Apostila do curso - SII e FODMAPs

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Íngrid Raquel

11/06/2020

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A Síndrome do Intestino Irritável (SII), também conhecida como seu termo inglês
Irritable bowel syndrome (IBS), é o distúrbio gastrointestinal funcional mais comum,
afetando de 760 milhões a 1,9 bilhões de pessoa em todo o mundo. Essa síndrome
acomete todo o intestino delgado e o intestino grosso (cólon) com alterações na
função motora (motilidade) e o aumento na sensibilidade. É um distúrbio funcional,
pois altera a conexão cérebro e intestino, ou seja, ele causa a perturbação na forma
como o intestino, cérebro e sistema nervoso interagem 1,2.

Mapa mundial da prevalência da SII (2000-2004) baseado nos critérios de Roma II e III, com cifras para
os critérios de Manning em parênteses onde estiverem disponíveis.

Afeta até 10-25% dos adultos
(maioria com menos de 50
anos), sendo mais mulheres do
que homens.
Provável essa estimativa esteja
subestimada.
Não está associado
DIRETAMENTE a um risco
aumentado de doenças graves,
MAS há um risco indireto.

Mas existe algumas associações:

Diagnóstico:

Está associado a um
comprometimento da qualidade de
vida das pessoas2.
Não tem controle ou fica
constipada demais
CAUSA DESCONHECIDA
Genética
O gene que está mais provavelmente associado à
IBS e, em particular, à IBS-C, é o que codifica a
superfamília dos fatores de necrose tumoral 15
(TNFSF15)8.

Traumas na infância
Não há um exame diagnóstico
específico para síndrome.
Novos critérios para o diagnóstico de distúrbios
funcionais gastrointestinais (GI) foram divulgados em
junho de 2016, houve contribuições de 117
especialistas que representaram 23 países

A Fundação Roma, é um órgão independente
dedicado a auxiliar no diagnóstico e tratamento das
Doenças Inflamatórias Intestinais, publicou o “Critério
Roma IV” para o diagnóstico de SII em maio de 2016. 1

Baseado nos Critérios de Roma IV:
1 ou mais dos seguintes sintomas:
A dor abdominal recorrente, pelo menos 1 dia por semana,
durante os últimos 3 meses
1
Relacionado com a evacuação, ou seja, a dor
abdominal com alívio ao evacuar.
2
Associado com uma mudança na
frequência das fezes
3
Associado com uma mudança na
forma (aparência) das fezes
4
Inchaço e distensão abdominal

“Sem dor é impossível realizar o diagnóstico”

Outras doenças ou situações que podem confundir o diagnóstico:
 Intolerância à lactose;
 Sensibilidade ao glúten não celíaco;
 Doença Celíaca;
 Doença Inflamatória Intestinal (Doença de Crohn ou a Retocolite Ulcerativa);
 Endometriose;
 Doença inflamatória pélvica;
 Disbiose;
 SIBO;
 Constipação;
 Câncer de Cólon ou Ovário.

Início do sintoma deve ter ocorrido pelo menos
6 meses antes do diagnóstico
Sintomas devem estar presentes nos últimos
3 meses

Por isso, normalmente os médicos solicitam:
 Colonoscopia com biópsias e testes sorológicos para descartar a doença
celíaca;

Na prática clínica médica, se o paciente atender aos critérios de ROMA IV para
SII e a colonoscopia e os testes sorológicos derem negativo para doença
celíaca, está feito o diagnóstico. 3
Outros exames podem ser solicitados dependendo da conduta individual do médico:
Teste de hidrogênio expirado
(SIBO, frutose e lactose)
Sangue nas fezes
Curva de tolerância
à lactose
Hemograma para
avaliar anemia

Classificação da Síndrome do Intestino Irritável 5

SII – padrão diarreia SII – padrão
constipação
SII – padrão misto SII - não
classificado
Prevalência em
homens;

Até 1/3 dos casos;

Fezes amolecidas em
>25% de seus
movimentos
intestinais e Fezes
endurecidas <25%
das vezes;
Prevalência em
mulheres;

Até 1/3 dos casos;

Fezes endurecidas
>25% de seus
movimentos
intestinais e Fezes
amolecidas <25%
das vezes;
Até 1/3 dos casos;

Fezes endurecidas
>25% de seus
movimentos
intestinais e Fezes
amolecidas >25%
das vezes;

Pessoas cujos
sintomas não se
encaixam em
nenhuma
categoria.

Teste de hidrogênio expirado
SAIBA MAIS
O teste de respiração do Hidrogênio fornece informações
sobre a digestão de determinados açúcares ou hidratos de
carbono, tais como o açúcar do leite (lactose) ou açúcar de
frutas (frutose). Isto ajudará a determinar se o paciente é
intolerante a alguns açúcares. O teste também é utilizado
após a ingestão de lactulose para detectar um crescimento
anormal de bactérias dentro do intestino. O
supercrescimento bacteriano pode causar uma variedade de
sintomas, incluindo diarreia, flatulência, gases e cólicas
abdominais.
O gás hidrogênio do corpo é produzido a partir das bactérias
intestinais. Estes micro-organismos, normalmente no
intestino grosso, produzem hidrogênio através de
fermentação de carboidratos – como lactulose, lactose e
frutose que são substratos para o teste do hidrogênio
expirado. Moléculas de Hidrogênio produzidas pelas
bactérias são absorvidas pela mucosa intestinal, através dos
vasos sanguíneos e são transportadas para os pulmões. O
hidrogênio é então exalado pelos pulmões pela respiração
normal e é coletado para análise pelo aparelho. As
pequenas bactérias intestinais metabolizam a lactulose
oferecida e ingerida e produzem um aumento inicial do
hidrogênio na respiração.

Vale lembrar que:

 Os pacientes frequentemente passam de um subgrupo para outro;
 Os pacientes com IBS frequentemente erram a interpretação dos sintomas de
diarreia e constipação. Ou seja, muitos pacientes que se queixam de “diarreia”
se referem à eliminação frequente de fezes formadas, e ainda pacientes que se
queixam da “constipação” podem se referir a queixas relacionadas à tentativa
de defecar e não simplesmente a movimentos intestinais infrequentes;
 Os hábitos intestinais devem ser avaliados sem usar antiarreicos ou laxantes.

O paciente pode usar um aplicativo disponível
que auxilia na criação de gráficos baseado na
classificação de Bristol.
Para uma melhor análise das fezes, os pacientes podem utilizar a
escala de Fezes de Bristol ou o aplicativo Bristol Stool Chart®
disponível para Android e IOS.

Escala de fezes de Bristol
Sinais e Sintomas:
Ao avaliar o paciente com IBS, deve-se levar em consideração a
dor abdominal ou desconforto, isso porque, mais de 80% dos pacientes
apresentam esse sintoma4. Portanto, deve-se avaliar a duração, o tipo
(intermitente ou contínua), os episódios e a localização da dor. Outros
sintomas, como a distensão abdominal, o inchaço, sensibilidade visceral
e a flatulência também são relevantes e devem ser levados em
consideração 5.

Pacientes com fibromialgia apresentam sinais de IBS
A Fibromialgia (FM) é uma das doenças reumatologias mais
frequentes, cuja característica principal é a dor musculoesquelética difusa e
crônica6. Aproximadamente 60% das pessoas que sofrem de IBS têm
fibromialgia e 70% dos pacientes com fibromialgia também exibem sinais de
IBS7.

Embora a IBS seja uma condição crônica de dor gastrointestinal e a fibromialgia
(FM) seja um distúrbio de dor muscular crônica, elas possuem características clínicas
comuns7:
 Ambos são distúrbios funcionais da dor que não podem ser explicados por
anormalidades estruturais ou bioquímicas;
 Ocorrem predominantemente em mulheres;
 A maioria dos pacientes associa eventos de vida estressantes com o início ou
exacerbação dos sintomas;
 A maioria dos pacientes queixa-se de distúrbios do sono e fadiga;
 Psicoterapia e terapias comportamentais são eficazes no tratamento dos
sintomas;
 Certos medicamentos podem tratar os sintomas de ambas às condições.

