Terapêutica - Anestesia em pacientes que requerem cuidados adicionais

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Vinícius Bandeira | @viniciusbdentista
Atendimento em pacientes com
Desordem Neurológica
Convulsiva
Uma desordem neurológica convulsiva é uma
descarga elétrica do SNC, e dependendo da
intensidade dessa descarga elétrica, tem-se sinais
a nível físico, sendo caracterizada por ser bifásica.
Essa desordem pode ser de origem genética,
tumoral, de um sangramento ocorrido na
cavidade craniana, ou uma concussão cerebral, na
qual o cérebro foi jogado abruptamente pela
calota craniana.
Todo sal anestésico é vasodilatador e possui
uma ação bifásica no SNC. Ou seja, ele pode tanto
excitar quanto deprimir o sistema nervoso central.
Sendo assim, quando em excesso, pode estimular
o sistema nervoso central, propiciando os quadros
de contração excitatória tônico-crônica, que vai
ser seguida por um quadro de depressão. Desse
modo, quanto maior for o quadro excitatório,
maior será o nível da depressão do SNC, sendo de
mesma intensidade, seguida de uma parada
cardiorrespiratória, levando o paciente a óbito.
Sinais e Sintomas
● Loquacidade;
● Apreensão;
● Excitabilidade;
● Fala arrastada
● Excitação generalizada com tremor e
contração;
● Euforia;
● Vômito;
● Desorientação;
● Perda de resposta a estímulo
● Pressão arterial; frequência cardíaca assim
como a freqûencia respiratória vão estar
aumentadas;
Tratamento
Deve-se tranquilizar o paciente e utilizar da
oxigenoterapia, além da monitoração dos sinais
vitais (pulso, temperatura, PA e frequência
cardíaca).
Em casos mais brandos, deve-se evitar o uso
de anticonvulsivantes porque eles podem
potencializar os quadros de depressão do
paciente.
Para o paciente controlado, o tubete com a
menor quantidade de sal anestésico (Lidocaína
2%, Mepivacaína 2%, Prilocaína 3%). Para isso, o
sal anestésico precisa sempre estar associado a
um vasoconstritor, respeitando o limite de 2
tubetes anestésicos em injeção lenta.
Atendimento Odontológico
a paciente gestante
"Toda mulher em idade fértil é considerada
grávida, até que se prove o contrário.”
Durante a gravidez, a mulher passa por uma
série de mudanças físicas, destinadas a prepará-la
para o parto e a amamentação. A mais fácil de
observar é o alargamento dos quadris e o
aumento da parte inferior do abdômen à medida
que o feto cresce. Os seios aumentam de volume,
preparando-se para a lactação. Mudanças físicas
menos evidentes dizem respeito ao rearranjo dos
órgãos abdominais, que são empurrados à
medida que o feto cresce.
Certas alterações fisiológicas também
ocorrem na gravidez. Acontece um aumento na
frequência cardíaca na ordem de 10 bpm a partir
da 14ª até a 30ª semana de gestação. A pressão
sanguínea arterial mantém-se estável até a 30ª
semana, quando a PA diastólica pode diminuir
discretamente e a PA sistólica, por sua vez,
aumentar levemente. Quanto à capacidade
respiratória vital, esta se encontra aumentada,
levando a um maior consumo de oxigênio e
aumento da frequência respiratória.
No entanto, todo tratamento odontológico
essencial pode ser feito durante a gravidez,
incluindo exodontias não complicadas,
tratamento periodontal básico, restaurações
dentárias, tratamento endodôntico, colocação de
próteses, etc. Por uma questão de bom senso, as
reabilitações oclusais extensas e as cirurgias mais
invasivas devem ser programadas para o período
pós-parto.
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Época de Atendimento
O 1° trimestre de gestação não é um período
adequado para o tratamento odontológico,
quando a maioria das grávidas apresenta
indisposição, enjôos matutinos e náuseas à menor
provocação. Os tratamentos eletivos devem ser
evitados devido à maior vulnerabilidade do feto, o
que está relacionado com a maior incidência de
abortos espontâneos.
O 2º trimestre de gestação constitui-se na
melhor época para o atendimento das gestantes.
Nesse período a organogênese está completa e o
feto, já desenvolvido. A mãe se sente mais
confortável do que durante os estágios iniciais ou
finais da sua gravidez. Existe apenas o perigo de
hipotensão postural (ortostática) se a paciente é
tratada na posição supina e houver uma
mudança brusca para a posição em pé.
O 3º trimestre de gravidez, particularmente
nas últimas semanas, também não é o período
ideal para um tratamento prolongado. Muitas
pacientes, nessa época, têm a frequência urinária
aumentada, hipotensão postural, inchaço nas
pernas e sentem-se desconfortáveis na posição
supina, devido à compressão causada pelo feto.
Portanto, quando possível, todo
procedimento odontológico eletivo deve ser
evitado nas primeiras 12 semanas de gestação e
ao final dela.
