Infecções em Cirurgia

Prévia do material em texto

TÉCNICA OPERÁTÓRIA 
 
 Infecções em Cirurgia 
 
Introdução: 
• Infecções desde as primeiras cirurgias, complicação mais comum entre o século XII a XIX 
• Final do século XIX: 
o Pasteur – elucida mecanismo da fermentação 
o Lister (1825) – primeiros estudos de antissepsia 
o Semmelveis: diminuiu a mortalidade do setor de obstetrícia do hospital geral de 
Viena parra 1,33% com medidas simples como lavar as mãos após examinar 
pacientes e após manipular cadáveres 
• Introdução de antimicrobianos 
o 1935 – sulfanamidas 
o 1941 – penicilinas 
 
 
 
 
Infecção cirúrgica: 
• Infecções diretamente relacionadas ao ato cirúrgico ou a qualquer medida a ele relacionado 
o Ex: passagem de sonda e o local infeccionar 
 
• Frequentemente ocorrem após a alta do paciente do hospital. Manifestações durante ou 
após ao terceiro dia 
 
• Grande risco aos pacientes, aumentando significativamente a morbimortalidade, prolonga 
a permanência no hospital – os que já estavam de alta costumam retornar a depender da 
infecção – elevando substancialmente o custo 
 
 
Acreditou-se que o 
problema estava 
resolvido USO INDISCRIMINADO 
Resistencia bacteriana 
e seleção de bactérias 
resistentes 
TÉCNICA OPERÁTÓRIA 
 
Tipos de infecção: 
• Pacientes cirúrgicos 
o Infecção mais comum: infecção da ferida 
o Sinais infecciosos nesse joelho 
✓ hiperemia, edema e secreção purulenta 
 
• Levando em conta o contexto hospitalar: 
o Infecção urinária 
o Respiratória 
o Ferida cirúrgica 
o Septicemia 
o Infecções cutâneas 
 
Infecção da ferida operatória: 
• Grande importância nas infecções cirúrgicas 
o Elevada incidência 
o Custo e morbidade envolvidos 
o Ex: complicação pós infecção de gastrostomia com abertura dos pontos e 
evisceração. Requer uma nova cirurgia 
• Maior dificuldade no registro 
o Frequentemente se manifestam após a alta hospitalar 
• Em cirurgias limpas, normalmente 2% dos pacientes tem infecção, se esse índice é elevado 
torna-se um indicativo infecção hospitalar na instituição 
 
Classificação da ferida operatória: 
 
 
TÉCNICA OPERÁTÓRIA 
 
Ferida Infectada: foi previamente infectada. Ex: apêndice supurado 
Ferida Contaminada ou potencialmente contaminada: não foi previamente 
infectada. Ex: apêndice não supurado (potencialmente contaminada) 
 
Infecção Urinária: 
• Diagnóstico: 
o Urina 1: leucócitos altos, nitrito positivo (produto de decomposição bacteriana) 
o Cultura: mais de 100.000 colônias de bactérias/ml com sintomas urinários 
associados 
• Algumas bactérias mais patogênicas são consideradas positivas com apenas 10.000 
colônias/ml 
o Ex: E. coli, pseudomonas sp., acinetobacter 
• Estreita relação com a duração do cateter vesical 
• Probabilidade de infeção aumenta de 5 a 8% por dia nos pacientes cateterizados 
• Mais de 10 dias de cateterismo: 40ª 50% 
 
 
 
Infecção Respiratória: 
• Infecções altas 
o Traqueobronquites, bronquites, bronquiolites 
o Quadro clínico característico: tosse produtiva acompanhada ou não de febre 
o Sem evidências radiológicas de pneumonia 
• Pneumonias 
o Quadro clínico característico: tosse produtiva, febre 
o Com alterações radiológicas 
o Incidência de 1,5 a 3% 
• Abcessos pulmonares ou empiemas 
TÉCNICA OPERÁTÓRIA 
 
o Coleção purulenta no pulmão ou na cavidade pleural 
o Quadro grave com elevada mortalidade 
o Normalmente em pacientes que ficam muito deitados por conta da diminuição de 
mobilidade no pós operatório ou com dor ao movimento de respiração. Há, dessa 
forma, acúmulo de líquido/secreção. Gerando atelectasia, podendo progredir para 
abscesso pulmonar ou empiema. 
 
