Leishmaniose Tegumentar Americana: Diagnóstico e Tratamento

Prévia do material em texto

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Residência de Clínica Médica
Estágio de Dermatologia
R1 M3/M24
Débora Coelho Duarte
Orientadores: Dr Ebert Mota de Aguiar
Dra Renata Fernandes Rabelo
Caso clínico
Identificação:
F.P.S,
47 anos,
Masculino
residente da zona rural de Açailândia – MA, 
Lavrador
Casado
Queixa principal: “Ferida que não sara”
Caso clínico
 HDA: Paciente refere que há aprox. 03 meses passou a apresentar uma macula eritematosa em região de maléolo lateral E, que evoluiu para papula seguido de ulceração indolor sem cicatrização, mesmo após “aplicação de babosa, erva baleeira e mastruz” SIC. Nega dor, febre, alteração do estado geral, tosse. Nega lesões prévias e concomitantes e nega tratamentos médicos. 
 HPP: Nega HAS, Nega internações prévias. Nega uso de medicação
 HPF: 
 HFS: Tabagista por >30 anos. Masca fumo bravo SIC 
 Etilista > 30 anos, um litro de destilado por semana. 
	 
Caso clínico
 Diante do caso apresentado, responda:
 Qual hipótese diagnóstica e classificação clínica?
 Qual informação da HPP deve ser investigada e qual diagnóstico diferencial se relaciona a ela? 
 Descreva a lesão
 Que outras informações devem ser perguntadas na HPF e HFS que podem aventar sua hipótese?
 Qual exame complementar você solicitaria para confirmar o diagnóstico? O que espera ser visualizado?
Caso clínico 
F) Após dar o diagnóstico, seu paciente questiona como e quando foi infectado. O que diria ao paciente?
G) Após a confirmação do diagnóstico, faça a prescrição do tratamento. (P:60kg)
H) Que demais exames devem ser solicitados antes e durante o tratamento para rastreio de eventos adversos da medicação?
I) Supondo que a lesão tenha 2,5cm de diâmetro qual outro esquema terapêutico possível? 
J) Após o tratamento, qual o critério de cura?
Definição
 Doença infecciosa
 Não contagiosa
 Diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania
 Pele e mucosas
 Doença zoonótica, primariamente
Introdução
Grande problema de saúde publica
Atinge cerca de 85 países 
0,7 a 1,3 milhão de novos casos/ano
Grande capacidade de produzir deformidades
Maiores de 10 anos e em sexo masculino
Agente etiológico/Transmissão
Protozoário da família Trypanosomatidae
Intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear
Forma flagelada (ou promastigota): tudo digestivo do inseto
Forma aflagelada (ou amastigota): tecidos dos hospedeiros vertebrados
Vetor: Flebotomíneos do gênero Lutzomya 
Hospedeiro: Reservatórios silvestres (roedores, mursupiais), Animais domésticos (hospedeiros acidentais).
Modo de transmissão: picada de insetos transmissores infectados
Período de incubação: média 02 a 03 meses. (02 semanas-02 anos)
Fisiopatogenia
Formas Clínicas
1. Leishmaniose cutânea localizada:
Única
Múltipla
Formas Clínicas
1. Leishmaniose cutânea localizada:
Única
 Múltipla
Formas Clínicas
2. Leishmaniose cutânea disseminada:
Formas Clínicas
3. Leishmaniose cutânea difusa:
 
Diagnóstico Diferencial: Leishmaniose cutânea
Lesões ectmatoides causadas por bactérias (estafilococos, estreptococos)
Carbunculose – Lesão tuberosa
Úlcera traumática. Notar os
bordos rentes à pele normal
Diagnóstico Diferencial
Tuberculose cutânea – Presença de lesões ulceradas com crostas e secreção purulenta
Cromomicose – Lesão
verruco-vegetante em membro inferior
Hanseníase virchowiana.
Edema com características
inflamatórias no pavilhão auricular
(Pseudomonas aeruginosas)
Formas clínicas
4. Leishmaniose mucosa tardia:
Formas Clínicas
5. Leishmaniose mucosa sem lesão cutânea prévia:
Formas Clínicas
6. Leishmaniose mucosa concomitante:
Formas Clínicas 
7. Leishmaniose mucosa contígua:
 
Formas Clínicas 
7. Leishmaniose mucosa primária:
 
