatadora por isso quando empregada na forma pura, sem vaso, (concentração de 3%) promove anestesia maior que qualquer outro anestésico sem vaso sendo de até 40 minutos. No entanto sua meia vida plasmática que varia entre 120 minutos a 150 minutos. 
A mep 2% com vaso apresenta dose máxima (por kg de peso) de 4,4 mg, máximo de tubetes (para 60kg) de 7 tubetes, e a dosagem máxima absoluta (independente de peso) 300 mg que constitui 8,3 tubetes. Para mais cada tubete apresenta 36 mg de mep.
A mep 3% sem vaso apresenta dose máxima (por kg de peso) de 4,4 mg, máximo de tubetes (para 60kg) de 4,5 tubetes, e a dosagem máxima absoluta (independente de peso) 300 mg que constitui 8,3 tubetes. Para mais cada tubete apresenta 54 mg de mep.
Deve se procurar nunca chegar na dose máxima, mas caso precisar é recomendado parar o procedimento e agendar para o outro dia.
Articaina 4%
Apresenta-se menos tóxica quando associada à lidocaína, tem também baixa toxicidade quando administrada em via endovenosa. Apresenta ainda potência 1,5 vezes maior que a potência da lidocaína e que a prolocaina. Tem sua ação iniciada entre 1 a 2 minutos e meia vida que varia de 27 a 40 minutos devido sua biotransformação se começar no plasma propiciando eliminação mais rápida pelos rins, assim a mesma é ideal para ser o anestésico de escolha para uso rotineiro em adultos, idosos, no entanto deve ser usada com cautela em pacientes portadores de disfunção hepática ou insuficiência significativa da função cardiovascular, pois sofrem biotransformação no fígado e tem propriedades depressoras sobre o miocárdio.
Não recomendado para crianças menores de 4 anos (ausência de dadossegurança); usado com cautela em pacientes com doença cardiovascular; e não é indicada para boqueio regional só para anestesia local.
A presenta dose máxima (por kg de peso) de 7 mg, máximo de tubetes (para 60kg) de 5,5 tubetes, e a dosagem máxima absoluta (independente de peso) 500 mg que constitui 6,9 tubetes. Para mais cada tubete apresenta 72 mg de articaina.
Prilocaina 3%
Considerada duas vezes mais tóxica a prilocaina teem sua ação mais tardia em 2 a 4 minutos quando comparada à lidocaína, ou seja 4-8 minutos. Pode ser encontrada na concentração de 3% e tem como vasoconstrictor a felipressina. No Brasil só é comercializada com vaso. Apresenta meia vida de +-96 minutos. 
Apesar de ser menos tóxica que a lidocaína e a mepvacaina, e m casos se superdosagem produz o aumento dos níveis de metemoglobina por isso deve se ter mais cuidado que pacientes portadores de anemia, alterações respiratórias ou cardíacas, crianças, gestantes e pacientes com metahemoglobulinemia congênita ou idiopática. Ademais deve ser usado com cautela em pacientes sob uso de paracetamol (deacetaminofeno)
A presenta dose máxima (por kg de peso) de 6 mg, máximo de tubetes (para 60kg) de 6,5 tubetes, e a dosagem máxima absoluta (independente de peso) 400 mg que constitui 7,4 tubetes. Para mais cada tubete apresenta 54 mg de prilocaina.
Bupvacaina 0,5%
Apresenta potencial anestésico e toxicidade quatro vezes maior que a lidocaína, mepvacaina e prilocaina. É um anestésico de longa duração, 2h e 40 min a 6h de duração, apesar de demorar para iniciar sua ação, 6 a 10 minutos, além disso apresenta um ótimo controle de dor pós-operatória. Para mais seu uso não é recomendado para pacientes menores de 12 anos (crianças), devido sua longa duração levar a lesões por mordedura de lábio.
A presenta dose máxima (por kg de peso) de 1,3 mg, máximo de tubetes (para 60kg) de 8,1 tubetes, e a dosagem máxima absoluta (independente de peso) 90 mg que constitui 10 tubetes. Para mais cada tubete apresenta 9 mg de articaina.
