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Grandes Queimados Lígia Bulcão 2014.2 Caso Clínico • Você é chamado a um incêndio residencial: casa de 2 andares, completamente tomada por fogo e fumaça preta saindo por janelas e pelo teto • VíCma 1: Masculino, 30 anos, voltou para resgatar cão, foi reCrado inconsciente pelos bombeiros Caso Clínico • 1 VíCma: Masculino, 30 anos, voltou para resgatar cão, foi reCrado inconsciente pelos bombeiros • Inconsciente, respira espontaneamente, mas com dificuldade, cabelo chamuscado, queimaduras na face, região anterior do tórax e abdome, nos 2 braços e nas 2 mãos • Queimaduras circunferenciais em MMSS, mas pulso palpável • FC= 118 bpm, FR= 22irpm, PA= 148/94 mmHg, SaO2= 92% Objetivos da Aula -‐ Anatomia da pele -‐ CaracterísCcas de uma queimadura -‐ Avaliação Primária do doente queimado -‐ Avaliação Secundária do doente queimado -‐ Tratamento das queimaduras Introdução -‐ Todas as queimaduras geram incapacidade e são potencialmente graves -‐ Efeitos mulCssistêmicos -‐ Resposta corporal diferente de outros traumas – desvio de fluidos -‐ Queimaduras intencionais estão em segundo lugar no ranking dos abusos – depois do espancamento Anatomia da Pele -‐ Proteção, regulação de fluidos, termorregulação, sensibilidade… -‐ Epiderme 0,05mm – 1mm -‐ Derme 10x mais espessa -‐ Homens x mulheres -‐ Adultos x Idosos/ crianças Características da Queimadura -‐ Imediata e tardia -‐ Pele tolera até 40 graus celsius por um período à aumento exponencial do dano Características da Queimadura -‐ Zona de Coagulação -‐ Zona de estase* -‐ Zona de hiperemia *gelo = redução da dor às custas de mais lesão tecidual Profundidade da Queimadura -‐ Dihcil de se esCmar -‐ Pode se alterar com o tempo -‐ Não fazer julgamento final nas primeiras 48h Profundidade da Queimadura • Primeiro grau (Superficial) -‐ Epiderme -‐ Vermelha e dolorosa -‐ Resolve sem cicatrizes ~ 1 semana Profundidade da Queimadura • Segundo grau (Espessura Parcial) -‐ Epiderme + Derme variável -‐ Superficial/Profunda -‐ Bolhas -‐ Área desnuda (brilhante ou base úmida) -‐ 2-‐3 semanas Profundidade da Queimadura • Terceiro grau (Espessura Total) -‐ Espessura total de pele -‐ Espesso, seco, esbranquiçado ~ couro -‐ Chamuscada + trombose de vasos -‐ Não dói? -‐ Tratamento cirúrgico Profundidade da Queimadura • Terceiro grau (Espessura Total) Profundidade da Queimadura • Terceiro grau (Espessura Total) Profundidade da Queimadura • Quarto grau -‐ Tudo o que tem direito (pele, tecido adiposo subjacente, músculos, ossos, órgãos internos…) Avaliação de Queimaduras • Secundária -‐ ABC -‐ Área corporal (Extensão) -‐ Band-‐aid (CuraCvos) -‐ Carro (Transporte) • Primária -‐ ABCDE -‐ Via aérea -‐ Boa venClação -‐ Circulação -‐ Déficit neurológico -‐ Exposição/Ambiente Avaliação Primária • Via Aérea -‐ Manter desobstrução = prioridade -‐ Calor à edema acima das cordas vocais -‐ Cuidadosa e conrnua Aumenta volume da mucosa (edema) Diminui fluxo dos gases inalados Aumenta resistência ao fluxo Aumenta trabalho de venClação Avaliação Primária • Via Aérea -‐ IRp, PCR por hipóxia… -‐ Controle precoce da VA -‐ Entubação dihcil por distorção anatômica -‐ Ideal = doente assumir posição confortável -‐ Fixação do tubo Avaliação Primária • Boa venClação -‐ Problemas comuns (fraturas de costelas, pneumotórax…) -‐ Problemas específicos: Queimaduras torácicas circunferenciais (cinto de couro) que impedem venClação à escarotomia imediata Avaliação Primária • Circulação -‐ Medir PA Queimaduras em membros PA nl diferente de perfusão adequada -‐ Avaliar queimaduras circunferenciais -‐ Acesso IV Avaliação