MT2 TUT P6

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PROBLEMA 1 -
OBJETIVO 1 - Entender a cascata de coagulação e a hemostasia
● HEMOSTASIA: É o processo fisiológico que inclui a COAGULAÇÃO (stop the bleeding) e o
REPARO dos tecidos. É dividido em duas etapas (que ocorrem concomitantemente):
HEMOSTASIA PRIMÁRIA (estanca o sangramento pela formação do tampão
plaquetário) e HEMOSTASIA SECUNDÁRIA (evita o ressangramento pela formação de
uma rede de fibrina que consolida o trombo → coágulo). Vale destacar que a
hemostasia vai ser um equilíbrio fino entre estímulos PRÓ-COAGULANTES,
ANTICOAGULANTES e FIBRINOLÍTICOS, uma vez que se só houvesse coagulação ocorreria
o fechamento do vaso.
● Hemostasia: o objetivo é impedir a perda de sangue e Tem seu início através da lesão da
parede de um vaso sanguíneo e também por três mecanismos:constrição vascular,
formação de tampão de plaquetas, formação de coágulo sanguíneo e eventual
crescimento do tecido fibroso do coágulo para fechamento permanente do orifício do
vaso.
Hemostasia Primária: ADESÃO + ATIVAÇÃO + AGREGAÇÃO = formação do agregado
plaquetário.
Adesão: ROMPIMENTO DO ENDOTÉLIO → matriz subendotelial é exposta → sai colágeno →
que liga-se a GLICOPROTEÍNA VI (principalmente), que fica na superfície plaquetária →
ROLAMENTO sobre a área lesada + ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA (também temos a
participação da GLICOPROTEÍNA Ia/IIa → sozinhas não conseguiriam vencer a força da
corrente sanguínea → importância do FATOR DE VON WILLEBRAND e do seu receptor
GLICOPROTEÍNA Ib!
Ativação Plaquetária (participa diretamente da COAGULAÇÃO = HEMOSTASIA
SECUNDÁRIA): ativada por AGONISTAS PLAQUETÁRIOS (COLÁGENO, EPINEFRINA e
TROMBINA) → ligação à fosfolipase C → agonistas induzem a síntese de TROMBOXANE A2
pela COX1 → AMPLIFICAR a ativação plaquetária (feedback +) daquelas que estão inativas
ainda → essa ativação é uma série de transformações: “regurgitamento” das membranas do
sistema canalicular aberto + secreção do conteúdo desses canais + o aumento da
superfície de contato → expõe os RECEPTORES DE ADESÃO → a secreção de grânulos
inclui liberação de GRÂNULOS DENSOS (liberam ADP e serotonina – faz vasoconstrição)
de GRÂNULOS ALFA (secretam proteínas que aumentam a adesividade e/ou participam
diretamente da coagulação – o crossover).
Crossover com a Hemostasia Secundária – A exposição do FATOR
III/FOSFOLIPÍDIO/FOSFATIDILSERINA d a membrana da p laqueta funciona como um
GANCHO em que diversas ENZIMAS d a cascata de coagulação irão s e prender –
qual o objetivo disso? Ué, que a coagulação ocorra no LOCAL DO TROMBO,
aumentando sua estabilidade e coesão
Ácido Acetil Salicílico (A AS) – faz a ACETILAÇÃO d a COX1, impedindo a formação de
TROMBOXANE A2 de forma IRREVERSÍVEL, ou seja, pelo resto da vida da plaqueta =
7-10 dias. Outros AINEs induzem o bloqueio REVERSÍVEL, então a suspensão do
medicamento permite a formação do TXa2 após cerca de 48h
Agregação Plaquetária: estancar o sangramento em um curto espaço de tempo →
agregação propriamente dita é mediada pela GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa → usa FIBRINOGÊNIO
como ponte para ligar uma PLAQUETA- PLAQUETA → só ocorre pois há a ATIVAÇÃO da
plaqueta com exposição dos receptores GP IIb/IIIa da rede canalicular.
Hemostasia secundária/ coagulação: representada pela ativação de proteínas
PLASMÁTICAS inicialmente inativas → iniciam uma cascata de ativação → isso explica por
qual motivo pequenos estímulos pró-coagulantes podem resultar na produção de uma
grande quantidade de FIBRINA → fibrina em forma de monômero irá se polimerizar
ao redor de um TROMBO plaquetário → formando o TROMBO VERMELHO
(circulação venosa).
Fatores de coagulação
Cascata de coagulação: VIA INTRÍNSECA (sistema de contato) + VIA EXTRÍNSECA
(sistema que simula a lesão tecidual)
Via Intrínseca – pode ser desencadeada pelo contato do sangue com uma superfície
de CARGAS ELÉTRICAS NEGATIVAS (vidro, colágeno) → avaliada pelo TEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA → superfícies possuem o CININOGÊNIO DE ALTO PESO
MOLECULAR → ativa o FATOR XII (Fator de Hageman) para FATOR XIIa, responsável por
converter a PRÉ-CALICREÍNA em CALICREÍNA → faz feedback positivo para mais produção de
FATOR XII → fator XIIa também converte o FATOR XI em XIa → ativação do IX (fator
anti-hemofílico) em IXa. Este último (IXa), na presença de CÁLCIO IONIZADO e do FATOR VIIIa,
ativam o FATOR X (Fator de Stuart) em Xa!!
Via Extrínseca – liberação do FATOR TECIDUAL localizado nas células subendoteliais → entra
em contato com o sangue quando houver lesão → o exame que mede a eficiência dessa via é
o TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP). Na membrana celular, o FATOR VII
(pró-convertina) se liga ao FATOR TECIDUAL na presença de cálcio ionizado, formando o
FATOR VIIa. Este último se liga ao FATOR TECIDUAL → ativando o FATOR X (Fator de Stuart).
Via Final Comum – Depois da formação do FATOR Xa → vias convergem para uma via comum
→ fator Xa se liga ao fosfolipídio plaquetário/fator III → converte a PROTROMBINA (fator II) em
TROMBINA (fator IIa) na presença de cálcio ionizado e fator Va = COMPLEXO
PROTROMBINASE → A trombina transforma o FIBRINOGÊNIO PLASMÁTICO (Fator I) em
monômeros de FIBRINA – FIBRINÓLISE, que irão se polimerizar em REDE DE FIBRINA,
responsável por estabilizar o trombo. Além desses, a trombina ativa FATORES V, VIII e XIII.
RESUMO:
1 - Hemostasia primária: responsável por "estancar o sangramento". Ocorre através de
ação de Plaquetas com o intuito de formar o Tampão Plaquetário.
Vaso lesionado → Vasoconstrição → Adesão plaquetária + agregação plaquetária = tampão
plaquetário.
2- Hemostasia secundária: evita o ressecamento. Depende de fatores da Cascata de
Coagulação, culminando na formação da rede de Fibrina. Pode se iniciar através de 2 vias:
Intrínseca e Extrínseca (São apenas o começo da Cascata, pois em certo ponto se encontram
formando uma Via Comum)
OBJETIVO 2 - Conhecer os distúrbios hereditários hemorrágicos mais comuns (definição,
epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, diagnóstico diferencial e
tratamento)
Hemofilias: Quando se tem deficiência dos fatores de coagulação → ela fica anormal.
Hereditária ligada ao cromossomo X
Hemofilia A: fator VIII
Hemofilia B: fator IX
Classificação:
Quadro clínico: hemorragias espontâneas; equimoses; hematomas; hemartrose; hematúria;
hematêmese e melena; e sangramento do SNC.
Diagnóstico clínico: Histórico familiar, intensidade dos sintomas e grau de sangramento para
avaliar a classificação da hemofilia, se há infecção associada como HIV pois pode complicar
sangramento
Diagnóstico laboratorial: TTPA prolongado + deficiência de um dos fatores de coagulação
NORMAIS: tempo de sangramento(TS), tempo de protrombina (TP),tempo de trombina (TT)
ANORMAIS: tempo de coagulação(TC) e tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA)
Fator VIII <40% + antg fVW negativo:
HEMOFILIA A
Fator IX <40%: HEMOFILIA B
TC aumentado
Tratamento: reposição do fator: concentrado de fator derivado de plasma humano ou
recombinantes (opção recomendada atualmente no Brasil) - permite ao paciente vida muito
próxima ao normal
Farmacos: crioprecipitado; plasma fresco congelado; concentrado do fator VIII ou IX;
desmopressina: não usada nahemofilia B; Terapia Antifibrinolítica; concentrado de fator VIII
Porcin; complexo concentrado de protrombina
●HEMOFILIA A (TRAT):Hemorragias: Suporte hemodinâmico;
Fator VIII purificado ou recombinante
Profilaxia: Emicizumab (opção nova,anticorpo monoclonal que substitui a parte do fator
reduzido,continuando a cascata, não deve ser utilizado se estiver em sangramento ativo);
Desmopressina (em caso de sangramentos leves); Antifibrinolíticos (sangramentos orais).
●HEMOFILIA B (TRAT):Hemorragias: Suporte hemodinâmico;Fator IX derivado do plasma ou
recombinante
Doença de Von Willebrand: doença hemorrágica, causada por defeitos hereditários na
concentração, estrutura ou função do fator von Willebrand. É considerada a mais comum
das doenças hemorrágicas.
Classificação: Tipo I: Baixos níveis de concentração do fator, causando dificuldade na
coagulação; Tipo II: Deficiênciana estrutura do fator ,normalmente associada à
plaquetopenia; Tipo III: Extinção do fator VIII
VWD tipo 1 costumam ser assintomáticos, apresentando perda de sangue mais
significativa após traumas ou procedimentos cirúrgicos. Apresentações mais comuns:
menorragia; epistaxe; equimoses; gengivorragia; sangramento gastrointestinal;
Sangramentos pós-operatórios e após ferimentos pequenos.
VWD de tipo 3 (principalmente), por sua vez, sofrem com hemorragias graves, como a
hemartrose. Locais mais acometidos pela hemartrose, inflamação articular com acúmulo de
coleção sanguínea
Diagnóstico: Para o diagnóstico são feitos testes de coagulação relacionados, como
cofator da ristocetina, antígeno do FVW, agregação plaquetária, histórico familiar de
sangramentos ou da doença, CoRist e outros.
