Pequenos procedimentos em cirurgia

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● TÉCNICA OPERATÓRIA 
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PEQUENOS PROCEDIMENTOS EM CIRURGIA 
 
 Neste capítulo, discutiremos alguns princípios e bases de procedimentos cirúrgicos considerados pequenos com 
relação a sua complexidade. Dentre eles, temos os seguintes tipos de procedimentos: 
 Manejo da via aérea 
 Traqueostomia 
 Cricotireoidostomia 
 
 Garantia de acesso venoso 
 Punção de veia periférica 
 Dissecção venosa 
 Punção de veia central 
 
 Manejo em cavidades naturais 
 Punção torácica (introdução de agulha no tórax) e Drenagem torácica 
 Paracentese e Lavado peritoneal 
 Pericardiocentese e Drenagem pericárdica 
 
A partir de agora, estudaremos, separadamente, cada um desses procedimentos, ressaltando cada técnica 
específica e a propedêutica do uso de cada uma delas. 
 
 
MANEJO DAS VIAS AÉREAS 
 Para entender as técnicas utilizadas 
para o manejo e acesso das vias aéreas, 
devemos fazer alusão à anatomia das 
cartilagens da laringe. 
Um conjunto de cartilagens compõe o 
esqueleto da laringe: a cartilagem tireoide (a 
maior e mais anterior de todas), a cricoide (que 
é mais inferior), as aritenoides (posteriores) e a 
epiglote (mais superior). 
Entre as cartilagens tireoide e a 
cricoide, existe uma fina membrana chamada 
de cricotereoideia. É nessa membrana onde se 
realiza a cricotireoidostomia. Abaixo da 
cartilagem cricoide, observamos os anéis 
traqueais, de modo que, ao nível do 3º ou 4º 
anel traqueal, realizamos a traqueostomia. 
 
TRAQUEOSTOMIA 
Segundo a própria nomenclatura cirúrgica, a traqueostomia significa uma abertura e comunicação da traqueia 
com o meio exterior através de uma cânula metálica ou de plástico. A metálica geralmente é usada para traqueostomia 
definitiva e a de plástico, para as traqueostomias temporárias. 
Foi um procedimento bastante utilizado para difteria na década de 30 devido à dificuldade de acesso às vias 
respiratórias e hoje é utilizada para doenças infecciosas como o tétano, que pode ter impossibilidade de abertura bucal e 
de intubação orotraqueal. Nessa situação, realiza-se traqueostomia. 
Trata-se de um procedimento de urgência, que reduz o espaço morto em 50%. Tem mortalidade estimada entre 
2 e 3%, de modo que estes índices caem gradativamente mais. Atualmente, devido às novas técnicas, é estimada em 
menos de 1%. Contudo, se levarmos em consideração que a traqueostomia se trata de um pequeno procedimento em 
cirurgia, mostra-se como uma mortalidade grande. Esta mortalidade está muito associada a lesões de estruturas 
vasculares e outras adjacentes: veias jugulares interna e anteriores, ramos da artéria carótida comum, o nervo laríngeo 
recorrente, as glândulas tireoide e paratireoide, o esôfago. 
Em todo paciente traqueostomizado, deve-se umidificar o ar, uma vez que, naturalmente, este processo 
ocorreria nas vias aéreas superiores, por onde o ar não passará no advento da traqueostomia. Em UTI, existe um 
aparelho que vaporiza o ar diretamente na traqueia. Além disso, todos os ventiladores mecânicos já têm esse artifício de 
ao ventilar, vaporizar a água dentro da arvore respiratória para umidificar o ar. 
 
Arlindo Ugulino Netto. 
TÉCNICA OPERATÓRIA 2016 
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INDICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA 
As principais indicações da traqueostomia são: 
 Corpo estranho. A principal indicação de traqueostomia é a obstrução das vias aéreas superiores causada, na 
maioria das vezes, por corpos estranhos. 
 Trauma. Pacientes portadores de trauma na região da face e da buco-maxila, em que a intubação orotraqueal é 
contraindicada, lança-se mão da traqueostomia. 
 Infecção aguda, como a epiglotite aguda e a difteria. 
 Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urgência para o edema de glote, e não como 
tratamento clínico (este se baseia no uso de corticosteroides e catecolaminas). 
 Paralisia bilateral dos músculos adutores das cordas vocais, condição muito comum nas lesões dos Nn. 
laríngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das pregas 
vocais pode fazer com que o indivíduo seja submetido à traqueostomia definitiva. 
 Tumores da laringe e atresia congênita da laringe. 
 Melhorar a função respiratória por ser responsável por reduzir o espaço morto pulmonar em 50%. Por esta 
razão, pode ser utilizada em síndromes respiratórias como broncopneumonia fulminante, bronquite crônica e 
enfisema, traumas torácicos graves (instáveis). 
 Pacientes em paralisia respiratória como por trauma craniano com inconsciência, poliomielite bulbar, miastenia 
gravis e tétano. 
 Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respiratória. 
 Intubação orotraqueal por tempo prolongado. A literatura é praticamente unânime em afirmar que o tempo ideal 
para a duração de uma intubação é de, no máximo, 10 dias. Passado este prazo, o paciente tem predisposição à 
irritação crônica da traqueia, o que leva à estenose traqueal. Por esta razão, a literatura preconiza que todo 
paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias deve ter sua intubação convertida em uma 
traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias aéreas. 
 Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias. 
 
