10 Técnicas Cirúrgicas em Pequenos Animais - André Lacerda de Abreu Oliveira-páginas-668-713

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Capítulo 27
Fraturas e osteossíntese
Cássio Ricardo Auada Ferrigno, Olicies Cunha
Introdução
Ao iniciarmos este capítulo devemos salientar que o tecido ósseo é estrutura
altamente especializada e viva e que possui diferentes células e componentes
inorgânicos, que levam a características físico-químicas específicas. Porém este tecido
especializado possui pouca vascularização sanguínea, o que leva a algumas
dificuldades em seu tratamento, mormente no que tange à cicatrização de fraturas.
Todos os conceitos que serão ventilados neste capítulo seguem estritamente os
princípios básicos da Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO), que é uma
associação criada em 1958, na Suíça, com o objetivo de desenvolver padrões de
cuidado projetados para causar o regresso rápido à mobilidade e à função do membro
afetado por fratura. Esta filosofia tem crescido rapidamente pelo mundo e atualmente
a veterinária é um braço independente de estudo da fundação.
O tecido ósseo
Componentes do Osso
O osso é formado por dois tipos distintos de componentes: a matéria orgânica e a
matéria mineral. A matéria orgânica é constituída por células especializadas e por
fibras colágenas que se dispõem de modo a formar uma espécie de estrutura
semelhante às longarinas e estruturas em colmeia utilizadas na construção de asas de
avião ou outras formas semelhantes que estão predispostas a grandes estresses por
cargas constantes.
A substância orgânica forma a armação para a deposição da matéria amorfa do
osso (matéria inorgânica), que são os elementos minerais, como o cálcio e o fósforo,
cuja presença confere característica dureza aos ossos. Estes minerais formam cristais
que são chamados de hidroxiapatita.
Células Ósseas
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Existem três tipos de células especializadas no osso com atividades diferentes:
osteoblastos, osteócitos e osteoclastos.
Os osteoblastos são células volumosas, com um núcleo de grandes dimensões,
apresentando na sua constituição finos prolongamentos. A sua missão consiste em
produzir a substância osteoide, ou seja, a matriz ou a substância na qual os minerais
vão sendo depositados.
Os osteócitos são células pequenas que, na realidade, correspondem a
osteoblastos maduros e envelhecidos que migraram da periferia do osso para porções
mais internas da matriz. Estas células possuem atividades citoplasmáticas menores
que as do osteoblasto, mas são de mesma importância, pois ajudam a manter, em
menor monta, a densidade óssea. Embora estas células se encontrem “presas” no
interior da substância osteoide por elas próprias fabricada, podem ser ativadas, se
houver necessidade, como em caso de fraturas ou osteoporose, com o objetivo de
assumir o papel de osteoblastos.
Os osteoclastos são células volumosas constituídas por inúmeros núcleos, cujo
citoplasma é muito rico em organelas celulares. São originados da combinação de
diversos macrófagos que se especializam em fagocitar a matriz óssea para sua
degradação. A atividade do osteoclasto é regida por dois fenômenos. O primeiro
refere-se aos hormônios como a calcitonina e o paratormônio, pois a atividade destas
células manterá a homeostase de minerais na corrente sanguínea. A segunda forma de
controle é ditada no próprio local do osso, onde esta célula responde a forças
exercidas no tecido, adequando as lamelas e sistema de Havers para aperfeiçoar a
absorção de carga pelo osso.
Ainda devemos citar a substância osteoide, que não é celular. É formada por
colágeno e por material amorfo, o qual é basicamente composto por
mucopolissacarídeos. Estes elementos, produzidos pelos osteoblastos, constituem uma
espécie de pequenas lâminas que, ao se adaptarem em uma determinada posição,
permitem a formação das unidades funcionais do osso, denominadas sistemas de
Havers.
Minerais
Apesar de o osso ser basicamente constituído por minerais como o cálcio e o fósforo, é
igualmente composto por outros elementos, como magnésio, flúor e zinco. O cálcio e
o fósforo estabelecem uma ligação de modo a compor cristais de forma hexagonal
(hidroxiapatita) que, ao serem depositados na substância orgânica do osso, atribuem-
lhe uma rigidez característica.
A associação da parte mineral à parte orgânica confere a característica de o osso
ser um corpo anisotrópico (esta característica será posteriormente explorada no item
sobre biomecânica).
Estrutura do osso
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O osso tem uma estrutura complexa, comparável a estruturas armadas de
arranha-céus, devido à característica atividade das células que o formam e à evidente
necessidade de todos os setores do osso disporem de uma suficiente irrigação
sanguínea que lhes permita assimilar de forma eficaz elementos nutritivos e materiais
plásticos.
De fato, a substância osteoide elaborada pelos osteoblastos é disposta de modo a
formar uma série de pequenas lâminas concêntricas à volta de um canal central, que é
atravessado por um vaso sanguíneo. O conjunto formado por estas camadas
concêntricas de osso, respectivos canal e vaso sanguíneo que percorre cada canal,
denomina-se sistema de Havers.
Por sua vez, os sistemas de Havers, que percorrem longitudinalmente os ossos,
comunicam-se entre si por intermédio de canais que lhes são perpendiculares e
também possuem um vaso sanguíneo no seu interior – os canais de Volkmann. Assim,
forma-se uma rede canalicular que garante a perfusão adequada e o aporte de
nutrientes necessários ao metabolismo ósseo. Podemos ainda verificar que os ossos
são constituídos por dois setores com características diferentes: uma parte mais
compacta (o osso cortical) e uma parte esponjosa (o osso esponjoso).
O osso cortical é formado por lâminas ósseas paralelas e extremamente próximas
entre si, constituindo uma substância densa que confere resistência ao osso. Em
termos gerais, este osso é responsável pela formação de uma camada exterior de
espessura variável, por sua vez revestida por uma membrana resistente denominada
periósteo.
O osso esponjoso é menos denso, já que é formado por lâminas ósseas
irregularmente dispostas nos vários sentidos, deixando espaços livres entre si,
ocupados pela medula óssea, encarregada de elaborar as células sanguíneas. Contudo
existem setores de alguns ossos, como acontece na cabeça do fêmur, em que as
trabéculas adotam uma disposição específica determinada pela força de tração a que
o osso se encontra submetido, o que lhe confere maior resistência.
Fraturas ósseas
Fraturas do Osso Cortical
A maioria das fraturas envolve o osso cortical. A forma que o osso cortical quebra está
ligada a algumas variáveis, mas principalmente à quantidade de força colocada no
osso, à sua direção em relação ao eixo ósseo e à velocidade em que ela é exercida no
tecido ósseo.
Em uma situação real de trauma, a carga recebida pelo osso é bastante complexa,
pois vários fatores influenciarão o processo, como o apoio do membro ao solo. A
contração muscular que ocorre pela antecipação do trauma sempre cria forças de
contração fortes ao longo do eixo longitudinal do osso, e invariavelmente submetem o
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tecido ósseo a forças de rotação e arqueamento associadas.
Outra variável importante é a taxa ou velocidade de aplicação da força no osso.
Se a velocidade de aplicação da força em um material é lenta e constante,
normalmente vamos encontrar as primeiras fraturas nas regiões mais fracas, e esta
solução de continuidade persiste seguindo a linha dos pontos mais fracos do material,
levando a uma simples linha de fratura. Mas, se aplicarmos uma força rapidamente
no osso, esta energia se dissipará em várias direções ao mesmo tempo, causando
múltiplas linhas de falha no material, ou em nosso, no caso de fraturas múltiplas ou
cominutivas.
Fraturas de Osso Esponjoso
A maioria das teorias utilizadas para ossos compactos pode ser transferida para o
osso esponjoso, mas podemos salientar uma diferença nas fraturas por compressão,
em que normalmente existem o colapso e a compactação dos fragmentos ósseos.
Cicatrização óssea
Podemos definir como cicatrização óssea a forma especializada na qual ocorre a
regeneração da injúriaóssea, em que, após um período determinado, não haverá
“cicatriz óssea”.
Os mecanismos que estão ligados a este tipo específico de cicatrização envolvem
crescimento ósseo, modelação e remodelação do tecido ósseo. Estes eventos
compreendem fenômenos locais e sistêmicos que influenciam o metabolismo e o
catabolismo do tecido ósseo.
Eventos agudos após a ocorrência de fratura
Junto com eventos locais, eventos sistêmicos são desencadeados assim que ocorre
uma fratura. Os primeiros eventos estão ligados à inflamação e parecem ter
correlação com funções protetoras do organismo.
A inflamação local associada à injuria causa mudanças nas concentrações
circulantes de proteínas inflamatórias de fase aguda. Isto inclui proteínas
responsáveis pela coagulação e pelo sistema complemento.
A fase aguda inflamatória também é responsável pela mudança na produção de
insulina, glicocorticoides e catecolaminas e pelo aumento da concentração sanguínea
de vitaminas e minerais (primariamente zinco e ferro). Ocorrem também ativação da
cascata de enzimas proteolíticas ligadas à coagulação, complemento, fibrinólise, além
de alteração no metabolismo de aminoácidos devido à quebra de proteínas
musculares.
Localmente, os eventos agudos são semelhantes a sequências vistas em outros
tecidos, principalmente no que tange à liberação de citoquininas inflamatórias, que
estarão ligadas a fatores de crescimento que atuarão ao longo do processo cicatricial.
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Com a hemorragia existe a tendência de se formar coágulo, que vai levar a
angiogênese e fibrose. Neste momento os eventos da cicatrização óssea começam a
diferir de outros tecidos, mormente no tocante à formação de um calo fibroso, que
será substituído por cartilagem, que sofrerá calcificação endocondral e eventual
remodelamento.
Estes eventos são mais bem estudados se compartimentarmos em dois tipos
básicos de cicatrização, que possuem fases ligadas ao tempo e à progressão da
cicatrização, inerentes a cada processo.
Tipos de Cicatrização Óssea
Cicatrização Óssea Indireta
Em situações normais, após a ocorrência de fratura, existe certo grau de instabilidade
entre os fragmentos ósseos. O movimento entre os fragmentos em fase inicial não
permite imediata formação de novo osso devido ao gradiente de mobilidade do tecido
ser muito alto, não tolerado pelos osteoblastos.
