HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA E BAIXA

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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA 
− É um problema clínico muito comum. O sangramento pode ter origem em qualquer parte do TGI, incluindo pâncreas, 
fígado e arvore biliar. É uma complicação comum em pacientes cirúrgicos. 
− Incidência de ~170 casos/100.000 hab adultos e aumenta com a idade. A mortalidade é ~5%. O cuidado dos pacientes é 
multidisciplinar. A maioria dos sangramentos tem parada espontânea, contudo, 15% dos casos o sangramento é 
persistente. 
− O tipo de hemorragia é classificada com base na localização em relação ao ligamento de Treitz. 
• A hemorragia gastrointestinal alta é proximal ao ligamento de Treitz e é responsável por mais de 80% dos casos 
de sangramento agudo. A úlcera péptica e a hemorragia varicosa são as causas mais comuns 
• A hemorragia gastrointestinal baixa é distal ao lig de Treitz e a maioria ocorre no cólon e tem como origem os 
divertículos e as angiodisplasias, sendo considerados responsáveis pela maioria dos casos. Em menos de 5% dos 
pacientes, o intestino delgado é o responsável 
− O sangramento obscuro é definido como uma hemorragia que persiste ou que 
recorre após uma endoscopia negativa. 
− O sangramento oculto não é aparente para o paciente, até que ele se apresente 
com os sintomas relacionados com a anemia 
ABORDAGEM DO PACIENTE 
− Faz-se rápida estabilização hemodinâmica e estabelecimento de um meio para 
monitorar a perda sanguínea ativa. 
− O exame físico e anamnese bem-feita dão dicas para saber a origem do 
sangramento e perceber fatores de gravidade e complicações 
− É então definido o diagnóstico e aplica-se medidas para controlar o 
sangramento e prevenir a recorrência 
AVALIAÇÃO INICIAL 
Prioridade 1: propiciar via aérea pérvia 
Prioridade 2: estabilização hemodinâmica 
• A avaliação inicial deve focar a magnitude da deficiência sanguínea e avaliar se 
há hemorragias contínuas. Elas podem variar de uma hemorragia com sangue 
oculto nas fezes até uma hemorragia persistente com grande volume 
• Deve-se reavaliar permanentemente o paciente para determinar a sua 
evolução e outras possíveis intervenções 
− A GRAVIDADE geralmente é determinada com base em parâmetros clínicos simples: 
• Paciente com distúrbio mental, agitação e hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mm Hg em decúbito dorsal) 
associados a extremidades frias e úmidas são achados compatíveis com choque hemorrágico e sugerem uma 
perda de mais de 40% do volume sanguíneo do paciente 
• FC = 100bpm em repouso, com pressão de pulso diminuía implica uma perda de volume de 20-40% 
• Uma queda na pressão arterial de mais de 10 mmHg ou uma elevação de mais de 20 bpm reflete perda 20% do 
volume de sangue 
− O hematócrito não é confiável, porque pode levar de 12-24horas para sofrer alteração. 
− Do mesmo modo, a ausência de taquicardia pode ser enganosa; alguns pacientes com perda sanguínea grave podem, 
realmente, ter bradicardia secundária à redução do estímulo vagal do coração. 
− Sinais hemodinâmicos são menos confiáveis em pacientes idosos e aqueles que fazem uso de betabloqueadores 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
− Nem todos os pacientes com hemorragia GI requerem internação. Se o sangramento retal for pequeno, geralmente é um 
colocado como um paciente ambulatorial. Alguns necessitam de operação, outros não 
− Os FATORES DE PROGNÓSTICO são verificados durante a avaliação inicial, assim como a magnitude da hemorragia 
inicial, persistência, recorrência do sangramento. 