OBS
1
: A taxa de infecção na traqueostomia não é muito grande, mas se deve limpar regularmente e às vezes pacientes 
de UTI faz aspiração de secreção a cada 2 horas, porque se não a secreção respiratória contamina a ferida operatória e 
gera sepse. Tem que fazer porque se não você tem obstrução traqueal por aspiração. 
 
MATERIAIS UTILIZADOS NA TRAQUEOSTOMIA 
 Para a traqueostomia, disponibilizamos de cânulas metálicas e 
cânulas de plástico (com ou sem balonete). O balonete ou cuff das 
cânulas de traqueostomia apresentam duas funções: (1) impedir a 
passagem de secreções gástricas para as vias aéreas, isto é, impedir o 
refluxo gastro-esofágico e a eventual broncoaspiração (síndrome de 
Mendelson); e (2) evitar o escape aéreo. Não tem a função de fixação, 
sendo esta desempenhada por cadarços laçados em torno do pescoço. 
 O traqueóstomo de metal é utilizado para a traqueostomia 
definitiva, utilizado, por exemplo, em pacientes laringectomisados. Sua 
utilização não necessita de cuff uma vez que o diâmetro da traqueia se 
adéqua, com o tempo, ao diâmetro do traqueóstomo. Ele é dividido em 
três peças: obturador ou guia; cânula interna; e a cânula externa. A cânula 
interna, obviamente, é montada dentro da cânula externa, sendo esta fixa 
ao pescoço e aquela passível de ser retirada para a realização de 
lavagem e a precisa higiene. O paciente de traqueostomia definitiva não 
tem nenhum comemorativo do paciente de UTI nem tem secreção 
brônquica, então a sua toalete é feita só na cânula, que deve ser lavada 
com água e sabão e colocada em “banho Maria”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OBS
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: Quando se faz a decanulação, não é necessário suturar a área, pois ela se fecha automaticamente. Retira-se 
apenas o traqueóstomo e a pele, por se só, fecha sozinha e se epiteliza com cerca de 30 ou 40 dias, quando o paciente 
torna-se capaz de respirar normalmente pela boca. Pacientes traqueostomizados utilizam uma cortina na região para 
evitar a contaminação do ambiente. Se for bem cuidada, ela não infecciona. 
 
TÉCNICA DA TRAQUEOSTOMIA 
O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal, com leve hiperextensão da cabeça, que é realizada 
com a colocação de um coxim na região suboccipital ou interescapaular, apenas para anteriorizar a traqueia e facilitar o 
procedimento. Tem que se ter cuidado com paciente com suspeita de lesão raquimedular, uma vez que esta 
hiperextensão pode piorar a lesão. 
 
 
É feita, então, anestesia local com xilocaína a 2% na região anterior do pescoço. Por palpação, deve-se 
identificar a cartilagemtireoide em cima, a cricoide no meio e a fúrcula esternal abaixo. Grosseiramente, toma-se como 
referencial um ponto equidistante entre a cartilagem tireoide e a fúrcula esternal. Isso é importante porque se fizermos a 
incisão muito alta, corre o risco de nos depararmos com a glândula tireoide, que é amplamente vascularizada, ou com as 
paratireoides (sendo necessário, às vezes, retirar o istmo da tireoide para poder chegar à traqueia); também não pode 
ser muito baixa, devido o risco de lesão das cúpulas pleurais direita e esquerda, com repercussões de pneumotórax. Se 
a incisão for muito baixa, pode-se também lesar o tronco braquiocefálico. 
Depois de anestesiado o local, deve-se preceder a incisão transversa na pele com bisturi para depois realizar-se 
a divulsão das camadas anatômicas por meio do uso de pinças de Kelly. De preferência, devem estar presentes pelo 
menos dois profissionais, de modo que um deve afastar as bordas da pele com o uso de afastador de Farabeuf. Ao se 
abrir a incisão da pele, devemos tomar cuidados com as veias jugulares anteriores. 
Ao dissecar os planos anatômicos e encontrar a traqueia, deve-se anestesiar este órgão para evitar um 
mecanismo natural de tosse, o que dificultaria na realização do procedimento. A incisão na traqueia pode ser feita de 
modo longitudinal ou em forma de cruz. Contudo, alguns cirurgiões optam por realizar a incisão transversal por obedecer 
a anatomia funcional dos anéis traqueais. Em pacientes previamente entubados, a colocação da cânula e retirada do 
tubo devem ser feitos de maneira sincrônica, com auxílio do anestesista, de preferência. Após a colocação da cânula, 
deve-se insuflar o balonete e conectar o traqueostomo ao respirador para a realização da ventilação mecânica. 
 
COMPLICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA 
 Mau posicionamento do tubo; 
 Sangramento; 
 Disfagia por compressão do esôfago pelo tubo; 
 Laceração traqueal e fístula traqueoesofágica; 
 Enfisema subcutâneo; 
 Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia). 
 
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
A cricotireoidostomia consiste na abertura da membrana cricotireoidea, comunicando-a com o meio externo 
através de incisão feita na membrana cricotireoidea. A grande indicação para a cricotireoidostomia é quando não há 
tempo para traqueostomia formal (procedimento que leva cerca de 4 a 5 minutos, no geral). A rapidez e facilidade do 
procedimento são vantagens da cricotireoidostomia com relação à traqueostomia. 
O procedimento da cricotireoidostomia não deve ser usado no grupo pediátrico (crianças menores que 10 anos) 
por induzir um maior número de estenose traqueal, sendo preferível optar pela traqueostomia formal. Além disso, não 
deve ser usado para acessos prolongados das vias aéreas superiores por não fornecer uma quantidade de oxigênio 
ideal para o suporte do paciente. Por esta razão, mesmo de tratando de um procedimento fácil, toda cricotireoidostomia 
por punção deve ser convertida em uma traqueostomia formal assim que possível. 
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 INDICAÇÕES DA CRICOTIREOIDOSTOMIA 
 As indicações da cricotireoidostomia são as mesmas da traqueostomia, exceto a primeira: 
 Obstrução da VAS, exceto de traqueia e espaço infraglote; 
 Deformidades congênitas da orofaringe ou nasofaringe, impossibilitando intubação oro ou nasotraqueal; 
 Trauma da cabeça ou do pescoço necessitando de ventilação mecânica; 
 Fraturas cervicais ou suspeita, em paciente necessitando de ventilação, onde uma intubação nasotraqueal é 
contraindicada (fratura nasal ou cribriforme); 
 Impossibilidade de estabelecer via aérea pérvia por outros métodos. 
 
MATERIAIS UTILIZADOS NA CRICOTIREOIDOSTOMIA 
 Existem alguns kits comerciais que podem ser feitos tanto para a traqueostomia como para a cricotireoidostomia. 
São kits caros, mas muito práticos e úteis principalmente para quem não é cirurgião geral. Ele vem completo, com a 
seringa, agulha de punção, fio guia, o dilatador e o traqueóstomo. 
 
TÉCNICA PARA A REALIZAÇÃO DA CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO E DA CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA 
 Para a realização da cricotireoidostomia é necessário, assim como todo procedimento em cirurgia, conhecer a 
fundo a anatomia regional. Antes de mais nada, o doente deve estar em decúbito dorsal horizontal, realizando uma leve 
hiper-extensão do pescoço. 
De início, deve-se palpar o bloco 
cricotireoideo com uma mão e introduzir 
uma agulha conectada a um jelco n
o
 14 
em ângulo de 45 a 90º. Deve-se 
atravessar os planos anatômicos como 
pele, tecido celular subcutâneo e, logo em 
sequência, a membrana cricotireoidea, 
sendo esta de fácil percepção ao acesso 
principalmente devido à presença do ar 
dentro da via aérea (uma vez que sempre 
se deve manter a seringa sob pressão). 
Logo em seguida, deve-se fazer a 
introdução do cateter em direção à 
traqueia, retirar a agulha e conectar o 
sistema a bombas que fornecem oxigênio 
em altas pressões. 
Quando não se tem disponíveis as bombas de oxigênio, deve-se conectar o sistema ao AMBU (Airway Mantened 
Breathing Unit), isto é, Unidade de Manutenção da Via Aérea. 
Quando se tem condições para a realização de cricotireoidostomia cirúrgica, isto é, a presença de instrumentos 
como bisturi e pinça de dissecção, devemos realizar a incisão acima da região onde é feita a traqueostomia, obviamente, 
fazendo a dissecção e divulsão dos planos subsequentes. Feito isso, faz-se a aplicação da cânula. 
Assim como na traqueostomia, devemos ter os seguintes cuidados: umidificação do ar e aspiração das 
secreções. 
 