Neste momento ocorre maior fixação dos fragmentos ósseos devido à formação de
fibrose pela colonização do coágulo por fibroblastos. Neste processo de organização o
calo ósseo fibroso é colonizado por capilares, ocorrendo angiogênese e permitindo
que outras células precursoras se infiltrem, por via hematógena, no calo ósseo fibroso.
O calo ósseo fibroso permite que exista estabilidade suficiente para que ocorra a
invasão de condroblastos, que causará metaplasia em ambos os cotos da fratura,
transformando-o em calo fibrocartilagíneo e, posteriormente, em calo cartilaginoso.
A cartilagem então é substituída por osso mediante ossificação endocondral. Após
estes eventos ocorre a remodelação do calo ósseo, que normalmente é exuberante.
Cicatrização Óssea Direta
A cicatrização óssea direta só ocorre mediante cirurgia e estabilização rígida dos
fragmentos ósseos fraturados.
A estabilização rígida e a coaptação perfeita dos fragmentos ósseos permitem que
o sistema harvesiano cruze o foco de fratura e repare a solução de continuidade sem a
necessidade de ossificação endocondral.
A consolidação óssea direta possui algumas desvantagens, como tempo maior de
consolidação e calo ósseo frágil, mas, devido a suas características, ela permite
deambulação prematura do membro afetado e maior conforto ao paciente.
Remodelação óssea
A remodelação óssea é a fase da cicatrização mais prolongada. Em cicatrizações
indiretas esta fase leva normalmente pelo menos oito meses a dois anos, enquanto na
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cicatrização direta esta a fase é curta ou inexistente.
A fase de remodelação óssea é importante, pois ocorre o realinhamento dos
canais de Harvers orientados pelas forças suportadas pelo osso. Em outras palavras,
enquanto não finda a fase de remodelação, o osso ainda se encontra menos resistente
às forças de carga, por isso existe a ocorrência de refraturas em aproximadamente 7%
dos casos (Figura 27.1).
Figura 27.1 A: Poodle de 6,5 anos de idade com placa em rádio há 5,5 anos. Observe osteólise sob
a placa (seta). B e C: Fratura observada 20 dias após a remoção da placa.
A fase de remodelação óssea esta intimamente ligada à função dos osteoclastos,
que é a reabsorção. A reabsorção óssea é feita pelos osteoclastos, que têm dois papéis:
remoção da parte mineral do osso (hidroxiapatita) mediante reações com ácidos e
degradação da matriz colágena, e não colágena, do ósteon por meio de enzimas.xxx
Os osteoclastos são células altamente polarizadas que iniciam a reabsorção óssea
a partir de suas ligações com a matriz óssea. A área de contato entre osso e
osteoclasto contém proteínas contráteis, como a osteopontina, que é secretada pelo
osteoclasto para facilitar a sua aderência ao osso. Outro facilitador da adesão do
osteoclasto à matriz óssea é a integrina, molécula de uma classe de matriz celular.
O osteoclasto se liga às integrinas por meio do mediador αVβ3, sendo a porção
β3 exclusiva destas células, mas a porção restante é muito semelhante a outras
integrinas encontradas em células como monócitos e macrófagos. Este dado pode ser
irrelevante à primeira vista, mas possui implicações terapêuticas extremamente
importantes, pois, se bloquearmos, por neutralização por anticorpos, a função das
integrinas, provavelmente estaremos inibindo a função dos osteoclastos e, por
conseguinte, a reabsorção óssea, o que se torna extremamente relevante na
osteoporose.
A forte ligação do osteoclasto com a matriz óssea permite que seja manipulado o
espaço entre as duas estruturas. Neste espaço o pH pode ser < 3. Esta acidificação do
espaço é alcançada pela secreção de íons de hidrogênio, produzidos pela ação da
anidrase carbônica e transportados pelo osteoclasto por uma bomba de prótons
específica encontrada na membrana celular. O pH ácido atua então degradando a
hidroxiapatita, parte mineral do osso.
A degradação da matriz proteica é feita pelas enzimas proteases neutras, como a
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catepsina, que é secretada no espaço entre o osteoclasto e o osso. A reabsorção óssea
é responsável pela retirada da parte exuberante e supérflua do calo ósseo secundário,
e podemos considerá-la uma remodelação periosteal e endosteal. No entanto a
remodelação harvesiana é responsável pela remodelação intracortical, promovendo o
retorno normal da estrutura do osso compacto.
Remodelação Harvesiana
Remodelação harvesiana é a ordem de processo entre a reabsorção e a formação de
osso dentro do córtex, o que confere a aparência histológica de formações
concêntricas ao osso adulto. Isto ocorre quando um grupo de osteoclastos forma um
túnel na matriz óssea. Neste momento, novos capilares crescem para manter o
suprimento sanguíneo para as células, e, junto a estes, novas células precursoras de
osteoblastos são fixadas. Os osteoblastos então preenchem concentricamente o túnel,
formando lamelas concêntricas cortadas por uma lamela preexistente do osso.
A remodelação harvesiana visa à adaptação dos ósteons ao eixo longitudinal, ao
qual a matriz naquela região está sujeita, para conferir maior resistência ao osso.
Sinais Clínicos e Diagnósticos da Fratura
A maioria dos sinais clínicos de fratura de membros apendiculares é bastante visível,
com algumas exceções, principalmente em fissuras e em ossos com grande
recobrimento muscular. Também os sinais clínicos variam dependo da violência do
trauma.
Os sinais clássicos de fratura são:
• Dor local;
• Deformidade angular do membro;
• Mobilidade óssea anormal;
• Edema local, que pode se instalar logo após o trauma, em algumas horas, ou até
mesmo dias depois, e normalmente persiste por sete a 10 dias;
• Impotência funcional do membro;
• Claudicação;
• Crepitação local.
O diagnóstico é baseado em exames radiográficos,que devem sempre ser
realizados em duas posições para permitir melhor escolha do tratamento a ser
instituído.
Em alguns casos específicos, como fraturas com pequenos fragmentos articulares
ou com alto grau de complexidade, principalmente em coxal, o exame tomográfico
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pode ser importante, principalmente porque é possível a reconstrução tridimensional,
auxiliando na visualização espacial da fratura.
Tratamento
O tratamento se baseia na imobilização óssea para promover a cicatrização da
fratura.
O tratamento pode ser conservador, utilizando-se a imobilização do membro, com
talas e pensos, como forma de imobilização do osso, ou cirúrgico, no qual se procura,
por meio de implantes cirúrgicos, a imobilização do foco de fratura.
Ambos os métodos são eficazes, mas é importante saber escolher entre o grande
arsenal de possibilidades, pois esta escolha ditará o sucesso do tratamento.
Biomecânica
Biomecânica do Osso Intacto
O osso é um material de formação complexa composto basicamente por fibras
colágenas organizadas e matriz mineral de hidroxiapatita. Apesar de outros
componentes estarem presentes, estes dois materiais são responsáveis pelas principais
características biomecânicas do tecido ósseo. Em um nível básico, podemos considerar
que os ossos cortical e esponjoso são bastante similares no que tange à reação a
forças.
Quando o material não é homogêneo em sua composição, o comportamento
mecânico é influenciado pela direção da carga aplicada, e isso é chamado de
anisotropia.
Esta noção é importante, pois as características elásticas e de resistência dos
cristais de hidroxiapatita são afetadas pela direção da força aplicada.
As propriedades mecânicas do osso cortical são representadas pela curva tensão-
deformação mostrada na Figura 27.2. Na representação gráfica podemos inferir que o
estresse é a força aplicada ao osso, dividido pela sua área transversal. A tensão (ou
strain) é a variação percentual no comprimento do osso em resposta à força aplicada.
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Figura 27.2 Curva de tensão-deformação típica para o osso cortical. O módulo de elasticidade é
calculado a partir da inclinação da linha A.
Com colocação de carga no osso ocorre aumento do estresse, que acabará
cedendo (perdendo suas propriedades elásticas). Este ponto na curva é exatamente
onde ocorre a diminuição do incremento da curva stress strain, sendo conhecido como
yield point, ou ponto de resistência máxima do osso.
O módulo de elasticidade do osso é determinado a partir da inclinação da parte
inicial linear da curva. Esta variável está ligada a várias propriedades ósseas, sendo a
principal a anisotropia, mas a forma do osso, o ponto de aplicação de força, a
orientação dos canais de Harvers e a densidade óssea influenciam o valor da curva. O
módulo de elasticidade de um corpo é importante, pois mostra o quanto de carga este
corpo pode suportar, dependendo de sua deformação.
Isto é muito importante quando pensamos em fraturas, pois a velocidade de
aplicação de força, somada ao ponto da aplicação em relação à forma básica do osso,
configura os diferentes tipos do traço das fraturas.
Outro fator que deve ser levado em conta é o carregamento cíclico do osso
durante as atividades normais do animal, em que a carga necessária para causar a
falha óssea é menor, se compararmos com cargas de aplicação única, mas com grande
intensidade.
Para melhor entendimento do osso como estrutura devemos entender primeiro
dois conceitos físicos:
• momento de inércia de área (MIA): é um parâmetro importante para o
entendimento da resistência de materiais às forças de arqueamento. Estuda não só a
quantidade de material que será exposto a uma determinada força, mas
principalmente a disposição deste material.
Quando um material sofre forças de arqueamento, uma parte de sua superfície
sofre tensão e a área contralateral sofre compressão, mas, no centro estrutural, a
força é considerada zero, o que é chamado de plano neutro.
Quanto mais longe do plano neutro um material se encontra, mais condições de
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resistir às forças ele possui, portanto a fórmula para o cálculo deste parâmetro
enfatiza a distância, e para estruturas circulares é π.r4/4, onde r é igual ao raio.
Portanto, quanto mais aumentamos o raio de um osso, maior vai ser a sua resistência
às forças de arqueamento:
• Momento de inércia polar (MIP): é parâmetro semelhante ao anterior, só que diz
respeito à resistência de uma determinada estrutura em suportar forças de rotação.
