Uso de Heparinas no Tratamento da COVID-19

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ESCOLA SUPERIOR DA AMAZÔNIA 
CUROS DE BACHARELADO EM FARMÁCIA 
TUTORIA DE HEMATOLOGIA 
PROFª NATASHA GALUCIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
TUTORIA DE HEMATOLOGIA 
Wellen Cristina da Silva Nascimento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BELÉM - PA 
2020 
 
 
 
 
 
ESCOLA SUPERIOR DA AMAZÔNIA 
CUROS DE BACHARELADO EM FARMÁCIA 
TUTORIA DE HEMATOLOGIA 
PROFª NATASHA GALUCIO 
 
 
 
 
 
TUTORIA DE HEMATOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
Nome: Wellen Cristina da Silva Nascimento 
Matrícula: 190872 
Turma: FAR9NC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BELÉM - PA 
2020 
TUTORIA DE HEMATOLOGIA 
ATIVIDADE – Elabore um resumo, de duas laudas, sobre o uso de heparinas no tratamento do 
paciente com Covid-19. 
Estudos recentes têm observado a presença de alteração no sistema de coagulação, 
linfopenia e aumento de citocinas pró-inflamatórias, particularmente a interleucina-6 (IL-6), em 
quadros graves de infecção por SARS-CoV-2 (CHEN 2020; HUANG 2020; LI 2020; TANG 2020; 
WAN 2020). O efeito potencial de alguns medicamentos no controle da coagulopatias, como a 
coagulação intravascular disseminada, e na redução da tempestade de citocinas em pacientes 
com COVID19 tem sido investigado 
 A coagulopatia na infecção por SARS-Cov-2 está associada à alta mortalidade, sendo a 
elevação do D-dímero considerado um importante marcador deste estado de 
hipercoagulabilidade93. Inflamação pulmonar grave e dificuldade de troca gasosa na COVID-19 
tem sido sugerido de se relacionar com a superregulação de citocinas pró-inflamatórias, sendo 
a elevação do D-dímero um reflexo da inflamação intensa, estimulando a fibrinólise intrínseca 
nos pulmões (CAMPRUBI,2020). 
Baseado no modelo de relação immunotrombótica, o bloqueio da trombina pela heparina 
pode reduzir a resposta inflamatória. Assim, uma das propriedades da heparina é sua função 
anti-inflamatória por meio da ligação às citocinas, inibição da quimiotaxia dos neutrófilos e 
migração leucocitária, neutralização do fator complemento C5a e sequestro de proteínas na fase 
aguda (TANG,2020). 
A Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) é um das complicações mais comuns na 
COVID-19, com elevadas concentrações plasmáticas do fator tissular e inibidor de ativador do 
plasminogênio-1 (PAI-1), o que contribui para a coagulopatia pulmonar por meio da produção de 
trombina mediada pelo fator tissular e diminuição da fibrinólise mediada pelo ativador de 
plasminogênio broncoalveolar, através do aumento PAI-1 (ANDERSON,2019). 
Tratamento com heparina pode auxiliar na mitigação da coagulopatia pulmonar. Outra 
propriedade da heparina está na ação antagonista às histonas, liberadas a partir da disfunção 
endotelial provocada pela invasão do microrganismo patogênico, com redução do edema e lesão 
vascular pulmonar secundário à injuria produzida por lipopolissacarídeos. A heparina pode ter 
impacto na disfunção da microcirculação e reduzir danos ao órgãos-alvo, demonstrando redução 
da inflamação miocárdica e depósito de colágeno em modelo animal de miocardite. Este efeito 
da heparina está sob investigação em pacientes COVID-19 (TANG,2020). 
Outro conceito é a propriedade antiviral da heparina, estudada em modelos 
experimentais, através da sua natureza polianiônica, ligando-se a várias proteínas e inibindo a 
adesão viral. Estudo in vitro tem demonstrado que o receptor de ligação à proteína S-1 do SARS-
Cov-2 interage com a heparina; porém o benefício clínico está por ser determinado. Assim, vários 