2. Vasoconstrictores
Apresentam como principal vantagem a absorção lenta do anestésico, que reduz a toxicidade deste, aumenta a duração da anestesia, possibilita o uso de quantidades menores de solução, além de aumentar o efeito anestésico. Normalmente, os vasoconstritores associados aos anestésicos locais não produzem efeitos farmacológicos, além da constrição arteriolar localizada
Adrenalina/Epinefrina
A concentração de 1:50.000 de adrenalina é muito alta, não devendo ser utilizada em Odontologia, pois oferece maiores riscos cardiovasculares em caso de injeção intravascular acidental ou complicações locais como a necrose de tecidos, devido a uma isquemia muito intensa
A adrenalina encontra-se disponível em concentrações de 1:50.000 (lidocaína), 1:100.000(lidocaína e articaína) e 1:200.000 (lidocaína, articaína, prilocaína e bupivacaína). A noradrenalina não parece oferecer vantagens sobre a adrenalina. Seu uso é restrito em vários países, pois a maioria dos relatos de reações adversas devido ao uso de vasoconstritores parece ter ocorrido com essa amina simpatomimética
Efeitos Colaterais e Superdosagem - Estimulação do SNC, aumento do temor e ansiedade, tensão, agitação, cefaleia pulsátil, tremor, fraqueza, tontura, palidez, dificuldade respiratória e palpitação. Eleva a pressão sistólica e a frequência cardíaca, causando palpitações e dor torácica.
Noradrenalina
A noradrenalina não parece oferecer vantagens sobre a adrenalina. Seu uso é restrito em vários países, pois a maioria dos relatos de reações adversas devido ao uso de vasoconstritores parece ter ocorrido com essa amina simpatomimética. 
Efeitos Colaterais e Superdosagem - Quando injetada intravascularmente, eleva drasticamente a pressão arterial, representando um risco adicional em pacientes com doenças cardiovasculares. Aumenta a pressão sistólica e diastólica e não altera a frequência cardíaca.
Fenilefrina
A fenilefrina, apesar de possuir menor potência do que a adrenalina e, por isso, apresentar-se muito concentrada em soluções comerciais (1:2.500), tem maior estabilidade, pois não é facilmente metabolizada no organismo conferindo assim, duração mais prolongada. Portanto, no caso de uma injeção intravascular acidental, teoricamente, devido ao seu maior tempo de ação e alta concentração, poderá ocorrer crise hipertensiva com maior durabilidade. 
Efeitos Colaterais e Superdosagem - Efeitos mínimos sobre o SNC. Foram observadas cefaleia e disritmias ventriculares após superdosagem.
Felipressina
A felipressina é um análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético), portanto se diferencia dos outros vasoconstritorespor não ser uma amina simpatomimética. A felipressina age em receptores que estão predominantemente nas veias, e não em receptores α e β comoas aminas simpatomiméticas, não induzindo, então, alterações significativas na pressão arterial. No Brasil, a felipressina, para uso odontológico, está somente associada ao sal anestésico prilocaína
Efeitos Colaterais e Superdosagem - Fármaco bem tolerado pelos tecidos nos quais é depositado, com desenvolvimento de pequena irritação. A incidência de reações sistêmicas à Felipressina são mínimas. Não provoca estímulo cardíaco direto, mas pode elevar de forma significativa as pressões sistólica e diastólica, e determinar queda na frequência cardíaca. Pode causar crises de angina com isquemia miocárdica, isso em pacientes com alteração na circulação coronariana. 
	Contra Indicação dos Vasoconstrictores
· Angina peitoral instável;
· Infarto do miocárdio recente (até 6 meses);
· Acidente vascular cerebral recente;
· Cirurgia de revascularização miocárdica recente;
· Arritmias refratárias;
· Insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada;
· Hipertireoidismo não controlado;
· Feocromocitoma;
· Hipersensibilidade a sulfitos. 
Casos especiais
Diabetes mellitus não controlado; é contraindicado o uso de anestésicos com vaso do tipo adrenalina devido a hiperglicemia sendo preferível a prilo com Felipressina por este vaso não causar alteração de PA.
Gravidas: O anestésico mais seguro para gestantes é a lidocaína a 2%, pois tem a adrenalina 1:100.000, no máximo 2 tubetes por atendimento; Prilocaína e articaína não devem ser usadas por poderem levar à metahemoglobinemia, tanto na mãe quanto no feto; Quanto ao uso dos vasoconstrictores em gestantes, quando os benefícios superarem os riscos, os mesmos devem ser utilizados.
Crianças: O anestésico seguro para utilizar em crianças é a lidocaína 2% com adrenalina 1:200.000. A dose máxima com ou sem vasoconstritor pode ser dada em 1 tubetes para cada 9,09 Kg. Estas apresentam mudanças na dose máxima por kg, dose máxima de tubetes, e dose máxima absoluta.