• Por exemplo, pacientes com mais de 60 anos apresentam maiores taxas de mortalidade e devem ser avaliados 
com mais cautela. Esta maior morbidade pode ser um reflexo de doenças concomitantes 
• Se o paciente tiver doenças pregressas, como insuficiência renal, a taxa de mortalidade pode aumentar muito 
FATORES DE RISCO Necessidade de operação 
> 60 anos Insuficiência renal Doença hepática Insuficiência respiratória Hemorragia persistente 
ou recorrente 
Doença 
cardíaca 
Hemorragia de grande 
magnitude 
PAS <100mmHg Necessidade de transfusão Início da hemorragia 
durante hospitalização 
 
− Há scores de risco desenvolvidos para facilitar a triagem, prever risco de novos sangramentos e mortalidade, avaliar 
necessidade de internação na UTI, etc 
• Alguns sistemas de escore não são específicos para sangramentos GI (p. ex., os escores APACHE II), mas poderão 
fornecer informações gerais sobre a condição do paciente e o risco de resultados adversos 
− Há um sistema de classificação de sangramentos que usa 5 critérios, na qual se 1 dos critérios estiver presente, há 
aumento de ~3X no risco de hemorragia recorrente, necessidade de intervenção cirúrgica ou óbito 
• Sangramento contínuo 
• Pressão arterial sistólica inferior a 100 mm Hg 
• Tempo de protrombina superior a 1,2 vezes o controle 
• Alteração do estado mental 
• Processos patológicos comórbidos instáveis que exigem admissão na UTI 
− Outros sistemas usam os achados de endoscopia para classificar o paciente. Contudo a maior parte deles é usada para 
estudos e não para a prática clínica 
REPOSIÇÃO SANGUÍNEA 
− A principal causa de morbimortalidade é a falência múltipla de órgãos relacionada com a reposição inicial errônea 
− A entubação e a ventilação são iniciadas precocemente, caso haja dúvidas sobre o comprometimento respiratório 
− A decisão de transfundir sangue depende: 
• Da resposta à administração de fluídos 
• Da idade do paciente 
• Da ocorrência ou não de doença cardiopulmonar concomitante 
• Da persistência ou não do sangramento 
− Os efeitos iniciais da infusão de cristaloide e a evolução dos parâmetros hemodinâmicos do paciente são os critérios 
primordiais 
• Essa decisão é totalmente clínica 
✓ Por exemplo, um paciente jovem e saudável, com perda sanguínea estimada de 25%, que responde à 
administração de fluidos com uma normalização hemodinâmica pode não precisar receber qualquer produto 
hemoderivado, enquanto um paciente idoso, com um histórico cardíaco significativo e a mesma perda 
sanguínea, provavelmente requererá transfusão 
✓ Fatores como doenças pregressas, varizes esofágicas e outros influenciam na tomada de decisão sobre a 
reposição com hemoderivados. 
− O hematócrito deve ser mantido >30% em adultos e idosos. Em jovens saudáveis, deve se manter >20% 
− Em geral, a papa de hemácias é a forma preferida de transfusão, embora o sangue total, preferivelmente aquecido, 
possa ser usado em cenários de perda sanguínea maciça 
− Pacientes com distúrbios de coagulação devem ser avaliados com cuidado 
− Pacientes que necessitam de mais de 10 U de sangue devem receber cálcio, plaquetas e plasma fresco congelado 
empiricamente 
− Em pacientes com evidência de instabilidade hemodinâmica ou nos quais o sangramento contínuo é suspeito, dois acessos 
venosos calibrosos devem ser colocados, preferencialmente na fossa antecubital 
• Os pacientes instáveis recebem um bólus de 2 L de solução cristaloide que mais se aproxima da composição 
eletrolítica do sangue total 
− EXAMES: O sangue é enviado imediatamente para a tipagem e para a realização de provas cruzadas, hematócrito, 
contagem de plaquetas, perfil de coagulação, bioquímica de rotina e provas de função hepática 
OUTRAS OBSERVAÇÕES 
− Um cateter de Foley (usado para esvaziar a bexiga em paciente que necessitem) também deve ser inserido na bexiga para 
avaliação da perfusão de órgãos. 
− Em idosos e pacientes com doença cardíaca, pulmonar ou renal significativa, a colocação de um cateter venoso central 
ou na artéria pulmonar deve ser considerada para monitoração mais rigorosa 
− A capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue pode ser maximizada pela administração de oxigênio suplementar. 
