Paracoccidiodomicose: uma micose sistêmica

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
A paracoccidiodomicose (PCM) é uma micose profunda, de caráter sistêmico e progressivo, 
causada por fungo dimórfico, o Paracoccidioides brasiliensis e P. lutzii. No tecido animal infectado, 
natural ou experimentalmente, ele se apresenta sob a forma esférica, com membrana espessa 
refringente, que dá à célula a aparência de duplo contorno. 
Em cultura, usando-se meios rotineiros como o meio de Sabouraud, cresce sob a forma filamentosa. 
Em meios especiais, assume a forma leveduriforme, apresentando-se como células arredondadas e 
em brotamento. O dimorfismo é reversível, podendo passar da forma leveduriforme à filamentosa e 
vice-versa. A mudança da temperatura solo-corpo humano causa essa mudança na forma 
(termodimórficos). 
Eles são saprófitos no solo e estão sobre a forma filamentosa, eliminando conídios (propágulos 
infectantes). Inalamos esses conídios, que imediatamente se transformam em leveduras, a forma 
parasitária nos tecidos do hospedeiro. 
É endêmica na América Latina, apresentando maior prevalência no Brasil, Venezuela e Colômbia. O 
paracoco brasiliensis está presente difusamente na américa latina, mas o lutzii se concentra mais na 
região centro oeste e amazonas. 
Ambos fungos são encontrados no solo geralmente na camada mais 
abaixo do solo, solos úmidos. O risco de infecção é maior em profissões 
ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo, 
como atividades agrícolas, terraplanagem, preparo de solo, práticas 
de jardinagens, transporte de produtos vegetais. Profissões como 
jardineiros, boias frias, agricultores. Principalmente plantação de cana de 
açúcar e café, muito comum no Sudeste. 
Outros animais também podem ser infectados, constituindo verdadeiros 
reservatórios naturais. Entre eles, o mais importante é o tatu. 
A passagem do Paracoccidioides brasiliensis pelos pulmões causa 
lesões nesses órgãos, que são evidenciadas clínica e radiologicamente 
em 80% dos casos. Estas lesões pulmonares são comumente 
assintomáticas ou oligossintomáticas. Os sintomas, quando presentes, 
são dispneia progressiva, tosse, expectoração e hemoptise. A dor 
torácica, em geral, não é referida. 
Ao estudo radiológico do tórax, as lesões são usualmente bilaterais, 
predominando nos dois terços inferiores dos pulmões. Pode 
apresentar-se de forma nodular, com nódulos de diferentes dimensões. 
Podem também ocorrer consolidações e cavitações. O acometimento 
pleural é pouco frequente. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
1. INFECÇÃO 
A maioria dos homens infectados só fica infectado, 
não desenvolve a doença. Fatores 
predisponentes para o desenvolvimento da doença 
são vários, envolve grande inoculação dos 
conídios, sexo masculino (estrógeno dificulta a 
mudança da forma para levedura), fatores 
genéticos. 
Essa infecção ocorre principalmente nas duas 
primeiras décadas da vida e fica latente. 
Desenvolve a doença mais tarde, principalmente 
entre 30 a 50 anos, por reativação do foco 
endógeno latente. 
A maioria das infecções ocorre por inalação, mas 
há também transmissão por invasão direta 
(traumatismos em mucosa, principalmente na 
boca). 
Uma vez inalado e se formando levedura, temos a PCM infecção. Chegando ao alvéolo, temos 
formação de complexo primário, como na tuberculose. DC’s migram para os linfonodos e 
apresentam antígenos. Tem uma reação imune T dependente. Na maioria das pessoas tem 
involução. Nesse período podemos ter fungemia e formando focos metastáticos (adrenal, cérebro, 
mucosa, etc). 
Uma vez montada a resposta imune adaptativa (th1), há involução na maioria dos pacientes. A 
resposta celular foi eficiente. Forma-se uma cicatriz que pode ser estéril ou com fungo que 
permanece latente. Com o desequilíbrio imune podemos ter uma reativação endógena e 
desenvolvimento da paracoco doença. 
Raramente, ao entrar o paracoco e formar o complexo primário, a resposta imune adaptativa pode 
ser menos eficiente e evoluir diretamente para paracoco doença, na forma aguda e subaguda. É 
mais raro e grave. 
 