Intestino sensível
Depressão
Isolamento social
Humor deprimido
Ansiedade
Fadiga e cansaço
Estresse
Flatulência
Desconforto pós-prandial
Período pré-menstrual
e menstrual

Conexão Cérebro Intestino
 Terminações nervosas na parede intestinal;
 Função muscular;
 Afetam a sensação do intestino;
 Sensíveis.

A dor é muitas vezes aliviada
pela evacuação e pode às vezes
piorar após comer.
Urgência
Muco nas fezes e a sensação de
evacuação incompleta.
Paciente IBS
Distensão do cólon
descendente
Ativa porções do cérebro que estão altamente
relacionadas ao reconhecimento da dor e à
emoção que são maiores em pacientes com IBS.

Alteração na Microbiota Intestinal
A composição microbiana gastrintestinal é determinada por fatores genéticos
do hospedeiro e fatores ambientais. E desempenha um papel na motilidade
gastrointestinal, na defesa imunológica do intestino, na digestão e metabolismo, na
inflamação e na proliferação celular.

Paciente IBS Paciente saudável
Na ativação das regiões cerebrais em
resposta a um estímulo no cólon9.
Estudos demonstram que na IBS há
DISBIOSE, alteração na diversidade e na
composição bacteriana intestinal e
aumento da permeabilidade intestinal.

E a gravidade da IBS está associada com as
alterações na microbiota.
Quais seriam essas alterações?
1
Excesso de bacteriodetes,
principalmente na IBS-D.

2
Autores constataram diferenças
na riqueza microbiana
3
Presença de bactérias metonogênicas e
espécies patogênicas como Clostridios ou
Prevotella
4
Diminuição da diversidade e da
abundância
Aumento das espécies de
Gammaproteobacterium

Gastroenterology, v. 152, n. 1, p.111-123, jan. 2017; Science 2016, 352, 565–569; Gastroenterology 2011, 141, 1782–1791;

Uma classe que contem
predominantemente bactérias
patogênicas.
As pessoas com IBS16
Mais de cinco vezes menos
bifidobacteria em comparação com
aqueles sem dor
Hipersensibilidade
visceral

5
Pessoas IBS
Bactérias redutoras de
sulfato em comparação aos
controles16
Produzem compostos
sulfídricos tóxicos - enxofre
Alteração na motilidade
do cólon
Geram nocicepção
visceral
6
↑ dos níveis de bactérias anaeróbias, como
Estreptococos e Escherichia coli8
7
Uma maior abundância de bactérias
gram-negativas em pacientes com IBS.
Gut 2007, 56, 802–808
Pacientes com IBS têm
frequentemente disbiose intestinal.
Composição microbiana anormal
Ativa as respostas imunes inatas da mucosa
↑ a permeabilidade epitelial, ativam as vias
sensoriais nociceptivas, da dor e desregulam o
sistema nervoso entérico15.

Disbiose intestinal

Trata-se de um desequilíbrio entre as bactérias da microbiota intestinal,
favorecendo o aumento de bactérias patógenas17. Pacientes com Disbiose, tendem a
ter um aumento na permeabilidade intestinal e permeabilidade intestinal é
frequentemente encontrado em pacientes com IBS.
Diversos fatores afetam favorecem a disbiose intestinal, como é o caso da
adoção de péssimos hábitos alimentares, com aumento do consumo de
industrializados, uso de medicamentos, estresse e uso de drogas (álcool e cigarro).

A microbiota intestinal alterada pode produzir quantidades excessivas de gases
pela fermentação de carboidratos mal absorvidos, como os FODMAPs, que podem
aumentar a produção de ácidos graxos de cadeia curta e liberar serotonina (5-HT) na
mucosa intestinal. Um número maior de bactérias produtoras de ácido acético e
propiônico foram relatados em pacientes com IBS, demonstrando que a liberação de
5-HT aumenta as contrações do cólon, o trânsito intestinal e a motilidade gástrica,
contribuindo para os sintomas da IBS. 14
Nocicepcção visceral é a dor visceral que está associada aos distúrbios
gastrintestinais e é causada por disfunções de vísceras abdominais.

A composição alterada e a atividade metabólica da microbiota intestinal
encontrada na IBS podem estar associadas à ativação da imunidade e da
inflamação da mucosa.

No estudo de Zheng et al.21, a mucosa intestinal de pacientes com IBS
apresentavam menor Zona de Oclusão -1 (ZO-1) e Ocludina, as principais proteínas de
junção dos enterócitos.

Permeabilidade intestinal
SAIBA MAIS
A mucosa intestinal é a maior superfície de interação entre o meio interno e o ambiente externo. Tem um papel duplo,
porque deve regular a absorção de água, eletrólitos e nutrientes do lúmen para a circulação, evitando a penetração de
patógenos nocivos e substâncias luminais nocivas, incluindo antígenos alimentares.
Existem duas vias principais que medeiam a permeabilidade
intestinal: a via transcelular e paracelular. A via transcelular
medeia o transporte de antígenos de alto peso molecular via
endocitose. A via paracelular está envolvida no transporte de
pequenas moléculas, íons e solutos entre as células epiteliais.
As células epiteliais são interconectadas por complexos de
junções apicais, que são constituídos por Tight junctions (TJs),
junções aderentes e desmossomos.

As TJs e suas interações regulam fortemente a
permeabilidade paracelular, facilitando o movimento
de água e solutos entre células, enquanto bloqueiam a
translocação de antígenos maiores. A estrutura e
estabilidade da junção estreita podem ser reguladas
por vários fatores intrínsecos e extrínsecos, incluindo
citocinas e fatores de crescimento, estresse celular,
patógenos, probióticos e peptídeos da dieta. O
aumento da permeabilidade paracelular e do dano
epitelial pode levar à entrada excessiva de antígenos
alimentares ou microbianos, o que pode ser um fator
contribuinte para doenças inflamatórias.

Inflamação de Baixo Grau
A presença de inflamação de baixo grau na mucosa do cólon desempenha um
papel na fisiologia da IBS. Em portadores da IBS foi encontrado um aumento no
número de linfócitos intraepiteliais, uma densidade elevada de mastócitos e citocinas
inflamatórias.

A microbiota intestinal desempenha um papel essencial no desenvolvimento,
funcionamento e regulação das imunidades intestinais e sistêmicas. Ao interagir com a
microbiota, o sistema imune intestinal (ou entérico), composto pela imunidade inata e
adaptativa, ajuda a manter a função gastrintestinal normal19. Em pacientes com IBS, no
entanto, as interações entre imunidade entérica e bactérias comensais e/ou
patogênicos apresentam-se desreguladas14. Os pacientes possuem uma resposta
imune celular aumentada com maior produção de citocinas pró-inflamatórias,
especialmente mastócitos e células TCD3+.

Os níveis de interleucina (IL) ‐10 são menores e os de IL ‐ 6, IL ‐ 8, fator de
necrose tumoral ‐ α e IL ‐ 1β pró-inflamatórios são elevados na circulação sistêmica,
enquanto que na mucosa a IL ‐ 10 também é reduzida e IL-8, mastócitos, células
enterocromafins e linfócitos T CD3 + estavam elevados. 24-25

A ativação da imunidade da mucosa e a inflamação causada pela
microbiota intestinal alterada podem aumentar a permeabilidade da
mucosa e prejudicar a função da barreira epitelial.

O epitélio intestinal funciona não somente como um trocador, absorvendo
fluídos e nutrientes, mas também como uma barreira protetora contra patógenos.

Alterações na barreira epitelial observada na IBS incluem o aumento da
permeabilidade da mucosa, aumento da expressão de proteínas específicas, eg.
MUC20 (gene envolvido na produção de mucina) e aumento da excreção fecal da
proteína antibacteriana β-defendina-2. 20

É coberta com uma espessa camada de muco,
composta de uma mistura complexa
de
glicoproteínas, mucinas, enzimas bactericidas e
imunoglobulina A secretora (IgA). 20

A microbiota intestinal pode afetar diretamente as funções sensório-
motoras intestinais.

Resumindo...

