Ficha de Atendimento Adulto

Prévia do material em texto

ATENDIMENTO NUTRICIONAL
	Data: 	/ 	/ 	
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: 	
 
Objetivo principal: 					 
HPP & HÁBITOS DE SAÚDE
Antecedentes médicos: Doenças mais frequentes (que teve ou tem): 	
Cirurgias: 	
( )Diabetes 		 ( )Hipertensão 		 ( )Dislipidemias 	 ( ) Hipotireoisdismo 	
( )Câncer 	 ( )Obesidade 		 ( )Cardiopatias 	 
( ) Hipertireoidismo 	
( ) Outros 	
Uso de medicamento regular? ( ) Sim ( ) Não Especificar nome e posologia: 	
Uso de suplemento alimentar? ( ) Sim ( ) Não Especificar nome e posologia: 	
Evacuação:
Frequência: ( ) Diária ( ) Irregular Sensação de esvaziamento completo? ( ) Sim ( ) Não Caracterização: ( ) Normal ( ) Obstipado ( ) Diarréico Obs: 	
Cor: 	
Consistência: 	
Rachaduras na superfície? ( ) Sim ( ) Não
Flutuam? ( ) Sim ( ) Não Apresenta restos alimentares ( ) Sim ( ) Não Escala de Bristol: 	
Diurese presente: ( ) Sim ( ) Não Aspecto da urina (cor e odor): 	
Alergias Alimentares: 	
 SINAIS CLÍNICOS
Quais sintomas abaixo você identifica?
	Acnes
	
	
	Retenção de líquidos
	
	Aftas
	
	
	Taquicardia
	
	Agitação
	
	
	Manchas rochas na pele
	
	Alergias
	
	
	Tensão pré-menstrual (TPM)
	
	Cãibra
	
	
	Tontura/vertigem/zonzeira
	
	Defecação com dificuldade
	
	
	Tremores
	
	Formigamento
	
	
	Unhas com manchas
	
	Dor abdominal
	
	
	Unhas frágeis / quebradiças
	
	Indigestão
	
	
	Vômitos
	
	Infecções bacterianas
	
	
	Zumbido ininterrupto no ouvido
	
	Infecções por fungos
	
	
	 Memória
	
	 Oleosidade da pele
	
	
	Distensão abdominal
	
	Pele seca
	
	
	Distensão abdominal
	
	 Queda de cabelo
	
	
	 Memória
	
HÁBITOS ALIMENTARES
Horário de maior apetite: 			 Digestão: (	) boa	(	) regular	(	) ruim
Mastigação: (	) lenta	(	) rápida
Ingestão de água durante o dia 							 Faz a ingestão de algum líquido durante as refeições: ( ) Sim	( ) Não	Qual:			 Ingestão de Refrigerante: ( ) Sim	( ) Não Frequência: 			Tipo:			 Toma café preto: ( ) Sim	( ) Não	Quantas xícaras diárias: 			
Toma Suco: ( ) Fruta	( ) Polpa ( ) Caixa ( ) Garrafa ( ) Pó
Intolerâncias e aversões alimentares: 		 Tem habito de “beslicar” entre as refeições: ( ) Sim	( ) Não
Faz uso açúcar: ( ) Sim	( ) Não	Qual: 	
Costuma comer sobremesa: ( ) Sim	( ) Não	Cite:	Quantidade: 	
Costuma colocar mais sal na comida que esta no prato: ( ) Sim		( ) Não Costuma trocar o almoço ou o jantar por lanche: ( ) Sim	( ) Não
Quem faz as compras? 		Quem prepara os alimentos? 	
Já submeteu a dieta antes? ( ) Sim	( ) Não
Para perda de peso: ( ) Tem facilidade	( ) Tem dificuldade Para ganho de peso: ( ) Tem facilidade	( ) Tem dificuldade Para seguir dieta: ( ) Tem facilidade		( ) Tem dificuldade
 QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
LEGE	S	– nunca.Grupos de alimentos
Nº de vezes
Frequência de consumo
1. Leite e derivados
D
S
Q
M
S
A
N
Leite (tipo: 	)
Iogurte (tipo: 	)
Queijos em geral
2. Carnes e ovos
Carne bovina
Carne de ave
Carne de peixe
Ovo (tipo: 	)
3. Leguminosas
Feijão/ lentilha/ ervilha/ grão de bico/ soja
4. Cereais/ Tubérculos
Arroz
Batata inglesa
Bolachas e biscoitos
Macarrão
Pão (tipo: 	)
Massas em geral
5. Açúcar e gorduras
Óleo vegetal (tipo: 	)
Açúcar (tipo: 	)
Doces em geral
Refrigerantes
Manteiga
Margarina
6. Frutas
7. Vegetais
NDA:
D
– diariamente;
– semanal;
Q
– quinzenalmente;
M
– mensalmente; S
– semestralmente;
A
– anualmente e
N
	Alimentos Preferidos
	Aceitáveis
	Aversões
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ATIVIDADE FÍSICA
Exercício físico: (	) Sim	(	)Não
	Exercício - Tipo
	Frequência
	Horário
	Duração
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Horário
	Segunda
	Terça
	Quarta
	Quinta
	Sexta
	Sábado
	Domingo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 AVALIAÇÃO FÍSICA
	Data
	 / / 	
	 / / 	
	 / / 	
	Antropometria
	Altura (cm)
	
	
	
	Peso atual (kg)
	
	
	
	Circunferência do Braço D (cm)
	
	
	
	Circunferência Cintura (cm)
	
	
	
	Circunferência Abdome (cm)
	
	
	
	Circunferência Quadril (cm)
	
	
	
	Circunferência Panturrilha D (cm)
	
	
	
 RECORDATÓRIO DE 24H
Registrar refeições, horários em que foram realizadas e os alimentos/preparações ingeridos nas últimas 24h Horário Acorda: 	h	Dorme: 	h
	Refeição/Horário
	Alimentos
	Quantidades
	DESJEJUM
Hora: Local:
	
	
	COLAÇÃO
Hora: Local:
	
	
	ALMOÇO
Hora: Local:
	
	
	LANCHE TARDE
Hora: Local:
	
	
	JANTAR
Hora: Local:
	
	
	CEIA
Hora: Local:
	
	
Sono: ( ) Normal ( ) Irregular Horas de sono? 	h Horas de trabalho diárias: 		h