	Lidocaina 2%: Apresenta dose máxima (por kg de peso) de 4,4 mg, máximo de tubetes (para crianças com 20kg) de 2,4 tubetes que resulta em 86,4 mg
Mepvacaina 2%: Apresenta dose máxima (por kg de peso) de 4,4 mg, máximo de tubetes (para crianças com 20kg) de 2,4 tubetes que resulta em 86,4 mg 
Mepvacaina 3%: Apresenta dose máxima (por kg de peso) de 4,4 mg, máximo de tubetes (para crianças com 20kg) de 1,6 tubetes que resulta em 86,4 mg 
Prilocaina 2%: Apresenta dose máxima (por kg de peso) de 6 mg, máximo de tubetes (para crianças com 20kg) de 2,2 tubetes que resulta em 118,8 mg
Articaina 4%: Apresenta dose máxima (por kg de peso) de 5 mg, máximo de tubetes (para crianças com 20kg) de 1,3 tubetes que resulta em 93,6 mg
Bupvacaina 0,5%: contraindicado em odontopediatria devido ao longo tempo de duração da anestesia
3. Cálculos
Para saber a dosagem de fármaco de acordo com sua porcentagem disponível:
Ex: Mepvacaina 3%, a porcentagem indica a gramatura do fármaco, assim, no caso, os 3% indica que existem 300g por 100ml consequentemente se induz que há 30mg/1ml. Assim sabendo que 1 tubete contêm 1,8 ml por regra de 3 se obtém 54 mg em um tubete de 1,8 ml
Dosagem Máxima
Sabendo que a dosagem máxima de mepvacaina é de 4,4mg/kg e que se tem 54mg por tubete, e o paciente apresenta 45 kg 
 
Assim se obtém a dosagem máxima para um individuo de 45kg, agora para descobrir o número de tubetes a serem ultilizados sabendo que um tubet tem 54mg se faz o seguinte cálculo.
4. Cuidados a se ter com o anestésico
Os anestésicos são seguros de modo que sua morbidade é causada pelo seu mal-uso. A maioria dos casos de morte causados por anestésico se da pela sua associação a sedação venosa, assim se associa a outros depressores do SNC.
Para mais antes da sua escolha e consequente uso é necessário verificar os medicamentos usados pelo paciente para investigar suas associações, por exemplo, pacientes usuários de antidepressivos tem estes com efeitos colaterais aumentados com o uso de anestésico, necessitando, portanto, da realização de um protocolo de ansiedade. 
Um dos principais cuidados que devemos ter com o paciente é a posição dele na hora da anestesia, ele tem que estar nessa posição onde os membros inferiores fiquem mais elevados que os membros superiores, no mínimo o paciente tem que estar reto, mas de preferencia a cabeça mais baixa. Quando ele fica com a cabeça mais baixa, ele está oxigenando mais o cérebro; quando se faz a anamnese e o paciente fala que já passou mal na cadeira do dentista, pode ser por causa da posição que ele estava na hora da anestesia, se ele estava a 90 graus ou em uma posição que a cabeça estava elevada, provavelmente ele teve uma síncope, por falta de oxigenação no cérebro. O procedimento deveria ser feito com o paciente bem deitado principalmente na hora da anestesia, tendo depois o cuidado na hora de levantar, para que ele não tenha hipotensão postural.
Para mais deve se observar o material do tubete no qual o anestésico vem armazenado visto os tubetes de plástico apresentarem metilparabeno em sua composição o que altera o anestésico. Ademais se o anestésico apresentar vaso deve se observar o conservante visto anestésicos com metilparabeno e ou metilbissulfito de sódio apresentarem maior chance de reações de hipersensibilidade.
Ademais deve se priorizar o uso de seringa carpule com refluxo de modo a verificar se seu emprego foi realizado de fato no nervo ou se atingiu a corrente sanguínea, deve se realizar, também, o influxo do anestésico de modo lento visto se aplicado “de uma vez” pode levar a uma irritação tecidual transitória, podendo levar a lesão muscular, lesão nervosa, parestesia além da sensação de queimação, além de aumentar os riscos de reação de hipersensibilidade e toxicidade.
Outrossim, a anestesia é um dos procedimentos clínicos que gera maior grau de ansiedade por parte do paciente. Essa ansiedade pode se manifestar de várias maneiras, sendo a mais comum a sincope, reação psicogênica, pode aparecer como hiperventilação, náuseas, vômitos, desmaio, alterações cardíacas e ou de pressão arterial.