Além da inflamação da mucosa
do intestino que pode afetar as funções
sensório-motoras e secretoras, a
estrutura neuronal e a liberação de
neurotransmissores no intestino, a
microbiota intestinal pode afetar
diretamente as funções sensório-
motoras intestinais. 22-23

Estado psicossocial e neurotransmissores

Avaliação psicológica 5
Não foi demonstrada a existência de fatores psicológicos que provoquem a IBS
ou que influenciem sua instalação. A IBS não é um transtorno psiquiátrico ou
psicológico. No entanto, os fatores psicológicos podem incidir na persistência e
percepção da severidade dos sintomas abdominais.
Por estas razões, é comum que a IBS coexista com afecções psicológicas, como:
Ansiedade

Depressão Medo
vinculado aos
sintomas
Hipocondria Somatização

Os portadores de IBS apresentam alterações no metabolismo serotoninérgico,
isso porque, dois genes significativamente envolvidos no metabolismo da serotonina
apresentam diminuição dos níveis de expressão do transportador de serotonina e da
enzima chave para a produção do triptofano hidroxilase 1 (TPH1).

Essa enzima converte o triptofano em 5-hidroxitriptofano, essencial para síntese de
serotonina.
90% da serotonina é produzida pelas enterocromafinas,
células enteroendócrinas intestinais.
Enterocromafinas

Hiper ativação no eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA)

Explicação:

Hiper ativação no eixo HHA de forma crônica
• Excesso de cortisol;
• ↑ estresse oxidativo;
• ↑ gordura visceral;
• ↑ fadiga adrenal;
• ↑ risco para depressão.
Maiores níveis de cortisol basal e após um
estímulo estressor
Cortisol elevado
Estressor visceral
Maior nível de
ansiedade no paciente
Presença de citocinas inflamatórias em nível
sistêmico
Ativar o eixo HHA
IBS ESTRESSE

Deficiência de Vitamina D

Vitamina D

Embora comumente associada ao seu papel na homeostase Ca2+/PO43-, a
vitamina D é crucial na modulação de uma variedade de outras vias, incluindo aquelas
envolvidas na atividade anti-inflamatória e imunomoduladora. Assim, a vitamina D tem
sido proposta como um tratamento potencial para a IBS26.
Quando relacionada a um desequilíbrio na produção de serotonina, a vitamina
D pode beneficiar no tratamento da IBS, por estimular a produção da enzima
triptofano hidroxilase em neurônios serotoninérgicos27.

A liberação de serotonina pelas células de
enterocromafina incorporadas na mucosa
gastrintestinal é usada para modular a força da
contração da musculatura lisa e, por sua vez, a
motilidade gastrointestinal28.
Prática clínica: suplementação
de micronutrientes há melhora
importante da IBS – humor.
Deficiência em 49 pacientes do
estudo (82%) com IBS
Concentrações séricas de 25(OH)D.
Tendência para níveis mais baixos
de vitamina D no grupo IBS.

Além disso, os receptores de vitamina D (VDR) regulam a expressão das
proteínas de junção estreita zonulina ocludeno-1 e zonulina ocludeno-2 através da
regulação positiva de claudina 2 e 12 no intestino. Todas essas proteínas são essenciais
para manter a função da barreira intestinal. 29

Prescrição de Vitamina D
Vitamina D ---------- 2000 UI

Aviar 90 doses em cápsulas oleosas

Posologia:
Consumir 1 dose ao dia, preferencialmente junto com as refeições.

SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth

O SIBO refere-se a um aumento anormal do número de bactérias na microbiota
do intestino delgado30. Isto é, um aumento de >105 unidades formadoras de
colônias/ml de bactérias endógenas que se assemelham àquelas encontradas
normalmente no cólon31. É acompanhado pelo aparecimento de sintomas
gastrointestinais, alterações no pH intestinal e nos movimentos intestinais. Além de
pode levar a esteatorreia, ao comprometimento da absorção de vitamina B12, a lesões
nas microvilosidades intestinais e pode ser uma das causas ou consequência da
síndrome do intestino irritável30.

84% dos pacientes com diagnóstico de SII apresentam SIBO.

As principais causas da SIBO na IBS são:

Dismotilidade intestinal
Dismotilidade intestinal associada ou desencadeada por diversos fatores é a
base para várias manifestações clínicas em pacientes pediátricos como cólicas do
lactente jovem, diarreia crônica inespecífica, dor abdominal recorrente, constipação
funcional, regurgitação, ruminação, vômitos cíclicos e pseudo-obstrução intestinal12.

Teste do hidrogênio expirado
Como os testes respiratórios medem indiretamente as bactérias e estão
associados a uma sensibilidade e especificidade relativamente baixas, muitos
consideram a avaliação bacteriana direta das culturas do ar aspirado intestinal um
método melhor para detectar SIBO32.
O teste de respiração do hidrogênio fornece informações sobre a digestão de
determinados açúcares ou hidratos de carbono. O teste é utilizado após a ingestão de
lactulose para detectar um crescimento anormal de bactérias dentro do intestino33. O
teste demonstrou ser confiável para avaliação de intolerância aos FODMAPs frutose e
lactose.

1
2
Dismotilidade intestinal
Secreção reduzida de HCL no estômago

Uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)

Princípios do teste hidrogênio expirado:
O gás hidrogênio do corpo é produzido a partir das
bactérias intestinais através da fermentação de
carboidratos, como a lactulose (substrato para o exame).
As pequenas bactérias intestinais metabolizam a lactulose
oferecida e ingerida e produzem um aumento inicial do
Hidrogênio na respiração33.
A utilização a longo prazo de IBP está teoricamente ligada ao
desenvolvimento de SIBO. 34 Pacientes com SII são mais
propensos a receber terapia com IBP e a desenvolverem SIBO
devido à redução da barreira ácida gástrica que previne o
supercrescimento bacteriano no intestino delgado. 35

Pacientes com SIBO tem refluxo
Medicamentos inibidores da bomba de prótons
Em longo prazo está relacionada a hipocloridria e
desenvolvimento de SIBO

ALTERAÇÕES NO APETITE E SACIEDADE

Células enteroendócrinas
São células endócrinas intestinais, responsáveis por produzir peptídeos e
hormônios que controlam a saciedade e a sensibilidade a insulina. Quando
encontradas em números reduzidos são responsáveis pela hipersensibilidade visceral,
motilidade gastrointestinal perturbada e secreção intestinal anormal, sintomas esses
observados em pacientes com IBS.
A densidade de células endócrinas intestinais é reduzida em pacientes com IBS,
possivelmente como resultado de fatores genéticos, dieta, microbiota intestinal e
inflamação de baixo grau interferindo nos sinais reguladores que controlam as
atividades clonogênicas e de diferenciação de células-tronco intestinais.

Inflamação de baixo
grau
Interferem nos sinais reguladores que controlam as
atividades de formação e diferenciação dessas
células.

O apetite é regulado por um grande número de peptídeos, homônios e
neurotransmissores, incluindo aqueles secretados pelas células endócrinas
gastrointestinais.

Alterações no apetite
No início dos sintomas pode ocorrer uma alteração na ingestão de alimentos
pelos pacientes com IBS, especialmente, por alterações na regulação do apetite por
hormônios, incluindo aqueles secretados pelas células enteroendócrinas.
A secreção de grelina, conhecida
como o “hormônio da fome”, encontra-se
aumentada nesses pacientes e estimula a maior ingestão de alimentos. Além disso, as
densidades de células endócrinas que secretam os outros quatro hormônios, com ação
anorexígena, são reduzidas em pacientes com IBS, favorecendo o ganho de peso e a
obesidade.

Intolerância à Lactose

8 a 25% dos pacientes com SII são intolerantes à lactose36.
Apetite aumentado
Dificuldade para alcançar plenitude e saciedade
com porções pequenas de alimentos8.

Intolerância à Frutose

Estudos:

Casos de disbiose:

43% dos pacientes com IBS apresentam má-
absorção de frutose e 70% má-absorção de
frutose-sorbitol37.
Esses efeitos foram observados após o consumo
de uma quantidade superior a 50g de frutose por
dia36.
Pacientes israelenses com
sintomas de IBS
A Má absorção de lactose em 82%;
A má absorção de frutose foi observada em 43%;
A má absorção de frutose-sorbitol em 70%;

Efeitos são observados quando uma quantidade superior a 50g de frutose ao
dia é consumida37.
Sugere-se consumo máximo de
até 25g de frutose por dia37.