são os mecanismos pelos quais a heparina pode ser benéfica para o tratamento COVID-19, a 
depender ainda de resultados de novos estudos clínicos, incluindo definição de dose correta da 
heparina de baixo peso molecular (HBPM), para as quais doses profiláticas podem ser 
adequadas para muitos pacientes, embora inapropriadas para pacientes com elevado IMC95. 
Estudo retrospectivo com 449 pacientes COVID-19 graves, dos quais 99 (22%) receberam 
heparina, observou-se menor mortalidade em 28 dias nos pacientes com escore de sepse SIC 
≥4, e 20% menor mortalidade se D- dímero >3,0 ug/ml96. Ainda, estudo experimental com 
objetivo de avaliar efeito de nebulização com anti-trombina (AT) associada ou não à heparina, 
em um modelo animal de lesão pulmonar, mostrou redução da lesão pulmonar mediada por 
fatores de coagulação (KLOK,2020). 
O painel de recomendações entendeu que não há indicação de heparinas em doses 
terapêuticas (ex. enoxaparina 1mg/kg subcutânea [SC] a cada 12 horas) para o tratamento da 
COVID-19. O raciocínio é análogo para outros anticoagulantes. Anticoagulação está associada 
a um risco aumentado de eventos hemorrágicos e deve ser reservada para pacientes indicações 
para tal (ex. fibrilação atrial, tromboembolismo pulmonar, trombose venosa profunda, entre 
outras), seguindo protocolos relacionados. 
Pacientes com COVID-19 parecem possuir risco aumentado de eventos 
tromboembólicos e a equipe assistencial deve atentar para o desenvolvimento de sinais e 
sintomas. Pacientes hospitalizados por COVID-19 devem receber profilaxia de tromboembolismo 
conforme estratificação de risco de acordo com protocolos hospitalares locais. Contudo, pode-
se estender o uso doses profiláticas para todos os pacientes com COVID-19 uma vez que alguns 
pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2 parecem apresentar estado de hipercoagulabilidade, 
sendo observado alta taxa de eventos tromboembólicos em estudos clínicos observacionais e 
post mortem (CARSANA,2020). 
Podem ser utilizadas, por exemplo, a enoxaparina 40 a 60mg SC 1x/dia ou a heparina 
não fracionada 5.000UI SC 2 a 3x/dia. Apesar da evidência para a profilaxia farmacológica no 
contexto do COVID-19 ser limitada, a intervenção é de baixo custo e bem tolerada, com potencial 
de evitar eventos de elevada importância clínica. Heparina não deve ser utilizada no caso de 
contraindicações (ex. alto risco de sangramento, sangramento ativo, plaquetopenia grave; HBPM 
deve ser utilizada com cautela em pacientes com disfunção renal (SHI,2020). 
REFERÊNCIAS 
TANG, N. et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe 
coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. (2020). 
doi:10.1111/jth.14817 97. 
 CAMPRUBI-RIMBLAS, M. et al. Effects of nebulized antithrombin and heparin on 
inflammatory and coagulation alterations in an acute lung injury model in rats. J. Thromb. 
Haemost. 18, 571–583 (2020); 
SHI C, WANG C, WANG H, et al. The potential of low molecular weight heparin to mitigate 
cytokine storm in severe COVID-19 patients: a retrospective clinical study. medRxiv. 
2020:2020.2003.2028.20046144. 
CARSANA L, SONZOGNI A, NASR A, et al. Pulmonary post-mortem findings in a large series 
of COVID-19 cases from Northern Italy. medRxiv. 2020:2020.2004.2019.20054262. 
KLOK FA, KRUIP M, VAN DER MEER NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in 
critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020. 
ANDERSON DR, MORGANO GP, BENNETT C, et al. American Society of Hematology 2019 
guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous 
thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Advances. 2019;3(23):3898-3944.