APS - Aparelho Urogenital

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Paciente do sexo masculino, 45 anos, rim único, com histórico de litíase renal a cerca de 10 anos, com 4 séries de litotripsia extracorpórea, sendo que o último episódio de cólica renal ocorreu em maio de 2001. O paciente relatou que a meses vinha sentido dores na região lombar à esquerda e que fez uso contínuo de diclofenaco de sódio, um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). O paciente foi levado ao pronto atendimento com fortes dores no flanco esquerdo com irradiação para o escroto ipsilateral. O paciente apresentou edema generalizado e dificuldade respiratória, associado ao aumento da pressão arterial (200/90 mmHg) e frequência cardíaca acima de 140 bpm. O paciente foi encaminhado à Unidade de terapia intensiva do hospital de base. Na tomografia computadorizada por scanner com contraste (TCSC) (figura 1) e urografia excretora (figura 2) foram identificados cálculos no sistema pielocalicinal, dilatação da pelve e ureter e obstrução quase total da Junção pielo-ureteral (JUP). A hidronefrose esquerda acentuada e redução do parênquima renal também foram observados nos exames de imagem. As concentrações plasmáticas de ureia e creatinina foram de 65 mg/dL e 6,0 mg/dL, respectivamente. Após cirurgia de desobstrução da JUP e hemodiálise, o paciente foi medicado e recebeu encaminhamento para transplante. Diagnóstico: Insuficiência renal crônica secundária à litíase e estenose de JUP.
 ATIVIDADE 1
A) Observe a imagem abaixo referente a um exame de urografia excretora em um indivíduo que não apresenta nenhuma disfunção das vias urinárias e identifique as estruturas inumeradas de 1 a 4.
R: 1-
2- Rim
 3- Ureter
4- Bexiga
B) Observe o exame de imagem referente a urografia excretora apresentada no caso clínico 1 e faça uma análise comparativa entre as estruturas que foram afetadas, correlacionando com as causas que provocaram a insuficiência renal crônica nesse paciente e o desfecho clínico que culminou na necessidade de hemodiálise e transplante renal.
R: A Hidronefrose causou a perda da função renal, pois a urina não consegue passar até à bexiga e, por isso se acumula dentro do rim. Quando isso acontece, o rim não consegue funcionar normalmente e, por isso, ao longo do tempo sua função vai diminuindo.
C) Os exames clínicos apresentados no caso clínico 1 revelaram aumento das concentrações plasmática de ureia e creatinina plasmáticas. Faça uma pesquisa a respeito dos valores de referência plasmática desses metabólitos nitrogenados e suas respectivas vias metabólicas.
R: Uréia (15 e 45 mg/dL valor de referência). A ureia forma-se principalmente no fígado, sendo filtrada pelos rins e eliminada na urina ou pelo suor, onde é encontrada abundantemente.
Creatinina (0,7-1,2mg/dL valor de referência). A creatina, uma fonte de energia armazenada nos músculos, é produzida no fígado, rins ou pâncreas ou obtida na ingestão de carne. A creatinina é um metabolito produzido nos músculos, é sintetizada a partir da creatina ou da fosfocreatina e é libertada para a corrente sanguínea.
D) Analise as respectivas taxas de depuração da ureia e creatinina e explique porque esses metabólitos nitrogenados são utilizados como marcadores de função renal.
R: A creatinina é uma substância inerte no sangue, sendo produzida e eliminada constantemente pelo organismo. Se o paciente apresenta uma massa muscular estável, porém apresenta um aumento dos níveis de creatinina no sangue, isso pode ser um sinal de que o processo de eliminação do corpo está comprometido, ou seja, os rins estão com algum problema para eliminar a creatinina do sangue. Se os rins não conseguem eliminar a creatinina, muito provavelmente eles também estão com dificuldade de eliminar outras substâncias do metabolismo, incluindo toxinas. Por isso, um aumento de creatinina no sangue é um sinal de insuficiência renal. É necessário salientar que a creatinina é apenas um marcador das funções dos rins. Portanto, não é ela em si que faz mal ao organismo. Ela sobe quando os rins estão funcionando mal.
A ureia é uma substância filtrada pelos rins. Quando nosso organismo quebra as moléculas de proteína que serão direcionadas aos músculos, ele também produz algumas substâncias que não são aproveitadas pelo corpo. Entre essas substâncias estão a ureia e a creatinina. A ureia é um combinado de substâncias como nitrogênio, carbono, hidrogênio e oxigênio. A ureia então viaja pela corrente sanguínea até os rins, onde será filtrada e eliminada na urina. Quando os rins não estão funcionando bem, a filtragem da ureia é comprometida. Isso quer dizer que boa parte da ureia produzida não será excretada na urina, permanecendo no sangue. Dessa forma, o exame de ureia avalia as quantidades da substância no sangue a fim de investigar possíveis doenças renais.