Pode ser benéfico internar o paciente na UTI 
ANAMNESE 
− Depois de avaliar a gravidade e iniciar reposição volêmica, atente-se para o histórico clínico e exame físico. A história 
ajuda a fazer a avaliação preliminar do local e da causa do sangramento e das condições clínicas que possam alterar o 
curso da terapia 
− Os SINTOMASMAIS COMUNS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA são: 
• HEMATÊMESE (geralmente em sangramento alto) 
• MELENA (evacuação de fezes negras e pastosas, com odor desagradável), geralmente sugestivo de sangramento 
alto 
✓ A aparência típica da melena resulte tanto dos ácidos gástricos que convertem hemoglobina em hematina + 
ação das enzimas digestivas e das bactérias do lúmen do intestino 
✓ Se o trânsito intestinal for lento, a hemorragia baixa pode causar esse sintoma também 
✓ Melena não deve ser confundida com tonalidade verde das fezes de um paciente fazendo uso de suplemento 
de ferro 
• HEMATOQUEZIA é a presença de sangue vermelho-vivo no reto, que pode ou não estar misturado às fezes. 
Geralmente reflete um sangramento com fonte no cólon distal. Sangramentos mais altos com alto volume podem 
causar esse sintoma também 
OBSERVAÇÕES REFERENTES A OUTROS SINTOMAS/PROCEDIMENTOS 
− A perda crônica de sangue pode levar a síncope, angina e, até mesmo, infarto agudo do miocárdio. 
− A história de vômitos pode ser sugestiva de laceração de Mallory-Weiss, enquanto a perda de peso levanta suspeitas 
sobre um espectro de doenças malignas. 
• Laceração de Mallory-Weiss é um sangramento proveniente de lacerações das paredes na junção do estômago 
com o esôfago. São induzidos por ataques de tosse ou vômito. Podem romper vasos e causar hemorragias. É 
comum em pessoas que abusam do álcool ou que fazem vômito induzido 
− Certas lesões causam sangramento em IDOSOS, tais como angiodisplasias, divertículos, colite isquêmica e câncer, 
enquanto pacientes mais JOVENS têm sangramento por úlcera péptica, varizes e divertículo de Merckel. 
− Se o paciente apresenta antecedentes de doença GI, sangramento ou operação prévia deve-se fazer um diagnóstico 
diferencial 
• Antecedente de desconforto epigástrico pode apontar para a ocorrência de uma úlcera péptica, enquanto uma 
operação prévia sobre a aorta sugere a possibilidade de uma fissura aortoentérica 
− Uma história de doença hepática indica a necessidade de avaliação sobre o sangramento varicoso. 
− Uma história de ingestão de salicilatos, de drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINEs) e/ou de inibidores seletivos 
da recaptação de serotonina (ISRSs) podem levar à erosões nas mucosas gastrointestinais, observadas tipicamente no 
trato GI alto, mas que, ocasionalmente, podem ocorrer no intestino delgado e no cólon. 
− O sangramento GI, na vigência de terapia de anticoagulação (varfarina ou heparina), pode não ser diretamente atribuídos 
à terapia. Assim, deve-se investigar outras causas para ter maior certeza sobre o diagnóstico 
OBSERVAÇÕES REFERENTES AO EXAME FÍSICO 
− A orofaringe e o nariz podem, ocasionalmente, simular sintomas de uma origem mais distal e sempre devem ser 
examinados. 
− O exame abdominal é importante para excluir a ocorrência de tumorações, esplenomegalia e adenopatia. 
− A sensibilidade na região epigástrica é sugestiva, mas não diagnóstica, de ulceração péptica ou de gastrite. 
− Os sinais característicos da doença hepática, incluindo icterícia, ascite, eritema palmar e cabeça de medusa periumbilical 
podem ser sugestivos de sangramento relacionado com varizes esofagianas, embora esses pacientes possam apresentar 
sangramento de outras fontes. 
− Eventualmente, o exame físico pode revelar indícios que apontem para diagnósticos mais obscuros, tais como 
telangiectasia da doença de Osler-Weber-Rendu ou lesões pigmentadas da mucosa oral na síndrome de Peu-Jeghers. 
− Um exame retal e a anuscopia devem ser realizados para excluir um câncer retal baixo ou sangramentos por 
hemorroidas. 