Para formas cilíndricas ocas, como são os ossos longos, a fórmula é ½.π.(r4–r′4),
onde r é igual à medida do raio externo e r’, a medida do raio interno.
Vendo as fórmulas citadas entendemos que a estrutura cilíndrica do osso provê
resistência às forças de arqueamento e rotação mais do que uma estrutura plana,
porém a estrutura óssea é mais suscetível a forças de cisalhamento.
Com as ideias sugeridas também entendemos por que quanto mais o osso é
exigido pelas forças, mais espesso ele se tornará, sendo este fenômeno dinâmico.
Em relação à biomecânica do osso esponjoso podemos dizer que os fenômenos
citados são válidos, porém o osso esponjoso é menos denso do que o cortical. Sua
densidade é muito maior e a curva de tensão para osso esponjoso difere da do cortical
com yield point ocorrendo em nível muito inferior do valor de estresse (Figura 27.3).
Figura 27.3 Curva de tensão-deformação de osso cortical e esponjoso. Os yield point variam
consideravelmente.
Biomecânica da Cicatrização Óssea
A cicatrização óssea indireta é biomecanicamente superior se a compararmos com a
cicatrização direta causada por estabilizações rígidas nas fases iniciais da cicatrização
óssea, pois a rigidez de flexão do osso longo varia com a quarta potência do seu raio.
Portanto, quanto maior o calo ósseo formado, maior a resistência. Entretanto a
cicatrização direta atinge seu potencial de rigidez máxima muito antes da cicatrização
indireta, pois a fase de remodelação do calo ósseo é muito mais curta.
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Escolha do método de osteossíntese
Planejamento correto antecipa problemas inerentes à redução da fratura, reduz o
tempo e os danos cirúrgicos iatrogênicos, além de prevenir erros técnicos. À medida
que a consolidação progride, a tendência é que ocorra desvio da carga do implante
para o osso, ou seja, o tecido ósseo passa a suportar mais carga e o implante, menos
carga. Em pacientes ou situações em que a consolidação é mais lenta, o implante deve
suportar mais carga por mais tempo. Assim, a probabilidade de falha do implante é
maior. Desta forma, cada fixação representa uma “corrida contra o tempo” entre a
consolidação da fratura e a falha do implante. Há uma tendência em planejar
tratamentos com base apenas em aspectos mecânicos pautados na configuração da
fratura. Esta conduta inadequada é responsável por fracassos frequentes, pois a
maioria dos problemas de não consolidação é por erro na escolha do tratamento.
Com o objetivo de reduzir falhas, o planejamento da estabilização da fratura
deve levar em consideração aspectos mecânicos, biológicos e clínicos. Atribuem-se
notas de 1 a 10 para cada um dos três aspectos, em que as notas maiores indicam
situações que favorecem a consolidação e o retorno precoce à função do membro
(Aron et al., 1995). Não existe um único tratamento possível para uma determinada
fratura. A escolha do método pode variar de acordo com a experiência e o domínio da
técnica de cada cirurgião. Bons cirurgiões preparam-se com pelo menos dois planos de
tratamento e, caso o plano A não possa ser executado por algum motivo, o plano B ou
C pode ser posto em prática sem perda de tempo.
Entre os fatores mecânicos que influenciam o prognóstico devem-se levar em
consideração o porte do paciente, o número de membros afetados, a configuração da
fratura e a capacidade de redução anatômica com divisão da carga entre o osso e o
implante usado. Notas baixas são atribuídas a pacientes de maior porte com fraturas
não redutíveis em dois ou mais membros. Quando o implante suporta grande parte da
carga mecânica, a taxade complicações é maior, particularmente em pacientes
pesados. Sempre que possível, a coluna óssea deve ser reconstituída, assim, parte da
força será transmitida axialmente ao membro, minimizando o estresse ao implante.
Infelizmente a redução anatômica não é sempre possível; nestas ocasiões o implante
deve ser rígido o suficiente para permitir consolidação antes da falha.
Os aspectos biológicos estão relacionados com a velocidade de consolidação. Os
ossos de pacientes jovens, hígidos, com bom “envelope” de tecidos moles, em regiões
com maior quantidade de tecido ósseo esponjoso e fraturas resultantes de traumas de
baixa energia cinética, consolidam-se mais rapidamente e os pacientes recebem notas
altas na escala de 1 a 10. Fraturas estabilizadas por redução fechada não causam
danos vasculares adicionais e minimizam o risco de infecção; assim, o processo de
reparo é acelerado. Pobre cobertura muscular, como terço distal de rádio/ulna e tíbia,
resulta em vascularização pobre, e fraturas nesta região apresentam evolução lenta.
Constituem-se fatores clínicos todos os aspectos inerentes às particularidades do
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paciente e de seu proprietário. Assim, as características do cliente e a disposição em
atender as necessidades do paciente no pós-operatório, como curativos, manejo e
retornos, influenciam de forma contundente a escolha do método. Pacientes
cooperativos (menos agitados) aceitam melhor fixadores e coaptação externa.
Ressalta-se também a necessidade de fixação mais rígida em pacientes hiperativos.
Características raciais e individuais podem ditar a necessidade de maior ou menor
conforto. O ideal é que a fixação permita conforto para o paciente iniciar o uso
funcional do membro precocemente, além de facilitar a fisioterapia, quando indicada.
Para pacientes mais estoicos o conforto não é consideração importante, mas é
exigência em pacientes sensíveis. Os implantes proporcionam grau de conforto
variável, mas dependem também da tolerância individual do paciente. De forma
geral, as placas e hastes bloqueadas são mais confortáveis.
Notas baixas atribuídas à avaliação clínica (fatores clínicos) exigem fixação
confortável, o que requer pouca manutenção pós-operatória. O nível de conforto do
implante é menos importante para pacientes com notas maiores.
As avaliações mecânicas e biológicas que resultam em valores baixos indicam
necessidade de fixação rígida e que suporte longos períodos até a consolidação.
Sugere-se combinação de implantes como placa óssea e pino intramedular, placa e
fixador externo, fixadores externos tipo III ou circulares, pino intramedular e fixador
externo, hastes bloqueadas. Já para pacientes com notas maiores a fixação não
precisa necessariamente ser tão rígida ou não há obrigatoriedade de associação de
implantes.
O planejamento da abordagem cirúrgica é fator extremamente relevante. A
preservação do envoltório de tecidos moles e hematoma perilesional evita danos
teciduais e facilita a consolidação. O conceito de abordagem fechada ou minimamente
invasiva vem ganhando espaço entre os cirurgiões ortopedistas que praticam técnicas
mais refinadas (abordagem biológica). É possível fixar fratura cominutiva por
aplicação fechada de fixador externo, haste bloqueada ou placa por abordagem
minimamente invasiva sem manipulação dos fragmentos (abordagem biológica).
Quando não há possibilidade de redução anatômica da fratura, abordagens extensas e
manipulação excessiva são erros comuns. A tentativa de reduzir anatomicamente
fraturas irredutíveis não resulta em benefício mecânico e interfere negativamente na
velocidade de consolidação por remover os valiosos mediadores químicos presentes no
hematoma (Figura 27.4).
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Figura 27.4 A: Fratura de fêmur estabilizada com pino intramedular e cerclagens. Observe que as
cerclagens não promovem redução anatômica das esquírolas. B: Osteotomia de fêmur estabilizada com
placa DCP. Observe redução anatômica e implantes apropriadamente colocados.
Uso de pinos intramedulares e cerclagens
Pinos Intramedulares
Os vários métodos de fixação óssea ganharam maior importância à medida que se
desenvolveram técnicas assépticas na cirurgia veterinária e abordagens para vários
ossos e articulações de forma detalhada. Atualmente a aplicação de pinos
intramedulares como técnica isolada para correção de fraturas não é preconizada,
ficando restrita a casos selecionados ou como tutor adicional a outro método de
estabilização. Ao decidir corrigir uma fratura com pino intramedular, se não houver
estabilidade de rotação, cisalhamento, coaptação e envergamento, é essencial a
associação a outras técnicas. Podem ser usados em casos de fraturas femorais, umerais
ou tibiais. A principal vantagem biomecânica é a resistência à força de
envergamento, principalmente por localizar-se no eixo axial do osso. É falho em
neutralizar cargas axiais (compressivas) e rotacionais. Também nota-se como
desvantagem a dificuldade de fixação com o osso, o que predispõe à migração do
implante. Seu uso é recomendado em associação com placas, fixadores e cerclagens;
quando usado com placas, o diâmetro do pino acima de 50% do canal medular
dificulta ou impede a colocação de parafusos bicorticais e, desta forma, o diâmetro
deve ser ajustado.
Os pinos são produzidos em aço cirúrgico 316L e são dois os principais tipos. Os
de Steinmann possuem comprimento de 22 cm a 30 cm e espessura de 1,6 cm a
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6,3 mm. Estão disponíveis com pontas em uma ou ambas as extremidades e em bisel,
baioneta ou trocarte. As extremidades podem ser lisas ou rosqueadas com perfil
negativo, ou seja, o diâmetro da rosca é o mesmo da alma. Os de Kirschner são mais
maleáveis e possuem de 22 cm a 30 cm de comprimento e espessura de 0,7 cm a
1,5 mm, com extremidades em bisel ou trocarte.
A fixação óssea com pinos intramedulares teve início na década de 1940 e a
partir de então ganhou popularidade. O uso inadequado como método único de
estabilização, utilização em ossos aos quais não é recomendado (p. ex.: rádio), fixação
errada nas extremidades ósseas (p. ex.: pinos curtos), é responsável por altas taxas de
complicações, como migração e não união. Ressalta-se que o uso de dois ou mais pinos
intramedulares não agrega vantagem mecânica compensatória quando em
comparação com o pino isolado, e pinos com roscas finais não garantem fixação extra
adequada. Além disso, pinos com extremidades rosqueadas estão mais propensos a
falhas, pois o diâmetro da alma do pino na parte com rosca é menor do que o da
parte sem rosca. Assim, a área de transição é um concentrador de estresse e predispõe
a quebra ou encurvamento do implante. A fixação na extremidade óssea e o atrito
com a cortical são responsáveis pela permanência do pino no canal medular,
devendo-se usar pinos calibrosos que ocupem 70% a 90% do canal medular.