Teor de Frutose das Frutas 38
Fruta (100g) Frutose (g)
Abacate 0,12
Abacaxi 2,1
Ameixa 3,1
Amora 2,4
Banana 5,0
Caqui 5,5
Cereja fresca 5,4
Damasco seco 12,5
Framboesa 2,3
Kiwi 4,3
Laranja 2,2
Maçã Fuji 6,5
Mamão papaia 4,0
Manga 5,0
Melão 3,0
Melancia 3,4
Mirtilo 5,0
Morango 2,4
Nectarina 1,4
Pera 6,4
Pêssego 1,5
Tangerina 2,4
Uva 2,0

TRATAMENTO

 Tratamento medicamentoso;
 Estratégias nutricionais;
 Exercício físico, meditação, yoga;
 Terapias alternativas.

Medicamentos que podem agravar a Síndrome do Intestino Irritável
Sem prescrição médica Com prescrição médica
Anti-histamínico Antibióticos
Cálcio Antidepressivos
Ferro Antiparkinsoniano
Magnésio Antipsicótico
Anti-inflamatórios não esteroides Bloqueadores dos canais de cálcio
Farelo de trigo Diuréticos
- Metformina
- Opioides
- Simpatomiméticos
Fonte: CHEY et al. 39

Conduta Dietoterápica

Uso de Antibióticos
Alguns pacientes começam a relatar sintomas de IBS,
após episódio de gastroenterite infecciosa com subsequente
uso de antibióticos. 18
Frequentemente os pacientes associam suas
refeições com o aparecimento dos sintomas da IBS, e
até 90% desses pacientes restringem sua alimentação
para prevenir ou melhorar os seus sintomas
gastrointestinais39.

Fibras dietéticas
Diversas pesquisas investigaram o consumo de fibras dietéticas no tratamento
da IBS, especialmente, por estimularem a produção de Ácidos Graxos de Cadeia Curta,
acelerarem o trânsito intestinal e melhorarem a microbiota intestinal.

Psyllium

A mucilagem dessa planta resulta em um aumento nos movimentos
peristálticos do intestino e da umidade fecal, o que afeta na frequência e no volume da
defecação. Normalmente recomenda-se 5g de Psyllium para tratamento da
constipação, e do padrão IBS-C43.

O psyllium é extraído da casca da semente de
Plantago ovata, e é uma fibra não fermentável
muito estudada na constipação e na IBS.

Sempre aumentar a ingestão hídrica após o consumo de
fibras dietéticas, especialmente, o Psyllium.

E COM RELAÇÃO À
EXCLUSÃO DO GLÚTEN?
60% dos pacientes com IBS relatam
início/piora da dor após as refeições.
3 horas após as refeições é o pico de dor.

Dieta isenta de Glúten
A exclusão do glúten gera melhora do desconforto em muitos pacientes com
IBS. Em um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, foi avaliada a
sensibilidade ao glúten em 34 pacientes com IBS. Durante 6 semanas, o grupo que
recebeu glúten relatou piora da dor, da distensão abdominal e da consistência das
fezes, além de cansaço físico e mental40. Além disso, pacientes com IBS-D relatam
aumento da frequência de diarreia, aumento da permeabilidade intestinal e ativação
imune, na presença de glúten41.

Apesar da melhora do desconforto com a exclusão do glúten...
São necessários mais estudos que comprovem a relação do glúten com os
sintomas gastrointestinais, isso porque os alimentos com glúten possuem
componentes que podem ser desfavoráveis aos pacientes com IBS:

Hum. Nutr. Diet. 2014,
27, 263–275; Am J
Gastroenterol.
2005;100:1550–7;
International journal of colorectal disease, v. 32, n. 1, p. 29-39, 2017;
Gastroenterology. 2013;144(5):903-911.e3.

HLA-DQ2 OU DQ8
Respondem negativamente ao glúten
Mesmo com sorologia negativa para
doença celíaca
O que se observa nos estudos e na prática clínica é que
muitos pacientes com IBS possuem sensibilidade ao glúten ou
intolerância (que é diferente de alergia) ao trigo por IgG4, o
que nós chamamos de sensibilidade ao trigo não celíaca.

Alimentary pharmacology & therapeutics, v. 39, n. 10, p. 1104-1112, 2014.

Triptofano cerebral
Em pacientes com IBS-C, com
sorologia e teste negativo para doença
celíaca, se exclui o glúten?
Verificar os sintomas clínicos
Os sintomas são causados pelo
frutano do trigo ou pelo glúten?
TESTES!

Gliadina Avenina
Alto teor de
glutamina e prolina
Resistentes pela digestão
completa pelas enzimas
digestivas humanas
A digestão resulta na
produção de grandes
peptídeos 10 - ≥30
aminoácidos
Atravessam a barreira intestinal
(quando há permeabilidade)
provocando inflamação
Auxilia na digestão do glúten – possuem
enzimas para digerir o glúten (glutenases)
Inibidores α-amilase-tripsina = proteicos não
glúten do trigo e podem hipersensibilizar o TGI
Atuar diretamente ao direcionar
receptores pró-inflamatórios
específicos
Prejudicar a atividade
digestiva do glúten
Acúmulo de peptídeos não digeridos que ativam vias imunogênicas.

Produtos Gluten-Free
Os produtos glúten-free parecem surtir mais benefícios para
aqueles com sensibilidade ao FODMAPs. Testes da Universidade de Monash mostram
que os produtos sem glúten quase sempre têm quantidades reduzidas de frutanos e
oligossacarídeos42.

Cafeína
A cafeína aumenta a atividade motora do colón e pode levar um efeito laxativo em
pessoas suscetíveis, principalmente as que possuem IBS-D.
Fontes incluem: café, chás, bebidas energéticas, refrigerantes, chocolates e alguns
analgésicos de venda livre.

Pimenta
A pimenta possui capsaicina, ela pode acelerar o transito intestinal através de
receptores TRPV1, onde pacientes com IBS têm um número maior desses receptores. Vários
estudos mostram que a suplementação de capsaicina pode aumentar a dor abdominal e a
queimação em pacientes com IBS, mas isso em altas doses.

Avaliação individual! Recomendação:
400mg de cafeína
Avaliação individual!

Leite e derivados

Por exemplo:

Pode ser por conta de
outros componentes do
leite!

Necessário mais estudos!

Ingestão de líquidos

Cuidado com os chás ricos em FODMAPS: Kombucha, chá de camomila, chá
de Oolong e Chá de erva-doce.
Microbiota equilibrada

Fatores desfavoráveis:

1,5-3 L/ d de fluidos
(Cerca de 35 ml/ kg)
OU outras bebidas não carbonatadas
(sem gás) e sem álcool
(ex: chás sem cafeína)
Antibióticos e IBP Infecção Genética do
hospedeiro
Estado
nutricional
Alteração do
ritmo circadiano Estresse

A microbiota é formada até os 3 anos de vida. Então
todo o alimento
recebido até essa idade, a questão do
aleitamento materno exclusivo ou o uso de formula, o
tipo de parto e até mesmo a higiene excessiva podem
interferir negativamente para a microbiota adulta.

Alimentação desfavorável a microbiota
 Monótona;
 Rica em carboidrato industrializados e açúcar refinado;
 Pobre em fibras;
 Rica em carne vermelha;
 Alto consumo de estabilizantes e emulsificantes;
 Alto consumo de adoçantes artificiais;
 Pobre em peixes;
 Pobre em frutas e verduras.
Nature, 486 (2012), pp. 222-227

Estudos:

Physiol Behav (2017) 173:305–17
Current opinion in gastroenterology, v. 33, n. 6,
p. 417-421, 2017.

Oxigênio

Excesso de carne vermelha

Journal of Translational Medicine. 2017;15:73.
Metabolismo pela
microbiota do cólon

Potencialmente tóxicos:
 Fenol;
 Indol;
 Amônia;
 Sulfeto de hidrogênio;
 Ácidos graxos de cadeia ramificada.

Eur J Nutr (2018) 57(Suppl 1): 1.

O excesso de proteína animal (carne vermelha) contribui para a
proliferação de bactérias patogênicas, ou seja, para a Disbiose.
Gorduras

Frontiers in Immunology 8 (2017): 1159. PMC. Web. 21 June 2018
Journal of Translational Medicine. 2017;15:73
Proteólise luminal
Aumento da dor visceral;
Sensibilidade visceral;
Fezes e flatulência com odor fétido;
Aumento do risco para câncer de colo.