As manifestações alérgicas aparecem como outro fator de reações adversas, é importante salientar que a alergia pode se manifestar devido a outros componentes contidos no tubete, como o metilparabeno, um conservante necessário em tubetes de plástico. Os sulfitos presentes, antioxidadentes dos vasoconstrictores, também são responsáveis por alergia.
Se a reação alérgica deve se administrar um antihistaminico (benadryl), mas se for choque anafilático recorrer a adrenalina de 1:1000 de 1ml injetado por agulha de insulina (0,3 ml para adultos e o,15 para crianças)
Ademais a toxicidade com anestésico é maior quando ele esta sem vaso, é utilizado em altas doses, de modo rápido e administrado por meio de injeção intravascular, administrações repetidas, ultrapassar dose máxima, nível de absorção, potencia do anestésico, combinação de depressores do SNC o que contribui para uma absorção mais rápida de modo que se tem quantidades maiores de anestésico na circulação sistêmica aumentando o risco de toxicidade. 
Os sintomas de toxicidade aparecem mais nos sistemas respiratório, cardiovascular e nervoso. Há uma estimulação do SNC seguida da depressão do mesmo gerando inicialmente uma estimulação cortical (agitação, convulsão), e medular (aumento a PA, frequência cardiorrespiratória, e náuseas e vômitos ocasionais) seguido da depressão cortical (letargia, sonolência e inconsciência) e medular (PA caindo, alterações respiratórias e até apneia) 
Em casos de superdosagem se observa uma dificuldade de falar, euforia, tremor, nistagismo, aumento de PA e frequência cardíaca, além de sensação de delírio, tontura entre outras. Em situações mais graves se observa convulsões e depressão do SNC.
Assim o tratamento, se for toxicidade leve, compreende a interrupção do procedimento; se moderado administrasse Diazepam de 10 mg EV e midazolan 5 mg IM (convulsões) e contarcom suporte de oxigênio; se grave com depressão do SNC deve manter a respiração e circulação, oxigenoterapia, respiração artificial, massagem cardíaca, RCP.
Por tanto, para prevenção, deve se sempre aspirar antes de injetar a solução administrando lentamente com o menor volume possível e usar vaso, além de se verificar sempre os sinais vitais (temperatura, pulso, respiração, pressão arterial), e se o paciente passar mal o deitar com as pernas para cima favorecendo a circulação ate o cérebro, avaliar respiração e batimento, e se necessário realizar RCP.
Frequência Cardíaca
	Idade
	Batimentos/Min
	1
	110-130
	2
	90-115
	3
	80-105
	7-14
	80-105
	14-21
	78-85
	Acima de 21
	60-75
Frequência Respiratória
	Idade
	Batimentos/Min
	1
	24
	3
	22
	5
	20
	8
	18
	12
	16
	Adultos
	16-18
Pressão arterial
A pressão arterial pode sofrer uma considerável variabilidade de momento a momento, com a respiração, emoção, exercícios, refeições, uso de álcool ou de fumo, temperatura, distensão da bexiga, dor, além do que a pressão também é influenciada pela idade e raça. Normalmente a pressão arterial é menor durante o sono (SAAD,2003).