EXAMES – LOCALIZAÇÃO DO SANGRAMENTO 
− O TTO de um paciente com hemorragia GI aguda depende da localização do sangramento 
SONDA NASOGÁSTRICA 
− Pode-se introduzir uma sonda nasogástrica 
(SNG) e fazer exame do líquido aspirado. Isso 
pode ajudar a determinar onde é o 
sangramento e se ele é ativo ou não. Ela 
também ajuda a remover o sangue do 
estomago para facilitar a endoscopia 
− Se o aspirado tiver uma cor vermelho vivo 
ou em borra de café, será indício de 
sangramento alto 
− A pesquisa de sangue oculto nas fezes 
raramente é necessária 
− A presença de bile no aspirado gástrico 
sugere que o conteúdo do duodeno tenha sido 
incluído na coleta 
− Uma aspiração gástrica sem sangue e com 
bile exclui a possibilidade de origem no TGI 
alto, mas sempre tome cuidado, pois os 
resultados podem ser enganosos 
• quase 20% dos pacientes com aspiração de 
líquido claro mostraram sangramento de 
origem GI alta 
− Em pacientes com melena ou mesmo com hematoquezia decorrente de uma lesão alta, o aspirado SNG pode ser negativo 
mesmo na presença de sangramento duodenal significativo se o paciente tem um piloro competente, prevenindo o 
refluxo duodenogástrico 
− Assim, a endoscopia se mostra um exame fundamental, mesmo já tendo feito SNG 
ENDOSCOPIA 
− Ótima para identificar lesões no TGI alto. Se negativa, pode indicar lesões no TGI baixo 
− Para maximizar a eficácia, a endoscopia precoce deve ser realizada dentro das primeiras 24 horas, mesmo em pacientes 
estáveis, ou ainda, dentro de 6-12 horas 
− OBS: a esofagogastroduodenoscopia (EGD) pode estar associada à redução da precisão, má visualização, aumento de 
complicações (perfuração GI, aspiração, depressão respiratória, etc) 
− O resultado da endoscopia vai guiar as próximas condutas 
− A angiografia ou intervenção cirúrgica podem ser necessárias em casos de hemorragias volumosas 
COLONOSCOPIA 
− Para o sangramento lento ou intermitente do trato GI baixo, atualmente a colonoscopia é o procedimento diagnóstico 
inicial de escolha. Quando isso não esclarecer, pode-se usar a cintigrafia de glóbulos vermelhos marcados (RBC). 
− Para sangramentos obscuros, em geral provenientes do intestino delgado, a endoscopia com cápsula endoscópica está 
se tornando o exame mais adequado. 
 
 
 
TRATAMENTO 
− As técnicas angiográficas são, de certo modo, mais genéricas e incluem a angiografia seletiva com infusão de um 
vasoconstritor, especificamente a vasopressina, ou a embolização. Agentes embólicos incluem materiais temporários, 
como esponja de gelatina (Gelfoam® ; Pharmacia & Upjohn, Pfizer, Nova York) e coágulos autólogos ou dispositivos 
permanentes, como espirais 
− Para a maioria dos pacientes em que o sangramento já cessou, as opções terapêuticas são selecionadas para prevenir sua 
recorrência. Pode-se fazer cirurgias eletivas para ressecção de alguma parte do intestino caso o paciente necessite, para 
prevenir ressangramentos. 
− Usa-se endoscopistas com técnicas de hemostasia para controle do sangramento e aplicação de fármacos na região 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) 
− É definida como qualquer sangramento cuja origem seja distal ao ângulo de Treitz (após transição duodenojejunal), o 
que abrange quase todo o intestino delgado, o intestino grosso e o reto. A maioria das HDB se origina no segmento 
colorretal (95% dos casos) e a apresentação clínica é hematoquezia, enterorragia e melena. 