Frente às urgências odontológicas (pulpites,
abscessos, etc.), o tratamento não pode ser adiado,
independentemente do período gestacional, pois as
consequências da dor e da infecção podem ser muito
mais maléficas à mãe e ao feto do que aquelas
decorrentes do tratamento odontológico
Horários de duração das consultas e
posicionamento na cadeira
As sessões de atendimento devem ser curtas,
agendadas preferencialmente para a segunda
metade do período da manhã, quando os
episódios de enjoo são menos comuns.
Outra preocupação seria a de marcar
consultas para as gestantes em horários
diferentes dos das crianças que frequentam o
consultório, prevenindo dessa forma o possível
contágio das doenças viróticas da infância
(rubéola, sarampo, etc.). Nesse mesmo sentido,
deve-se evitar o agendamento de consultas às
gestantes quando o dentista ou auxiliar estiverem
acometidos de gripe ou resfriado.
Sedação Mínima
em gestantes
Nas gestantes que apresentam sinais de
ansiedade ou medo do tratamento dentário,
deve-se optar primeiramente pela verbalização ou
“tranquilização verbal” (ou outros métodos de
condicionamento psicológico), evitando-se o uso
de meios farmacológicos.
Os benzodiazepínicos se enquadram na
categoria D de risco fetal.
Existem evidências de risco fetal em humanos, mas o
benefício do uso em gestantes pode ser aceitável, apesar do
risco potencial.
(p. ex., se o fármaco é necessário para uma situação de
risco de morte, ou no caso de doenças muito graves para as
quais os fármacos seguros não podem ser usados ou são
ineficazes).
A sedação mínima por via inalatória pela
mistura de óxido nitroso e oxigênio é um método
seguro para uso na gravidez. O óxido nitroso
atravessa a barreira placentária, embora não haja
evidências de teratogenicidade ao feto com o
emprego dessa técnica.
Para maior segurança da gestante, deve-se
limitar o tempo de administração para 30 min,
administrar pelo menos 50% de oxigênio na
mistura, evitar administrações repetidas e preferir
o 2º e o 3º trimestres de gestação para o
tratamento.
Atualmente, tem sido proposto que uma classe
de hipnóticos denominados agonistas de
receptores de benzodiazepínicos (zaleplon,
zolpidem e zopiclona), enquadrados na categoria
C, seriam seguros para a sedação de gestantes,
sem evidência de efeitos teratogênico.
Resultados de estudos em animais revelaram efeitos
adversos no feto (teratogênicos, embriológicos ou
outros), mas não existem estudos controlados em
mulheres. O benefício potencial do fármaco pode
justificar o risco potencial ao feto.
Anestesia Local
em gestantes
Sempre que possível, as soluções anestésicas
para uso em gestantes devem conter um
vasoconstritor em sua composição, com o
objetivo de retardar a absorção do sal anestésico
para a corrente sanguínea, aumentando o tempo
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de duração da anestesia e reduzindo o risco de
toxicidade à mãe e ao feto.
Todos os anestésicos locais, por serem
lipossolúveis, atravessam facilmente a placenta
por meio de difusão passiva. Os fatores que
determinam a quantidade e a velocidade de
transferência placentária dos anestésicos são:
Tamanho da molécula: a prilocaína atravessa
a placenta mais rapidamente do que os
demais anestésicos locais. Se doses excessivas
de prilocaína forem empregadas nas
gestantes, pode ocorrer o fenômeno de
metemoglobinemia na grávida ou no feto,
alteração que será mais bem detalhada
adiante.Grau de ligação do anestésico às proteínas
plasmáticas: quando um anestésico local é
absorvido para o sangue materno, uma
proporção deste liga-se às proteínas
plasmáticas, restringindo sua passagem pela
placenta, ou seja, o agente anestésico
somente atravessa a placenta se estiver na
forma livre. Teoricamente, quanto maior for o
grau de ligação proteica, maior o grau de
proteção ao feto.
A lidocaína, após absorção, apresenta uma
ligação proteica de ~ 64%, maior do que a da
prilocaína (55%) e menor do que a bupivacaína
(95%). Com base nesses dados, a bupivacaína seria
o anestésico mais seguro para uso em gestantes.
Entretanto, a longa duração de sua ação
anestésica limita seu emprego em pacientes
grávidas.
A articaína, por suas características
farmacocinéticas (baixa lipossolubilidade, alta taxa
de ligação proteica e rápida metabolização e
eliminação renal), parece reunir as condições
ideais de se tornar o anestésico de escolha para
uso rotineiro em gestantes e lactantes. Porém,
faltam ainda evidências clínicas para confirmar tal
assertiva.
Com base no exposto, é proposto o seguinte
protocolo para a anestesia local em gestantes,
quanto ao tipo de procedimento (eletivo ou de
urgência) e à história da gestação. Seja qual for a
solução anestésica escolhida, o volume máximo
recomendado é igual ao contido em dois tubetes
anestésicos (3,6 mL), por sessão de atendimento,
em injeção lenta, após aspiração negativa.
Procedimentos Eletivos
Programar preferencialmente para
o 2° trimestre de gestação
Lidocaína 2% com epinefrina
1:100.000 ou 1:200.000.