↑ Bactérias anaeróbias tolerantes à bile
 Bacteroides;
 Alistipes;
 Bilophila.

Dietas ricas em ácidos graxos
saturados
Alterar a composição dos
ácidos biliares e promover a
disbiose
Aumentar a permeabilidade
intestinal

Fonte: adaptado de Desai e cols, 2016.
Como modular a microbiota
(eubiose) e a barreira
intestinal?

Microbiota intestinal favorável

Produção de muco e
bacteriocinas
Muita produção de
AGCC
Barreira intestinal
inctacta
Motilidade
intestinal
Sem manifestação de
inflamação

Estratégia 5 P

American Journal of Clinical Nutrition, v.101, n.1, p. 55-64, jan.
2015

Fibras diárias em quantidades
superiores a 50 g/dia são
sugeridas para obter benefícios das
fibras para a saúde.

Fibras

Boas fontes:

Journal Of Human Nutrition And Dietetics, [s.l.], v. 29, n. 5, p.549-575, 8 jun. 2016.

Estimulam a produção de
secreção de muco (mucina)
Fibras alimentares e AGCCs
Quando os CHO são fermentados
pela bactéria do intestino
produzem butirato
A beta oxidação do butirato pelos
colonócitos consome oxigênio
↑ o consumo de fibras solúveis e diminuir a
ingestão de fibras insolúveis.

Fermentável
Flatulento
Psyllium Linhaça
Linhaça triturada (6 - 24 g/ d) aliviou a
constipação, a dor abdominal e o inchaço
na IBS-C gradualmente ao longo de 3
meses.
Recomendação: até 2 colheres de
sopa por dia, consumida com fluido
(150 ml/ colher de sopa), por 3 meses.

Classificação das fibras conforme a solubilidade

Aveia
- Fonte de fibras solúveis: Beta - glucana

Classificação
das fibras
Características

Insolúveis
Não são viscosas, são formadoras de volume fecal, fracas e lentamente
fermentáveis no cólon. Agem principalmente no intestino grosso,
produzindo fezes macias e acelerando o trânsito colônico.

Solúveis
Têm alta capacidade de retenção de água e possuem a propriedade de
formar géis em solução aquosa. Uma vez no estômago e no intestino
delgado, as fibras solúveis aumentam a viscosidade do bolo alimentar,
diminuindo a atividade de certas enzimas digestivas, influenciando
diretamente na taxa de digestão e absorção de nutrientes. São mais
fermentáveis que as fibras insolúveis.
SAIBA MAIS
Íntegros
Flocos de aveia mais grossos é mais
interessante para a produção de
Bifidobacterium
Quando maior o tamanho do grão,
maior será o teor de fibras
insolúveis e maior a fermentação
para os pacientes com IBS
Farelo de aveia ou flocos
grossos/finos

Estudos:

0 2 4 6 8 10 12 14
Manga
Banana
Mirtilo
Abacaxi
Damasco
Melancia
Pêssego
Mamão papaya
Morango
Framboesa
Abacate
Composição de açúcares nas frutas
por porcentagem
Galactose
Maltose
Frutose
Sacarose
Glicose
J Nutr Sci. 2014;3:e46
Fonte: United States Department of Agriculture - Agricultural Research Service - USDA Food Composition Databases.

Food & function, v. 8, n. 9, p. 3010-3032, 2017

Molecular Nutrition and Food Research. 2018; May 7
HÁ UM LIMITE PARA O CONSUMO
DIÁRIO DE FRUTOSE?

Fruta (100g) Frutose (g/100 de alimento)
Abacaxi 2,1
Ameixa 3,1
Banana 5
Caqui 5,5
Maçã Fuji 6,5
Laranja 2,2
Menos de 25g por dia
FRUTOSE até 25g por dia é
bem tolerada em pacientes IBS

Polifenóis

MODULA A INFLAMAÇÃO!

Journal of Translational Medicine, v. 15, p. 73, 2017
Behav Brain Res, v. 268, p. 1–7, 2014
Int Immunopharmacol, v. 8, p. 484–494, 2008
Behav Brain Res, v. 228, p. 359–366, 2012
95% dos polifenóis são metabolizados
pela microbiota tornando-os
biodisponíveis.

PROMOVER A INTEGRIDADE DA MUCOSA E REDUZIR PI
 Glutamina – energia para os colonócitos;
 Zinco;
 Chá verde;
 Enzimas digestivas;
 Quercetina – atua nas proteínas de junção;
 Vitamina D – induz a expressão de vários peptídeos antimicrobianos (defensin e
catelicidina) e é importante na manutenção da formação de TJ.
 5htp – ZO-1 e Ocludina.
Frontiers in cellular neuroscience, v. 9, 2015.; Nutrition (2008) 24:1189–98.

Curcumina
- Baixa disponibilidade e elevado efeito.

Cúrcuma longa – 95% de curcuminóides
Piperina – 5mg
Aviar X doses em base oleosa com as refeições.

Atua também:

Prebióticos
São ingredientes seletivamente fermentados, que resultam em alterações
específicas na composição e/ou atividade da microbiota gastrointestinal, assim
proporcionando benefícios para a saúde do
hospedeiro44.
Os critérios utilizados para classificação para os
prebióticos são os seguintes: 45
 Resistência à digestão;
 Hidrólise e fermentação pela microbiota
do cólon;
 Estimulo ao crescimento de bactérias.
BDNF favorece microbiota
intestinal e reduz a permeabilidade
intestinal
Kaohsiung journal of medical sciences, v. 34, n. 3, p. 134-141, 2018.

Alguns prebióticos como a Inulina, o Fruto-oligossacarídeo e Galacto-
oligossacarídeo podem piorar o quadro da IBS por serem muito
fermentáveis.

Além disso...
Os prebióticos podem atuar em bactérias de espécies benéficas e também em
bactérias oportunistas e patogênicas, piorando o quadro da disbiose intestinal45.

Efeito limitado na SII
Xilo-oligossacarídeos Não tem efeito de alimentar bactérias patogênicas

Então o que fazer?
Prebiótico Xilo-oligossacarídeo (XOS)

Metabolizado por Bifidobactérias, produz ácidos graxos de cadeia curta, que
promovem a colonização de bactérias benéficas e inibição das patogênicas no trato
gastrointestinal. 46

Prescrição de XOS
XOS ---------- 2g

Aviar 30 doses em sachê

Posologia:
Diluir o conteúdo do sachê em água;
Consumir 1 dose ao dia, preferencialmente junto com as refeições.
500mg a 4,2g de XOS/dia
SAIBA MAIS
FIBRA SOLÚVEL -
XOS
A fibra solúvel XOS (Xilo-oligossacarídeos) apresenta um perfil bastante interessante como
prebiótico, visto que sua metabolização ocorre somente por bactérias benéficas
presentes no TGI como
as do gênero Bifidobacterium.
Como resultado dessa metabolização gera-se ácido graxo de cadeia curta, responsável por
reduzir a produção de citocinas inflamatórias. Por outro lado, bactérias como Staphylococcus, E. coli e
Clostridium ssp não são capazes de metabolizar a XOS, reduzindo sua incidência no TGI e
consequentemente melhorando patologias associadas ao desequilíbrio da flora intestinal.
FONTE:http://essentia.com.br/artigo/artigos/artigoxiloologossacarideo.pdf?utm_campaign=email_cla__xos&utm_medium=email&utm_source=
RD+Station

Encontrada comercialmente como:

Prebióticos do tipo não fermentável:

Probióticos
Dentre uma série de definições, a mais usada e aceita é a proposta pela
FAO/OMS, 2001:
“Micro-organismos vivos que, quando administrados em quantidades
adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro”. 47

Os probióticos têm sido propostos para exercer efeitos benéficos, melhorando
a função da barreira intestinal, mantendo um ambiente intestinal normal, sintetizando
substâncias antibacterianas e estimulando a imunidade local. Atualmente os
probióticos mais comumente estudados são as bactérias do ácido láctico, incluindo
espécies de Bifidobacterium e Lactobacillus, que demonstraram aliviar os sintomas e
melhorar a qualidade de vida dos pacientes com IBS48.