Primária • Circulação -‐ Acesso IV Queimaduras > 20% da ACST = 2 calibrosos Ideal = não colocar o cateter através dos tecidos queimados/ adjacências Ataduras >> esparadrapos/curaCvos Acesso IO é um método alternaCvo confiável (fluidos IV e opiáceos) Avaliação Primária • Déficit neurológico -‐ TentaCvas de escape traumáCcas -‐ Avaliar déficits motores também -‐ IdenCficar fraturas, imobilizar -‐ Toxinas inaladas potencialemnte fatais (monóxido de carbono, cianeto de hidrogênio) Avaliação Primária • Exposição/Ambiente -‐ Expor e inspecionar -‐ ReCrar roupas/acessórios = calor residual ou produtos químicos -‐ Controle da T nas queimaduras extensas Ambiente Cobertores Avaliação Secundária • Complementar avaliação meCculosa e sistemáCca • ABC Avaliação Secundária • Avaliar/esCmar extensão da queimadura -‐ “Regra dos 9” -‐ Regra das palmas Gráfico de Lund-‐Browder Avaliação Secundária • CuraCvos -‐ Antes do transporte -‐ Tecidos/toalhas estéreis -‐ Impedem contaminação conrnua e fluxo de ar sobre feridas (dor) -‐ Não aplicar atb tópico antes da avaliação no centro de queimados Avaliação Secundária • Transporte -‐ MúlCplaslesões + queimaduras = centro de trauma à tratar rico imediato/cirurgias estabilizar à centro de queimados Avaliação Secundária • Quando encaminhar para centro de queimados? • Comitê de Trauma do American College of Surgeons 1. Lesão por inalação 2. Queimadura espessura parcial > 10% ACST 3. Queimadura espessura total qualquer idade 4. Queimadura em face, mãos, pés, genitália, períneo, arCculações principais 5. Queimaduras elétricas (inclui raios) Avaliação Secundária • Quando encaminhar para centro de queimados? 6. Queimaduras químicas 7. Queimaduras em doentes que têm doenças que podem complicar tratamento, prolongar recuperação ou aumentar mortalidade 8. Queimadura concomitante a trauma, quando a queimadura apresenta maior risco de morbimortalidade Avaliação Secundária • Quando encaminhar para centro de queimados? 9. Crianças queimadas internadas em hospitais sem profissionais capacitados/equipamentos adequados para o atendimento 10. Lesão por queimadura em doentes que requerem intervenção de reabilitação especial, social, emocional ou prolongada Tratamento • Etapa Inicial -‐ Interromper processo de lesão Irrigar com grandes volumes de água em T amb Não usar gelo/água fria Remover roupas/acessórios (calor residual/podem contrair membros quando ficam edemaciados) Tratamento -‐ CuraCvos estéreis não aderentes -‐ Não aplicar pomadas/atb tópicos Dificultam visualização e alteram produtos que serão uClizados posteriormente Tratamento • Reposição de fluidos -‐ Volumosa no primeiro dia para evitar choque hipovolêmico -‐ Repor volume já perdido e o que se espera ser perdido nas primeiras 24h Reposição de Fluidos • Doente adulto -‐ 2-‐4ml/kg/% de área queimada (segundo/terceiro grau) em 24h Metade nas primeiras 8h após a queimadura Metade entre 8-‐24h da lesão -‐ RL >> SF 0,9% Muito fluido, risco de acidose hiperclorêmica PESO X SUPERFICIE X 4 Reposição de Fluidos • Adulto, 80kg, 30% do corpo com queimaduras de espessura total V total de fluidos = 9600ml em 24h 4800ml 0-‐8h e 4800ml 8-‐24h Taxa de adm de fluidos nas primeiras 8h = 600ml/h Taxa de adm de fluidos entre 8-‐24h = 300ml/h A Regra dos 10 -‐ Calcula porcentagem da ASCT queimada e arredonda pro múlCplo de 10 mais próximo -‐ MulCplica por 10 -‐ Resultado em ml/h -‐ Para adultos 40-‐70kg (pra cada 10kg acima de 70kg aumentar 100ml/h na infusão) Crianças -‐ Requerem V relaCvamente maiores -‐ Menor reserva hepáCca de glicogênio à receber fluidos com 5% dextrose via IV (além das reposições