D I A G N Ó S T I C O : A doença de von W illebrand não apresenta testes de triagem
específicos, acurados e sensíveis para todos os tipos de expressões fenotípicas. Testes
como o PFA-100 (função plaquetária), TP e o TTPA tem utilização limitada, pois podem
sofrer influências externas à doença. Em indivíduos com histórico clínico sugestivo, é
possível lançar mão de alguns testes iniciais, como quantificação do fator VIII, antígeno
do fator de von Willebrand (FVW Ag) e da atividade do cofator de ristocetina do FVW
(FVWRCo). De forma análoga ao FVW RCo, o teste de capacidade de ligação ao
Tratamento: estimular a secreção de estoques endógenos do FVW + repor, de forma
exógena, a concentração do fator + uso de agentes anti-hemorrágicos, sem afetar as
concentrações de FVW. A desmopressina (DDAVP), análoga à vasopressina, é responsável
por elevar a concentração plasmática de FVW e fator VIII. Para o primeiro composto, o
mecan ismo de ação mais provável foi a liberação de multímeros de alto pe so
estocados nos corpúsculos de Weibel-Palade. É recomendada a paciente s com VWD tipos
1 , 2A e 2M, e contraindicada ao subtipo 2B (risco de aumento da plaquetopenia) e
não apresentando eficácia no tipo 2N. Em caso de falha (ou contraindicação) terapêutica,
outra a lternativa é a infusão de concentrados de fator von Wil lebrand. Esse tratamento
estimula a aumento liberação do fator VIII, podendo levar à tromboembolismo venoso
após administrações contínuas. A administração de e strogênio também pode a
umentar as concentrações de FVW plasmático a partir da e stimulação endotelial
direta, po rém possui resultados imprevisíveis. Anticonce pcionais orais podem ser
usados para o controle da menorragia ou em casos de falha c om os fibrinolíticos.
Desmopressina: é um análogo sintético da vasopressina que causa o aumento das
concentrações plasmáticas do fator VIII coagulante e do fator von Willebrand, quando
administrado em voluntários normai s ou em pacientes com hemofilia A leve e doença de
von Willebrand.
Tratamento de substituição para elevação das concentrações do FVW:
Drogas antifibrinolíticas: são drogas que ligam-se, reversivelmente, ao plasminogênio,
bloqueando a sua ligação à fibrina, sua ativação e transformação à plasmina . Como
essas drogas penetram no espaço extravascular e acumulam-se nos tecidos, admite- se
que a sua eficácia decorra da inibição da fibrinólise tecidual e consequente
estabilização do coágulo.
Estrógenos: os estrógenos aumentam as concentrações plasmáticas do fator von
Willebrand , aparentemente, por estimulação direta da célula endotelial, porém de modo
variável e sem possibilidade de prever.
Prednisona: pacientes com doença do tipo 3, em que o DDAVP é ineficaz, a
prednisona, na dose de 0,5 mg/kg/dia, por 5 dias, e 0,25 mg/kg/dia, nos 5 dias
subsequentes, pode ser útil no tratamento da hematúria de intensidade moderada.
Hemostasia local: o uso local de selantes de fibrina é indicado nas exodontias e nas
postectomias, sempre associado à aplicação local e sistêmica de droga antifibrinolítica.
A aplicação de Gelfoam, embebido com anti fibrinolítico, é eficaz no tratamento de
epistaxe .
Deficiência de fator XI: : Doença autossômica recessiva rara geralmente associada a uma
diátese hemorrágica grave pela deficiência do fator XIII.
Fisiopatologia: O fator XIIIa catalisa o passo final na cascata de coagulação, atuando na
formação de ligações covalentes entre resíduos de glutamina e lisina nas cadeias a e g da
fibrina, o que aumenta a resistência mecânica da fibrina. A deficiência deste fator dificulta o
processo de coagulação e cicatrização de feridas.
Quadro clínico: apresenta quadro clínico heterogêneo, em geral com episódios
hemorrágicos de gravidade moderada, estando as hemorragias frequentemente
relacionadas a trauma ou a procedimentos cirúrgicos.
Sangramentos espontâneos podem ocorrer, porém são incomuns
Diagnóstico:
Tratamento:
OBJETIVO 3 - Explicar as normas e diretrizes para tratamento com hemocomponentes e
hemoderivados fornecido pelo SUS (transfusão sanguínea)
DEFINIÇÃO HEMODERIVADOS:
PROBLEMA 2- TEV + TEP + SAF
OBJETIVO 1 - Entender a trombose venosa profunda (TVP e TEP)(Definição,
fisiopatologia, etiologia, epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico e
tratamento farmacológico e não farmacológico)
Definição - O TEV inclui a Trombose Venosa Profunda (TVP) e o Tromboembolismo Pulmonar
(TEP):
TVP:
- Resulta da formação de coágulos sanguíneos nas grandes veias, habitualmente das
pernas.
- Apesar de as TVPs estarem relacionadas com a formação de trombos nas pernas e/ou
na pelve, os cateteres venosos de demora, marca-passo e desfibriladores cardíacos
internos fizeram aumentar a ocorrência de TVP nos MMSS.
- Doença mais importante que acomete as veias periféricas.
- A maioria dos êmbolos pulmonares é proveniente de TVP das pernas.
- Complicações da TVP: na ausência de TEP, a principal complicação da TVP é a Sd.
pós-trombótica (SPT), que causa tumefação crônica na perna e desconforto devidos ao
dano às valvas venosas do membro afetado; e em forma mais grave, causa ulceração
cutânea.
TEP/Embolia/Embolismo pulmonar:
- Resulta de TVPs que se soltaram e migraram até a circulação arterial pulmonar.
- A trombose isolada de veias da panturrilha tem um risco muito menor de TEP.
- É fatal com bastante frequência, por causa da.
- Complicações da TEP:
✓ Curto prazo: Insuficiência Ventricular Direita Progressiva (insuficiência cardíaca).
✓ Longo prazo: Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC).
Tipos/achados:
✓ TEP massivo com trombose afetando pelo menos metade da vasculatura pulmonar:
costuma incluir dispneia, síncope, hipotensão e cianose.
✓ TEP submassivo: inclui disfunção do VD (ventrículo direito) com PA sistêmica normal.
✓ TEP de baixo risco: inclui função de VD e PA sistêmica normais e tem prognóstico
excelente.
● A TVP e a TEP são consideradas manifestações clínicas diferentes de uma mesma doença,
TEV, pois 50% dos pacientes que apresentam TVP proximal sintomática (veia poplítea ou
mais proximal) possuem êmbolos pulmonares clinicamente silenciosos e 90% dos pacientes
que possuem êmbolos pulmonares têm TVP, apesar de apenas 15% destes apresentarem
sintomas nas pernas.
● Os fundamentos do tratamento também são os mesmos: anticoagulação a longo prazo (> 3
meses).
● Tromboflebite superficial:
- Trombose e inflamação de uma ou mais veias superficiais.
- Contanto que o trombo associado não tenha se estendido para as veias profundas, o
risco de desenvolvimento de êmbolos pulmonares é desprezível e podem, muitas vezes,
serem tratados de maneira conservadora com gelo, elevação e anti-inflamatórios.
● Fatores de risco/Epidemiologia:
- Fatores de risco genéticos (TEV): Fator V de Leiden e a Mutação G20210A da
protrombina (massão responsáveis apenas por uma pequena minoria dos casos).
- Condições clínicas que fazem aumentar o risco de TEV: câncer e SAF.
- Outros fatores de risco: imobilização durante viagem prolongada, obesidade,
tabagismo, cirurgia, trauma, gestação, contraceptivos contendoestrogênio,
substituição hormonal pós-menopausa e doenças inflamatórias (ex: doença
inflamatória intestinal, psoríase).
● TVP (incidência anual ≅0,1% nas populações brancas):
▪ Não-gestantes:
✓ A TVP se origina em uma das veias distais ou da panturrilha, a qual tem pouco ou
nenhum potencial para causar êmbolos pulmonares clinicamente significativos.
✓ A verdadeira incidência da trombose venosa da panturrilha não é conhecida, porque
muitos pacientes acometidos permanecem assintomáticos enquanto o trombo se forma e
se resolve espontaneamente.
✓ Com base nos resultados dos estudos de pacientes sintomáticos com suspeita de TVP: ≅
10-25% têm realmente uma TVP diagnosticável, dos quais ≅ 15% têm TVP isolada da
panturrilha.
✓ ≅ ¼ (25%) desses trombos, que são inicialmente isolados a uma veia da panturrilha,
subsequentemente se estende para as veias proximais, normalmente dentro de 1 semana
da manifestação, onde então têm potencial para causar TEP.
▪ Gestantes:
✓ A maioria dos trombos (≅ 90%) ocorre nas veias profundas da perna esquerda e envolve
as veias iliofemorais, mas não as veias da panturrilha ou poplíteas.
✓ Esses achados sugerem uma predisposição anatômica para a TVP iliofemoral da perna
esquerda, que pode ser resultado da compressão da veia ilíaca esquerda pelo feto, uma
exacerbação da “obstrução” que ocorre quando a artéria ilíaca direita cruza a veia ilíaca
esquerda, e um aumento na rede venosa na veia ilíaca esquerda (Sd. de May-Thurner).
✓ O aumento de TEV durante a gestação, é atribuível ao aumento da TVP ilíaca esquerda.
● Fatores para a hospitalização por TEV: grandes cirurgias, fraturas, imobilidade e câncer,
com ou semquimioterapia.
● Fatores de risco (TEV):
- De acordo com a duração transitória e finita (ex: fíbula fraturada tratada com
imobilização gessada) em comparação com a duração permanente ou de longo prazo
(ex: deficiência congênita de antitrombina, câncer metastático).
- De acordo com a magnitude do risco grande (cirurgia de substituição do quadril ou do
joelho) ou pequeno (viagens aéreas de longa distância, uso de ACO).
- A classificação dos pacientes de acordo com a presença ou ausência e tipo de fator de
risco é preditiva do risco para recorrência após um curso prolongado (≥ 3 meses) de
terapia anticoagulante e proporciona informação-chave que ajuda a determinar a
duração ideal da terapia anticoagulante.
- Os pacientes nos quais se desenvolve TVP em associação a um fator de risco maior
que foi eliminado têm risco muito mais baixo de recorrência após um período de 3
meses de anticoagulação do que os pacientes cuja TVP foi aparentemente idiopática
ou associada a um fator de risco em curso.
- Pacientes cuja TVP foi associada a um fator de risco transitório menor que foi resolvido
apresentam um risco intermediário para recorrência
➢ Fisiopatologia:
● A tríade de Virchow (hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão da parede vascular)
explica a maioria dos fatores de risco que levam à formação de trombose (por ex):
- Em casos de cirurgia de substituição total do quadril ou do joelho: há lesão do
endotélio venoso causada pela cirurgia, estase venosa resultante da imobilização
perioperatória e hipercoagulabilidade como resultado do desligamento fibrinolítico
pós-operatório.
- Em outros pacientes, uma “trombofilia” ou “tendência à coagulação” identificável, como
a deficiência congênita de antitrombina (antigamente antitrombina III) ou a presença
de fator V de Leiden + o uso de ACO resulta em TVP em mulheres em idade reprodutiva.