Urgências (dor ou infecção)
Intervir em qualquer período da gestação.
Gestação normal
Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou
1:200.000
Grávidas com história de anemia
Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou
1:200.000
Grávidas diabéticas ou com hipertensão arterial
controlada
Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou
1:200.000
Grávidas com hipertensão arterial não
controlada
Prilocaína 3% com felipressina ou Mepivacaína 3%
sem vasoconstritor
Grávidas com hipertensão não controlada e
história de anemia
Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
Paciente Pediátrico
O dentista deve saber selecionar a medicação
apropriada para o uso em odontopediatria, bem
como, saber estabelecer a dosagem correta,
calculado sempre, em função do peso da criança,
com objetivo de obter o efeito máximo da droga
com o mínimo efeito adverso.
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Cálculo de dosagem para a criança
Peso em KG x Dose do Adulto
/ 70KG (peso médio de um adulto) =
Dose recomendada para a criança
obs.: é prudente aplicar em crianças com até 30kg, e descontar
20 a 30% do peso do paciente em crianças obesas.
Sedação Mínima
em crianças
Os benzodiazepínicos são as drogas de
escolha:
● Diazepam: 0,2 a 0,5 mg/kg de peso,
administrada por VO, com tempo de latência
em torno de 35 a 40 minutos.
desvantagem: sonolência de 6 à 8 h.
● Midazolam: 0,2 a 0,3 mg/Kg de peso,
administrado por VO, com tempo de latência
em torno de 30 minutos.
vantagem: sonolência em torno de 3 a 4h.
Anestesia Local
em crianças
Para evitar reações adversas dos anestésicos
locais em criança, é necessário:
● Usar anestésico com vasoconstritor
● Evitar injeção intravascular;
● Usar menor volume e menor
concentração;
● Reduzir a dose em ⅓ quando a criança
estiver sedada ou muito debilitada.
Dose máxima em número de tubetes em função
do peso corporal:
Lidocaína ou Mepivacaína a 2% c/ epinefrina
1:100.000
1 Tubete a cada 10kg
Prilocaína 3% com Felipressina - evitar em
crianças portadoras de anemia.
Quando houver contra-indicação do
vasoconstritor, deve-se optar pela mepivacaína 3%
sem vaso, reduzindo a dose máxima em 30%
devido a maior concentração do sal.
A articaína 4% com Epinefrina 1:100.000 não é
recomendada para crianças abaixo dos 4 anos. A
dose máxima é de 7mg/kg.
Paciente Geriátrico
O Brasil revela um número crescente de
idosos a cada dia. O aspecto técnico do
tratamento dental para estes pacientes é
semelhante àqueles utilizados nos mais jovens.
Em relação à prescrição de medicamentos,
alguns cuidados devem ser tomados devido às
modificações orgânicas relacionadas à idade.
Podem também apresentar efeitos nocivos,
diminuindo a ação daqueles medicamentos ou
levando a outras doenças.
O processo de distribuição e excreção são os
mais alterados, devido a diminuição do volume
plasmático, da quantidade de água e da massa
muscular, proporcionando um aumento da
porcentagem de gordura. O aumento da
quantidade de gordura pode ocasionar a maior
concentração dos fármacos hidrossolúveis,
resultando em uma maior atividade, enquanto as
drogas lipossolúveis ficam armazenadas,
propiciando ação prolongada.
Nesses pacientes há a diminuição do débito
sanguíneo hepático e do sistema enzimático,
diminuindo a metabolização da droga. Da mesma
forma, ocorre diminuição do débito sanguíneo
nos rins, diminuindo a filtração glomerular e a
função dos túbulos secretores.
Anestesia Local
em idosos
Lidocaína e mepivacaína 2% com adrenalina 1:
100.000 ou 1:200.000
Quantidade máxima de tubetes: 3.
obs.: pacientes com atividade hepática ou
filtração glomerular reduzida, devem tomar dose
máxima de 3 tubetes.
Contraindicação absoluta da utilização de
vasoconstritor, pode optar pela mepivacaína 3%
em procedimentos com duração de 30 minutos
(pacientes que tiveram doenças isquêmicas em
menos de 6 meses ou tiveram cirurgia de
revascularização cardíaca).
A prilocaína pode ocasionar
metemoglobinemia, apresenta menor taxa de
ligação plasmática, induzindo ainda mais essa
doença.
Quantidade máxima de tubetes: 2.
A articaína tem meia vida plasmática curta,
cerca de 27 minutos, e infiltrativa maxilar ela tem
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anestesia em torno de 2 a 4 horas, sobre
metabolização hepática e excreção renal,
podendo causar metahemoglobinemia em altas
doses.
Portanto, recomenda-se evitar o uso de
articaína em idosos com história de anemia,
insuficiência cardíaca ou respiratória com
evidência de hipóxia, tendo risco de agravar o
quadro. Além disso, idosos alérgicos também são
contra indicados, pois uma catecolamina ou
amina simpatomimética.
Referência
Eduardo Dias de Andrade.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia.
3ª Edição.
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São Paulo: Artes Médicas, 2014.
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