Os pinos podem ser inseridos pela técnica normógrada ou retrógrada
(Figura 27.5) e pela técnica aberta ou fechada. Na técnica aberta a principal
vantagem é a facilidade no alinhamento, mas tem como desvantagens a alteração no
microambiente da fratura e o maior risco de infecção e danos teciduais. As vantagens
do método fechado são as desvantagens do aberto e vice-versa. A inserção
normógrada é feita por uma das extremidades do osso. Na retrógrada, o pino é
inserido pelo foco de fratura, exteriorizado por uma das extremidades e novamente
inserido no canal medular.
681
Figura 27.5 Método de inserção de pinos em fêmur. A: Introdução de pino pela técnica
normógrada. Observe inserção pela fossa intertrocantérica. B: Introdução de pino pela técnica
retrógrada. Observe inserção pelo foco de fratura em direção ao trocanter maior. Note exteriorização
pela fossa intertrocantérica.
Atualmente os pinos intramedulares isolados possuem indicações restritas, como
fraturas estáveis em pacientes com alto escore de pontuação. Por exemplo, a técnica
de pinos cruzados para fraturas distais em ossos longos em pacientes jovens e leves.
Geralmente os pinos são usados como tutores adicionais em associação a placas tipo
apoio ou neutralização,fixadores externos ou cerclagem, e desta forma dividem a
carga mecânica com o tutor principal (Figura 27.6).
682
Figura 27.6 Cão macho, SRD, com 7 meses de idade. A: Observe fratura de tíbia oblíqua. B: Note
redução da fratura com fixador externo, pino intramedular e cerclagens.
Técnica em Diferentes Ossos
Em úmero pode-se usar técnica normógrada ou retrógrada para inserção do pino.
Quando se define pela abordagem fechada, deve-se usar inserção normógrada e,
quando a abordagem é aberta, pode-se usar normógrada ou retrógrada. Na
retrógrada, o pino é inserido no foco de fratura, no segmento proximal, e direcionado
em sentido proximal. Deve-se pressionar o corpo do pino contra a superfície
mediocaudal da cavidade medular para garantir a exteriorização no local correto
(craniolateralmente a articulação escapuloumeral). Este direcionamento também pré-
estabelece a orientação do pino no fragmento distal em direção ao córtex
caudomedial. O pino pode ser fixado acima do forame supratroclear ou no epicôndilo
medial. Na técnica normógrada, o pino deve ser inserido na face craniolateral do
tubérculo maior do úmero e direcionado caudomedialmente.
Deve-se estimar o comprimento do pino com base no comprimento do osso
contralateral ou em referenciais anatômicos com um pino extra de comprimento
equivalente ao do que está sendo usado na cavidade intramedular. Importante
salientar que o diâmetro do canal medular não é uniforme e o osso é curvo. Assim, é
regra orientar-se pela região onde o diâmetro do osso é menor para escolher o calibre
do pino (estes detalhes anatômicos são mais importantes no cão, pois no gato o
diâmetro é mais uniforme e o osso, mais retilíneo). O ponto de fixação na
683
extremidade distal (acima do forame ou no epicôndilo) também é crítico, sobretudo
no gato, no qual a entrada inadvertida no forame supratroclear fatalmente lesará o
nervo mediano.
À semelhança do úmero, no fêmur pode-se usar técnica retrógrada ou
normógrada. Na normógrada o pino é inserido lateralmente e adjacente ao trocanter
maior, de forma que atravessa menor quantidade de tecidos moles do que quando
colocado de forma retrógrada, além de assegurar o posicionamento lateral ao nervo
isquiático. A desvantagem é a dificuldade técnica, pois a inserção é feita às cegas.
Pela técnica normógrada pratica-se pequena incisão cutânea sobre a proeminência do
trocanter maior, o que pode ser dificultado em pacientes obesos, musculosos e com
membros edemaciados. Após a inserção o pino é direcionado ligeiramente
caudomedial até emergir no foco de fratura, a qual é reduzida e o pino, inserido no
fragmento distal.
A inserção retrógrada permite melhor visibilidade. A principal desvantagem é o
pouco controle quanto ao local de saída do pino na fossa trocantérica, podendo
envolver grande quantidade de tecidos moles e lesar o nervo isquiático. Forçar o pino
contra a face caudomedial da cortical óssea assegura a saída do pino mais
lateralmente na fossa trocantérica. É indicado também manter o membro estendido e
abduzido. A manobra é mais difícil e menos efetiva em fraturas mediodistais.
Para se inserir o pino no fragmento distal a fratura precisa ser reduzida. Para
compensar a curvatura craniocaudal normal do osso prefere-se uma hiper-redução,
pois desta forma o pino pode ser inserido bem distalmente, assegurando fixação no
tecido ósseo esponjoso dos côndilos femorais. No gato não é necessária hiper-redução,
pois o osso é mais retilíneo. Em felinos o risco de lesões no nervo isquiático é maior,
por isso a inserção normógrada é mais segura.
O uso de pino intramedular em fêmur e úmero para correção de fraturas está
associado a grande risco de não uniões. Fixador externo tipo IA melhora a
estabilidade, mas está associado a complicações como contratura de quadríceps e
migração de implantes.
A tíbia aceita apenas inserção normógrada. A retrógrada fatalmente atingirá a
articulação. Para inserção, o joelho deverá ser hiperflexionado e, mediante mínima
abordagem, o pino é inserido medialmente ao tendão patelar em uma área segura
entre a superfície articular e a inserção do tendão patelar na tuberosidade da tíbia.
Após redução da fratura o pino é deslizado até a região do maléolo medial.
Fraturas distais podem ser corrigidas com pinos inseridos de forma cruzada.
Podem ser usados como únicos tutores ou associados para garantir maior estabilidade.
As fraturas transversais de colo de escápula, fraturas fisárias proximais e distais de
radio e tíbia, além das fraturas fisárias distais femorais, aceitam pinos cruzados como
forma de fixação. Na dependência do escore do caso, adicionam-se tutores para
melhorar a estabilidade como fixadores externos.
684
Pinos Bloqueados (Interlocking Nail)
Pinos ou hastes intramedulares bloqueados são evoluções e modificações da calha de
Kuntsher usadas na primeira metade do século passado. Consistem em um pino
intramedular com orifícios transversais (distal e proximal) que são travados no osso
com parafusos ou bolts transósseos e, desta forma, garantem estabilidade axial e
rotacional. Os orifícios transversais dos pinos estão separados a uma distância de
11 mm ou 22 mm (Figura 27.7).
Figura 27.7 Sistema de hastes bloqueadas para estabilização de fraturas. A: Caixa com sistema de
interlocking nail completo. B e C: Guia usada para permitir bloqueio dos orifícios das hastes. D:
Radiografia de fratura de fêmur estabilizada com haste intramedular bloqueada e cerclagens.
Para uso em pequenos animais, as medidas dos pinos, parafusos ou bolts estão
disponíveis nos seguintes diâmetros:
• pino de 8 mm com bolts ou parafusos de 3,5 mm ou 4 mm;
• pino de 6 mm com bolts ou parafusos de 3,5 mm ou 2,7 mm;
• pino de 4 mm e 4,7 mm com bolts ou parafusos de 2,7 mm.
Os pinos possuem extremidades rombas ou em trocarte, os parafusos prendem em
ambas as corticais e os bolts, mais resistentes que os parafusos, são lisos e possuem
rosca somente próximo à cabeça, prendendo-se somente na cortiça cis, porém deve
cruzar as duas corticais. Assim como os pinos intramedulares, os bloqueados podem
ser inseridos por abordagem aberta, fechada ou minimamente invasiva. Embora a
escariação do canal medular possa ser normógrada ou retrógrada, a inserção da haste
685
é feita pela técnica normógrada para fêmur e úmero. Já para a tíbia, tanto a
fresagem como a haste deverão ser feitas por técnica normógrada.
É indicado principalmente para fraturas de traço simples ou cominutivas
diafisárias de ossos longos como fêmur, úmero e tíbia. Em rádio não é possível sua
colocação, mas há relatos de uso na ulna em cães grandes.
O sistema oferece a vantagem de localizar-se no centro do osso, e não
excentricamente, como as placas, e, desta forma, é mais resistente a fadiga e quebra.
Além disso, resiste às forças axiais, rotacionais e de envergamento, sendo superior aos
pinos intramedulares isolados. Deve-se usar pinos calibrosos para garantir maior
neutralização de forças (cerca de 70% do canal medular).
A aplicação da haste exige equipamento especializado. Além do pino e dos
parafusos, os seguintes itens são necessários:
• régua ou gabarito – serve como referência para inserir os parafusos ou bolts nos
orifícios do pino no canal medular;
• extensor – prende a régua ao pino intramedular;
• mangas e guias de broca – permitem direcionar a broca através da régua até o osso;
• trocarte – indicado para iniciar o orifício para colocação de pinos (sobretudo os de
ponta romba);
• escariador – é recomendado para fresar o canal medular para adaptação do pino de
maior diâmetro possível.
Após preparação ou alargamento do canal medular, a haste é acoplada ao
extensor e inserida no canal medular. Na sequência o extensor é preso à régua,
inserem-se as mangas e guias de brocas na régua e, então, perfura-se o osso
correspondente à localização do orifício mais distal da haste para travamento com
bolt ou parafuso.
O bloqueio é conferido mediante rotação da extremidade distal do membro,
manobra que deve ser acompanhada pela visualização da rotação do fragmento
proximale do gabarito simultaneamente. A seguir os outros orifícios são bloqueados.
O sistema não deve ser removido, exceto em caso de complicações como
osteomielite não responsiva a antibióticos apenas, quebra e não uniões.
Cerclagens
A despeito do uso frequente, infelizmente é uma das técnicas mais mal empregadas
em medicina veterinária. Cerclagens são técnicas que se valem de fios de aço
inoxidável (316L) de diâmetro variável (0,08 mm a 1,25 mm) usados como tutores
auxiliares no reparo de fraturas.