● TVP idiopática / não provocada: uma proporção grande de pacientes apresenta TVP
inexplicada, sem fatores de risco “clínicos” que causem dano endotelial ou estase venosa,
ou trombofilias identificáveis que causem hipercoagulabilidade. Alguns desses pacientes
ainda têm trombofilias a serem determinadas
➢ Quadro clínico:
Características clínicas da TVP de MMII:
- Dor, hipersensibilidade, edema, cordão palpável, descoloração (vermelha para a
inflamação e purpúrea para estase venosa), distensão e proeminência
das veias superficiais.
- TVP apresentada como edema agudo na perna esquerda:
observe a dilatação das veias superficiais. A perna estava quente ao
toque e a palpação ao longo da linha das veias poplíteas esquerdas e
femorais provocou dor. Menos de 50% das TVPs apresentamse dessa
forma, e outras condições podem mimetizar a TVP, logo uma
investigação mais aprofundada é indicada. Observe também a
coincidência da lesão psoriática abaixo do joelho direito.
- Esses sinais e sintomas são inespecíficos, e exames por imagem
diagnósticos são necessários para um diagnóstico definitivo.
- Pacientes com sintomas suspeitos para TVP: esta é confirmada
em apenas 10-30% dos casos.
- Pacientes com poucos sinais e sintomas de TVP: podem apresentar TVP extensa com
ou sem embolia pulmonar. o ≅ ⅓ dos pacientes com achados altamente suspeitos para
TVP não a terá (ex: pacientes com ruptura de cisto de Baker)
➢ Diagnóstico:
- Clínico:
TVP: Desconforto progressivo na porção inferior da panturrilha; leve hipersensibilidade
na panturrilha.
TVP massiva: acentuada tumefação na coxa e hipersensibilidade inguinal.
- O diagnóstico clínico de TVP é impreciso, porque nenhum sintoma ou sinal individual
é suficientemente preditivo para que o diagnóstico seja feito ou excluído.
- A avaliação clínica pode classificar os pacientes com razoável acurácia, de acordo
com sua probabilidade pré-teste de TVP, mas quase nunca deve ser o único teste
usado para excluir ou fazer um diagnóstico.
▪ Melhor diagnóstico: combinação de uma regra de predição validada para estimar a
probabilidade pré teste com os resultados de testes não invasivos, limitando assim ou
eliminando a necessidade de investigação adicional:
● TEP:
- Dispneia inexplicada é o sintoma inicial mais comum.
- Outros achados: taquipneia, taquicardia, febrícula, distensão das veias do pescoço e
bulha pulmonar P2 alta ao exame cardíaco.
- Dor torácica, tosse ou hemoptise podem indicar infarto pulmonar com irritação
pleural.
- Uma parcela importante dos pacientes hospitalizados por síncope apresentam TEP. ▪
TEP massivo: hipotensão e cianose.
- Diminui murmurio vesicular
● Laboratorial:
TVP:
D-Dímero:
✓ É uma proteína plasmática produzida especificamente após a lise das pontes cruzadas
de fibrina pela plasmina.
✓ As concentrações estão quase invariavelmente elevadas na presença de TEV agudo, de
modo que a mensuração das concentrações de D-dímero é um teste sensível para TVP
recente e embolia pulmonar.
✓ Porém, inúmeras condições não trombóticas, incluindo sepse, gravidez, cirurgia e
insuficiência cardíaca ou renal, também podem causar níveis elevados.
✓ Como resultado dessa inespecificidade, o papel dos ensaios de D-dímero é limitado à
exclusão de TEV quando as concentrações não estão elevadas.
✓ Os testes laboratoriais para D-dímero usam um ensaio imunossorvente ligado à enzima
ou técnicas de aglutinação, ambos envolvendo anticorpos monoclonais específicos.
✓ A sensibilidade e os pontos de corte variam entre os ensaios, de modo que os
resultados não podem ser generalizados.
✓ Testes altamente sensíveis, consistindo em novos ensaios ELISA rápidos ou
imunoturbidimétricos, possuem sensibilidades de 95-100% para TEV agudo,mas em
geraltêm baixas especificidades(20- 50%).
✓ Ensaios de D-dímeros altamente sensíveis podem ser empregados como testes isolados
para exclusão de TVP, mas os clínicos devem estar cientes da acurácia do ensaio na sua
instituição antes de o utilizarem para realizar decisões terapêuticas.
✓ D-dímeros medidos após um tratamento inicial com varfarina durante 3 meses (ou mais)
também parece ser preditivo de TVP recorrente.
✓ Além disso, um nível elevado de D-dímero 1 mês após a interrupção do uso de varfarina
prediz uma maior taxa de recorrência clínica e estatisticamente significativa em relação
aos pacientes cujos níveis de D-dímero estavam normais ou baixos.
● Avaliação Clínica
e USG Venosa:
✓ É seguro realizar
apenas uma única
USG em pacientes
com baixa
probabilidade
pré-teste segundo
uma regrade
predição clínica
validada:
✓ Outros pacientes requerem USG seriados caso apenas a avaliação clínica e a USG forem
utilizadas.
✓ Venografia deve ser considerada nos pacientes com uma alta probabilidade pré-teste e
USG de compressão normal, porque a probabilidade de TVP nesse grupo de pacientes
ainda é de ≅ 20 %
● Avaliação Clínica, Teste de D-Dímero e USG Venosa:
✓ Exames de imagem diagnósticos e tratamento podem ser seguramente restringidos em
pacientes que têm:
→ Uma baixa probabilidade pré-teste baseada em uma regra validada de predição clínica
e um valor negativo de D-dímero em um ensaio moderadamente sensível.
→ Uma probabilidade pré-teste baixa ou intermediária e um valor negativo de D-dímero em
um ensaio altamente sensível.
✓ Os pacientes com alta probabilidade pré-teste precisam realizar USG
independentemente do resultado do D-dímero.
✓ Um resultado normal de D-dímero com uso de um ensaio de moderada ou alta
sensibilidade pode seguramente eliminar a necessidade de repetição do exame de imagem
em pacientes com achados normais na USG inicial.
✓ Os algoritmos para prever a recorrência de uma TVP inicialmente não provocada após a
cessação da terapia anticoagulante estão em fase de avaliação em estudos.
● Suspeita de TVP Recorrente:
✓ ≅ 10% dos pacientes com TEV não provocado apresentarão tromboembolismo recorrente
no 1º ano após a suspensão da terapia anticoagulante.
✓ Muitos pacientes terão edema posicional e dor na perna precocemente durante o
tratamento como resultado da obstrução ao fluxo venoso ou tardiamente (≥ 6 meses após
o diagnóstico), por causa da Sd. pós-trombótica após a trombólise endógena ter
maximizado a remoção do trombo e quando a incompetência valvular venosa se
manifestar.
✓ Estes e outros transtornos não trombóticos podem produzir sintomas que são
semelhantes à recorrência aguda da TVP, de modo que é mandatória a confirmação da
recorrência por meio de acurados testes diagnósticos.
✓ Mas, anormalidades venosas residuais são comuns após um evento inicial;
anormalidades persistentes são vistas na USG de compressão em ≅ 80% dos pacientes
após 3 meses e em 50% dos pacientes em 1 ano após TVP proximal documentada.
✓ Por essas razões, a comparação com imagens ultrassonográficas prévias é necessária
nos pacientes com suspeita de recorrência.
✓ Embora um aumento de 4 mm de diâmetro ou mais na veia comprimida sugira
fortemente TVP recorrente, um novo segmento venoso proximal não compressível constitui
o critério mais confiável para o diagnóstico de recorrência.
✓ Quando a USG de compressão é inconclusiva, a venografia deve ser considerada; um
novo defeito de enchimento intraluminal é diagnóstico de TVP aguda, e a ausência de um
defeito de enchimento exclui o diagnóstico.
✓ O não enchimento de segmentos venosos pode mascarar a TVP recorrente e é
considerado um achado não diagnóstico.
✓ Um resultado normal de teste de D-dímero é útil para excluir TVP recorrente.
● TEP:
- Um nível normal de dímeros-D essencialmente exclui TEP em pacientes com
probabilidade baixa a moderada de TEP, mas, com frequência, os pacientes
hospitalizados possuem níveis elevados de dímeros-D em razão de outros processos
patológicos.
- Apesar de a hipoxemia e um maior gradiente de O2 alveolar-arterial poderem ser
observados no TEP, a gasometria arterial raramente ajuda a firmar o diagnóstico desta
afecção.
- Os níveis séricos elevados de troponina, proteína plasmática tipo cardíaca ligadora de
ácidos graxos e peptídeo natriurético cerebral podem ser vistos no TEP.
- O ECG pode mostrar um sinal S1Q3T3 no TEP, apesar de tal achado não ser frequente.
Imagenológico:
● TVP:
● USG venosa sob compressão com ou sem imagem Doppler:
✓ Demonstra a perda da compressibilidade venosa normal.
✓ É o teste não invasivo mais amplamente usado, devido à sua
acurácia na detecção de trombo comprometendo as veias poplíteas
ou mais proximais.
✓ A ausência de compressibilidade das veias proximais da perna na
USG é diagnóstica de TVP em pacientes sintomáticos e é uma
indicação para o tratamento:
Venograma anormal demonstrando um defeito do enchimento
intraluminal persistente (2 ou mais visualizações diferentes) na veia
poplítea
✓ Dos pacientes com sintomas sugestivos de TVP, mas com achados normais no exame
inicial das veias proximais com USG, ≅ 15% terão TVP da panturrilha isolada não detectada:
→ A progressão para as veias proximais ocorre em minoria dos pacientes dentro de 1 semana
da apresentação.
→ A TVP isolada da panturrilha que não se estende para as veias proximais é raramente
associada a TEP clinicamente significativo.
→ A sensibilidade da USG para TVP da panturrilha é < 90%, com uma ampla variedade de
acurácias descritas em diferentes populações de pacientes.
✓ A obtenção de imagem das veias da panturrilha é consumidora de tempo e
potencialmente inexata, logo deverá ser executada USG com compressão em 2 pontos
(femoral comum e poplítea) ou 3 pontos (2 pontos anteriores mais a “trifurcação” na
panturrilha):
→ Se a compressão de 2 pontos for normal, o teste deve ser repetido em 1 semana após o
exame inicial, o que identificará 20-25% dos pacientes que tiveram extensão proximal do
coágulo distal nas veias da panturrilha.
→ Se a USG repetida 1 semana depois for normal, a investigação e as terapias adicionais
podem ser restringidas com segurança.