− A gravidade do sangramento é muito variável, mas a maioria dos episódios se caracteriza por pequeno volume de 
hematoquezia. O sangramento costuma ser autolimitado, com parada espontânea em até 85% dos casos e a taxa de 
mortalidade é de apx 3% 
− A incidência aumenta com a idade, sendo mais comum em idosos. A origem mais comum do sangramento é o cólon 
− Na população pediátrica, intussuscepção é a causa mais comumente responsável 
− O sangramento GI baixo varia da hemorragia intensa na doença diverticular e/ou nas lesões vasculares, até transtornos 
menores secundários a uma fissura anal e/ou às hemorroidas 
ETIOLOGIA 
• Doença diverticular dos 
cólons 
• Isquemia 
• Anorretal (hemorroidas, 
fissura anal, úlceras 
retais) 
• Neoplasia (pólipos ou 
câncer) 
• Angiodisplasia 
• Doença inflamatória 
intestinal 
• Outras colites (infecciosa, 
associada à antibióticos, 
isquêmica, idiopática) 
• Idiopática 
− As doenças orificiais podem ser causada HDB, normalmente 
referidas como sangramentos rutilantes, em pequena monta 
− Com incidência muito menor há: 
• Úlceras, divertículos, endometrioses, hemofilia, 
doença celíaca e fistulas aortoentéricas 
− Em 20% dos casos, não se identifica a origem do sangramento 
− Estima-se que, acima dos 70 anos, 2 terços da população 
ocidental sejam portadoras de diverticulose colônica. As 
hemorragias acontecem em 3 a 5% dos casos. É a causa mais 
comum de HDB e apresenta-se como quadro agudo de 
hemorragia, com pouca dor abdominal, perda de grande 
volume de sangue amarronzado ou vermelho-claro, 
geralmente em pacientes com mais de 50 anos. 
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS 
− Trata-se da causa mais comum de HDB. Apenas 3-15% dos indivíduos com diverticulose apresentam sangramento. 
− A maioria para de sangrar espontaneamente, mas a recorrência ao longo dos anos é em torno de 25%. 
− Os sangramentos se originam principalmente no cólon direito, onde os divertículos são mais hipotônicos, apesar de a 
diverticulose predominar à esquerda 
− Mais de 75% param espontaneamente o sangramento. 10% tem ressangramentos dentro de 1 ano. 
− A colonoscopia costuma diagnosticar bem, podendo administrar epinefrina para parar o sangramento. Pode-se usar 
eletrocautério e clipes endoscópicos 
 
 
ANGIODISPLASIAS 
− Angiodisplasias: má formação dos vasos sanguíneos do tubo digestivo; há espasmos dos vasos que os tornam mais largos, 
com paredes finas e frágeis 
− Os locais mais comuns de aparecerem é no lado direito do cólon e o ceco. 
− É a segunda causa mais comum de HDB e é considerada a causa mais comum de sangramento baixo entre os pacientes 
acima de 70 anos e portadores de insuficiência renal crônica. 
− Nas ectasias vasculares (vasos mal formados), resultantes de angiodisplasias do trato gastrointestinal, a maioria dos 
pacientes tem perdas crônicas (perda de sangue oculto nas fezes), mas pode ocorrer quadros agudos e volumosos 
(15%), com hipotensão. Geralmente cessa espontaneamente e tendem a ter ressangramentos 
− Os segmentos mais acometidos são o ceco e a porção proximal do cólon ascendente 
− Podem ser diagnosticadas na colonoscopia ou angiografia. Caso o tratamento não seja eficiente, pode-se fazer 
colectomia direta 
NEOPLASIAS 
− Tumores (incluindo os benignos, malignos, primários ou metastáticos) 
− Pólipos benignos e carcinomas determinam a perda de sangue de forma crônica, como sangue oculto ou perdas 
sanguíneas intermitentes. As neoplasias malignas podem se manifestar como HDB em mais de 10 a 15% dos casos. Todo 
paciente a partir da quinta década de vida com anemia crônica tem indicação de colonoscopia e endoscopia digestiva alta 
para excluir processo neoplásico 
− O sangramento é geralmente indolor, intermitente e de natureza lenta e é frequentemente associado com anemia 
ferropriva 
− Pólipos juvenis são o segundo tipo mais comum que causa sangramento em pacientes com menos de 20 anos 
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 
− Os quadros de colite ulcerativa frequentemente apresentam diarreia com variável quantidade de hematoquezia. O 
quadro é acompanhado de dores abdominais, sensação de esvaziamento incompleto do reto após as evacuações 
(tenesmo retal), dor ao evacuar (puxo) e urgência evacuatória 
DOENÇAS ANORRETAIS 
− As principais causas de sangramento anorretal são as hemorroidas internas, as fissuras anais e as neoplasias colorretais 
− O sangramento geralmente é pequeno, raramente com maiores perdas sanguíneas. A presença de dor evacuatória está 
mais associada a fissura anal. A história mais comum é a presença de sangue durante a higiene anal ou perda de sangue 
de coloração vermelha no vaso sanitário de forma indolor, o que é mais sugestivo de doença hemorroidária 
COLITE 
− A inflamação do cólon é causada por muitas doenças, como Crohn, bactérias, etc 
− Colite Isquêmica: Esta afecção é mais comum entre idosos que apresentam doença arteriosclerótica generalizada. Há 
perfusão visceral menor nesses pacientes, determinando isquemia localizada. 