São utilizadas para neutralizar forças e manter os fragmentos em posição durante
a fixação e para reduzir pequenas fissuras e fraturas oblíquas. Quanto mais longa a
686
linha de fratura, melhor será o efeito da cerclagem. Nunca deve ser usada como único
método de fixação, podendo ser associada a pinos intramedulares, fixadores e placas.
Como neutralizadores de forças, três critérios básicos devem ser cumpridos: o
comprimento da linha de fratura deve corresponder a duas ou três vezes o diâmetro
do osso; deve haver no máximo três fragmentos da fratura; é obrigatória a redução
anatômica. Desta forma pode-se conseguir compressão entre os fragmentos,
garantindo estabilidade enquanto ocorre a consolidação. Caso se observem os
critérios citados, a cerclagem terá a função de manter os fragmentos em posição
enquanto outros implantes promovem estabilidade. Tentativas de reduzir
anatomicamente fraturas cominutivas com cerclagens são erros comuns. Se a coluna
não pode ser refeita, a falha da cerclagem e o colapso da fratura serão a tendência.
Entre os princípios de aplicação de cerclagem estão:
• o fio de aço necessariamente deve ser passado rente ao osso, pois a incorporação de
tecidos moles impede a adaptação perfeita do fio ao osso; assim, por isquemia e
necrose dos tecidos, o fio afrouxa e se solta;
• indicam-se fios com espessura superior a 1 mm (é frequente e errado o cirurgião usar
fios finos);
• em fraturas oblíquas devem ser usadas no mínimo duas cerclagens para evitar o
efeito de alavanca, e o espaçamento entre elas deve ser de aproximadamente 50%
do diâmetro do osso;
• é aplicada logo após a redução e antes do tutor principal (implante);
• o arcabouço ósseo deve ser completamente reduzido para aplicar cerclagens. O uso
de cerclagens em reduções imprecisas (não anatômicas) leva à soltura precoce do
implante;
• para prender pode-se usar retorcimento do fio sob tensão. Dobrar as pontas do fio
retorcido é contraindicado, pois reduz a tensão. O nó em alça executado com
retorcedor tipo “AO” garante maior tensão e é de fácil execução (Figura 27.8).
Figura 27.8 A: Retorcedor tipo AO para confecção de cerclagens em “alça”, fios para nó duplo e
687
simples. B e C: Demonstração de confecção de cerclagem em alça simples e dupla, respectivamente.
A Tabela 27.1 mostra a resistência à tensão dos diferentes tipos de nós.
Tabela 27.1 Tensão (em Newtons) inicial obtida e a carga atingida antes de soltura para os três tipos
de nós, torcido, alça simples e alça dupla. Cada cerclagem foi executada com fio de 1 mm de diâmetro
Tipo de nó Tensão inicial (N) Tensão para o nó afrouxar (N)
Torcido 70-100 60
Alça simples 150-200 260
Alça dupla 300-500 666
Fonte: Johnson et al, 2005.
Para evitar deslizamento da cerclagem o fio deve ser colocado
perpendicularmente ao osso. Quando o diâmetro do osso não for uniforme, podem-se
usar pinos de Kirschner através da fratura, deixando-os protruírem-se 1 mm além das
bordas ósseas. A cerclagem deve ficar acima do pino na borda trans e abaixo na
borda cis. A técnica também é indicada para manter o fio paralelo à linha de fratura
e obter melhor compressão.
Para fraturas oblíquas curtas (ângulo < 45°) pode-se usar a técnica do pinos de
Kirschner através da fratura, como já descrito, porém é técnica de baixa resistência.
Fios de aço usados em fraturas transversas com função antirrotacional promovem
resultados pobres.
As cerclagens podem ser divididas em três tipos, de acordo com sua montagem.
Cerclagem Completa
Na cerclagem completa o fio de aço envolve toda a espessura do osso.
Hemicerclagem e Cerclagem Interfragmentar
A hemicerclagem é feita mediante a passagem do fio por orifícios nos fragmentos
proximal e/ou distal. É usada em fraturas oblíquas curtas com o objetivo de melhorar
o alinhamento, porém garante pouco ganho em estabilidade mecânica.
Cerclagem interfragmentar é aplicada por orifícios (como suturas) entre
fragmentos ósseos. Os orifícios são feitos em ambos os fragmentos e, quando
apertados, são mantidos em alinhamento. São indicados para fraturas simples que se
interdigitam, principalmente as de mandíbula e maxila.
Para prender hemicerclagem ou cerclagem interfragmentar indicam-se nós de
torção. Para torção adequada as primeiras voltas devem ser igualmente distribuídas
em cada lado do fio, pois, do contrário, pode haver quebra do implante ou a formação
de um ponto deslizante que pode se afrouxar.
688
Banda de tensão
A principal indicação para banda de tensão é o tratamento de fraturas por
avulsão de extremidades ósseas ou osteotomias para abordagens como olécrano,
tuberosidade da tíbia, trocanter maior, entre outros. Nestas situações, a tensão é a
força predominante entre as bordas fraturadas. A banda de tensão converte as forças
tênseis exercidas pelo tendão em forças compressivas (Figura 27.9).
Figura 27.9 A: Desenho esquemático com sequência da aplicação de banda de tensão. B:
Radiografia de fratura de olécrano estabilizada com banda de tensão. Observe redução da fratura e
estabilização com pinos e cerclagem.
Para a colocação de banda de tensão, primeiro a fratura deve ser reduzida e, na
sequência, dois pinos são inseridos para manter a fratura em redução, mas com
finalidade principal de evitar a rotação. Os pinos devem ser colocados
perpendiculares à linha de fratura e paralelos entre si. Abaixo da linha de fratura
deve ser feito um orifício por onde o fio de aço calibroso será passado e suas pontas
cruzadas (a distância do orifício para a linha de fratura é a mesma da linha de fratura
para a entrada dos pinos da banda). Acima dos pinos deve ser passado um segundo
fio de mesmo calibre e suas pontas retorcidas com as pontas do outro fio de forma a
gerar uma figura em “8”. Quando o fio é apertado, gera-se tensão, que se opõe à força
gerada pelo tendão, promovendo compressão no foco de fratura. Os detalhes a seguir
ajudam a criar uma boa banda de tensão:
• deve-se usar fio calibroso;
• os dois nós devem ser iniciados e apertados simultaneamente e em sentido contrário
para garantir maior tensão (pode-se iniciar os nós com as mãos);
• alicates cirúrgicos são indicados para retorcimento, que deve ser feito sob tensão;
• quando um fio se mantém esticado e o outro gira sobre ele, a cerclagem fica frágil e
não garante compressão;
• quando se observa compressão no foco, é o momento de parar o retorcimento. Caso
o fio quebre durante o retorcimento antes de atingir a compressão, significa que a
técnica está errada e deve ser iniciada novamente;
689
• as pontas do fio não devem ser dobradas, e sim cortadas curtas (deixar de duas a
três voltas do nó);
• finalmente, dobram-se os pinos e cortam-se suas extremidades, deixando-se pontas
de 2 mm a 5mm. As pontas são rotacionadas em direção ao tendão.
Uso de placa ósseas
No início da década de 1960, a técnica de compressão interfragmentar, visando
cicatrização óssea direta, foi o padrão ouro para o tratamento de fraturas de ossos
longos em pequenos animais. Estabilidade absoluta foi alcançada pela aplicação de
dispositivos de compressão, levando ao desenvolvimento de placas ósseas para
compressão.
Com a nova ideia de preservar o máximo possível o ambiente da fratura
(métodos biológicos), as placas começaram a ser usadas como talas internas que
fixam e retiram todas as forças do foco de fratura até a cicatrização óssea. No entanto
o conceito de se reconstruir a coluna óssea a todo custo foi abandonado, sobretudo
naquelas ocasiões em que lesões musculares e vasculares extensas são esperadas. As
Tabelas27.2 e 27.3 determinam as vantagens, desvantagens, indicações e
contraindicações do uso das placas.
Tabela 27.2 Situações nas quais são observadas vantagens e desvantagens da técnica de placas ósseas
Vantagens das placas ósseas Desvantagens das placas ósseas
Possibilidade de reconstrução anatômica da
fratura
Requer prática para a realização
Cicatrização primária, com pouco calo ósseo Abordagens ósseas extensas
Resistência a todas as forças aplicadas na
fratura
Grande contato do corpo estranho com o sítio da fratura
Fixação rígida que permite apoio rápido e
sem dor
São necessários instrumentos e materiais específicos para sua
utilização
Tabela 27.3 Indicações e contraindicações da técnica de placas ósseas
Indicações das placas ósseas Contraindicações das placas ósseas
Fraturas que possuam esquírolas factíveis de reconstrução
anatômica
Possibilidade de fixação dos parafusos adequados
(p. ex., pacientes osteopênicos, ou jovens)
Fraturas que requerem reconstrução anatômica, com pouca
formação de calo ósseo (p. ex., fraturas articulares)
Fraturas com grande cominuição, em que se torna
impossível a utilização de placa de apoio
690
Fraturas que requerem compressão (p. ex., não união óssea) Fraturas contaminadas
Realização de artrodese 
Instrumentos para apoiar a abordagem cirúrgica
Os instrumentos adequados facilitam o procedimento e a abordagem cirúrgica,
como também ajudam na redução de fraturas, diminuindo o tempo cirúrgico.
Instrumentos especiais para a abordagem cirúrgica incluem afastadores, alavancas e
elevadores. Os afastadores autoestáticos, como, por exemplo, o Gelpi, para retenção
de tecidos moles, devem ser usados para ajudar na visualização do campo cirúrgico,
evitando danos desnecessários à musculatura adjacente
Alavancas ósseas como os afastadores Hohmann podem ser utilizadas para retrair
os músculos realizando-se alavanca. Mediante a inserção de sua ponta em uma
superfície sólida, os elevadores periosteais adequados devem ser usados para separar
o tecido ósseo dos tecidos moles do elevador.