Psicobióticos

São definidos como probióticos que produzem benefícios para a saúde em
pacientes que sofrem de doenças psiquiátricas, ou prebióticos com uma interveção
terapêutica adequada para a depressão e os transtornos relacionados. 54

Exercem: 53-54

Efeitos psicológicos nos processos emocionais e cognitivos;
Efeito sistêmico no eixo Hipotálamo Adrenal e resposta ao estresse (cortisol);
Redução de citocinas inflamatórias e estresse oxidativo;
Redução da Permeabilidade Intestinal;
Aumento da Glutationa (depressivos são infamados e oxidados)
Previne anormalidades intestinais e translocação bacteriana causadas por
estresse oxidativo;
Aumento do 5-HTP no hipocampo;
Ativação do nervo vago;
Manutenção do BDNF;
Aumento do triptofano plasmático;
Síntese de cofatores (B6, B12, Ácido fólico)
Redução da permeabilidade intestinal.

Fluoxetina Paroxetina Sertralina Venlafaxina Citalopram

Quanto maior o estresse oxidativo e a inflamação
Menor é a resposta aos antidepressivos
inibidores seletivos da receptação de
serotonina 55

Bifidobacterium e Lactobacillus são os principais gêneros que
apresentam efeitos benéficos sobre a ansiedade e a depressão. 56

Estudo em humanos, grupo paralelo duplamente cego e randomizado;
Durante 30 dias;

Lactobacillus helveticus e Bifidobacterium longum
3 x 109

O sofrimento psicológico e reduziu os níveis de cortisol.

E quais poderiam ser consideradas as
melhores cepas?
57

Estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo;
44 adultos com SII-D com ansiedade e/ou depressão de leve a moderada
Durante 6 semanas.

Bifidobacterium longum NCC3001

Escores de Depressão
Atividade cerebral em áreas envolvidas no processamento de
Emoções Negativas

Melhorou os sintomas gerais da Síndrome do Intestino Irritável (SII) e a
qualidade de vida.

Os probióticos exercem efeitos benéficos na IBS estabilizando a
microbiota intestinal e normalizando a taxa anormal de interleucina (IL)-
10/IL-12.

58

O tratamento com probióticos diminuiu significativamente a
permeabilidade intestinal no intestino delgado e a média dos escores
globais da IBS comparados aos escores antes do tratamento.
Estudo randomizado, controlado, placebo, cego simples.

30 pacientes
Consumiram leite probiótico fermentado
com 4 espécies produtoras de ácido lático:
Streptococcus thermophilus;
Lactobacillus bulgaricus;
Lactobacillus acidophillus;

48

A permeabilidade foi avaliada pelo teste lactulose-manitol.

Os pacientes com SII tinham uma relação pró-inflamatória anormal (IL-
10/IL-12)
Essa alteração foi normalizada após o consumo do probiótico Bifidobacterium
infantis 35624

49
O objetivo deste estudo foi comparar a resposta dos sintomas e as proporções de
citocinas na IBS com a ingestão de bebida de leite maltada contendo cepas de
Lactobacillus salivarius UCC4331 ou Bifidobacterium infantis 35624 numa dose de 1 x
1010 UFC (10 bilhões) após 8 semanas.
Essas espécies exercem efeitos imunológicos potentes,
incluindo a promoção de citocinas anti-inflamatórias e a
inibição de citocinas pró-inflamatórias.

Além disso...
 Diminuiu a hipersensibilidade visceral;
 Apresentou efeitos sobre a motilidade;
 Redução da distensão abdominal.

50
Redução da percepção de dor
A administração oral de cepas específicas de Lactobacillus
acidophilus NCFM (1 x 109 UFC) induziu a expressão de
receptores mu-opióides e canabinóides em células
epiteliais intestinais, e mediou as funções analgésicas no
intestino, semelhantes aos efeitos da morfina.

Quantas cepas de probióticos prescrever e por quanto tempo?

10 bilhões UFC 4 a 8 semanas

2

Limitação dos estudos
É difícil para os pesquisadores identificarem a eficácia dos probióticos.

Desenho do
estudo
Populações
de
pacientes
Cepas de
probióticos
Dosagens utilizadas
em estudos clínicos
anteriores
Há evidências emergentes de que os
probióticos ajudam a melhorar a resposta
global aos sintomas e a qualidade de vida em
comparação com o uso de um placebo durante
um período de 8 a 10 semanas.
Parecem ser menos eficazes
Dor
abdominal
Gases
excessivos
Distensão
Abdominal

No workshop da Universidade de Yale de 2015

Nem sempre é possível aplicar na prática o que observamos nos estudos

E quais poderiam ser consideradas as
melhores cepas?
Bifidobacterium infantis mais
especificamente a cepa 35624.
VSL # 3: uma mistura probiótica de 8
cepas.
51

Ainda...
As cepas Lactobacillus plantarum e Bifidobacterium animalis (conhecidas como
Bifidobacterium lactis) também foram consideradas eficazes, porém menos
significantes que as anteriores.

Formulação 1 Formulação 2
Lactobacilus acidophilus – 5 bilhões
Lactobacillus reuteri – 5 bilhões
Lactobacillus plantarum – 5 bilhões
Lactobacillus rhamnosus – 5 bilhões
Bifidobacterium animalis subsp. Lactis – 5 bilhões

Os pesquisadores verificaram que entre 66-90% dos que tomaram a
mistura probiótica responderam muito favoravelmente aos efeitos de
distensão e dor abdominal, cólicas, flatulência e constipação.
O VSL # 3 tem um custo médio de R$ 500,00 no Brasil e
manipulado pode chegar a R$ 1200,00. Tornando-se
inviável para alguns pacientes.
Ensaio Clínico com duração de 90 dias e participação de 122
pacientes com IBS-C, avaliou a eficácia de 2 formulações de
probióticos sobre a microbiota intestinal.

Melhor resultado
52

Lactobacillus reuteri
Estudos:

Gastroenterology, v. 154, n. 6, p.134-135, maio 2018

Lactobacillus reuteri 100 milhões 2
vezes ao dia, mas não verificaram
efeito.
Usaram só uma cepa
Dose baixa
Distensão e,
portanto, dor
abdominal
Lactobacillus Reuteri atenua a
hipersensibilidade visceral associada à
distensão do lúmen
por induzir a
expressão de receptores μ-opióides
periféricos

Não tinham IBS e sim
obstrução intestinal
Eficaz no tratamento da
constipação funcional
↓ gás metano e melhora da
motilidade mioelétrica do
cólon
Pacientes com o padrão
constipação utilizea cepa
probiótica Bifidobacterium
lactis porque acelera o trânsito
gastrointestinal e aumenta a
frequência das evacuações
nesses pacientes.

Óleo de Hortelã-Pimenta (Mentha piperita)

Seus benefícios são atribuídos por sua propriedade antiespasmódica

Além disso...
O L-mentol pode inibir os receptores de serotonina (5-HT3), associado ao
aumento da motilidade intestinal.

5-HT3 é geralmente localizado nos sistemas nervosos central e periférico,
e está envolvido nos processos de emoção, cognição, memória, percepção da dor e
funções gastrintestinais, incluindo secreção e motilidade. Além de melhorar a
inflamação intestinal. 59

Ingrediente ativo:
L-mentol (terpeno)

O que pode explicar a diminuição na frequência e
amplitude das contrações intestinais,
principalmente na SII-D.

O L-mentol ajuda a relaxar os músculos do trato digestório acelerando o
esvaziamento gástrico e melhorando os sintomas de náuseas, má-digestão e dor
abdominal. Pode retardar a motilidade do intestino grosso, reduzindo espasmos
intestinais, flatulência e distensão abdominal. 61

Dose diária recomendada:
 400 a 750mg;
 Óleo de hortelã-pimenta em cápsulas com revestimento entérico (33 a 50% de
metanol) em doses fracionadas e entre as refeições.

Contraindicações:
 SII-D, anemia, hipocloridria, gestantes e lactantes.