✓ Nos centros com operadores altamente habilitados, uma USG normal das veias proximais
e das veias da panturrilha próximas da veia poplítea na apresentação é suficientemente
acurado para excluir TVP clinicamente importante e eliminar a necessidade do teste de
acompanhamento.
✓ Em pacientes com um resultado do teste do D-dímero normal ou com uma probabilidade
clínica pré-teste baixa, uma USG com compressão de 2 pontos normal exclui TVP.
● TC ou RM: quando a USG não é diagnóstica.
● Venografia por RM (VRM):
✓ Usa a diferença nos sinais de RM entre o sangue fluindo e coágulo estacionário e tem
altas sensibilidade e especificidade para TVP proximal.
✓ Usada para estudo direto do trombo, pois o trombo produz uma imagem positiva sem o
uso de material de contraste, devido ao seu conteúdo de meta-hemoglobina.
✓ Embora a VRM seja precisa para diagnosticar e excluir a TVP, o exame é caro e ainda
não está disponível na maioria dos centros fora dos EUA.
● Venografia com Contraste/Venografia contrastada ascendente:
✓ Ainda é o “padrão-ouro” para o diagnóstico,mas em
consequência de seu custo, desconforto para o paciente e
potencial de efeitos adversos, atualmente só é indicada em
pacientes sintomáticos quando persiste incerteza diagnóstica
após exame não invasivo ou em caso de indisponibilidade destes.
✓ Um defeito de enchimento intraluminal constante é diagnóstico
de trombose aguda, e a TVP pode ser excluída em pacientes que
têm um venograma normal adequadamente executado:
● USG venosa de compressão demonstra trombose da veia poplítea. Os sonogramas na
linha superior demonstram exame sem (lado esquerdo) e com (lado direito) compressão
cuidadosa por sonda da pele sobrejacente da veia poplítea. A falta de compressibilidade é
diagnóstica de trombose venosa profunda. A linha superior mostra as visualizações
análogas da veia femoral, que mostra compressibilidade parcial
✓ Efeitos colaterais menores de dor local, náusea e vômito não são incomuns, enquanto
reações adversas mais sérias, como anafilaxia ou outras manifestações alérgicas, são
raras.
✓ A venografia também pode induzir TVP.
● TEP (muitos pacientes com TEP não têm evidência de TVP nos exames de imagem):
- Raio-X de tórax normal é comum, mas pode apresentar oligoemia focal e densidades
periféricas em formato de cunha.
- TC de tórax com contraste: exame de diagnóstico primário.
- Cintilografia pulmonar ventilação/perfusão: usada em indivíduos que não conseguem
tolerar o contraste IV.
- Ecocardiografia transtorácica (ETT): pode identificar hipocinesia de VD na presença
de TEP de moderado a volumoso, mas não costuma ser útil para firmar o diagnóstico.
Pode ser usada para identificar TEP central grande, quando a TC de tórax comcontraste IV não é adequada (ex: insuficiência renal ou alergia grave ao contraste). Com
o uso da TC de tórax contrastada para diagnosticar do TEP, a o uso de angiografia
pulmonar é raro
● Abordagem diagnóstica integrada:
- É necessária uma abordagem diagnóstica integrada que leve em conta a suspeita
clínica de TVP e TEP.
- Para os indivíduos com baixa probabilidade clínica de TVP ou probabilidade baixa a
moderada de TEP, o nível de dímeros-D pode ser usado para determinar se são
necessários outros exames de imagem.
● Gestação:
- Sintomas de dor ou edema nas pernas,
falta de ar e dor torácica atípica são comuns
durante a gestação, de modo que são
necessários testes objetivos para diagnosticar
TEV.
- Assim como nas não-gestantes, a USG
de compressão é o exame inicial de escolha. o
Um teste normal do D-dímero também é hábil
para excluir a TVP.
- Uma vez que a TVP ilíaca e iliofemoral
isolada é mais comum na gestação e tem
potencial de não ser identificada na USG,
devem ser realizados esforços para obter
imagem das veias ilíacas de modo a detectar
tais trombos.
- A VRM, que é sensível para TVP pélvica,
pode ser útil quando a suspeita clínica é alta
ou se o exame de imagem por Doppler da veia
ilíaca for inconclusivo.
Diagnóstico diferencial:
● Diagnóstico diferencial (TVP):
- Ruptura de um cisto de Baker e celulite.
- Diversas condições podem simular TVP,
como tensão muscular, torção direita da
perna, edema da perna no membro
paralisado, linfagite, obstrução linfática, refluxo venoso, laceraçãomuscular, cisto de
Baker, celulite e anormalidade interna do joelho, mas a TVP com frequência pode ser
excluída apenas pela realização de testes diagnósticos acurados.
- Em alguns pacientes, no entanto, a causa da dor, da hipersensibilidade e do edema
permanece incerta.
● Diagnóstico diferencial (TEP): pneumonia, IAM e dissecção aórtica.
➢ Conduta terapêutica:
● Anticoagulação:
- Os anticoagulantes não dissolvem diretamente os coágulos existentes na TVP e no TEP,
mas limitam a formação de trombos adicionais e permitem a ocorrência de fibrinólise.
o 3 abordagens podem ser geralmente usadas para a anticoagulação em TVP e TEP:
- Terapia parenteral com Heparina Não Fracionada (HNF), Heparina de Baixo Peso
Molecular (HBPM) ou Fondaparinux com transição sobreposta para Varfarina;
- Troca de terapia parenteral após 5 dias para um anticoagulante oral como
Dabigatrana ou Edoxabana; OU
- Monoterapia de anticoagulante oral com Rivaroxabana ou Apixabana (ambos são
agentes anti-Xa) com uma dose de ataque de 3 semanas ou 1 semana,
respectivamente,seguida de dose de manutenção sem anticoagulação parenteral.
● HNF:
- A abordagem clássica de tratamento com HNF incluindo um alvo para o Tempo de
Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) de 60-80s está sendo utilizada com menos
frequência.
- Com esta abordagem, a HNF normalmente é administrada em bolus de 80 U/kg
seguida por infusão contínua de ≅ 18 U/kg/hora.
- Com frequência, são necessários ajustes posológicos para obter e manter um TTPa
terapêutico com a HNF.
- Pode ocorrer trombocitopenia induzida pela heparina quando se utiliza a HNF, mas a
meia-vida curta da HNF continua sendo uma vantagem significativa.
- As alternativas à HNF para a anticoagulação aguda consistem nas HBPM, como a
Enoxaparina e a Dalteparina.
- O monitoramento laboratorial é desnecessário, porém as doses devem ser ajustadas
em conformidade com uma possível deterioração renal e com a obesidade.
● Fondaparinux:
- É uma alternativa parenteral sintética à HNF que não exige monitoramento
laboratorial, mas torna necessários ajustes posológicos para peso corporal e
insuficiência renal.
- Não causa trombocitopenia induzida por heparina; alternativas para pacientes com
trombocitopenia induzida por heparina incluem inibidores diretos da trombina (ex:
Argatroban ou Bivalirudina).
● Após iniciar o tratamento com um agente parenteral, a Varfarina tem sido usada
tradicionalmente para anticoagulação oral de longo prazo:
- Pode ser iniciada logo após a administração de um agente parenteral; porém, há
necessidade de pelo menos 5 dias para se alcançar uma anticoagulação terapêutica.
- É usada com a intenção de proporcionar uma INR terapêutica do tempo de
protrombina, em geral uma INR de 2,0 a 3,0.
- Varia amplamente a dose necessária para cada paciente, devido a fatores genéticos,
dieta e outros fármacos; com frequência, a posologia começa com 5 mg/dia,
fazendo-se ajustes baseados na INR.
- Deve-se evitar seu uso em pacientes gestantes.
● Rivaroxabana e apixabana, inibidores diretos do fator Xa:
- Estão aprovados como monoterapia para tratamento agudo e estendido de TVP e TEP,
sem um anticoagulante parenteral de “ponte”.
- A Dabigatrana, um inibidor direto da trombina, e a Edoxabana, um inibidor do fator Xa,
estão aprovados para o tratamento de TEV após um esquema de 5 dias de
anticoagulação parenteral.
- Os anticoagulantes orais novos, como Rivaroxabana, Apixabana e Dabigatrana, têm as
vantagens de esquema de dose fixa, início rápido de anticoagulação efetiva, ausência
de monitoramento ambulatorial e menos interações com fármacos e dieta.
● O evento adverso mais perturbador do tratamento anticoagulante é a hemorragia:
- Para uma hemorragia massiva enquanto está sendo realizado tratamento com HNF ou
HBPM, a protamina pode ser administrada para reverter a anticoagulação.
- Não existe agente de reversão específico para sangramento causado por
Fondaparinux ou inibidores do Fator Xa.
- O anticorpo da Dabigatrana, Idarucizumabe, é um antídoto de ação rápida para a
Dabigatrana.
- O sangramento massivo durante a anticoagulação com varfarina pode ser tratado
com concentrado de complexo protrombínico; a hemorragia mais leve ou valores de
INR marcadamente elevados podem ser tratados com vitamina K
● Para TVP isolada em uma extremidade superior ou na panturrilha, que tenha sido
provocada por cirurgia, trauma, estrogênio ou inserção de um cateter venoso central ou
marca-passo: 3 meses de anticoagulação normalmente são prescritos.
● Em um episódio inicial de TVP ou TEP na perna proximal provocadas ou não provocadas,
a taxa de recorrência é alta após a cessação da anticoagulação.
● Pacientes com câncer e TEV: a HBPM normalmente é usada como monoterapia sem
varfarina e continuada indefinidamente a menos que o paciente seja considerado livre do
câncer.
● Considera-se anticoagulação com duração
indefinida e alvo de INR entre 2 e 3 em pacientes
com TEV idiopática e baixo risco de sangramento.
● Abordagem alternativa após os 6 primeiros
meses de anticoagulação: é reduzir sua
intensidade e diminuir o alvo da faixa de INR para
1,5 a 2.
● Outra abordagem para pacientes com baixo
risco de recorrência, especialmente se houver
uma razão importante para evitar a
anticoagulação de longo prazo: considerar AAS
em baixa dose após completar um período inicial
de anticoagulação padrão.
● Outras modalidades terapêuticas:
- Apesar de a anticoagulação ser a base da
terapia para o TEV, outras modalidades terapêuticas também podem ser empregadas
com base na estratificação de risco:
- Os filtros na veia cava inferior podem ser usados se a trombose recidivar apesar da
anticoagulação adequada ou se o sangramento ativo impedir a anticoagulação.
- A terapia fibrinolítica (comumente como ativador do plasminogênio tecidual) deve ser
considerada para TEP massivo, apesar de o risco de hemorragia ser significativo.