A redução da fratura deve ser realizada com cuidado para que não ocorra lesão
do periósteo ou do suprimento vascular do tecido ósseo. Instrumentos adequados
como a pinça de redução óssea ponta-ponta, de diversos tamanhos, devem ser
utilizadas, pois lesam muito menos o periósteo. Afastadores de Hohmann também
podem ser utilizados com alavancas (Figura 27.10).
Figura 27.10 Principais instrumentos usados para redução de fraturas. Da esquerda para a direita
– afastador de Hohmann, pinça de redução ponta-ponta, pinça de redução espanhola, afastador de
Senn Muller e afastador de Guelph.
Apesar de instrumentos adequados para reduzir e manter uma fratura, ainda é
necessária a utilização de tração manual ou por forma de distratores para atingir o
comprimento normal do membro. Mediante isso a cirurgia ortopédica deve sempre
ser realizada com a presença de auxiliares, como também de anestesia específica,
atingindo relaxamento muscular adequado, para facilitar os procedimentos de
redução e estabilização da fratura.
Placas e Parafusos
691
As placas são conhecidas como sistemas em que usamos nomenclatura própria e
conhecida. Utilizamos o diâmetro dos parafusos para identificar uma placa. Placas de
3,5 mm são as que utilizam em seus orifícios parafusos de 3,5 mm de diâmetro.
Atualmente são comercializadas placas de sistemas de 1,5 mm, 2 mm, 2,4 mm,
2,7 mm, 3,5 mm e 4,5 mm.
Existem vários formatos e tamanhos de placas, como, por exemplo, as placas em
“T”, em “L” e as especiais para TPLO (Figura 27.11).
Figura 27.11 Principais formatos de placas usadas em ortopedia veterinária.
Podemos classificar as placas, quanto a sua forma, em três tipos: placas neutras,
que possuem orifícios circulares, placas de compressão ou dynamics compression
plates (DCP) com orifícios ovais, que permitem a compressão, e placas bloqueadas ou
locking compression plates (LCP), com orifícios ovais e que permitem a fixação da
cabeça do parafuso (Figura 27.12).
Figura 27.12 Tipos de placas de acordo com a forma. A: Placa neutra com orifícios redondos. B:
Placa DCP com orifícios ovais. C: Placa LCP com orifícios conjugados – redondos para bloqueio e ovais
692
para compressão.
Quanto a sua forma de atuação no osso podemos classificar as placas em três
tipos:
• Placas de compressão – são as placas DCPs em que ocorre a compressão do foco de
fratura devido a características na técnica cirúrgica aplicada na colocação da placa
(ver técnica de compressão na placa). Este tipo de placa deve ser utilizado somente
em fraturas de traços simples e transversas, ou com pouca obliquidade;
• Placas de neutralização – são aquelas nas quais são utilizados parafusos
compressivos ou cerclagem para realizar a compressão. A placa protege esta
fixação da carga imposta ao osso. Devem ser utilizadas em fraturas oblíquas ou com
três fragmentos em que a coluna óssea é totalmente refeita, não havendo falta de
tecido ósseo;
• Placas de apoio – são utilizadas em fraturas cominutivas, em que toda a carga
aplicada ao osso deve ser contraposta pela placa (Figura 27.13).
Figura 27.13 Tipos de placas de acordo com sua atuação. A: Placa de compressão. B: Placa de
neutralização. C: Placa de apoio.
Técnica Cirúrgica
Para a explicação da técnica cirúrgica utilizada na colocação de placas utilizaremos
como modelo a placa de 3,5 mm DCP, porém, em cada diâmetro de parafuso,
devemos aplicar o correto diâmetro de broca e também os guias próprios para elas.
Para o emprego de placa, primeiro deve-se escolher em que tipo de função esta
placa deve ser colocada (neutralização, compressão ou apoio). O orifício dos
parafusos deve ser perfurado com a broca de tamanho correspondente, utilizando-se o
693
guia pertinente. Normalmente a broca é pouco maior que a alma dos parafusos
(p. ex., parafuso de 3,5 mm possui uma alma de 2,4 mm e a broca usada é de
2,5 mm). Posteriormente deve-se medir a profundidade do orifício, realizar o
macheamento do orifício com macho do tamanho das roscas do parafuso (p. ex., com
parafuso de 3,5 mm usa-se macho de 3,5 mm de diâmetro) e a inserção do parafuso de
tamanho adequado com a chave sextavada. Se não houver parafuso de comprimento
adequado, devem-se utilizar parafusos com um tamanho maior.
Para o aperto do parafuso deve-se seguir a regra:
• Dois dedos na chave para parafusos de 1,5 mm e 2 mm;
• Três dedos na chave para parafusos de 2,7 mm;
• Mão inteira para parafusos de 3,5 mm.
Os parafusos devem, sempre que possível, ser colocados perpendiculares à placa,
porém as placas com orifício oval de compressão permitem 25 graus de inclinação no
plano longitudinal e 7 graus de inclinação no transversal.
Estes passos são sempre realizados para qualquer aplicação de parafusos em
placas, mas os mesmos podem ter funções diferentes. Podemos utilizar parafusos
neutros ou compressivos.
Estes parafusos diferem em sua colocação pelo uso de guias diferentes, que
podem ser neutras (verdes), que centralizam o parafuso no orifício, e excêntricas
(amarelas), que descentralizam o orifício do parafuso em 1 mm em relação ao orifício
da placa. Os parafusos excêntricos são utilizados para realizar a compressão do foco
da fratura, pois, ao ser apertado, a cabeça do parafuso engaja a parte baixa do
orifício, empurrando a placa.
As placas são principalmente fortes contra as forças de distração e rotação, mas
são mais frágeis em comparação com dispositivos intramedulares e forças de
arqueamento.
Existem vários tipos de placas, com várias conformações que são utilizadas em
diversas situações. Como exemplos podemos citar as placas curvas para fraturas de
acetábulo e as placas em “T” ou “L” para fraturas de metáfises. Encontramos no
mercado placas para sistemas de parafusos de diâmetro de 1,5 mm até 6,5 mm, mas
os mais utilizados em pequenos animais são os sistemas para parafusos de diâmetros
2 mm, 2,7 mm e 3,5 mm.
Existem dois tipos de placas, as neutras e as de compressão dinâmica ou dinamic
compresion plate (DCP). A grande diferença entreas duas é que a placa de
compressão dinâmica é mais versátil no sentido de colocação dos parafusos, não tendo
que ser necessariamente perpendicular ao osso, sendo também possível utilizarem-se
estas placas para promover compressão do foco de fratura, estimulando, assim, a
consolidação óssea.
694
Uso de fixadores externos
Os fixadores esqueléticos externos foram descritos pela primeira vez em humanos por
Parkhill, em 1897, e em animais, em 1940, por Ehmer. Possuem as vantagens da
versatilidade, baixo custo, possibilidade de reutilizar as barras de fixação, rígida
fixação com mínimo dano tecidual, manutenção do comprimento do membro e fácil
aplicação.
É uma técnica para tratamento de fraturas estáveis e instáveis de ossos longos,
fraturas expostas e/ou de alta cominuição, osteotomias corretivas, não uniões ou
uniões retardadas, artrodese e imobilização articular temporária. Procedimentos que
exigem maior estabilidade, compressão do foco de fratura e outros ajustes no pós-
operatório são mais bem executados com fixadores circulares tipo Ilizarov. Não são
indicados para fraturas articulares e raramente são usados para fraturas de pelve.
Para montar um fixador necessita-se de pinos de fixação percutânea (que podem
ser lisos ou rosqueados), presilhas ou grampos de conexão e barras de fixação. As
barras e presilhas podem ser substituídas por resina odontológica
(polimetilmetacrilato) para fixação dos pinos externamente, porém a estabilidade e a
durabilidade ficam comprometidas.
Os pinos (Steinmann, Kirschner ou Schanz) são usados para fixação óssea e
devem penetrar ambas as corticais mediante inserção percutânea. Podem ser
denominados de acordo com a forma de inserção (meio pino ou pino inteiro) ou
formato estrutural (rosqueado ou liso).
Aqueles que atravessam uma única vez a superfície cutânea são chamados de
meios pinos, e os que atravessam duas vezes superfícies cutâneas, pinos completos.
Contudo todos os pinos de fixação devem atravessar os dois córtices ósseos. Para
meios pinos recomendam-se pinos de Schanz (com rosca final) e para pinos
completos, os de Steinmann ou Kirschner com ou sem rosca.
Pinos rosqueados se fixam melhor ao osso, garantindo maiores resistência e
estabilidade. A rosca pode ser final ou central e de perfil positivo ou negativo. Os
pinos de Schanz possuem diâmetro de 1 mm a 6 mm (AO), com extremidades
rosqueadas, e são usados como meio pino. Aqueles com rosca central são usados como
pinos inteiros. Quando o diâmetro central da secção rosqueada é menor que o da
secção lisa, denomina-se perfil de rosca negativo. Quando o diâmetro central for
compatível entre as partes lisa e rosqueada, o perfil de rosca é positivo. Pinos de
perfil negativo possuem uma área de fragilidade na transição rosca/parte lisa. Deve-
se cercar de cuidado para esta transição não coincidir com a transição da cortical. Os
pinos de Schanz de melhor qualidade possuem fresa na extremidade que funciona
como macho (autorrosqueante). A rosca do pino melhora a estabilidade e não requer
inserção angulada ao osso. A pré-perfuração do osso com broca de menor diâmetro
melhora a qualidade de interface do pino rosqueado com o osso. De forma geral, os
pinos com roscas salientes são mais indicados para ossos esponjosos e os de rosca
695
menor para osso cortical.
O diâmetro do pino de fixação não deve ser superior a um terço do osso. Pinos
muito calibrosos podem fraturar o osso e os muito finos não resistem às forças.
Grampos ou presilhas firmam os pinos às barras de conexão. As barras fazem a
união dos pinos e garantem a estabilidade do sistema.
O sistema de fixação pode ser montado de diferentes formas, assim, os fixadores
podem ser classificados tradicionalmente em tipos I, II ou III, de acordo com a
quantidade de lados do osso em que forem colocadas barras de conexão.