• Há hematoquezia ou diarreia sanguinolenta, com dores abdominais de intensidade variável. Em geral, o 
sangramento é pequeno e limitado. Quadros graves de isquemia mesentérica envolvendo vários segmentos do 
trato digestivo (intestinos delgado e grosso) apresentam evolução clínica catastrófica, com repercussão 
hemodinâmica grave. A enterorragia pode não se manifestar nesses casos. 
OUTRAS CAUSAS 
− A colite actínica, principalmente na forma de proctite ocasionada por irradiação pélvica prévia nos tratamentos de 
neoplasias malignas de colo uterino e próstata, cursa com sangramento. O tratamento pode ser feito com sessões 
repetidas de ablação dos focos de hemorragia com bisturi de argônio, aplicado por meio de retossigmoidoscopia flexível 
ou por aplicação local, cuidadosa, de formalina a 4%. 
− Formas raras de sangramento baixo são isquemia por vasculite, úlcera solitária retal associada a procidência, úlcera 
provocada por anti-inflamatório não hormonal, divertículos de delgado e varizes do cólon. 
− A enteropatia da hipertensão portal também é causa de hemorragia. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
− A suspeita médica de sangramento digestivo só está correta em 40% dos casos. A intensidade do sangramento baixo, o 
qual geralmente é autolimitada, pode várias de perdas imperceptíveis até hemorragias maciças 
− Em até 40% dos pacientes com sangramento GI baixo, identifica-se mais de uma fonte potencial de hemorragia. Se mais 
de uma fonte for identificada, é fundamental determinar qual é a lesão responsável, antes de se iniciar a abordagem 
terapêutica agressiva 
− Em até 25% dos pacientes com HDB, não se acha a fonte real de sangramento 
− Tende a ser menos grave e mais intermitente e pode ceder espontaneamente 
− Geralmente há hematoquezia. Se o sangramento for lento ou mais proximal, pode haver melena. 
− Fatores de gravidade: 
• Idade, condição hemodinâmica, volume de sangue perdido, comorbidades, necessidade de hemotransfusões, etc 
− É importante pesquisar doenças crônicas de outros órgãos: 
• Hepatopatia, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva 
• História de dispepsia ou uso de anti-inflamatórios não esteroides, anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, 
• Etilismo, tabagismo 
− Quadros de sangramentos de coloração vermelho-viva sugerem perda sanguínea entre o cólon esquerdo e o reto baixo. 
− Sangramentos do cólon direito têm aspecto mais escuro ou coloração marrom, misturado às fezes. 
− Qualquer hemorragia com repercussão hemodinâmica deve ser avaliada com endoscopia digestiva alta – lembrar que 
10% das hemorragias digestivas altas se manifestam como enterorragia. 
− Sangramentos mais volumosos podem se manifestar com enterorragia a despeito de sua origem, que é o que acontece 
em 10% dos casos de HDB. Essas grandes hemorragias são mais comuns nos idosos. 
− O sangramento contínuo acontece em poucos casos, apenas em 15%. 
− Diarreia sanguinolenta com dores fortes tipo cólica, urgência evacuatória ou tenesmo retal são mais característicos de 
doença inflamatória intestinal, colite infecciosa ou colite isquêmica. 