 
 
 
 
 
 
Septicemia: 
• Estado infeccioso generalizado devido à presença de microrganismos patogênicos e/ou 
suas toxinas na corrente sanguínea 
• A infecção do acesso venoso central frequentemente leva a sepse 
• Evolução é o choque séptico no qual o indivíduo não consegue manter a pressão arterial 
permitindo a vascularização e oxigenação adequada dos tecidos e órgãos (hipoperfusão) 
• Alta mortalidade 
 
Abscesso abdominal e peritonite: 
• Coleção purulentas intra-abdominais 
o Bem definidas nos abscessos 
o Pode ser bem definida ou difusa nas peritonites 
o Tanto no pré operatório (ex: apendicite) ou pós operatório. 
• Processo inflamatórios de órgãos abdominais 
• Quadro clínico peritonite: muita dor abdominal, defesa muscular a palpação, dor a 
descompressão brusca 
• Abscesso 
o Quadro clínico mais pobre 
o As vezes requer exames auxiliares (US, TC) 
 
 Etiologia dessas infecções pós-operatório: 
• Bactérias da flora habitual do paciente (microbiota normal) 
 
TÉCNICA OPERÁTÓRIA 
 
• Principais agentes das infecções de feridas: 
o Staphylococcus aureus 
✓ É de tamanha importância que por exemplo antes de realiza cirurgias 
cardíacas, faz-se um swab nasal do paciente para verificar se há 
contaminada por este agente na cavidade nasal, se sim, faz se o 
tratamento previamente a cirurgia 
o Streptococcus pyogenes 
✓ Habitam pele e nasofaringe 
 
Resposta orgânica a infecção: 
• Infecção é o produto de 3 componentes 
o Microrganismos infectante 
o Meio através do qual a infecção se desenvolverá 
o Mecanismo de defesa do paciente 
• Muita atenção ao microrganismo e ao meio (técnicas assépticas e antibiótico profilaxia), 
mas mesmo assim as infecções continuam acontecendo (esquecem a da variável 
“mecanismo de defesa do paciente”) 
• Atualmente há um esforço no estudo dos mecanismos de defesa do individuo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores de risco: 
• Idade (+70 anos) 
• Obesidade 
Degranulação de mastócitos e 
liberação de histamina e outras 
substâncias vasoativas, aumentando 
a permeabilidade capilar e migração 
de células polimorfonucleares 
(macrófagos e neutrófilos) 
 
Liberação de catecolaminas, 
aumento de ADH e aldosterona 
Fagocitose e liberação de mediadores 
inflamatórios (prostaglandinas, 
leucotrienos, citocinas) 
Macrófagos 
e 
Neutrófilos 
Hiperemia, exsudação, 
aumento do influxo de 
células fagocitárias 
Ativação dos mecanismos 
de defesa celular e humoral 
TÉCNICA OPERÁTÓRIA 
 
o Excesso de tecido gorduroso dificulta a visão de vasos linfáticos e vasos sanguíneos, 
maior probabilidade de lesá-los 
• Desnutrição 
o Células de defesa precisam de proteína para a sua formação (#REMIT) , portanto, 
há um comprometimento delas em indivíduos desnutridos 
o Etilista costuma apresentar desnutrição 
• Imunossuprimidos / uso de corticoides 
o Ex: pacientes transplantados, paciente com tumor, indivíduos portadores de HIV 
não tratado 
o Indivíduos que fizeram uso prolongado de corticoides, por exemplo pacientes com 
doenças autoimunes 
• Diabetes 
o Apresenta grande déficit na circulação periférica e, portanto, angiogênese baixa 
com dificuldade de regeneração daquele sítio e, por isso, células do sistema imune 
tem dificuldade de chegar naquela região 
• Tabagismo 
o Alterações pulmonares e vasoconstrição periférica: provocam a baixa oxigenação 
→ maior chance de infecção. 
• Pacientes oncológicos 
 
Fatores predisponente relacionados a bactéria: 
• Virulência da bactéria (alta) 
• Número de bactérias 
• Maneira simples e eficaz de diminuir a virulência: 
o Reduzir o período de internação pré-operatório 
✓ menor contato com a flora bacteriana selecionada 
Diagnóstico: 
• Eminentemente clínico 
o Pode se colher uma cultura para saber que tipo de microrganismo está causando a 
infecção 
• Dados cínicos sugestivos de infecção 
o Anorexia 
o Alterações de temperatura (febre vespertina, febre alta, calafrios) 
✓ Atentar-se para os idosos e diabéticos que podem não fazer febre 
o Náuseas e vômitos 
o Taquicardia 
o Taquipneia (normalmente no quadro mais avançado) 
o Distensão abdominal (o intestino fica com seus movimentos peristálticos 
diminuídos, o que gera acúmulo de gases) 
o Oligúria (normalmenteno quadro mais avançado – hipoperfusão renal) 
o Outro 
TÉCNICA OPERÁTÓRIA 
 