Recentemente são usados os termos uni e bilateral (dependendo se os pinos de fixação
são colocados a 90° ou mais na circunferência do osso) e uni ou biplanar (se eles são
postos em um ou dois planos).
Tipo IA (Fixador Unilateral Uniplanar)
Emprega apenas meios pinos, que são unidos por uma ou duas barras de conexão.
Tipo IB (Fixador Unilateral Biplanar)
Compõe-se de dois conjuntos unilaterais aplicados em ângulo reto que são unidos
proximal e distalmente. O modelo é mais resistente que o unilateral uniplanar no
quesito compressão axial. Porém é mais fraco que a configuração bilateral uniplanar
no que se refere a forças rotacionais. Os tipos IA e IB são indicados principalmente
para ossos em que não é possível a adaptação de tipos II ou III, como úmero e fêmur,
nos quais a massa muscular e a proximidade com o tórax ou a pelve constituem uma
limitação mecânica.
Tipo II (Fixador Bilateral Uniplanar)
É constituído de pinos completos que são unidos bilateralmente por barras de
conexão. Alternativamente podem-se usar dois pinos lisos (proximal e distal ao osso),
prender com as barras de conexão e adaptar meios pinos entre eles. São modelos
bastante usados em tíbia, rádio e ulna.
Tipo III (Fixador Bilateral Biplanar)
É um modelo 10 vezes mais resistente que o tipo IA, resultante da combinação do tipo
II com o tipo IA. Os dois conjuntos são unidos proximal e distalmente, de forma que
no final fiquem com a aparência de uma tenda. É a configuração mais rígida das
básicas. Geralmente é necessária em fraturas expostas com grande cominuição em que
se espera consolidação lenta (Figura 27.14).
696
Figura 27.14 Formas de aplicação de fixador esquelético externo. A: Fixador tipo IA. B: Fixador
tipo II. C: Fixador tipo III.
Fixadores Circulares (Ilizarov)
São indicados para estabilização de fraturas, estabilização articular com manutenção
dos movimentos de extensão e flexão, artrodese, não uniões, correção de deformidades
angulares e alongamento ósseo por distração osteogênica e compressão de fragmentos
em não união (Figura 27.15).
Figura 27.15 Fixador circular (Ilizarov) para estabilização de fratura do central do tarso. A: Vista
lateral. B: Vista caudal.
O método é construído por fios, que podem ser tensionados ou não, presos a
anéis inteiros ou semianéis que circundam o membro e são conectados uns aos outros
por hastes telescópicas ou rosqueadas.
697
Considerações Gerais
A rigidez do fixador às forças de envergamento e compressão aumenta do tipo IA
para o tipo IB. Os bilaterais são duas a três vezes mais resistentes que os unilaterais.
Considera-se um mínimo de dois pinos (geralmente desnecessário mais do que
quatro) por fragmento ósseo principal. Quando se utilizam pinos lisos é recomendada
uma angulação de aproximadamente 70° com o eixo longo do osso, o que eleva a
resistência pelo aumento da interface pino-osso e dificulta o arrancamento. Os pinos
rosqueados e de Schanz não exigem angulação, pois possuem 10 vezes mais agarre
ósseo que os lisos. Pinos com rosca negativa são mais frágeis na área de transição
rosca-pino, por isso deve-se evitar que esta área de transição coincida com os córtices
ósseos. Os pinos com roscas centrais são adequados para colocação nas extremidades
ósseas, mas seu uso não é uma necessidade absoluta.
Aplicação do Fixador
A fratura deve ser reduzida antes da colocação dos pinos, do contrário, pode ocorrer
tensão de pele ao redor dos pinos. A respeito do lado do osso que o fixador deve ser
colocado, devem-se levar em consideração vários fatores, como a localização do
tronco (p. ex., fêmur e úmero possuem limitação no seu aspecto medial pelo tórax e
abdome). A consideração mais importante em relação à inserção dos pinos refere-se a
sua passagem da pele para o osso sem penetrar feixes neurovasculares ou unidades
musculares e tendinosas. A colocação inadvertida pode causar lesões nervosas,
aderências musculares, contraturas, fibroses, afrouxamento precoce do pino e
infecção por mobilidade excessiva. Devem-se, portanto, localizar “corredores seguros”
para os pinos.
Fêmur e úmero não possuem muitos corredores seguros pela ampla cobertura
muscular. Geralmente aceitam fixador tipo IA ou IB com pinos inseridos lateralmenteou até mesmo cranialmente nas regiões proximais e distais, que são as que
contemplam menor cobertura muscular. Para o rádio, as faces medial (fixador tipo
IA), medial e cranial (IB), mediolateral (fixador tipo II), mediolateral e cranial (tipo
III) são as recomendadas. Para tíbia preferem-se os aspectos medial (tipo IA), medial
e cranial (tipo IB), mediolateral e cranial (tipo III). Como a face lateral da tíbia
possui maior cobertura muscular em relação à medial, recomenda-se aumentar a
quantidade de meios pinos medialmente e poupar, na medida do possível, a face
lateral do osso.
De forma geral, os pinos inteiros devem ser inseridos o mais próximo possível da
articulação, evitando o espaço articular e as fises em animais imaturos. Deve-se
guardar paralelismo com as articulações, pois esta manobra distribui melhor as forças
ao longo do fixador. Os dois pinos (proximal e distal) devem ser colocados paralelos
entre si e às articulações e ortogonalmente ao eixo longo do osso. Após a colocação
dos pinos (proximal e distal), prendem-se as barras, confere-se o alinhamento e
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adiciona-se o restante dos pinos de acordo com o planejamento. É um erro concentrar
pinos próximos ao foco da fratura; o correto é distribuir os pinos ao longo de todo o
osso.
Os pinos devem ser inseridos na pele por meio de um ponto incisão e em hipótese
alguma pela mesma incisão usada para abordagem e redução da fratura. A inserção
dos pinos pode ser feitas por introdutor manual ou de alta rotação com irrigação
constante para evitar termonecrose.
Quanto mais próxima do osso a barra for fixada, mais resistente é o aparelho.
Contudo deve-se guardar um espaço entre a pele e a barra para permitir a
higienização e também porque sempre ocorrerá um pouco de edema e fibrose dos
tecidos moles. Em geral um espaço de 5 mm a 10 mm é o suficiente.
Cuidados Pós-operatórios e Dinamização
Os cuidados com o fixadores são mínimos. Secreção leve saindo pelo trajeto dos pinos
não é rara. No caso de secreções mais intensas pode ser necessário limpar a pele em
intervalos regulares. É importante verificar se os pinos não afrouxaram e se não
houve infecção no trajeto dos pinos. Deverá ser feita radiografia logo após o término
da cirurgia e a cada 30 dias para verificação de implantes e consolidação óssea.
Mantêm-se gazes embebidas em solução antisséptica na interface pinos-pele e o
conjunto deve ser protegido por bandagens até a remoção do fixador. O curativo
deverá ser feito a cada dois ou três dias na primeira semana e, depois, com intervalos
de uma semana na dependência das condições de tecidos moles, índole do paciente e
cuidados do proprietário. É importante que os clampes e pinos sejam avaliados
semanalmente quanto à possibilidade de afrouxamento.
Quando a consolidação está progredindo bem, mas ainda não está completa, o
processo de dinamização do fixador pode ser empregado. Consiste na remoção de um
ou mais pinos do fixador ou de uma barra de conexão para que o osso receba mais
carga mecânica. A micromovimentação controlada no foco de fratura associado a
maior carga mecânica no osso estimula a deposição de tecido ósseo de acordo com as
leis de Wolff. A dinamização deve se iniciar quando o calo formado é suficiente para
suportar as novas forças às quais será submetido.
As complicações da fixação esquelética externa são comuns. Algumas
complicações têm origem mecânica: deformação plástica dos pinos ou fios, quebra das
estruturas ou falha de fixação. Outras complicações possuem origem biológica:
irritação de pele, trajeto de drenagem do pino ou fio, osteomielite, união tardia,
fratura, sequestro, não união, má união, hemorragia imediata ou retardada,
neuropraxia, perda da área de movimento, atrofia muscular ou contratura.
Fisioterapia e a atividade controlada são benéficas para manutenção ou
restauração do movimento articular normal durante o tratamento com fixação.
É geralmente recomendado que o fixador seja removido assim que o local de
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fratura estiver clinicamente estável e, preferencialmente, quando houver
continuidade de três dos quatro córtices visíveis nos dois planos radiográficos.
Tied-in
Entre as estratégias para combater as forças axiais e de envergamento no local da
fratura e, ao mesmo tempo, minimizar o número de pinos de transfixação está a
colocação de uma barra externa adicional ou a conexão do pino intramedular ao
fixador em configuração denominada tied-in.
Embora fraturas simples de fêmur e úmero possam ser tratadas com o uso de FEE
unilateral, a dificuldade na colocação dos pinos de fixação pode comprometer o
método. Por outro lado, o uso de um pino intramedular muitas vezes não controlará
as forças rotacionais e, nessas situações, um FEE pode ser muito útil. O fixador
controlará essas forças rotacionais e proporcionará excelente estabilidade quando
combinado com um pino intramedular. Nesse tipo de configuração, a extremidade
proximal do fixador tipo I pode, por exemplo, ser conectada à extremidade proximal
de um pino intramedular de tamanho apropriado usando-se uma barra adicional e
grampos conectantes duplos. De outra forma, coloca-se um pino intramedular longo
que pode ser dobrado e incorporado ao fixador tipo I com auxílio de
polimetilmetacrilato. Este modelo de fixação pode ser usado para fêmur, tíbia e
úmero. Com isso aumenta-se a força de envergamento da montagem e reduz-se a
incidência de complicações pós-operatórias.
Imobilizações
Imobilizações externas têm importante papel na rotina de casos ortopédicos. Até
1940, quase todas as fraturas eram reduzidas e estabilizadas por meios externos como
talas e gessos. As grandes vantagens deste método são mínima interferência em
aporte vascular, poucos danos teciduais e baixo custo. A necessidade de repouso,
higienização frequente, risco de lesões cutâneas e cuidados gerais por parte do
proprietário limita o uso desta técnica.