usuais da queimadura) Inalação de Fumaça -‐ Doentes que inalaram fumaça requerem maior reposição de fluidos -‐ Infundir menos fluido na tentaCva de proteger pulmão? Aumenta gravidade da lesão pulmonar! Considerações Especiais • Queimaduras elétricas • Queimaduras circunferenciais • Lesões por inalação de fumaça • Abuso InfanCl • Queimaduras químicas Queimaduras Elétricas -‐ SubesCmadas (extensão do aparente dano tecidual não reflete magnitude) -‐ Queimaduras externas nos pontos de contato com a fonte elétrica e com o chão -‐ Destruição extensa de grandes grupos musculares à K e mioglobina -‐ Succinilcolina e bicarbonato de sódio -‐ Sonda vesical >100ml/h adulto > 1ml/kg/h criança Queimaduras Elétricas -‐ Traumas associados Ruptura da membrana Cmpânica Fraturas vertebrais ou de ossos longos (tetania) Queimaduras Circunferenciais • Risco de vida/perda de membros • Tórax à IRp por restrição da venClação • Membros à efeito de torniquete Ausência de pulso periférico • Escarotomia à permite expansão dos tecidos profundos e descomprime estruturas vasculares Lesões por Inalação de Fumaça • Exposição à fumaça em ambiente fechado • Queimaduras em face, fuligem no escarro • Lesão térmica (vapor >>> ar seco) • Asfixia (CO e CN) • Lesão pulmonar tardia induzida por toxina -‐ Composição fumaça/Duração da exposição -‐ Compostos da combustão incompleta formam álcalis/ácidos corrosivos, reagem com mucosa respiratória, causam lesão ciliar, morte celular, acúmulo de secreção… Abuso Infantil • Crianças 1-‐3 anos • Imersão forçada à Luva/meia • Gravidade à Idade, Temperatura, Duração • Simetria, sem respingos, bem delimitada, poupa linhas de flexão (postura defensiva) Queimaduras Químicas • Gravidade à natureza/concentração/mecanismo de ação da substância e duração • Ácidos – necrose por coagulação • Bases – necrose por liquefação • SEGURANÇA! Queimaduras Químicas • Remover roupas • Lavar com bastante água • Evitar neutralizantes Reação à Calor à Queimadura térmica -‐ Cimento, combusrveis… Caso Clínico • Você é chamado a um incêndio residencial: casa de 2 andares, completamente tomada por fogo e fumaça preta saindo por janelas e pelo teto • VíCma 1: Masculino, 30 anos, voltou para resgatar cão, foi reCrado inconsciente pelos bombeiros Caso Clínico • 1 VíCma: Masculino,30 anos, voltou para resgatar cão, foi reCrado inconsciente pelos bombeiros • Inconsciente, respira espontaneamente, mas com dificuldade, cabelo chamuscado, queimaduras na face, região anterior do tórax e abdome, nos 2 braços e nas 2 mãos • Queimaduras circunferenciais em MMSS, mas pulso palpável • FC= 118 bpm, FR= 22irpm, PA= 148/94 mmHg, SaO2= 92% Caso Clínico • Segurança da cena • Avaliar/reavaliar edema de VA -‐ Doente está venClando bem, no momento -‐ Se transporte for prolongado/retardado, considerar entubar queimaduras em face à adequar a fixação • Oxigênio a 100% casa em chamas = exposição à fumaça Caso Clínico • Considerar intoxicação por CO (oxigênio já está sendo administrado) ou por CN (anrdoto) • Circulação -‐ Avaliar queimaduras circunferenciais (pulsos palpáveis) -‐ GaranCr acesso venoso (não fazer em MMSS, alternaCva = IO) -‐ Reposição de fluidos Caso Clínico • Reposição 4,5 (face) + 9 (MSD) + 9 (MSE) + 18 (tronco anterior) = 40,5 Cerca de 80 kg 4ml/kg/ACST Caso Clínico • Reposição 40,5 x 80 x 4 = 12960ml 8h à 6480ml = 810ml/h 8-‐24h à 6480ml = 405ml/h Caso Clínico • Avaliar déficit neurológico • Exposição/Ambiente -‐ Procurar outras queimaduras -‐ Cuidado com hipotermia CuraCvos e transporte! Referências 7a edição 8a edição Obrigada!
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