O óleo de hortelã-pimenta exerce um alívio dos
sintomas da IBS e da dor abdominal. 60

Combinação da Curcumina com o Óleo essencial de Funcho

Duas cápsulas de óleo de curcumina - 42 mg

A combinação desses compostos pode ser benéfica para os pacientes
portadores de IBS, melhorando significativamente os sintomas e a
qualidade de vida. 62

Propriedade anti-
inflamatória
Efeito
antiespasmódico e
carminativo

Óleo essencial de funcho – 25 mg

BIOintestil®

Óleo essencial extraído da Cymbopogon martinii (Roxb) Wats, padronizado em
geraniol e fibra do gengibre. Os componentes do BIOintestil® agem através de uma
ação anti-inflamatória, antimicrobiana seletiva, carminativa e antiemética.
BIOintestil® demonstrou uma notável atividade benéfica na modulação da
microbiota intestinal, regularizando o canal intestinal tanto em pacientes com
Síndrome do Intestino Irritável do tipo diarreico, quanto em pacientes com Síndrome
do Intestino Irritável do tipo mista e constipativa.

Dose:
 600mg/dia para uso contínuo;
 600mg, 3 vezes ao dia, durante 4-6 semanas para tratamento. Pode-se repetir
esse ciclo até 4 vezes no intervalo, com intervalo mínimo de 4 semanas entre
um ciclo e outro.

Aplicações:
Aumento da motilidade intestinal;
Estimula a digestão;
Equilíbrio da microbiota intestinal;
Alivio de sintomas como gases, náuseas e vômitos;
Eliminação do inchaço e dores abdominais;
Tratamento da síndrome do intestino irritável.

Enzimas Digestivas
Muitos pacientes com IBS usam suplementos a base das enzimas digestivas, e
apesar de não ter comprovação científica, na prática clínica muitos pacientes relatam
melhora da digestão. 63

Sugestão de formulação:

Protease – 100mg
Papaína – 100mg
Bromelina – 100mg
Amilase – 50mg
Fitase – 10.000UI
Lipase – 100mg
Lactase – 200mg
Gengibre ES – 150mg
Cúrcuma 95% - 150mg

Aviar X doses em cápsulas transparentes

Posologia: consumir 1 dose antes das refeições.

Alfa-galactosidase
Utilizada para digerir galacto-oligossacarídeos (GOS), comum nas leguminosas,
a Alfa-galactosidase (α-GAL) é derivada do fungo Aspergillus niger.

Veja abaixo os principais alimentos:
Castanha de caju Derivados da soja
(tofu, leite, etc)
Ervilha Feijão azuki
Grão de Bico Grão de soja Grão de trigo Pistaches
Pasta de gergelim
(Homus)
Leite de soja Leite de aveia Feijão preto
Feijão branco Feijão carioca Feijão vermelho Broto de feijão
Proteína texturizada
de soja
Tofu

Paciente com IBS são frequentemente mais sensíveis aos efeitos dos
GOS

No Brasil algumas farmácias manipulam essa enzima e há
também um suplemento comercial encontrado em
farmácias comerciais chamado de Digeliv®.
Essa enzima possuiu meia-vida de 120 minutos e resistência a temperaturas
elevadas (até 55ºC), por isso, precisa ser colocada sobre o alimento quente no
momento do consumo.

E deixar os grãos de molho funciona?

Preparando o Feijão:
Deixar o feijão de molho por no mínimo 16 horas em água, com gotas de limão e ervas
carminativas (erva-doce, camomila, funcho, gengibre, erva-cidreira, manjericão).
Trocar a água 2 vezes durante o processo e não utilizar essa água para o cozimento.

Deixar o feijão de molho por 16 a
24 horas reduz os GOS, mas não
elimina completamente.
Um estudo mostrou que deixar o feijão de molho por 16 horas em
temperatura ambiente e descartar a água para a cocção reduziu os
teores de rafinose, estaquiose e verbascose. 64

Diminuir a quantidade dos principais alimentos causadores de flatulência:
 Leguminosas – feijão, lentilha, ervilha, grão de bico e soja;
 Vegetais sulforados – repolho, couve-flor e brócolis;
 Carne Vermelha;
 Farinha de Amaranto (altos níveis de oligossacarídeos);
 Cebola (possui altos níveis de frutanos – como inulina e fruto-oligossacarídeos);
 Aspargos e Cogumelos (possui altos níveis de frutanos e rafinose);
 Ovo cozido.

Dieta Low FODMAP
Vários ensaios clínicos randomizados exploraram a eficácia de uma dieta pobre
em FODMAP, sugerindo que até 70-80% dos pacientes com IBS apresentaram redução
na gravidade dos sintomas, incluindo redução da dor abdominal e flatulência - dois
sintomas centrais da doença. Atualmente a estratégia LOW FODMAP é eficaz no
tratamento da IBS. 65-67

É uma dieta de eliminação muito restrita que nem todos os pacientes
conseguem aderir!

Dieta de exclusão por 2 a 8 semanas;
Reintrodução gradativa.

Mas o que são FODMAPs?

Fermentáveis: processo pelo qual a microbiota intestinal degrada os
carboidratos não digeridos, resultando na produção de gases (hidrogênio,
metano e dióxido de carbono).
Oligossacarídeos: Frutanos e Galactanos;
Monossacarídeos: Frutose;
Dissacarídeos: Lactose;
F
O
D
M
A
P
And
Polióis: Sorbitol e Manitol;

Alimentos fonte de FODMAPs:

Tipos de FODMAP Onde encontrar?
Monossacarídeos
(frutose)
Xarope de milho, mel, néctar de agave, maçã, pera,
manga, aspargos, cereja, melancia, sucos de fruta, ervilha.
Dissacarídeos
(lactose)
Leite de vaca, leite de cabra, leite de ovelha, soverte,
iogurte, nata, creme, queijo ricota e cottage.
Oligossacarídeos Cebola, alho, alho-poro, trigo, centeio, caqui, melancia,
chicória, dente-de-leão, alcachofra, beterraba, aspargos,
cenoura, quiabo, chicória, couve manteiga e leguminosas.
Polióis Xilitol, manitol, sorbitol, glicerina, maçã, damasco,
pêssego, nectarina, pêra, ameixa, cereja, abacate, amora,
lichia, couve-flor, cogumelos.
Fonte: Federação Brasileira de Gastroenterologia, 2017.

Principais dúvidas sobre a Dieta low FODMAP
Não é uma dieta para Alergia Alimentar;
Pode haver presença de traços dos alimentos;
Não é uma dieta glúten-free, por isso, aveia é permitido;
Não é uma dieta isenta da proteína do leite, leite e derivados sem lactose são
permitidos;

O que os FODMAPs causam nos pacientes com IBS?

Diarreia ou Constipação Dor abdominal Distensão Abdominal

A sensibilidade
pelos FODMAPs varia entre os indivíduos e pode ser
potencializada pela disbiose intestinal e pelo excesso do consumo desses
alimentos.
Além disso...

Uma dieta rica em FODMAP em pacientes com IBS aumentou o LPS fecal,
induziu a inflamação da mucosa, aumentou a permeabilidade intestinal e a
sensibilidade visceral. 69-71 Além de diminuir as citocinas inflamatórias IL-6 e IL-8. 72
Por quê?
As bactérias (tanto benéficas quanto patogênicas) fermentam os carboidratos
de cadeia curta e este processo de fermentação extrai água e produz dióxido de
carbono, hidrogênio e/ou gás metano, e isso faz com que o intestino se expanda. No
intestino delgado pode gerar diarreia pelo aumento do volume de água e no Intestino
grosso, dor e flatulência.

Pacientes com IBS apresentam maior hipersensibilidade visceral aos
gases e a retenção de água.73

Carboidratos da dieta mal absorvidos

Adaptado de: CHUMPITAZI et al. 74

Pacientes com IBS apresentam ausência ou menor concentração das
enzimas que hidrolisam os carboidratos de cadeia curta como a lactase e
a galactosidade.73

Estudos:

J Clin. Investig. 2018, 128, 267–280

Neurogastroenterol Motil. 2017;29(4):e12969.
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014, 11, 256–266;
Gut 2017, 66, 1517–1527.

World Journal Of Gastroenterology, [s.l.], v. 21, n. 25,
p.7621-7636, 2015

 Dieta low FODMAP não é dieta para alergia
alimentar.

 Não é uma dieta glúten-free.
 Farinha de aveia é permitida;
 Farinha de amaranto é proibido
(alto em oligossacarídeo).
 Não é uma dieta isenta de proteína do leite.
 Leite e derivados sem lactose são permitidos.
 Bebida de soja depende do ingrediente (grão de soja ou proteína da soja).