- Trombólise de baixa dose, facilitada por USG e direcionada por cateter (possivelmente
combinada com técnicas mecânicas de remoção do coágulo) pode ser utilizada em
TEP massivo ou sub-massivo ou em TVP extensa femoral, iliofemoral ou de extremidade
superior.
- A embolectomia cirúrgica também pode ser considerada para o TEP massivo.
- Se os pacientes com TEP desenvolverem hipertensão pulmonar tromboembólica,
pode-se recorrer a uma intervenção cirúrgica (tromboendarterectomia pulmonar).
- Para reduzir o desconforto, pode-se utilizar meias de compressão graduada abaixo do
joelho após a TVP.
- A prevenção deTVP e TEP em pacientes hospitalizados costuma ser realizada com
dose baixa de HNF ou HBPM.
- A Betrixabana, um inibidor direto do Fator Xa, está aprovada para profilaxia da TVP em
pacientes clínicos agudamente enfermos durante a hospitalização, continuando com
duração total de 5-6 semanas.
● TVP:
- A grande maioria dos pacientes com TVP aguda pode atualmente ser tratada em
ambulatório, independentemente do seu regime de tratamento:
● As principais indicações para a admissão são a instabilidade clínica, a incapacidade de
aderir à terapia ambulatorial ou a necessidade de uso de heparina IV para trombose
iliofemoral extensa.
● Tratamento inicial:
- Preparações de HBPM por via SC:
✓ Doses com base no peso para fornecer tratamento ambulatorial confiável da TVP,
sem a necessidade de monitoramento laboratorial de rotina.
✓ Esquemas de
dosagens diferem
para as várias
formulações de
HBPM, mas
acredita-se que
uma
administração de
HBPM por dia
seja tão segura e
eficaz quanto 2
administrações por dia:
● Monitoramento com antifator Xa:
✓ Deve ser considerado para 3 grupos de pacientes:
→ Pacientes com insuficiência renal (clearance de creatinina calculado < 30 mL/min);
→ Obesos, nos quais o volume de distribuição da HBPM pode ser diferente, de modo que
a posologia ajustada ao peso pode não ser apropriada;
→ Grávidas, nas quais não está claro se a dose deve ser ajustada de acordo com a
mudança de peso da mulher.
✓ Os níveis em geral são determinados em amostras de sangue colhidas 4h após a adm.
SC.
✓ Faixas terapêuticas: 0,6 a 1,0 U/mL para adm. 2 vezes/dia e 1,0 a 2,0 U/mL para
tratamento 1 vez/dia.
● Injeção subcutânea de dose fixa da HBPM:
✓ É tão eficaz e segura quanto a adm IV de HNF dose-ajustada para o tratamento de
TVP, com tendência a uma diferença significativa de benefício na mortalidade favorecendo a
HBPM, provavelmente em virtude da sobrevida melhorada em pacientes com doença maligna.
● HNF:
✓ HNF IV de duração estendida (5 dias): usada em pacientes com TVP iliofemoral
extensa.
✓ É adm por infusão contínua IV, com uma dosagem inicial fixa ou dosagem de acordo
com o peso do paciente, e resulta em uma obtenção mais rápida dos níveis
terapêuticos de TTPa:
✓ O nível de TTPa inicial deve ser medido 6h após o início da terapia.
✓ Resistência à Heparina:
→ Até 25% dos pacientes com TEV agudo têm resistência à heparina, definida como uma
necessidade de doses maiores que o esperado de HNF para atingir um TTPa “terapêutico”.
→ É recomendado o monitoramento da Atividade Antifator Xa.
● Fondaparinux:
✓ Análogo sintético da sequência pentassacarídica crítica necessária para a ligação
das moléculas de heparina à antitrombina.
✓ Adm por via SC, demonstra biodisponibilidade de 100%, com concentrações
plasmáticas máximas ocorrendo 1,7h após a aplicação.
✓ A adm SC uma vez/dia (5 mg/dia se peso <50 kg; 7,5 mg/dia se peso entre 50 e 100 kg;
10 mg/dia se peso >100 kg) é uma alternativa eficaz e segura à HBPM durante os 5-10
dias iniciais do tratamento de TVP.
✓ O clearance é predominantemente renal, com ≅ 70% da dose inicial eliminada na
urina de uma forma inalterada.
✓ Os pacientes com clearance de creatinina reduzido, como os idosos, têm
concentrações máximas mais altas do fármaco e meia-vida mais longa, de modo que
sua dose pode necessitar de redução.
● Transição para Tratamento Oral
→ Derivados cumarínicos (Varfarina): ▪
- A varfarina é um antagonista da Vit K que inibe a produção dos fatores de
coagulação II (protrombina), VII, IX e X, bem como os anticoagulantes endógenos
proteínas C e S.
- Em pacientes com TVP, o fármaco deve ser iniciado em 24-48h do início da
heparina, com o objetivo de obter resultados de INR entre 2,0 e 3,0.
- Um alvo mais alto de INR de 3,0 a 4,0 foi associado a mais sangramento, porém
sem maior eficácia, mesmo em pacientes com a SAF e a terapia com varfarina de
mais baixa intensidade (INR-alvo 1,5-1,9) é significativamente menos eficaz na
prevenção de TEV recorrente, apesar de taxas de sangramento importante
semelhantes.
- A dose é empírica, mas uma dose inicial de 5-10 mg é adequada para a maioria
dos pacientes.
- As doses de varfarina são ajustadas de acordo com o tempo de protrombina,
expresso sob a forma do INR, efetuado diariamente ou em dias alternados até
que os resultados fiquem na faixa terapêutica durante pelo menos 24h.
- Após a adm inicial, a varfarina pode ser monitorada 2 ou 3 vezes por semana
durante 1-2 semanas e, a seguir, menos frequentemente, dependendo da
estabilidade dos resultados do INR, até intervalos tão longos quanto 4-6
semanas.
- Se for necessário ajuste da dose, como quando são introduzidas medicações
que podem interagir com a varfarina, o ciclo de monitoramento mais frequente é
repetido até que uma resposta estável à dose seja novamente obtida.
- A farmacogenética tem um grande impacto no intervalo relativamente amplo das
doses de varfarina necessárias entre as diferentes populações, bem como na
variabilidade das exigências de varfarina ao longo do tempo em qualquer
paciente individual:
✓ Os polimorfismos no gene que codifica a enzima 2C9 do citocromo P-450, enzima
essa que, primeiramente, limpa o enantiômero S da varfarina, contribuem para a
variação das respostas à varfarina.
✓ A vit K epóxido redutase (VKORC1) recicla a vitamina K epóxido para a forma reduzida
da vitamina K e é alvo da varfarina.
✓ A genotipagem para CYP2C9*2, CYP2C9*3, VKORC1 pode ajudar a orientar a dose da
varfarina e a aumentar o tempo que os pacientes passam na faixa terapêutica de INR.
✓ Os polimorfismos estão associados com a necessidade de doses mais baixas de
varfarina durante a terapia em longo prazo.
✓ O teste farmacogenético de rotina pode vir a ser recomendado em pacientes
candidatos à terapia com varfarina em longo prazo (> 3 meses) para identificar os
indivíduos que necessitarão de doses mais altas ou mais baixas de varfarina.
● Tratamento em longo prazo:
- O preferido para a maioria dos pacientes é a varfarina ou outro derivado
cumarínico (ex: acenocumarol), continuado até que os benefícios do tratamento
para reduzir TEV recorrente não superem mais os riscos de sangramento
importante.
- A decisão de prolongar ou suspender a anticoagulação deve ser individualizada,
e as preferências do paciente devem ser consideradas.
- TVP proximal sintomática ou êmbolos pulmonares: tratar durante pelo menos 3
meses, mesmo se o TEV tiver sido associado a um fator de risco transitório. Obs:
a duração ótima do tratamento em pacientes cujo TEV não é associado a um
fator de risco transitório é controversa.
- 3 meses de tratamento são associados a um risco de 10-27% de uma recorrência
nos 12 meses após a suspensão da terapia anticoagulante, enquanto 6 meses de
terapia anticoagulante reduzem o risco de recorrência no primeiro ano após
suspensão para cerca de 10%.
- Em pacientes cujo TEV se desenvolveu em associação com fatores de risco
secundários (ex: viagem aérea, gestação, 6 semanas de terapia estrogênica, após
traumatismo ou imobilização de perna):
✓ O risco de recorrência é < 10%.
✓ A continuação do tratamento além de 6 meses reduz o risco de TEV recorrente
durante o curso da terapia, mas o benefício é perdido após a varfarina ser
descontinuada.
✓ Recomenda-se 3 meses de terapia para um 1º TVP proximal, embolia pulmonar ou
ambos que sejam provocados por cirurgia ou por um fator de risco não cirúrgico
● TEV não provocado: recomenda-se também 3 meses se o risco de sangramento for
elevado, mais terapia prolongada se o risco de sangramento for baixo ou moderado.
- TEV + câncer ativo: a terapia prolongada é recomendada usando-se HBPM em vez
de varfarina.
- A associação mais convincente de trombofilia com o risco de TEV recorrente é o AL
ou ACA, que está associado a um aumento de 2 vezes no risco de recorrência. Fator
V de Leiden homozigoto e deficiências de antitrombina, proteína C e proteína S
também foram associados a maior risco de recorrência, mas testes quanto à
trombofilia hereditária não predizem recorrência de TEV nos primeiros 2 anos após ainterrupção da terapia anticoagulante.
- Na ausência de estudos para avaliar diferentes durações de anticoagulação em
pacientes com TEV e trombofilia, testagem rotineira para trombofilias não precisa
ser realizada, mas deve ser considerada em pacientes jovens (< 50 anos), pacientes
com trombose venosa em locais incomuns e em pacientes com um forte histórico
familiar de TEV (um ou mais parentes em 1º grau com um histórico de TEV).
- A decisão de prolongar a terapia anticoagulante além de 3 meses deve ponderar o
risco de TEV recorrente com o risco de sangramento.
- O risco anual de sangramento importante quando a varfarina é ajustada para obter
uma INR-alvo de 2,0 a 3,0 é de 1-3%, com uma taxa de fatalidade de 10% quando
ocorre sangramento importante em pacientes que receberam tratamento por mais
de 3 meses, já a taxa de fatalidade de casos de TEV recorrente é de ≅ 5%.
- TEV foi associado a um fator de risco transitório ou que estão sob alto risco de
sangramento: o tratamento por 3 meses é geralmente adequado, porque o risco de
TEV recorrente fatal é mais baixo que o risco de sangramento fatal se o tratamento
com varfarina for prolongado.
- Já entre os pacientes sem uma causa reversível ou transitória, a terapia prolongada
com varfarina por mais de 6 meses pode ser considerada, porque o risco de
hemorragia fatal é contrabalanceado pelo risco de recorrência fatal.