ALGORÍTIMO PARA AVALIAÇÃO DA HEMORRAGIA GI BAIXA 
− Após a terapia feita na 
abordagem inicial do paciente, 
como estabilização 
hemodinâmica e verificação de 
vias aéreas, começa: 
− O exame proctológico 
completo é indispensável na 
avaliação desses pacientes, pois 
permite a correta avaliação 
quanto ao aspecto do 
sangramento e é capaz de 
diagnosticar afecções anorretais. 
(exame de toque retal e/ou 
anuscopia ou sigmoidoscopia) 
− Se o sangramento for 
volumoso, verificar possibilidade 
de HDA 
− Se o paciente esta 
instável, com grandes perdas 
sanguíneas, recomenda-se deixa-
lo no centro cirúrgico para 
intervenção 
− O enema opaco é de 
utilidade questionável na 
urgência. O exame não é capaz 
de identificar o local do 
sangramento, não identifica 
anomalias vasculares e atrapalha na realização de outros exames,como a colonoscopia. Além disso, o efeito terapêutico 
de um eventual “tamponamento” da hemorragia com o bário não ocorre. 
COLONOSCOPIA 
− A colonoscopia é um dos métodos mais importantes para a avaliação da HDB na Urgência, pois é capaz de identificar 
tanto a causa quanto o local da hemorragia, além de oferecer oportunidades terapêuticas. 
• É mais adequada em sangramentos pequenos e moderados. Hemorragias grandes interferem na visualização. 
Além disso, a sedação pode causar complicações em pacientes instáveis 
− Achados: local do sangramento, pólipos, neoplasias, divertículos, sangue coagulado, processos inflamatórios. 
Angiodisplasias são difíceis de ver 
− Possibilidades terapêuticas 
• É possível realizar injeção de vasoconstritores, eletrocoagulação, hemostasia por calor (heater probe) e 
polipectomia. A desvantagem do método é a necessidade de preparo de cólon para a melhor avaliação do local do 
sangramento e o preparo é contraindicado em caso de instabilidade hemodinâmica 
ARTERIOGRAFIA 
− A arteriografia seletiva tem papel importante na investigação de pacientes com HDB. Como é capaz de diagnosticar 
sangramentos de até 0,5 mL/min, detecta sangramentos não perceptíveis à colonoscopia, desde que estejam ativos no 
momento do exame 
− Geralmente é usada em diagnósticos de hemorragias contínuas 
− Pode identificar padrões vasculares de angiodisplasias e divertículos com sangramentos ativos. 
− Apresenta capacidade terapêutica: 
• Uma vez diagnosticado, o sangramento pode ser coibido com injeção de substâncias vasoconstritoras ou 
embolização. Qualquer um deles deve ser feito da forma mais seletiva possível. 
• A injeção de drogas vasoconstritoras pode cessar a hemorragia em até 80% dos casos. 
• A infusão de vasopressina ajuda a controlar temporariamente o sangramento, ajudando na estabilização 
hemodinâmica 
• Contudo, a angiografia esta associada à muitas complicações, como hematomas, trombose arterial, reação ao 
contraste, insuficiência renal 
• A embolização intra-arterial é mais eficaz (90%), porém as chances de complicações isquêmicas são maiores, com 
dores abdominais após o procedimento, febre e isquemia ou infarto segmentar do intestino (15% dos casos) 
• A arteriografia é o procedimento mais utilizado na Urgência no paciente com grande sangramento, quando não 
há possibilidade de colonoscopia, a fim de tentar evitar a cirurgia com um tratamento menos invasivo 
EMBOLIZAÇÃO 
− A embolização pode ser feita de forma temporária, utilizando-se Gelfoam®, ou permanente, com microesferas de 
Ivalon, molas de Gianturco ou associações. Hemorragias provenientes de tumores, aneurismas ou comunicações 
arteriovenosas são tratadas com embolização permanente. 
• Quando a opção é a embolização temporária, as taxas de ressangramento chegam a 50%, porém, com o foco 
hemorrágico identificado e o paciente já estabilizado, a cirurgia é muito mais segura. 
CINTOLOGRAFIA 
− A cintilografia com Tecnécio-99m pode diagnosticar sangramentos de apenas 0,1 mL/min, mesmo que intermitentes. 