Diagnostico Diferencial: Leishmaniose mucosa
 
Paracoccidiomicose
Paracoccidiomicose
Paracoccidiomicose
Rinosporidiose
Sarcoidose
Rinofima
22
Co infeccção LT e HIV
Lesões cutâneas variadas
Lesões encontradas também em regiões não expostas (ex. região genital) 
Síndrome inflamatória de reconstituição imune em paciente com HIV/ aids, em uso de antirretrovirais;
Deve-se oferecer a sorologia para HIV a todos os pacientes com LT, independentemente da idade, conforme as recomendações do Ministério da Saúde (MS): Indicação terapêutica, ao monitoramento de efeitos adversos, a resposta terapêutica e a ocorrência de recidivas.
Diagnostico laboratorial
 Exames parasitológicos:
Demonstração direta do parasito:
Primeira escolha
Probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano.
 Infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método; dessa forma, deve ser tratada previamente.
 Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificarão do bordo da lesão, biopsia com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção aspirativa.
Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania)
Diagnostico laboratorial
 Exames histopatológicos:
 Quadro histopatológico típico da LT: dermatite granulomatosa difusa ulcerada.
Os granulomas vistos na maioria dos casos são classificados como “tuberculoides”, com infiltrado inflamatório linfoplasmocitario associado e, ocasionalmente, necrose.
 Granulomas malformados, constituídos de agregados mal delimitados de macrófagos ativados, chamados de “clareiras de Montenegro”, também são considerados característicos.
Algoritmo diagnóstico da Leishmaniose Tegumentar Cutânea
26
Algoritmo diagnóstico da Leishmaniose Tegumentar Mucosa 
Resumindo...Definição de casos
 Suspeito:
 Leishmaniose cutânea: indivíduo com presença de lesões de pele ulceradas ou não com três semanas ou mais de evolução em paciente residente ou exposto a área de transmissão.
Leishmaniose mucosa: indivíduo com presença de lesão de mucosa de vias aéreas superiores, principalmente nasal, em paciente residente ou exposto a área de transmissão.
Resumindo...Definição de casos
Confirmado:
Critério clínico-laboratorial de leishmaniose cutânea e/ou mucosa: a confirmação dos casos clinicamente suspeitos devera preencher no mínimo um dos seguintes critérios:
Residência, procedência ou deslocamento em/de/para área com confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos e/ou indireto ou intradermorreacao de Montenegro (IDRM) positiva ou deslocamento em/de/para área com confirmação de transmissão com outros métodos de diagnostico positivo.
Resumindo...Definição de casos
Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa
Todo caso com suspeita clinica, sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial e com residência, procedência ou deslocamento em/de/para área com confirmação de transmissão. 
Nas formas mucosas, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnostico.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença. 
30
Tratamento
1. Antimonial pentavalente 
1. Antimonial pentavalente 
Tratamento
Tratamento
1. Antimonial pentavalente 
33
Tratamento
1. Antimonial pentavalente 
Tratamento
 Desoxicolato de Anfotericina B
Tratamento
 Anfotericina B lipossomal
36
Tratamento
 Anfotericina B lipossomal
Tratamento
 Pentamidina
Tratamento
 Pentoxifilina
Tratamento
 Pentoxifilina
Outra opção para tratamento: antimoniato de meglumina intralesional
 A recomendação para uso intralesional (via subcutânea) e restrita para a forma clínica da leishmaniose cutânea localizada e leishmaniose recidiva cútis.
 I: Lesão única com até 3 cm no seu maior diâmetro, em qualquer localização, exceto cabeça e regiões Peri articulares, incluindo recidiva cútis e sem imunossupressão. 
TÉCNICA PARA TRATAMENTO INTRALESIONAL COM ANTIMONIATO DE MEGLUMINA:
TÉCNICA PARA TRATAMENTO INTRALESIONAL COM ANTIMONIATO DE MEGLUMINA:
Espera-se observar resposta terapêutica favorável aposuma a três aplicações. 
Caso a epitelização total não seja evidente por volta do 15o dia após a primeira aplicação, e indicada uma segunda aplicação.
 Se não ocorrer epitelização total das lesões por volta do 30° dia, e indicada uma terceira e última aplicação, após a qual o paciente será reavaliado a cada 15 dias, observando-se a progressão para a epitelização por até 120 dias.
TÉCNICA PARA TRATAMENTO INTRALESIONAL COM ANTIMONIATO DE MEGLUMINA:
Caso não ocorra progressão continua para a cicatrização total até o terceiro mês do termino do tratamento, este poderá ser reiniciado com o mesmo esquema terapêutico.
LCL antes da realização
do tratamento intralesional com antimoniato de meglumina
LCL durante a realização doTratamento intralesional com antimniato de meglumina
LCL durante a realização do
tratamento intralesional com antimniato de meglumina
Outra opção...
 Miltefosina (hexadecilfosfocolina), de uso oral 
Critérios de exclusão: Gestação; lactação; hipersensibilidade à miltefosina; pacientes portadores da síndrome de Sjögren-Larsson; comorbidades hepática e renal. 
Dose preconizada para adultos é de 2,5 mg/kg/dia, dose máxima de 150 mg/dia por via oral, durante 28 dias.
Critério de cura
 É clínico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses para verificação da resposta terapêutica e também para a detecção de possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida.
 Forma Cutânea: É definido pela epitelização completa de todas as lesões e o desaparecimento de crosta, descamação, infiltração e eritema. Espera-se melhora progressiva e que a epitelização completa ocorra em até 90 dias após conclusão do primeiro esquema de tratamento e que os sinais de crosta, descamação, infiltração e eritema desapareçam ate o 180º dia. 
Critério de cura
Lesões ulcerosas no braço direito e
cicatrizes atróficas seis meses após o tratamento
Lesão ulcerada na orelha direita e
cicatriz três meses após o tratamento
Critérios de Cura: Forma mucosa
O critério de cura é definido pela regressão de todos os sinais e é comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico. 
Na ausência do especialista, o clínico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior e oroscopia. 
 O paciente deve retornar mensalmente a consulta durante três meses consecutivos apos o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica, com exceção dos pacientes coinfectados com o vírus HIV, que deverão ser acompanhados por seis meses.
 Uma vez curado, o paciente devera ser acompanhado de dois em dois meses ate completar 12 meses após o tratamento
48
Intercorrências:
Em lesões avançadas da laringe, pode haver perda da voz e obstrução da passagem do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrátil, obrigando a realização de traqueostomia de urgência. 
 Lesões conjuntivais podem levar a distorções da fenda ocular e, raramente, a perda do olho.
A infecção secundária das ulceras leishmanioticas e relativamente comum, sendo responsável pelas queixas de dor no local das lesões. 
Os principais agentes são: bactérias (estreptococos, estafilococos, pseudômonas e microbactérias – Avium celulare).
 Conduta: se possível, fazer o exame bacterioscópico e a cultura. Após, estabelecer tratamento a base de antibióticos indicados para tais agentes
Caso clínico
Identificação:
F.P.S,
47 anos,
Masculino
residente da zona rural de Açailândia – MA, 
Lavrador
Casado
Queixa principal: “Ferida que não sara”
Caso clínico
 HDA: Paciente refere que há aprox. 03 meses passou a apresentar uma macula eritematosa em região de maléolo lateral E, que evoluiu para papula seguido de ulceração indolor sem cicatrização, mesmo após “aplicação de babosa, erva baleeira e mastruz” SIC. Nega Nega dor, febre, alteração do estado geral, tosse. Nega lesões prévias e concomitantes e nega tratamentos médicos. 
 HPP: Nega HAS, Nega internações prévias. Nega uso de medicação
 HPF: 
 HFS: Tabagista por >30 anos. Masca fumo bravo SIC 
 Etilista > 30 anos, um litro de destilado por semana. 
	 