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Em suma, a forma leveduriforme é fagocitada no pulmão pelas CD, 
apresenta antígenos processados e dependendo das citocinas temos 
resposta TH1 e Th17, uma resposta mais eficiente com um granuloma 
mais eficiente e compacto. Quantidade menor de fungos e pode ter 
debelação completa da doença. 
Em outros casos a resposta formada é Th2 e Th9 que formam células B 
com produção de anticorpos, o granuloma é mal formado. Necrose 
extensa, macrófagos soltos, não conseguem fagocitar muito bem. Muitos 
fungos. Formas mais severas. 
 
 
 
 
2. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DA PCM 
As formas clínicas (apresentações clinicas) da paracoco são: 
- Paracoco Infecção: a maioria dos casos. Apenas 2% dos infectados desenvolvem a 
doença. 
- Paracoco Doença: 
 Forma Aguda/Subaguda (Juvenil): moderada ou grave. Ligada a deficiência da imunidade 
celular. Indivíduos jovens, ambos os sexos, títulos altos de anticorpos, depressão da imunidade 
celular. O granuloma exsudativo com grande número de fungos. 5 a 20% dos casos. 
 Forma Crônica (do adulto): leve, moderada ou grave. Ligada a reativação. Indivíduos 
adultos, mais no sexo masculino, títulos menores de anticorpos, resposta imunocelular mais 
preservada. Granulomas mais compactos e com menor número de fungos. 74 a 96% dos casos. 
- Forma residual ou sequelas: após resolução ou tratamento. 
 
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• PARACOCO DOENÇA – FORMA AGUDA/SUBAGUDA 
Ou forma Juvenil, é a forma mais grave da doença. O complexo primário não é debelado e tem 
disseminação linfohematogênica para vários órgãos, principalmente do sistema fagocitário, como 
linfonodos, baço, fígado. 
Gravidade moderada a grave. 
No estudo histopatológico vemos muito tecido necrótico e alta quantidade de fungos (estruturas 
arredondadas brancas om cápsula). 
Sintomas: Linfonodomegalias superficiais e profundas, com supuração de massa ganglionar, 
hepatoesplenomegalia e diversos sintomas (digestivos, cutâneos e osteoarticulares) são as 
principais manifestações da doença, além de anemia, febre e emagrecimento, com rápida 
deterioração do estado geral da criança. É raro o comprometimento pulmonar. 
• PARACOCO DOENÇA – FORMA CRÔNICA 
É a forma mais comum da PCM. Contém granulomas bem formados, extensos, com células 
gigantes, poucos fungos e muitos neutrófilos. Na coloração por prata (Grocott), a parede fúngica 
fica evidente, com brotamentos (roda de leme, cabeça de Mickey). 
A forma crônica progride lentamente. 90% dos pacientes com forma crônica tem comprometimento 
pulmonar. Outros órgãos podem ser afetados, sendo mais comum mucosa do trato aereodigestivo 
superior (laringe) e pele. Nas formas mais graves tem disseminação para adrenal, SNC, ossos, 
linfonodos etc. 
No pulmão as lesões são centradas no eixo brônquico/vascular das vias aéreas proximais (padrão 
asa de borboleta). 
Pode ocorrer formação de uma cavidade no pulmão (cavernas), mas diferente da tuberculose, ocorre 
na porção média do pulmão e não ápices. Também há fibrose nessas cavernas. 
Sintomas: Caracteriza-se por evolução crônica, predominando sintomas de fraqueza, 
emagrecimento, febre, tosse, dispneia, infiltrado reticulonodular (geralmente nos dois terços 
superiores dos pulmões) e hipertransparência distal bibasal: essa é a forma unifocal. 
Quando a doença compromete outros sítios extrapulmonares, tais como a pele, a mucosa oral 
(estomatite moriforme), mucosas da faringe e/ou da laringe e o ápice dos dentes, é considerada 
como forma multifocal, gerando sintomas de dor durante a mastigação, sialorreia e odinofagia. O 
indivíduo demora muito a procurar assistência médica, muitas vezes instalando-se um quadro de 
caquexia. A radiografia de tórax revela as mesmas lesões da forma unifocal. 
Outros locais envolvidos pelaparacoccidioidomicose são as suprarrenais, o sistema nervoso central, 
os linfonodos cervicais e submandibulares, os intestinos, o sistema osteoarticular, o epidídimo, o 
fígado e o baço. 
 SEQUELAS 
Uma vez tendo a paracoco doença, com o tratamento, pode sofrer remissão e formar cicatrizes 
(estéreis ou com fungos). A cicatriz forma sequelas, são áreas com muita fibrose. Exemplos: cicatriz 
na mucosa da boca, causa microstomia. Traqueostomia por sequela na laringe. Sequelas 
pulmonares são as mais frequentes e caracterizadas por fibrose e enfisema. 
Área deprimida por fibrose que causa repuxamento da pleura para dentro do pulmão, retração. 
Nessas áreas de fibrose pode ainda ter fungo latente que pode causar outras recaídas. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
Perguntas para Fixação 
-Como ocorre a infecção pelo fungo? Quais os fatores de riscos? 
-O que é paracoccidioidomicose infecção, sua frequência e faixa etária? 
-O que é paracoccidioidomicose doença? Dê as principais características das formas aguda/ 
subaguda e crônica quanto a: idade, órgãos acometidos aspecto morfológico do granuloma e 
resposta imunitária predominante. 
-O que é forma residual ou sequelas? 
 