Por isso que não se deve verificar a pressão do paciente na primeira consulta e padronizar como se a pressão dele fosse aquela. Deve-se medir a pressão em todos os procedimentos
	Classificação
	Pressão Sistolica (mmHg)
	Pressão Diastolica (mmHg)
	Ótimo
	˂120
	˂80
	Normal
	˂130
	˂85
	Límitrofe
	130-139
	85-89
	Hipertensão estágio 1
	140-159
	90-99
	Hipertensão estágio 2
	160-179
	100-109
	Hipertensão estagio 3
	180
	110
	Hipertensão Sistolica Isolada
	140
	˂90
síncope. A reação psicogênica pode aparecer com grande variedade de sintomas, incluindo:
hiperventilação;
náusea;
vômitos;
alterações cardíacas e/ou de pressão arterial
· Atividade/Casos Clínicos
1. Paciente com 65 anos, com 70 kg, foi submetido a exodontia, foram administrados 0,5ml de lidocaína 2% com norepinefrina (1:80.000) pela técnica infiltrativa com dose de 7 tubetes. Durante o procedimento ocorreu uma fratura do dente e, em seguida, o paciente relatou ''sensação de desmaio'', ficou pálido e não responsivo ao comando verbal com perda de consciência parada cardiorrespiratória, sendo iniciadas as RCP, mas foi a óbito, o mesmo apresentava histórico de arritmia a qual não fora informada/questionada ao/pelo CD. Qual a dose máxima, incluindo numero de tubetes, e a possível causa de óbito:
Lidocaina 2% = 36mg por tubete, a dose máxima por kg é de 4,4 mg, ou seja dá (70 x 4,4 = 308 mg / 36 = 8,5 tubetes)
Resultado: Dose máxima igual a 308 mg o que resulta em um total de 8,5 tubetes; O óbito deve ter sido pela arritimica cardíaca de modo que a quantidade do anestésico não foi próxima da máxima, a técnica foi correta (infiltração pega vasos terminais de pequeno calibre o que inviabiliza a injeção de altas doses, assim a paciente deve ter tido estress no procedimento devido a demora e histórico e a demora do CD a perceber a falta de cuidado na anamnese levou o paciente a óbito
2. Paciente do gênero masculino, 52 anos, com mobilidade de 4 elementos dentários e doença cardiopata avançada. Na anamnese, relata ser cardiopata, devido a prolapso de valva mitral e encontra-se sob acompanhamento cardiológico. Após avaliação constata-se necessidade de procedimento cirúrgico.
CARTA DO DENTISTA PARA O MÉDICO: o Sr. necessita de atendimento odontológico, mas apresentou histórico de cardiopatia. Qual a recomendação para o tratamento.
RESPOSTA DO MÉDICO: o paciente apresenta prolapso de valva mitral com regurgitação, tendo sido hoje por mim medicado, não apresentando nenhuma contra indicação ao tratamento. Recomendo uso profilático de antibiótico e uma solução anestésica sem vasoconstrictor.
Infelizmente a maior parte dos médicos vão responder dessa forma “utilizar anestésico sem vasoconstrictor.” Um anestésico sem o vasoconstrictor, dependendo do tipo de tratamento não vai conseguir uma resposta boa e precisa explicar isso para o cardiologista. O cardiologista não sabe que o paciente tem muito mais chances de ter uma reação com um anestésico sem vasoconstrictor do que com vaso. Porque o anestésico sem vasoconstrictor é menos profundo e o paciente tem chance de ter dor, essa dor libera uma quantidade de adrenalina que é muito maior do que a quantidade que íamos precisar para uma anestesia com vasoconstrictor.
REDAÇÃO DA CARTA DE FORMA ADEQUADA (do dentista para o médico):
O Sr. apresenta doença periodontal avançada, cujo tratamento deverá incluir procedimentos cirúrgicos. Solicito informações sobre o grau de risco para endocardite bacteriana. Caso haja necessidade da profilaxia antibiótica temos empregado o protocolo padrão da American Heart Association (2007), que recomenda 2g de amoxilina uma hora antes da intervenção. Irei empregar solução anestésica com vasoconstrictor (adrenalina/felipressina) em pequenos volumes e injeção lenta, precedida de aspiração negativa.
3. Paciente do sexo feminino, 50 anos, pressão arterial de 130/80 mm Hg. Para a exodontia de seis elementos foram administrados 4,5 a 5mL de lidocaína a 2% com norepinefrina 1:25.000. Logo após a injeção, acusou cefaleia intensa e vômito. Entrou em estado de coma e faleceu dois dias depois. Na necropsia, foi diagnosticada uma hemorragia intracerebral extensa, no espaço subaracnóideo, nos lobos frontal e parietal esquerdos. 
Causa provável: super dosagem de noradrenalina 
4. Paciente com quatro anos, 17kg. Foram administrados cinco tubetes (9mL) de mepivacaína 3% (270 mg), num período de cinco minutos, para o bloqueio bilateral do nervo alveolar inferior e várias infiltrações na maxila. Decorridos 20 minutos da anestesia local, a criança teve uma convulsão que durou 15 segundos. Três minutos após ocorreu nova crise convulsiva, mais intensa, que durou aproximadamente um minuto. Ao término da convulsão, ocorreu parada respiratória seguida de parada cardíaca. A criança foi hospitalizada, permanecendo em estado de coma por dois dias, quando foi a óbito. 
Causa provável: anóxia cerebral em consequência da parada cardíaca por overdose de mepivacaína 3%.
síncope. A reação psicogênica pode aparecer com grande variedade de sintomas, incluindo:
hiperventilação;
náusea;
vômitos;
alterações cardíacas e/ou de pressão arte