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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Residência de Clínica Médica
Estágio de Dermatologia
R1 M3/M24
Débora Coelho Duarte
Orientadores: Dr Ebert Mota de Aguiar
Dra Renata Fernandes Rabelo
Caso clínico
Identificação:
F.P.S,
47 anos,
Masculino
residente da zona rural de Açailândia \u2013 MA, 
Lavrador
Casado
Queixa principal: \u201cFerida que não sara\u201d
Caso clínico
 HDA: Paciente refere que há aprox. 03 meses passou a apresentar uma macula eritematosa em região de maléolo lateral E, que evoluiu para papula seguido de ulceração indolor sem cicatrização, mesmo após \u201caplicação de babosa, erva baleeira e mastruz\u201d SIC. Nega dor, febre, alteração do estado geral, tosse. Nega lesões prévias e concomitantes e nega tratamentos médicos. 
 HPP: Nega HAS, Nega internações prévias. Nega uso de medicação
 HPF: 
 HFS: Tabagista por >30 anos. Masca fumo bravo SIC 
 Etilista > 30 anos, um litro de destilado por semana. 
	 
Caso clínico
 Diante do caso apresentado, responda:
 Qual hipótese diagnóstica e classificação clínica?
 Qual informação da HPP deve ser investigada e qual diagnóstico diferencial se relaciona a ela? 
 Descreva a lesão
 Que outras informações devem ser perguntadas na HPF e HFS que podem aventar sua hipótese?
 Qual exame complementar você solicitaria para confirmar o diagnóstico? O que espera ser visualizado?
Caso clínico 
F) Após dar o diagnóstico, seu paciente questiona como e quando foi infectado. O que diria ao paciente?
G) Após a confirmação do diagnóstico, faça a prescrição do tratamento. (P:60kg)
H) Que demais exames devem ser solicitados antes e durante o tratamento para rastreio de eventos adversos da medicação?
I) Supondo que a lesão tenha 2,5cm de diâmetro qual outro esquema terapêutico possível? 
J) Após o tratamento, qual o critério de cura?
Definição
 Doença infecciosa
 Não contagiosa
 Diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania
 Pele e mucosas
 Doença zoonótica, primariamente
Introdução
Grande problema de saúde publica
Atinge cerca de 85 países 
0,7 a 1,3 milhão de novos casos/ano
Grande capacidade de produzir deformidades
Maiores de 10 anos e em sexo masculino
Agente etiológico/Transmissão
Protozoário da família Trypanosomatidae
Intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear
Forma flagelada (ou promastigota): tudo digestivo do inseto
Forma aflagelada (ou amastigota): tecidos dos hospedeiros vertebrados
Vetor: Flebotomíneos do gênero Lutzomya 
Hospedeiro: Reservatórios silvestres (roedores, mursupiais), Animais domésticos (hospedeiros acidentais).
Modo de transmissão: picada de insetos transmissores infectados
Período de incubação: média 02 a 03 meses. (02 semanas-02 anos)
Fisiopatogenia
Formas Clínicas
1. Leishmaniose cutânea localizada:
Única
Múltipla
Formas Clínicas
1. Leishmaniose cutânea localizada:
Única
 Múltipla
Formas Clínicas
2. Leishmaniose cutânea disseminada:
Formas Clínicas
3. Leishmaniose cutânea difusa:
 
Diagnóstico Diferencial: Leishmaniose cutânea
Lesões ectmatoides causadas por bactérias (estafilococos, estreptococos)
Carbunculose \u2013 Lesão tuberosa
Úlcera traumática. Notar os
bordos rentes à pele normal
Diagnóstico Diferencial
Tuberculose cutânea \u2013 Presença de lesões ulceradas com crostas e secreção purulenta
Cromomicose \u2013 Lesão
verruco-vegetante em membro inferior
Hanseníase virchowiana.
Edema com características
inflamatórias no pavilhão auricular
(Pseudomonas aeruginosas)
Formas clínicas
4. Leishmaniose mucosa tardia:
Formas Clínicas
5. Leishmaniose mucosa sem lesão cutânea prévia:
Formas Clínicas
6. Leishmaniose mucosa concomitante:
Formas Clínicas 
7. Leishmaniose mucosa contígua:
 