- O argumento para prolongar a terapia é mais forte em pacientes com trombofilia de
alto risco (ex: fator V de Leiden homozigoto; AL; deficiência de antitrombina, proteína
C ou proteína S; ou estado heterozigoto combinado para fator V de Leiden e
mutação do gene da protrombina).
- Terapia indefinida (preferivelmente com HBPM): deve ser considerada nos pacientes
com TEV relacionado com câncer se o risco de sangramento não for alto, porque o
risco de TEV recorrente é > 10% no 1º ano após a suspensão da anticoagulação.
- Em pacientes motivados e capazes, o autocontrole da terapia com varfarina é
melhor do que o controle por um médico ou enfermeira.
● Alternativas aos Derivados da Cumarina:
- Pacientes nos quais a varfarina é impraticável ou contraindicada e naqueles que
têm TEV recorrente enquanto estão sendo tratados com doses apropriadas de
anticoagulantes orais: doses terapêuticas de HBPM são tão eficazes quanto de
varfarina.
- TEV relacionado com câncer (TVP, embolia pulmonar ou ambos): a HBPM ajustada ao
peso, com redução para 75% da dose inicial após 1 mês de tratamento, reduz o risco
de TEV recorrente em comparação com a varfarina, com taxas de sangramento
semelhantes.
- TEV sem provocação e que interromperam o tratamento anticoagulante: o AAS reduz
o risco de TEV recorrente sem aumento aparente no risco de sangramento
importante.
● Inibidores Diretos Orais da Trombina e Inibidores do Fator Xa:
- Dois inibidores estequiométricos ou diretos orais do Fator Xa (Rivaroxabana e
Apixabana) e um inibidor direto oral da trombina (Dabigatrana) foram estudados e
aprovados na prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação
atrial não valvar, e esses agentes também foram avaliados para o tratamento de TEV
agudo e sua prevenção secundária.
- Mas, atualmente, apenas a Rivaroxabana foi aprovada pelo FDA para o tratamento
de TEV: a Rivaroxabana, 15mg 2 vezes/dia por 3 semanas, seguida de 20mg/dia, não é
inferior à Enoxaparina seguida de varfarina durante os primeiros 6 meses de terapia
e é mais eficaz que o placebo quando usada como terapia prolongada durante 6-12
meses após TVP idiopática.
- A Apixabana 10mg 2 vezes ao dia durante 7 dias, seguida de 5 mg 2 vezes ao dia
durante 6 meses, é tão eficaz quanto, porém mais segura que, a terapia-padrão com
Enoxaparina seguida de varfarina para o tratamento de TVP aguda.
- Também é mais eficaz do que o placebo sem um risco significativamente maior de
sangramento quando usada em 2,5mg ou 5mg 2 vezes/dia ou placebo por mais 12
meses em pacientes que tenham completado 6-12 meses de terapia anticoagulante.
- Em pacientes que tenham completado a terapia inicial com HBPM ou HNF, a terapia
prolongada com Dabigatrana (150mg 2 vezes/dia) não é inferior à varfarina,tanto
para a segurança como para a eficácia.
- A terapia continuada com Dabigatrana em 150mg 2 vezes/dia, após pelo menos 3
meses de terapia anticoagulante, é tão eficaz e segura quanto a varfarina, mas
causa mais sangramento que o placebo.
- Esses agentes são uma alternativa razoável à HBPM seguida por varfarina para o
tratamento de TEV, mas seu papel exato ainda não foi determinado.
- Vantagem: dose fixa e sem a necessidade de monitoramento.
- Obs: Permanece por determinar se são realmente mais eficazes ou mais seguros que
a varfarina na prática clínica, e se a falta de monitoramento ultrapassa o aumento
dos custos. Outro desafio é a ausência de um antídoto fácil quando os pacientes
apresentam sangramento importante.
● Terapia Trombolítica:
- Resulta em taxas aumentadas de desobstrução precoce das veias das pernas após
TVP, mas não se sabe se diminui a taxa subsequente de Sd. pós-trombótica ou
êmbolos pulmonares.
- Excetuados os pacientes que têm isquemia de membro potencialmente letal devido
a trombose maciça, a trombólise não está recomendada em pacientes com TVP.
- Estudos em curso de trombólise direcionada por cateter X “terapia-padrão” devem
fornecer a evidência definitiva a respeito da eficácia relativa da trombólise
direcionada por cateter para a prevenção da Sd. pós-trombótica.
● Efeitos colaterais dos Anticoagulantes:
- O sangramento é o efeito colateral mais comum da terapia anticoagulante.
- Sangramento importante (ex: intracraniano, gastrointestinal ou retroperitoneal) que
leva a hospitalização, transfusão ou morte ocorre em ≅ 2% dos pacientes tratados
com HNV IV para TEV.
- Fatores como cirurgia recente, trauma e terapia concomitante com AAS ou
trombolítica aumentam o risco de sangramento.
- O risco de sangramento importante com varfarina em doses ajustadas para obter
uma INR-alvo de 2,0 a 3,0 varia de 1-3%/ano e parece ser mais alto logo após o início
do tratamento ou em caso de anticoagulação de difícil controle.
- Os riscos são um pouco mais baixos para os Inibidores Diretos da Trombina e do
Fator Xa, mas suas ações ainda não podem ser revertidas farmacologicamente.
- O risco de sangramento importante aumenta de acordo com as características
individuais, como idade avançada, presença de comorbidades (ex: diabetes,
hipertensão, insuficiência renal, sangramento gastrointestinal anterior ou câncer) e
o uso concomitante de fármacos, em particular a terapia antiplaquetária.
- A trombocitopenia induzida pela heparina, que é uma complicação não
hemorrágica comum da terapia com HNF e muito incomum na terapia com HBPM,
manifesta-se normalmente com trombocitopenia e nova trombose.
- O monitoramento da contagem de plaquetas é recomendado em dias alternados
até o dia 14 nos pacientes que recebem HNF terapêutica, mas não é recomendado
rotineiramente com HBPM ou Fondaparinux em virtude do risco extremamente baixo
com essas medicações mais novas.
● Quando os medicamentos falham ou estão contraindicados:
- Estratégias terapêuticas para tratar os pacientes nos quais o TEV sintomático recorre
enquanto estão recebendo varfarina em intensidade convencional ou inibidores
diretos da trombina ou do fator Xa incluem HBPM, varfarina em intensidade mais
elevada (ex: INR de 3,0 a 4,0) e inserção de um filtro de veia cava. Entretanto, o
tratamento ótimo de tais pacientes é desconhecido, porque não foram realizados
estudos randomizados.
- Filtros de veia cava inferior: usados em pacientes que têm contra indicações à terapia
anticoagulante ou que desenvolvem sangramento importante enquanto a recebem,
bem como em pacientes que desenvolvem TEV recorrente enquanto estão recebendo
anticoagulação apropriada.
- Filtros de veia cava inferior recuperáveis ou removíveis: podem ser recuperados e
removidos no período entre 14 dias a várias semanas após a inserção, ou podem ser
deixados no lugar permanentemente. São ideaispara o paciente que tem uma causa
reversível ou potencial de sangramento importante (ex: TVP após craniotomia, TVP na
gravidez avançada).
● TVP na Gestação:
- O tratamento é problemático porque todos os derivados cumarínicos atravessam a
placenta e apresentam potencial para causar embriopatia por varfarina, consistindo
em hipoplasia nasal e pontilhado epifisário, se o recém-nascido tiver sido exposto à
varfarina entre 6 e 12 semanas de gestação.
- Logo, os agentes de escolha são a HNF parenteral e a HBPM, as quais não cruzam a
placenta e são seguras para o feto:
✓ HBPM:
→ A abordagem mais fácil é iniciar a terapia com doses “terapêuticas” de HBPM
ajustadas ao peso, continuadas durante a gravidez.
→ É provável que a dose de HBPM possa ser diminuída com segurança para ≅
80% da dose terapêutica após 3 meses de tratamento (não comprovado).
→ À medida que a gravidez progride, as mulheres normalmente ganham peso e
em geral necessitam de doses mais altas de HBPM para obter um nível antifator Xa
semelhante ao alcançado no momento do diagnóstico.
→ A adequação da dose pode ser avaliada pela medição, 4h após a injeção, do
nível de antifator Xa e pelo ajuste da dose para obter um nível de 0,5-1,0 U/mL para
HBPM 2 vezes/dia e de 0,8-1,5 U/mL para HBPM uma vez/dia.
→ A dose de HBPM também pode ser ajustada de forma periódica com base no
peso da mulher.
✓ HNF:
→ É menos atraente que a HBPM porque está associada a maior redução da
densidade óssea e a risco mais alto de trombocitopenia induzida pela heparina.
→ Pode ser iniciada por infusão IV contínua em doses ajustadas para manter um
TTPa na faixa terapêutica, seguida por injeções subcutâneas a cada 12h, ou
simplesmente com injeções subcutâneas a cada 12h durante toda a gravidez.
→ A dose deve ser ajustada para atingir um TTPa no meio do intervalo (6 horas
pós-injeção) na faixa terapêutica.
- Grávidas devem ser tratadas durante toda a gravidez e durante pelo menos 6 semanas
pós-parto!
- Se a TVP tiver ocorrido no início da gravidez, recomenda-se indução eletiva do parto
com ≅ 37 semanas com descontinuação da heparina 24h antes.
- Se a TVP ocorrer no final do 3º trimestre, heparina IV deve ser adm por infusão
contínua até ≅ 6h antes da hora prevista do parto.
- HNF IV ou HBPM SC deve ser iniciada no pós-parto tão logo se tenha obtido a
hemostasia.
- A terapia materna com varfarina é segura para o lactente amamentado, porque a
varfarina e seus metabólitos não são secretados no leite materno em doses suficientes
para causar um efeito anticoagulante.
- Em consequência disso, a varfarina (com HBPM ou HNF fazendo ponte até a INR estar
em 2,0 ou mais alta) pode ser usada após o parto.
● Prevenção:
- É grosseiramente subutilizada, mesmo sabendo-se da eficácia e da segurança de
medidas mecânicas e farmacológicas na redução do risco de TEV em uma ampla
gama de populações de pacientes hospitalizados.
- Os fatores que aumentam o risco de TVP incluem cirurgia (grande cirurgia de quadril
e joelho; neurocirurgia); grande trauma; repouso no leito ou imobilização prolongados;
episódios prévios de TEV; presença de doença maligna; paralisia; obesidade mórbida
e envelhecimento.
- A profilaxia mecânica (meias antiembólicas e compressão pneumática intermitente)
deve ser utilizada como adjunto à profilaxia farmacológica ou em pacientes com alto
risco de sangramento.