Ressalta-se que muitas vezes o proprietário pode optar por tratamento de
fraturas com talas a depender das condições econômicas. Assim, este fator também
deve ser levado em consideração. No geral, pacientes jovens são melhores candidatos
à correção de fraturas por imobilização do membro em comparação com os idosos. De
uma forma geral, devem-se levar em consideração as seguintes orientações quando se
pretende realizar uma tala:
• Tranquilização com forte analgesia ou anestesia geral facilita o procedimento;
• Deve-se proceder, no mínimo, a duas projeções radiográficas ortogonais antes e após
700
o procedimento;
• Exige-se um mínimo de 50% de contato das bordas fraturadas após a redução;
• O membro deve ser imobilizado (para redução de fraturas) em posição ortoestática;
• As articulações distal e proximal ao foco de fratura devem ser incluídas na
imobilização.
O método é passível de falhas e complicações e seguramente demanda manejo e
monitorização frequente e cuidadosa por parte do proprietário e do veterinário.
As principais orientações incluem restrição de espaço, uso de colar elizabetano,
evitar umidade, monitorização de edema, mau cheiro e incômodo excessivo. Grande
parte das complicações é simples, como edema distal à tala, deslizamento e lesões
cutâneas. Porem pode ocorrer atrofia ou contratura muscular, não união, feridas
graves e perda de membros decorrentes de isquemia e necrose (Figura 27.16).
Figura 27.16 Complicação resultante de imobilização externa. Observe edema de extremidades.
As imobilizações podem ser usadas em diferentes tempos do tratamento, com
indicações e objetivos específicos, conforme o que se segue:
• Imobilização pré-cirúrgica: visa garantir conforto, reduzir edema, diminuir risco de
lesões adicionais em pacientes que aguardam cirurgia e minimizar a contaminação
em fraturas expostas;
701
• Estabilização definitiva de fraturas selecionadas (fraturas estáveis após redução
relativa, fratura na qual se espera consolidação rápida, fraturas em galho verde,
entre outras). Serve como suporte ao membro até que ocorra consolidação e, desta
forma, exige suporte firme como madeira, PVC, arames, entreoutros. Fraturas
abaixo do cotovelo e joelho são de fácil imobilização, diferente daquelas em fêmur e
úmero;
• Imobilização pós-cirúrgica: resulta em conforto, redução do edema e proteção do
implante contra falha precoce por determinado período;
• Alguns procedimentos ortopédicos, como cirurgias articulares, valem-se de métodos
de imobilização de membros com os objetivos principais de reduzir edema e limitar
movimentação, garantindo maior conforto e auxiliando a estabilização. Sendo
assim, a atadura de Robert Jones modificada é uma ótima escolha nestas situações.
Na sequência estão exemplificados alguns modelos de fixação de membros
utilizados na rotina clínica. Recomenda-se tranquilizar ou anestesiar o paciente para
o procedimento.
Atadura de Robert Jones
Esta atadura é indicada no pós-operatório de cirurgias de joelho, cotovelo ou pós-
redução de fraturas de ossos longos em que se espera formação de edema. A
finalidade é oferecer conforto, prevenção ou redução de edema. Também pode ser
usada como imobilização temporária de fraturas até que se realize a cirurgia ou até
que se encaminhe o paciente para um centro com maiores recursos. Esta imobilização
temporária oferece maior conforto ao paciente e evita lesões adicionais a tecidos
moles. É bem aceita pelo paciente apesar do volume.
Após adaptação de pelo menos dois estribos de esparadrapo antialérgico o
membro é uniformemente envolvido com grande quantidade de algodão hidrófobo ou
hidrófilo. Quando se espera drenagem de secreção, preferem-se os hidrófilos ou a
ferida é coberta com fraldas ou absorventes higiênicos. Na sequência utilizam-se
faixas de crepe com pressão para cobrir o algodão e, neste momento, os estribos são
virados para evitar que a tala escorregue. Finalmente o conjunto é preso com
camadas uniformes de esparadrapo. Pode-se conseguir rigidez adicional com a
aplicação de moldura de arame à atadura. Recomenda-se cobrir completamente a
extremidade do membro para evitar garroteamento e edema. A tala deve ser
removida ou trocada dentro de três a cinco dias (Figura 27.17).
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Figura 27.17 Sequência de aplicação da tala de Robert Jones. A: Observe estribos de esparadrapo
para evitar o escorregamento da tala. B: Note grande quantidade de algodão envolvendo o membro. C:
Faixa e esparadrapo completam a bandagem. D: A extremidade do membro é coberta com algodão,
faixa e esparadrapo para evitar garroteamento e edema.
Talas de Madeira ou PVC
Este dispositivo pode ser moldado com canos de PVC ou adquiridos em lojas de
materiais hospitalares. É prático utilizar espátulas de madeira (abaixadores de língua)
para confeccionar o suporte para cães pequenos ou ripas de madeiras para cães
maiores. Os suportes de alumínio possuem a tendência de envergarem e a redução da
fratura é perdida. Os palitos de madeira são envolvidos com esparadrapo e algodão
nas extremidades para evitar lesões musculocutâneas. São indicadas principalmente
para fraturas distais ao cotovelo ou joelho como método definitivo em fraturas
selecionadas e seu uso também é recomendado como suporte auxiliar após redução
cirúrgica, protegendo o implante por tempo determinado.
Tiras de esparadrapo antialérgico são colocadas diretamente na pele. Qualquer
ferida deve ser coberta com camada de pomada cicatrizante e gazes. Pode-se colocar
uma malha tubular envolvendo o membro para proteger a pele de lesões.
Acrescentam-se camadas uniformes de algodão ortopédico e, sobre o algodão, faixas
de crepe. Os estribos são virados e colados sobre a faixa para evitar o deslizamento da
tala. Podem-se virar os estribos antes das últimas voltas da faixa para garantir melhor
estabilidade. A faixa é parcialmente presa e, na sequência, os suportes são adaptados.
Finalmente os suportes e a faixa são cobertos com camadas uniformes de
esparadrapo. Caso exista risco de edema, as extremidades dos membros podem ser
cobertas com algodão, faixa e esparadrapo. A bandagem deve imobilizar as
articulações abaixo e acima da fratura; desta forma, o suporte de madeira ou PVC
pode ser moldado para cumprir esta função. Regiões de proeminências ósseas devem
ser cobertas com camadas adicionais de algodão para evitar lesões cutâneas. À
medida que o calo ósseo vai se formando, extremidades dos dígitos, assim como o
cotovelo, podem ser liberadas para garantir maior amplitude de movimentos e evitar
703
lesões cutâneas. O proprietário deve ser orientado a manter o paciente com colar
elizabetano, liberar parcialmente a tala na região distal e providenciar massagem nas
extremidades caso observe edema. A tala deve ser trocada toda vez que escorregar,
molhar ou em caso de observação de secreções, mau cheiro ou edema não redutível
após liberação parcial da tala e massagem. Boas imobilizações podem durar mais de
30 dias, porém o manejo do proprietário é fundamental (Figura 27.18).
Figura 27.18 Aplicação de tala para imobilização de rádio e ulna. Detalhes no texto.
Para rádio e ulna indica-se suporte de madeira ou PVC nas faces medial, lateral e
caudal ao membro; já em fraturas de tíbia, o suporte é lateral e medial. Para úmero e
fêmur os suportes laterais, e obrigatoriamente a bandagem, devem envolver tórax e
abdome.
Peias
Servem para atar os membros pélvicos pelos terços distais das tíbias e em distância
fisiológica com o objetivo de evitar abdução dos membros, sendo particularmente útil
em fraturas de púbis ou em filhotes com luxação coxofemoral congênita.
Complicações das fraturas
As complicações mais frequentes e importantes resultantes do tratamento das fraturas
incluem união retardada, não união, má união, osteomielite e doença da fratura.
União Retardada e não União
União retardada acontece quando o tempo de consolidação de uma determinada
fratura é superior à média de tempo de consolidação de fraturas semelhantes tratadas
com técnicas similares. Podem decorrer de fatores como deficiências vasculares,
704
fragmentos demasiadamente afastados, estabilização inadequada, doenças
locais/sistêmicas ou fatores idiopáticos. Caso não ocorra consolidação, a complicação
evolui para não união. Deve-se levar em consideração que o tempo “normal” para a
consolidação óssea é relativo e dependente de vários fatores, como idade do paciente,
escore da fratura, tipo de tratamento escolhido, higidez do paciente, entre outros. A
maior parte das complicações inerentes ao retardo ou não união relaciona-se com
planejamento inadequado e erros técnicos, e não com problemas biológicos inerentes
ao paciente. Infelizmente a velocidade de consolidação não depende destes únicos
fatores.
Fatores clínicos preditivos que devem ser considerados incluem ausência de apoio
ou apoio não confortável com claudicação, dor e/ou restrição à movimentação
articular, desconforto e/ou mobilidade no foco de fratura, bandagens por tempo
prolongado, entre outros. Características radiográficas de união retardada incluem
cavidade medular aberta, superfícies desiguais, ausência de esclerose, além de linha
de fratura persistente.
Pode-se aguardar que a consolidação ocorra ou intervir. É uma decisão difícil,
mas de forma geral as revisões cirúrgicas são indicadas quando há instabilidade e
implantes soltos. Quando a consolidação está ocorrendo de forma lenta e os implantes
estão intactos, o paciente pode permanecer confinado, embora enxertia de osso
esponjoso possa ser feita para acelerar a consolidação. Considera-se mais prudente
submeter o paciente ao procedimento cirúrgico do que correr o risco de evolução para
não união.
As não uniões são evoluções de uniões retardadas e podem ser divididas em
viáveis ou biologicamente ativas e não viáveis ou biologicamente inativas
(Figura 27.19).
Figura 27.19 Radiografias de não uniões. A e B: Radiografia de rádio e ulna de cão com não
união hipertrófica. Observe hipertrofia das extremidades ósseas fraturadas. C: Radiografia de tíbia de
cão estabilizada com placa e com sinais de não união atrófica. Note atrofia dos fragmentos ósseos.
Além do planejamento e/ou técnica inadequada, citam-se como causas de não
uniões as