• Achados laboratoriais sugestivos de infecção 
o Leucocitose (↑ leucócitos) 
o Leucopenia (↓ leucócitos) em casos mais avançados e graves (organismo não 
consegue mais reagir) 
o Diminuição do nº de plaquetas 
o Baixa do Hb/Ht 
o Elevação do lactato sérico (hipotensão → hipoperfusão → ↓ de glicose e O2 → 
fermentação → produção de ácido láctico) = sinal de que o paciente pode progredir 
para uma septicemia 
o Elevação da glicemia (devido ao ↑ do cortisol) 
o Diminuição da albumina 
o Outros 
• Isolamento da bactéria 
o Nem sempre possível 
• Culturas: sangue, urina, ferida, secreções pulmonares, cateter vesical e cateter vascular 
• Diagnóstico por imagem 
o Raio X, Ultrassom, tomografia e ressonância 
 
Uso de antibióticos: 
• Resistência bacteriana 
• Utilização inadequada de antibióticos profilático eleva o índice de infecção e induz um custo 
desnecessário 
• Utilização de antibióticos profiláticos em cirurgias limpas não diminui a taxa de infecção do 
sítio cirúrgico 
• É importante considerar que algumas cirurgias limpas não se comportam como tal e cursam 
com alta taxa de infecção (ex: hernioplastia incisional, esplenectomia em pacientes com 
esquistossomose) 
o Obs.: pacientes que irão ser submetidos a esplenectomia, devemos fazer sempre uma 
vacinação profilática contra bactérias capsuladas, pois esses indivíduos pós cirurgia tem 
capacidade reduzida para combater esses microrganismos. Em caso de trauma e cirurgia de 
emergência, essa vacinação é feita após a cirurgia. 
• Os critérios para uso de antibiótico profilático são: 
o Basicamente quando há fator de risco 
✓ paciente acima de 70 anos 
✓ desnutridos 
✓ imunodeprimidos 
✓ urgências 
✓ implante de próteses 
✓ esplenectomia 
✓ hernioplastia incisional 
✓ pacientes portadores de: doença vascular reumática, diabetes descompensada, 
obesidade mórbida, hérnias multirrecidivadas 
TÉCNICA OPERÁTÓRIA 
 
 
o Importante que a administração desse antibiótico profilático obedeça a princípios 
básicos da profilaxia: 
✓ espectro 
▪ em concordância com o tecido 
▪ ex: antibiótico G- para cirurgia na pele que predominantemente possui 
bactérias G+ 
✓ toxicidade 
▪ toxicidade preferencialmente baixa 
✓ risco de alteração da flora bacteriana 
▪ pois mudando essa flora você pode predispor a ocorrência dessa 
infecção 
▪ mata as bactérias normais da flora e abre espaço para outros 
microrganismos invasores (ex: candidíase devido a alteração da flora 
vaginal) 
✓ farmacocinética (duração) 
▪ antibiótico profilático tem que durar a cirurgia inteira 
✓ custo 
▪ preferencialmente baixo 
 
• Em caso de uso de antibiótico com a finalidade curativa 
o Introduz um antibiótico que trata a maioria das infecções daquele sítio específico 
(escolha empírica) e com o resultado da cultura após alguns dias, deve-se ajustar a 
antibioticoterapia para o microrganismo especifico 
o De forma rápida o laboratório consegue identificar se é + ou -, isso ajuda em uma 
escolha mais assertiva enquanto não se tem o resultando da cultura 
 
Prevenção: 
• Importância da CCIH (Centro de Controle de Infecção Hospitalar) 
o Identificação dos focos de infecção, dos fatores de risco relacionados a ele e 
elaboração de medidas resolutivas 
• Medidas com bons resultados 
o Redução do período de internação pré-operatório 
o Adoção do banho pré-operatório 
✓ em cirurgias limpas não precisa ser com antisséptico, pode ser sabão comum 
✓ em grandes cirurgias ideal é usar clorexidina (antisséptico mais potente) 
✓ 1 hora antes da cirurgia ou na noite anterior ao procedimento. 
o Tricotomia no pré-operatório 
✓ no máximo 1h antes, de preferência imediatamente antes do procedimento 
e em uma sala específica para esse fim (mas difícil encontrá-la na realidade) 
o Exame físico rigoroso pré-operatório em busca de infecções comunitárias 
o Sondagem vesical e cateteres venosos somente quando extremamente necessários