E) Pesquise a via de síntese das prostaglandinas e analise de que forma uso contínuo de AINEs, para o tratamento da dor crônica, pode ter contribuído para falência renal apresentado no caso clínico 01.
R: Os rins são importantes órgãos para a função excretora do corpo, por receberem por volta de 25% de todo o débito cardíaco para que desempenhem adequadamente a sua função de filtração, esses órgãos dispõem de mecanismos regulatórios, como a síntese de prostaglandinas, que atuarão na manutenção da taxa de filtração glomerular (TFG) e da homeostase renal. O uso de AINEs inibe a cascata do ácido aracdônico, de maneira seletiva ou não, causando efeito não permissivo para a formação de prostaglandinas. Nos rins, as prostaglandinas – principalmente atuarão como vasodilatadoras na arteríola aferente, aumentando a perfusão renal, com distribuição do fluxo do córtex para os néfrons na região medular renal. Essa vasodilatação atua como uma contrarregulação de mecanismos, como a atuação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático, culminando com uma compensação para assegurar o fluxo adequado ao órgão. O uso de AINEs inibe esse mecanismo, podendo resultar em vasoconstrição aguda e isquemia medular, que podem levar a uma lesão renal aguda.
F) Proponha pelo menos 02 formas de intervenção e prevenção da insuficiência renal crônica relacionada à competência de sua formação acadêmica.
R: Prevenção: Controle da pressão arterial, Controle da glicose.
 Intervenção de Enfermagem: Monitorar a eliminação urinária, inclusive frequência, consistência, odor, volume e cor, conforme apropriado, orientar o paciente/família a registrar o débito urinário, conforme apropriado, identificar os fatores que contribuem para os episódios de incontinência, 0rientar o paciente a monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de Infecção do Trato Urinário (ITU)
“ A insuficiência renal crônica está associada a espermatogênese prejudicada e dano testicular, muitas vezes levando à infertilidade. A análise de sêmen geralmente mostra um volume diminuído da ejaculação, azoospermia baixa ou completa, e uma baixa porcentagem de motilidade. Essas anormalidades são freqüentemente evidentes antes da necessidade de diálise e depois deteriora-se mais uma vez quando a terapia dialítica é iniciada. As alterações histológicas nos testículos incluem evidências de diminuição da atividade espermatogênica, com maior mudanças nos estágios tardios dependentes hormonalmente na espermatogênese. O número de espermatócitos é reduzido e existe pouca evidência de maturação no estágio do esperma maduro. Na maioria dos casos, o número de espermatogonia é normal, mas a aplasia completa de elementos germinativos também pode estar presente. Outros achados incluem danos ao túbulos seminíferos, fibrose intersticial e calcificações. Em resumo, uma série de observações sugerem que a falência gonadal é uma conseqüência importante da insuficiência renal crônica. A descoberta de que os níveis de LH são tipicamente aumentados é consistente com a presença de dano testicular. No entanto, a falta de hipertrofia celular de Leydig e níveis normais de estradiol também aumentam a possibilidade de hipogonadismo funcional. A descoberta de que os níveis de LHsão apenas moderadamente aumentados na insuficiência renal crônica sugerem uma resposta diminuída do eixo hipotálamo-pituitário para níveis baixos de testosterona e redução da regulação da secreção de gonadotrofina. Uma explicação para o aumento do LH em resposta a baixos níveis de testosterona é que o eixo hipotalâmico-hipofisário na insuficiência renal crônica é reiniciado de tal forma que é mais sensível à inibição de feedback negativo da testosterona. Desta forma, o eixo começa a assumir uma característica semelhante, como visto no estado pré-púbere, onde há sensibilidade extrema ao efeito inibitório dos esteróides gonadais BIFF F. PALMER. Sexual Dysfunction in Uremia. J Am Soc Nephrology, 10:1381-1388, 1999 Questões propostas da atividade 2
A) Após a leitura dirija-se ao microscópio virtual e localize as estruturas grifadas no texto na cor azul, referentes ao corte histológico do testículo: (Lâmina 163) http://zoomify.lumc.edu/reproductive/male/male_main.htm.
R: Ductos deferentes, Epidídimo, Túbulos seminíferos, Testículos, Escroto.
B) Faça um mapa conceitual que correlacione as estruturas histológicas e hormônios sexuais indicadas no texto com a infertilidade apresentada por pacientes urêmicos.