− Com esta técnica, as células vermelhas do paciente são marcadas e reinjetadas. O sangue marcado é extravasado para o 
lúmen do trato GI, criando um foco que pode ser detectado por cintilografia 
− É um bom exame para investigações de anemias e perdas crônicas para confirmar se existe ou não sangramento ativo. 
Não é bom para detectar a origem do sangramento, devido aos movimentos peristálticos que podem movimentar o 
sangue no interior do intestino 
− Os inconvenientes são a possibilidade de erro na localização da hemorragia e a impossibilidade de associação de medidas 
terapêuticas ao método 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
HEMORRAGIA DE ORIGEM 
DESCONHECIDA 
− 5% dos casos permanecem sem 
identificação da origem do sangramento, mesmo 
com todos os exames feitos. 
− Geralmente são sangramentos do delgado 
e/ou lesões vasculares. Nesses casos, se faz a 
repetição da endoscopia e colonoscopia, desde que 
as condições do paciente permitam. Outros 
métodos podem ser a cápsula endoscopia e a 
enteroscopia 
− A CÁPSULA ENDOSCÓPICA fotografa e 
captura imagens, que são armazenadas e avaliadas 
após o percurso pelo trato gastrintestinal. A 
desvantagem do método é não permitir aplicação terapêutica concomitante. A duração do exame depende das condições 
do trânsito intestinal. A tecnologia utilizada em cada cápsula descartável torna o procedimento custoso. 
− Existem diversas modalidades de ENTEROSCOPIA. A técnica convencional, com aparelho semelhante ao endoscópio, 
porém mais fino e mais longo, atinge até 60 cm distais ao ângulo de Treitz, e tem alcance limitado. 
• A enteroscopia com duplo balão funciona por meio de um sistema de overtubes e insuflação de balões, em que se 
consegue “vestir” o intestino com o aparelho e explorar a partir das 2 extremidades. Além disso, possibilita analisar 
todo o intestino delgado, com a vantagem do canal de trabalho, que permite biópsias e procedimentos 
hemostáticos. 
• Em último caso, pode-se realizar a enteroscopia intraoperatória com o auxílio do cirurgião, que guia o aparelho 
por meio de enterotomias realizadas no campo cirúrgico, de modo que o endoscopista localize o foco hemorrágico 
para o tratamento definitivo. 
CONDUTA 
− A abordagem inicial dos casos consiste na estabilização hemodinâmica. Segue-se o esforço diagnostico para primeiro 
localizar e depois trata o foco da hemorragia 
− Excluir a hipótese de HDB tem que ser a primeira medida. Portanto EDA é o primeiro exame a ser feito, mesmo na suspeita 
de HDB 
− Os procedimentos são baseados no quadro clínico do paciente. Assim, pacientes com sangramentos pequenos, sem 
repercussões, não devem passar por procedimentos invasivos e de maior risco. Os com grandes hemorragias tem que 
cumprir todas as etapas diagnosticas 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
− A maior parte das HDB cessam espontaneamente ou podem ser controladas por colonoscopia ou arteriografia. Na falha 
deles ou na impossibilidade diagnostica ou terapêutica, faz-se laparotomia. 
− Indica-se cirurgia aos sangramentos continuados e que receberam mais de 4-6 unidades de concentrados de hemácias 
nas primeiras 24 horas da admissão 
− A maioria dos casos decorre de divertículos ou de ectasias vasculares 
− A localização do sítio de sangramento no pré-operatório possibilita menores ressecções intestinais. Quando não há a 
possibilidade de localização exata do sangramento ou a cirurgia está indicada com extrema urgência, é realizada a 
colectomia total, com alta taxa de mortalidade pós-operatória. 
− A escolha de anastomose ou de ileostomia após esse procedimento deve-se basear na condições clinicas do paciente 
durante a cirurgia 
− Qual é o melhor método para diagnosticar e tratar uma hemorragia digestiva baixa? A cintilografia com hemácias 
marcadas consegue identificar sangramentos de até 0,1 mL/min, mas desde que haja sangramento ativo, além de não ser 
um método terapêutico. A arteriografia identifica sangramentos de 0,5 mL/min, mas com a vantagem de poder ser 
utilizada como tratamento. De qualquer maneira, o método mais comumente utilizado acaba sendo a colonoscopia