- Pacientes de clínica geral admitidos no hospital com uma doença importante e nos
quais a mobilidade tenda a ser reduzida em 72h ou mais: prescrever HNF em baixa
dose ou HBPM.
- Pacientes que se submetem a grande cirurgia de quadril ou joelho: deve-se usar
Varfarina (INR de 2,0 a 3,0), HBPM SC, Fondaparinux subcutâneo (2,5 mg/dia) ou
Rivaroxabana oral (10 mg/dia) durante pelo menos os primeiros 7-14 dias
pós-operatórios.
- Pacientes com imobilidade continuada: a profilaxia deve ser considerada até que
estes readquiram sua mobilidade pré-operatória.
OBJETIVO 2- Conhecer medidas preventivas para tromboembolismo e as
complicações da trombose
tá no objetivo 1
OBJETIVO 3- Entender a doença autoimune sistêmica relacionada anticorpo
antifosfolipídeos -aPL a trombose(Definição, fisiopatologia, etiologia, epidemiologia,
fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico e tratamento farmacológico e não
farmacológico).
➢ Definição:
● É uma trombofilia adquirida mediada por autoanticorpos, caracterizada por trombose arterial ou
venosa recorrente e/ou morbidade gestacional. Afeta primariamente pacientes do sexo feminino.
● Pode ocorrer:
- Isolada → PRIMÁRIA;
- + outras doenças autoimunes (principalmente LES – Lúpus Eritematoso Sistêmico) →
SECUNDÁRIA.
- Principais autoanticorpos detectados nos soros dos pacientes são dirigidos contra
fosfolipídeos e/ou proteínas plasmáticas ligadoras de fosfolipídeo (FL), como a protrombina e a
β2-glicoproteína I (β2GPI).
- Os FLs são componentes da membrana citoplasmática de todas as células vivas.
- Os anticorpos são dirigidos contra FLs negativamente carregados, entre os quais estão a
cardiolipina, a fosfocolina e a fosfatidilserina.
- Proteína plasmática β2GPI: É uma apolipoproteína de 43 kDa que consiste em 326 aminoácidos,
dispostos em 5 domínios (I ao V). o O domínio V forma uma placa de carga positiva, apropriada
para interagir com FLs de carga negativa. + No plasma, a β2GPI tem uma conformação circular,
com o domínio V ligando-se e ocultando os epítopos de célula B situados sobre o domínio I.
- Outro grupo de anticorpos, denominado anticoagulante lúpico (AL), prolonga o tempo de
coagulação in vitro; esse prolongamento não é corrigido pela adição de plasma normal:
- Pacientes com SAF frequentemente apresentam anticorpos que reconhecem complexos de
colesterol/FL de Treponema pallidum, detectados por testes VDRL e caracterizados como testes
sorológicos biológicos falso- positivos para sífilis (BFP-STS, de Biologic False-Positive Serologic
Tests for Syphilis).
➢ Epidemiologia:
● Está associada a trombose e perdas gestacionais recorrentes com autoanticorpos dirigidos
contra fosfolipídios.
● Os anticorpos antifosfolipídios (APLs) podem incluir: anticoagulante lúpico (ACL), anticorpo
anticardiolipina (ACA) ou anti-β2-glicoproteína-I (anti-β2-GPI).
● A trombocitopenia também é uma descoberta comum nesse distúrbio pró-trombótico.
● Raramente, falência de múltiplos órgãos pode surgir de trombose generalizada, denominada SAF
catastrófica.
● Incidência: ≅ 5 casos a cada 100 mil indivíduos ao ano.
● Prevalência: aumenta com a idade, mas é questionável o fato de esses anticorpos serem capazes
de induzir eventos trombóticos em idosos.
● ⅓ (33,3%) dos pacientes com LES e outras doenças autoimunes têm esses anticorpos e, desse total,
apenas 5 a 10% desenvolvem SAF.
Fatores de risco: (PebMed → Avaliação do risco de trombose e de morbidade gestacional):
● A classificação de risco do paciente com SAF para eventos trombóticos e gestacionais é feita de
acordo com o perfil de anticorpos e algumas características clínicas.
● A definição de alto risco varia, mas a importância da tripla positividade (positividade para os 3
anticorpos utilizados nos critérios classificatórios – LA, aCL e aB2GPI) na ocorrência de eventos na
SAF é relevante.
● Este é o principal fator de risco laboratorial para ocorrência de trombose e eventos gestacionais.
● Dentre os 3 anticorpos, o LA é o que apresenta maior associação com eventos, seguido pelos aCL
IgG e aB2GPI IgG.
● Os isotipos IgM e IgA, tanto do aCL quanto do aB2GPI, têm menor importância.
● A presença de outros fatores adicionais, como fatores de risco cardiovascular, associação com
LES, tabagismo,
● imobilização prolongada, cirurgia, uso de ACO, Sd. nefrótica, trombofilias hereditárias entre
outros, aumentam
● a chance de novos eventos. • Para unificar todos esses fatores de risco, foi desenvolvido um escore
global de risco para pacientes com SAF:
● GAPSS (Global AntiPhospholipid Syndrome Score), o qual inclui:
- Hipertensão (1 ponto);
- o Dislipidemia (3 pontos);
- o Positividade LA (4 pontos), aCL (5 pontos), aB2GPI (4 pontos);o
Antifosfatidilserina/protrombina (aPS/PT – 3 pontos). Obs: Devido à
- indisponibilidade de aPS/PT em muitos centros, esse escore foi ajustado, com supressão
- desse anticorpo (adjusted Global AntiPhospholipid Syndrome Score).
● SBR: Fumo, obesidade, vida sedentária, níveis elevados de colesterol e triglicerídeos, uso de
hormônios (principalmente estrógenos) e certas drogas (como a clorpromazina, usada pelos
neurologistas e psiquiatras para várias condições).
OBJETIVO 4- Saber a diferença dos mecanismos de ação e efeitos adversos entre
trombolítico, anticoagulante e antiagregante plaquetário.
PROBLEMA 3 - Plaquetopenia
OBJETIVO 1- Entender a fisiopatologia hematológica da doença de Weil e doença de calazar
Início abrupto
Coloração amarelo-avermelhada
Doença de Calazar
A infecção é inicialmente estabelecida na pele após a inoculação de promastigotas
metacíclicos infectantes pelos flebótomos. Essas formas infectantes têm um revestimento de
glicoproteína (olipofosfoglicano) que lhes permite que o complemento resista, ligando-se às
células hospedeiras e invadindo-as. Os peptídios na saliva dos flebotomíneos (p. ex.,
maxadilana) causam vasodilatação e eritema, e ajudam a estabelecer a infecção na camada
dérmica da pele. As respostas iniciais à infecção envolvem a infiltração por neutrófilos e
invasão por macrófagos residentes. O progresso da doença depende das espécies de
parasitas e das respostas do hospedeiro. Para ambas, LV e LC, a progressão da doença
depende da manutenção de um estado imunossupressor específico ao parasita. Os
macrófagos das células hospedeiras ficam em um estado desativado, mas a cura é
deflagrada quando os macrófagos são ativados e matam os parasitas, que são sensíveis ao
óxido nítrico e aos radicais de oxigênio no compartimento fagolisossomal. A resolução da
doença após a ativação dos macrófagos é mediada pela resposta da célula T-helper TH1
após a interação das células apresentadoras de antígenos (p. ex., células dendríticas) com
células T CD4 + e CD8 + e a secreção subsequente de citocinas pró-inflamatórias (p. ex.,
interleucina-1, o interferon-γ, fator-α de necrose tumoral). No entanto, em formas clínicas tais
como LV ativa ou LC difusa, uma resposta da célula TH2 predomina na qual a redução da
atividade de macrófagos acompanha a produção de citocinas, tais como as interleucinas 4,
10 e 13, e o fator-β de transformação de crescimento.
Nos pacientes com LV, a ausência de uma resposta imune específica de células T aos
antígenos de Leishmania está associada à progressão da infecção não controlada. Isso está
relacionado com os elevados níveis de interleucina-10 e diminuição da produção de
interferon-γ. A suscetibilidade genética à L. donovani no Sudão tem sido associada a uma
família de transportador de soluto (anteriormente NRAMP1) que regula a ativação de
macrófagos e a um polimorfismo no gene interleucina-4. Na LC simples localizada, os
pacientes mostram uma resposta do tipo TH1 e uma resposta de hipersensibilidade
retardada (DTH). A DTH é frequentemente medida pelo teste de pele de Montenegro, que
também pode ser utilizado em estudos de prevalência epidemiológica. As infecções crônicas
mostram uma resposta do tipo TH2, mais predominantemente em pacientes com LC difusa,
nos quais há total anergia para enfrentar o antígeno de Leishmania e nenhuma resposta
DTH. Pacientes com leishmaniose mucosa (LM) têm repostas das células TH1 e TH2 e uma
sólida resposta de DTH. A leishmaniose dérmica pós-calazar (LDPK), uma sequela rara após a
cura da LV, é mal compreendida. Os papéis das células T CD4 + e CD25+ parecem ser
diferentes nas formas indiana e sudanesa de LDPK.
OBJETIVO 2- Conhecer o diagnóstico da insuficiência da medula óssea
Os exames necessários para o diagnóstico incluem :
- Hemograma: mostra pancitopenia, anemia normocítica ou macrocítica com
reticulocitopenia, neutropenia absoluta, linfocitose relativa e plaquetopenia
- Histologia medular: A biópsia medular revela substituição do tecido hemopoiético por gordura.
O aspirado medular mostra hipocelularidade, com presença de macrófagos, plasmócitos e
linfócitos; às vezes, em focos quentes , há ninho de eritroblastos, que podem se apresentar
displásicos.
Outros exames são necessários para o estudo etiológico, o diagnóstico diferencial e o
acompanhamento do paciente:
- Estudo citogenético da medula: normal, sem anormalidades clonais (raramente, pode
haver clone transitório); a presença de clones anormais sugere o diagnóstico de síndrome
mielodisplásica ( SMD)
- Estudo
citogenético de sangue
periférico (SP) com
diepoxibutano (DEB):
teste que detecta
instabilidade
cromossômica,
patognomônica da
anemia de Fanconi;
deve ser re alizado em
pacientes jovens ou
com suspeita dessa
síndrome.
- Pesquisa de
hemoglobinúria
paroxística noturna por
teste de Ham e por
citometria de fluxo de
CD55/CD5 9.
- Sorologias para
hepatites, HIV, CMV, EBV.
- Enzimas hepáticas, desidrogenase lática (DHL), provas de atividade inflamatória, fator
antinuclear (FAN).
- Dosagem de folato e vitamina B12.