Caso clínico
 Diante do caso apresentado, responda:
 Qual hipótese diagnóstica e classificação clínica? LTA- Forma cutânea única 
 Qual informação da HPP deve ser investigada e qual diagnóstico diferencial se relaciona a ela? HPP: DM, pé diabético, D. vascular, ulcera venosa
 Descreva a lesão Lesão única ulcerada com bordos elevados em maléolo lateral do pé E, fundo granuloso sem exsudação e sinais flogísticos, com aproximad. 2,5 cm de diâmetro. 
 Que outras informações devem ser perguntadas na HPF e HFS que podem aventar sua hipótese? HPF: Outro membro da família com lesão semelhante ou que já tratou leishmaniose. Ex: filha do paciente de 8 anos estava tratando. HFS: Epidemiologia da região; animais peridomiciliares doentes?
 Qual exame complementar você solicitaria para confirmar o diagnóstico? O que espera ser visualizado Exame parasitológico para LTA – Amastigota/ Aflagelada.
Caso clínico 
F) Após dar o diagnóstico, seu paciente questiona como e quando foi infectado. O que diria ao paciente? Essa doença é transmitida pela picada de um mosquito chamado flebotomineo, não passa de pessoa para pessoa, e tem um periodo de incubação de em média 2-3 meses. Então, o senhor provavelmente foi contaminado há 5-6 meses. 
G) Após a confirmação do diagnóstico, faça a prescrição do tratamento. (P:60kg)
 P/ F.P.S
Uso parenteral
Antimoniato de N –metil glucamina -----------------03 ampolas
Aplicar 15 ml EV 1x ao dia lento em 30 min diluído em 100ml de SG 5% durante de 20 dias.
H) Que demais exames devem ser solicitados antes e durante o tratamento para rastreio de eventos adversos da medicação? Hemograma, ureia, creatinina, TGO, TGP, amilase, lipase, ECG
I) Supondo que a lesão tenha 2,5cm, qual outro esquema terapêutico possível? Infusão intralesional de antimoniato
J) Após o tratamento, qual o critério de cura? 
Epitelização completa de todas as lesões e o desaparecimento de crosta, descamação, infiltração e eritema. Espera-se melhora progressiva e que a epitelização completa ocorra em até 90 dias após conclusão do primeiro esquema de tratamento e que os sinais de crosta, descamação, infiltração e eritema desapareçam ate o 180º dia. 
Referências
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. 189 p
Brasil. Ministério da Saúde. Miltefosina para o tratamento da Leishmaniose Tegumentar. Conitec. Outubro 2018. 
Brasil. Ministério da Saúde. Pentoxifilina no tratamento da Leishmaniose Tegumentar Mucosa. Conitec. Outubro 2015
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnósticos clínico e diferencial /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.