Formas Clínicas 
7. Leishmaniose mucosa primária:
 
Diagnostico Diferencial: Leishmaniose mucosa
 
Paracoccidiomicose
Paracoccidiomicose
Paracoccidiomicose
Rinosporidiose
Sarcoidose
Rinofima
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Co infeccção LT e HIV
Lesões cutâneas variadas
Lesões encontradas também em regiões não expostas (ex. região genital) 
Síndrome inflamatória de reconstituição imune em paciente com HIV/ aids, em uso de antirretrovirais;
Deve-se oferecer a sorologia para HIV a todos os pacientes com LT, independentemente da idade, conforme as recomendações do Ministério da Saúde (MS): Indicação terapêutica, ao monitoramento de efeitos adversos, a resposta terapêutica e a ocorrência de recidivas.
Diagnostico laboratorial
 Exames parasitológicos:
Demonstração direta do parasito:
Primeira escolha
Probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano.
 Infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método; dessa forma, deve ser tratada previamente.
 Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificarão do bordo da lesão, biopsia com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção aspirativa.
Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania)
Diagnostico laboratorial
 Exames histopatológicos:
 Quadro histopatológico típico da LT: dermatite granulomatosa difusa ulcerada.
Os granulomas vistos na maioria dos casos são classificados como \u201ctuberculoides\u201d, com infiltrado inflamatório linfoplasmocitario associado e, ocasionalmente, necrose.
 Granulomas malformados, constituídos de agregados mal delimitados de macrófagos ativados, chamados de \u201cclareiras de Montenegro\u201d, também são considerados característicos.
Algoritmo diagnóstico da Leishmaniose Tegumentar Cutânea
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Algoritmo diagnóstico da Leishmaniose Tegumentar Mucosa 
Resumindo...Definição de casos
 Suspeito:
 Leishmaniose cutânea: indivíduo com presença de lesões de pele ulceradas ou não com três semanas ou mais de evolução em paciente residente ou exposto a área de transmissão.
Leishmaniose mucosa: indivíduo com presença de lesão de mucosa de vias aéreas superiores, principalmente nasal, em paciente residente ou exposto a área de transmissão.
Resumindo...Definição de casos
Confirmado:
Critério clínico-laboratorial de leishmaniose cutânea e/ou mucosa: a confirmação dos casos clinicamente suspeitos devera preencher no mínimo um dos seguintes critérios:
Residência, procedência ou deslocamento em/de/para área com confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos e/ou indireto ou intradermorreacao de Montenegro (IDRM) positiva ou deslocamento em/de/para área com confirmação de transmissão com outros métodos de diagnostico positivo.
Resumindo...Definição de casos
Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa
Todo caso com suspeita clinica, sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial e com residência, procedência ou deslocamento em/de/para área com confirmação de transmissão. 
Nas formas mucosas, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnostico.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença. 
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Tratamento
1. Antimonial pentavalente 
1. Antimonial pentavalente 
Tratamento
Tratamento
1. Antimonial pentavalente 
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Tratamento
1. Antimonial pentavalente 
Tratamento
 Desoxicolato de Anfotericina B
Tratamento
 Anfotericina B lipossomal
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Tratamento
 Anfotericina B lipossomal
Tratamento
 Pentamidina
Tratamento
 Pentoxifilina
Tratamento
 Pentoxifilina
Outra opção para tratamento: antimoniato de meglumina intralesional
 A recomendação para uso intralesional (via subcutânea) e restrita para a forma clínica da leishmaniose cutânea localizada e leishmaniose recidiva cútis.
 I: Lesão única com até 3 cm no seu maior diâmetro, em qualquer localização, exceto cabeça e regiões Peri articulares, incluindo recidiva cútis e sem imunossupressão. 
TÉCNICA PARA TRATAMENTO INTRALESIONAL COM ANTIMONIATO DE MEGLUMINA:
TÉCNICA PARA TRATAMENTO INTRALESIONAL COM ANTIMONIATO DE MEGLUMINA:
Espera-se observar resposta terapêutica favorável apos