- Testes de histocompatibilidade devem ser realizados no paciente e em seus irmãos para
pesquisa de provável doador de medula óssea; a presença de HLA -DR1 5 no paciente é
um preditor de resposta à imunossupressão.
OBJETIVO 3 - Diferenciar clinicamente a leucemia aguda e aplasia de medula
QUADRO CLÍNICO DE APLASIA
● As manifestações decorrentes da pancitopenia dependem da gravidade da insuficiência medular,
sendo diagnosticado a maioria na infância, outra parcela menor na vida adulta
● Ao exame físico
- Palidez cutaneomucosa, dispneia, astenia - síndrome anêmica
- Petéquias, equimoses ou sangramento mucosa, epistaxe, metrorragia- devido a redução das
plaquetas, são os primeiros sintomas a serem observados
- NÃO HÁ linfonodomegalia nem hepatoesplenomegalia
- Infecções associadas - neutropenia grave
QUADRO CLÍNICO DE LMA
● Anemia: palidez, fadiga, fraqueza, palpitações e dispneia aos esforços.
● Plaquetopenia: petéquias, equimoses, epistaxe, sangramento gengival , hemorragia conjuntival e
sangramento prolongado após pequenos cortes. As manifestações hemorrágicas podem ser
encontradas em 50% dos pacientes
● Infecções com variável grau de morbidade.
● Pode ocorrer perda de peso, anorexia e febre (15 a 20%).
● As células leucêmicas podem infiltrar qualquer órgão do corpo . Esplenomegalia e hepatomegalia
está presente em 1 /3 dos pacientes , sendo mais comum nas LLA. Aumento dos linfonodos é
incomum, com exceção da variante monocítica. Outros sítios: intestino, mediastino, útero, ovário , sítios
epidurais etc.
● Pode ocorrer, ocasionalmente, acúmulo de grande quantidade de mieloblastos ou monoblastos,
formando sarcoma granulócito (2 a 14%). A infiltração da pele (13%) está associada ao envolvimento de
outros sítios extramedulares, como sistema nervoso central ( SNC). Infiltrações de pele e gengivas são mais
comuns nas LMA monocíticas (FAB M5). A incidência de infiltração no SNC é difícil de determinar.
Geralmente, está associada à variante monocítica, à idade menor que 2 anos e à hiperleucocitose.
● 4% dos pacientes podem apresentar artralgia, poliartrite simétrica ou migratória e dor óssea
● Sintomas de hiperleucocitose (5% casos): mais comum nos subtipos FAB M4 e M5; geralmente,
ocorrem com contagens acima de 100.000 cel/mm3. Apresenta principalmente sintomas neurológicos e
pulmonares por hemorragia intracraniana e hipóxia. Pode se manifestar por dispneia, dor torácica,
cefaléia, turvação visual, zumbido, alteração mental, paralisia de nervos cranianos ou priapismo
OBJETIVO 4- Compreender o respaldo ético e legal do médico contra a autonomia do
paciente
Resolução CFM N.º 1021/1980
Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética
Médica, deverá observar a seguinte conduta:
I. Se não houver iminente perigo de vida, o médico respeitará a vontade do paciente ou de seus responsáveis.
II. Se houver iminenteperigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de
consentimento do paciente ou de seus responsáveis. Assim, em resposta às consulentes , respondemos:
− Os limites e indicações para tx de sangue são os da literatura médica e dependem d e fatores clínicos e
laboratoriais. Como estabelecido na resolução vigente, nas situações de risco iminente de morte vale o
preceito de se manter a vida. Entretanto, esta decisão não s e encontra totalmente pacificada.
− A legislação, em especial a CR88 privilegia o direito à vida, entretanto a jurisprudência, em alguns
aspectos, considera a dignidade tão ou mais importante que a vida.
− Não há consenso sobre o tema, mas do ponto de vista ético, a resolução vigente permite a transfusão.
Entretanto, a Resolução CFM 1995/ 2012 privilegia a dignidade e a vontade do paciente. Assim, no caso em
tela deve-se analisar a situação fática e tomar a decisão terapêutica levando em conta preceitos éticos,
legais e técnicos.
CEM 2018 – Princípios fundamentais: No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus
ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente
reconhecidas.
É vedado ao médico:
CEM de 2018: Artigo 22º – Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após
esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
CEM de 2018: Artigo 23º – Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou
discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.
CEM de 2018: Artigo 24º – Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua
pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.
TERMOS DESCONHECIDOS:
Balão de Sengstaken-Blakemore: É uma sonda que possui um cateter de três lúmens e dois balonetes. Um dos balonetes será
insuflado no lúmen do estômago fazendo pressão sobre a cárdia e outro será insuflado no lúmen do esôfago para pressionar as
varizes. O terceiro lúmen serve para fazer a irrigação e drenagem do estômago.
Quando usar: Em sangramentos maciços por ruptura de Varizes esofagogástricas (VEG) em que houve impossibilidade de
estabilização hemodinâmica, seja por ausência de serviço de endoscopia na unidade de atendimento, falha na escleroterapia
endoscópica, ou impossibilidade de tratamento definitivo com TIPS (Tansjugular Intrahepatic Portasystemic Shunt) / cirurgia.
Prova de volume com Ringer lactato: A “prova de volume” pode ser concebida como uma intervenção para avaliar se o paciente
com comprometimento hemodinâmico se beneficia do uso de fluidos. Pode usar soro ou Ringer lactato (Indicado para
reidratação e restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico, quando há perda de líquidos e dos íons cloreto, sódio, potássio e
cálcio, e para prevenção e tratamento da acidose metabólica.)
OBJETIVO 1: Relembrar a cirrose hepática alcoólica (definição e complicações)
DEFINIÇÃO: A cirrose hepática é uma lesão crônica do fígado, consequentemente todas as doenças hepáticas
crônicas e ocorre por processo patológico difuso, caracterizado por fibrose e conversão da arquitetura
hepática normal para nódulos estruturalmente anormais, conhecidos como nódulos regenerativos. Sendo
tradicionalmente considerada uma lesão irreversível.
● Ela pode decorrer de diversas causas e é o estágio final de qualquer doença hepática crônica. Pode levar
a hipertensão portal, insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular. Em geral, é considerada
irreversível nos estágios avançados, embora possa haver uma recuperação significativa se a causa
subjacente for tratada.
● De início, a cirrose alcoólica é micronodular, mas, com o tempo, transforma-se em macronodular, tal qual a
viral.
● A alteração vascular mais característica na cirrose é o aparecimento de anastomoses
porto-hepáticas, verdadeiras fístulas que encaminham o sangue portal às veias hepáticas, privando os
hepatócitos de adequado aporte de fatores hepatotróficos, como, por exemplo, insulina e glucagon.
● Na hepatopatia alcoólica, ocorre acentuado depósito de colágeno no espaço de Disse,
principalmente nas áreas centrolobulares.
FISIOPATOLOGIA:
● Os mecanismos subjacentes à lesão hepática alcoólica podem ser amplamente classificados naqueles
causados pelos efeitos do álcool diretamente sobre os hepatócitos e naqueles causados pelos efeitos
mediados por células de Kup�er.
● Os mecanismos dos hepatócitos incluem o estado de redox alterado induzido por reações ao álcool
e aldeído desidrogenase, o estresse oxidativo e peroxidação lipídica causados pela indução de
enzimas CYP2E1 e do sistema de transferência de elétrons mitocondriais; e os efeitos do álcool sobre
os fatores de transcrição nuclear AMP cinase e SREBP-1c, formação de proteínas aduzidas e
metabolismo alterado de metionina e folato com estresse do retículo endoplasmático resultante.
● O consumo crônico de álcool aumenta a permeabilidade intestinal e a endotoxemia portal, ativando
as células de Kup�er.
● As células de Kup�er ativadas liberam certo número de mediadores pró-inflamatórios, incluindo fator
de necrose tumoral-α (TNF-α), fator transformador de crescimento-β1 (TGF-β1), interleucinas 1, 6, 8 e 10
e fator de crescimento derivado de plaquetas (FCDP). TNF-α possui uma multiplicidade de efeitos
biológicos e causa apoptose de hepatócitos, enquanto TGF-β1 e FCDP desempenham importantes papéis na
ativação de células estreladas, produção de colágeno e fibrose hepática.
● As doenças hepáticas, em sua fase cirrótica, frequentemente evoluem com distúrbios da crase
sanguínea. A natureza desses distúrbios é complexa e multifatorial em decorrência da interação
dinâmica entre os sistemas pró -coagulante, anticoagulante e fibrinolítico.
● A cirrose hepática resulta em graus variados de déficit de fatores plasmáticos da coagulação (com exceção
do fator VIII), disfunção e diminuição do número de plaquetas, disfunção endotelial e hiperfibrinólise.
● Condições associadas contribuem para agravar os distúrbios de coagulação.
● A insuficiência renal comumente associada à doença hepática avançada agrava a disfunção plaquetária.
● Infecções bacterianas levam à liberação de
heparinoides endógenos, o que explica a piora de diversos
parâmetros de coagulação durante episódios de infecções
graves, em particular da peritonite bacteriana espontânea.
● Dentro dessa visão clássica, todos esses fatores se
combinam para determinar um estado de hipocoagulabilidade.
COMPLICAÇÕES:
Complicações: ascite, encefalopatia, peritonite bacteriana
espontânea, hemorragia digestiva alta varicosa e síndrome
hepatorrenal.
● Ascite:
- É a complicação mais comum em pacientes cirróticos.
- 50% dos cirróticos têm ascite.
- Sobrevida após o aparecimento de ascite: 1 ano – 50%; 5
anos – 20%. Ascite leva a complicações como PBE.
- Obs: 77% das ascites são devido a doença hepática.
Outras causas: neoplásicas, insuficiência cardíaca, tuberculose,
pancreatite (rompimento do pseudocisto), nefrogênico, síndrome nefrótica, peritonite cirúrgica.
- FISIOPATOLOGIA: Vasodilatação esplênica; Vasodilatação sistêmica; Aumento de volume plasmático;
Redução de volume sanguíneo efetivo; Circulação hiperdinâmica; Vasoconstrição renal
- Pacientes cirróticos: ↑ do nível plasmático de NO → vasodilatação esplênica → hipertensão portal.
Vasodilatação → reduz pressão arterial e RVS → retenção de água e sódio e ↑ volume plasmático →
circulação hiperdinâmica. Vasodilatação arterial esplênica → ↑ da pressão e da permeabilidade em
capilares esplênicos, fazendo com que haja transudação de linfa em região perihepática, causando ascite.
Além disso, essa vasodilatação arterial esplênica, leva a redução do volume sanguíneo específico ativa os
mecanismos de retenção de sódio e água e, por consequência, ascite. Redução do volume sanguíneo
efetivo → ↑ SRAA, ↑ SNS