DÚVIDAS FREQUENTES

Questionário de Triagem 68

1. Você tem sintomas digestivos, como excesso de gases, inchaço, dor abdominal,
diarreia e/ou constipação?
2. Você foi diagnosticado com SII ou outra condição que pode se beneficiar de
uma dieta pobre em FODMAPs?
3. A doença celíaca foi descartada?
4. Você tem sido incapaz de gerenciar seus sintomas com bons hábitos de saúde,
como refeições regulares, gerenciamento do estresse e obtenção de
quantidades adequadas de fibras, líquidos e exercícios?
5. Você está fisicamente, mentalmente e emocionalmente capaz de limitar sua
dieta por um período de tempo sem pôr em risco sua saúde?
6. Você está disposto e apto a fazer uma experiência dietética?

Se a maioria for sim pensar em iniciar o protocolo FODMAP

Antes de realizar o protocolo low FODMAP

Realizar teste de intolerância à frutose, sorologia para glúten e
Teste de lactose;
Avaliar o relato de sensibilidade para algum alimento.

Motivo da utilização do protocolo:

Em longo prazo uma dieta
pobre em FODMAP altera a
microbiota intestinal
negativamente; podendo ter
reduzido o consumo de fibras,
cálcio e ferro75.

Lista de alimentos ricos em FODMAPs

Legumes, verduras e tubérculos
Abóbora manteiga
Alcachofra
Alho
Alho poró
Aspargo
Batata Yacon
Beterraba
Broto de feijão
Brócolis
Cebola
Cebolinha (bulbo)
Chicória
Chuchu
Cogumelos
Couve de Bruxelas
Picles
Salsão
Vagem
Bebidas
Bebida de aveia
Bebida de soja
Bebida de soja (extraída do grão)
Chá de camomila
Chá de dente de leão
Chá Oolong
Chá de funcho
Sucos de frutas
Água de coco fresca
Rum
Groselha
Ervas e especiarias
Dente de leão
Geleia de mirtilo
Kombucha
Frutas
Abacate
Abacaxi seco
Ameixa
Ameixa seca
Amora
Banana madura
Caqui
Cereja
Damasco
Damasco seco
Figo
Figo seco
Fruta do conde
Goiaba imatura
Leguminosas
Ervilha
Ervilha torta
Feijão azuki
Feijão branco
Feijão carioca
Feijão preto
Feijão vermelho
Grão-de-bico

Aplicativo para controle de dieta livre de FODMAPs:

Leitura dos rótulos alimentares

Produtos industrializados doces - geralmente
apresentam sucos de maçã e pera, frutose, xarope de
milho e adoçantes artificiais para adoçar e dar sabor.
Produtos industrializados salgados – geralmente
apresentam alho e cebola.

Técnica dietética

Utilizar óleos aromáticos
Azeite anti-inflamatório
Ingredientes:
 100 ml de Azeite de oliva extra virgem;
 100 ml de Óleo de linhaça dourada prensado a frio;
 4 colheres de sopa de Açafrão da terra em pó;
 1 colher de sopa de Pimenta do reino moída na hora;
 ½ xícara de chá de folhas de Alecrim fresco.

Modo de preparo: higienize as folhas e em seguida seque com papel toalha. Misture todos os
ingredientes não oleosos com um pilão e vá acrescentando os óleos aos poucos, macerando
suavemente. Adicione o alecrim com o total do azeite e leve para um vidro escuro com tampa.
Deixe em infusão fechado por 2 semanas. Passado esse período, coe as especiarias e utilize o
azeite aromatizado por até 30 dias.
Substituições para o alho e cebola:
 Pimenta;
 Gengibre;
 Ervas frescas naturais: salsinha, coentro,
tomilho, manjericão e alecrim;
 Limão;
 Cebolinha (parte verde).

Maior concentração de
fruto-oligossacarídeos

A lição mais importante na fase de desafio da baixa dieta do FODMAP é
identificar os próprios gatilhos individuais.

E se não houver melhora com o protocolo?
 Avaliar a adesão da dieta;
 Presença de outros fatores desencadeantes dos sintomas;
 20 a 25% dos pacientes podem não responder ao protocolo. 76

Existem 9 tipos de FODMAPs:

Processo de reavaliação para cada grupo
FODMAP ocorre durante:
3 dias, com 3 dias de intervalo
entre os grupos

Protocolo de Reintrodução dos FODMAPs – Fase Desafio
Note que o sinal '+' significa que você precisa reintroduzir ambos os alimentos, mas faça-os separadamente
(NÃO ao mesmo tempo). Durante a reintrodução, os alimentos podem ser cozidos ou crus.

Reintrodução # 1
LACTOSE
Dia 1: 125 ml de leite
(1/2 xícara)
OU Dia 1: 60g de iogurte (1/4 xícara)
Dia 2: 250 ml de leite
(1 xícara)
Dia 2: 120g de iogurte (1/2 xícara)
Dia 3: 375 ml de leite Dia 3: 250g de iogurte
Intervalo de 3 dias
Reintrodução # 2
FRUTOSE
Dia 1: 1 colher de chá
de mel
OU Dia 1: ¼ de manga de tamanho
médio
Dia 2: 1 colher de sopa
de mel
Dia 2: ½ manga de tamanho
médio
Dia 3: 2 colheres de
sopa de mel
Dia 3: 1 manga tamanha média
Intervalo de 3 dias
Reintrodução # 3-4
FRUTANOS
Pães, cereais e grãos
Dia 1: 1 fatia de pão
branco
+
(Consuma
separado)
Dia 1: 1/2 xícara de flocos de
milho
Dia 2: 2 fatias de pão
branco
Dia 2: 1 xícara de flocos de milho
Dia 3: 3 fatias de pão
branco
Dia 3: 1 e ½ xícara de flocos de
milho
Reintrodução # 5
FRUTANOS
Frutas
Dia 1: 100 g de
melancia
OU Dia 1: 1 e ½ colheres de sopa
cranberries desidratados
Dia 2: 200 g de
melancia
Dia 2: 2 colheres de sopa de
cranberries desidratados
Dia 3: 300 g de
melancia
Dia 3: 3 colheres de sopa de
cranberries desidratados
Reintrodução # 6-7
FRUTANOS
Vegetais
Dia 1: ¼ de dente de
alho
+
(Consuma
separado)
Dia 1: ¼ de cebola
Dia 2: ½ dente de alho Dia 2: ½ cebola
Dia 3: 1 dente de alho Dia 3: ¾ de cebola
Intervalo de 3 dias
REINTRODUÇÃO # 8
GALACTO-
OLIGOSSACARÍDEO
OU GALACTANOS
(GOS)
Dia 1: 10 castanhas de
caju
OU Dia 1: ½ xícara de grão de bico ou
grão de feijão
Dia 2: 20 castanhas de
caju
Dia 2: 1 xícara de grão de bico ou
grão de feijão
Dia 3: 30 castanhas de
caju
Dia 3: 1,5 xícaras de grão-de-bico
ou grão de feijão
Intervalo de 3 dias
REINTRODUÇÃO # 9
POLIOIS
Dia 1: 2 colheres
(sopa)
de abacate
OU Dia 1: 1 ameixa OU ½ maçã
Dia 2: 4 colheres (sopa)
de abacate
Dia 2: 2 ameixas OU 1 maçã
Dia 3: 6 colheres (sopa)
de abacate
Dia 3: 3 ameixas OU 1 e ½ maçã

Quando o paciente não apresenta sintomas no primeiro dia do desafio 1:
 Aumentar a quantidade das porções, conforme dia 2 e 3, até que tenha
cumprido os 3 dias;
 Fazer um intervalo de 3 dias;
 Iniciar o próximo desafio.
Atenção!
Não manter os alimentos testados durante o restante do período de
reintrodução dos outros alimentos.

Quando o paciente apresenta sintomas no primeiro dia do desafio 1:
 Espere até que ele esteja livre de sintomas, reduza o tamanho da porção para
metade e reaja novamente;
 Tente outro alimento de dentro do mesmo grupo FODMAP para confirmar os
resultados do primeiro desafio;
 Ou você pode assumir que o FODMAP é definitivamente um gatilho para o
paciente e passar para o próximo grupo FODMAP.

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