→ PARACOCCIDIOIDOMICOSE EM TRAQUÉIA E LINFONODO 
A traqueia mostra áreas de metaplasia escamosa do epitélio de 
revestimento, que normalmente é do tipo pseudoestratificado 
cilíndrico ciliado. Em outras áreas o epitélio normal está 
preservado. 
Observam-se na traqueia os dois tipos de lesão habitualmente 
causadas pelo fungo Paracoccidioides braziliensis: 
microabscessos e granulomas. Este parasita tende a atrair 
muitos neutrófilos e abscessos são comuns, sendo encontrados 
na submucosa e até no próprio epitélio metaplásico (predomina 
a reação supurativa). 
Em meio aos neutrófilos é possível observar o parasita. Este, 
porém, é encontrado mais facilmente no citoplasma de células 
gigantes, onde se destaca como corpúsculos basófilos com 
membrana clara e de duplo contorno. 
Às vezes é possível observar o brotamento múltiplo, o meio de reprodução dos fungos, também 
chamado de criptoesporulação. Este só é visto facilmente em colorações especiais, como o método 
de Grocott de impregnação pela prata. Há duas imagens consideradas características: o brotamento 
duplo em 'cabeça de Mickey' e o múltiplo em 'roda de leme' (este de observação mais difícil). 
As células gigantes são as principais constituintes dos granulomas e podem ser encontradas também 
nos microabscessos. Há em geral poucas células epitelióides. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
No linfonodo as lesões são semelhantes às da traqueia. É interessante comparar com o linfonodo na 
tuberculose para ver as diferenças entre as lesões causadas pelos dois agentes. 
Na blastomicose não costuma haver, por exemplo, necrose caseosa, habitual na tuberculose. Na 
tuberculose é incomum a formação de abscessos, e a célula que mais participa nas lesões é o 
macrófago, não o neutrófilo. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
A lesão mais evidente está na região média do pulmão, e consiste de um nódulo fibrótico 
subpleural, com retração do parênquima desta região por fibrose. A fibrose é também evidente na 
superfície pleural. Nas outras do parênquima observa-se disseminação miliar, na forma de diminutos 
nódulos esbranquiçados, à semelhança do que se observa na tuberculose. Há aumento de volume 
de um linfonodo hilar, com cor acinzentada, indicando disseminação linfática da blastomicose.