COMPLICAÇÕES DA CRICOTIREOIDOSTOMIA 
 Perfuração da tireoide e do esôfago; 
 Sangramento e aspiração; 
 Ventilação inadequada; 
 Enfisema subcutâneo; 
 Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia); 
 Lesão da parede posterior da traqueia e laringe. 
 
 
ACESSOS VENOSOS 
 
PUNÇÕES DE VEIAS PERIFÉRICAS 
 Podem ser realizadas na área do pescoço (jugular externa) e nas veias dos membros. A punção de veias 
periféricas deve ser feita para a infusão de líquidos, colheita de amostra para exames de sangue, medição de pressão 
venosa central (PVC), etc. 
No membro superior, várias veias podem ser puncionadas, tendo predileção pelas veias tributárias da veia 
basílica ou cefálica (sendo esta a veia que corre ao longo do sulco delto-peitoral para desembocar no trígono clavo-
peitoral). Não só puncioná-las, mas também devem ser dissecadas (principalmente, a basílica). A distância média da 
veia basílica para o plano cutâneo é de 6 cm. 
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No membro inferior, observamos duas veias de importante acesso por punção ou dissecção: a veia safena parva 
(mais posterior) e a veia safena magna (mais medial), sendo esta mais utilizada no nível do maléolo medial. De todas 
estas veias, o ATLS preconiza justamente a dissecção da veia safena magna devido à pequena distância desta para o 
plano cutâneo (cerca de 0 a 3 cm). Contudo, o mesmo ATLS preconiza que, uma vez que o paciente consegue um 
quadro estável, deve-se mudar o acesso para veias do membro superior devido à maior incidência de trombose venosa 
profunda com a dissecção da veia safena. 
 
NOÇÕES ANATÔMICAS 
 No membro superior, a drenagem venosa é feita por dois sistemas: um sistema venoso profundo e um sistema 
venoso superficial. Este é composto pelas veias cefálica (mais lateral em todo seu trajeto) e basílica (com trajeto mais 
medial com relação à cefálica). A veia basílica, ao se aprofundar no segmento braço do membro superior, recebe as 
veias braquiais do sistema venoso profundo do membro superior. A veia cefálica corre ao longo do sulco biccipital e 
delto-peitoral para desembocar, em nível do trígono clavi-peitoral, na veia axilar, continuação direta da veia basílica. 
 No membro inferior, também possuímos dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial. O sistema 
venoso profundoconflui, ainda na perna, para formar a veia poplítea que se continua como veia femoral, principal veia 
do membro inferior cuja crossa também pode ser dissecada. A veia safena parva passa posteriormente ao maléolo 
lateral e sobe para desembocar na veia poplítea; a veia safena magna passa anteriormente ao maléolo medial para 
subir, ao longo da face medial de todo o membro inferior, para desembocar na veia femoral. 
 No pescoço, as principais veias são as jugulares, continuação direta dos seios do crânio. Contudo, as veias mais 
dissecadas com menores riscos são as veias jugulares externas, tributárias da veia jugular interna. 
 
 
MATERIAIS UTILIZADOS NAS PUNÇÕES DE VEIAS PERIFÉRICAS 
 Para uma punção temporária, faz-se uso de agulha e seringa 
apenas para a coleta de exames ou introdução de medicamentos, que 
pode ser feita na própria fossa cubital, acessando a veia intermédia do 
cotovelo. Para isso, aplica-se um garrote para que as veias periféricas 
tornem-se mais evidentes e se insere a agulha com bisel para cima. 
 A agulha com “asa” (Scalp® ou Butterfly®) ou escalpe tem um 
calibre que varia de 16G até 25G. A punção é mais fácil quando ele é 
utilizado e tem melhor fixação da agulha. Contudo, por possuírem 
pequeno calibre, não fornecem boa quantidade de líquidos e, portanto, 
não devem ser utilizados em casos de choque hipovolêmico. É mais 
utilizado para a administração de medicamentos. O escalpe deve ser 
apoiado entre os dedos indicador e polegar, sendo o acesso feito em um 
plano quase que paralelo à pele. Na introdução, haverá refluxo de sangue, 
confirmando a correta introdução. 
 O Jelco® ou Abocath® apresenta calibres entre 14 (mais grosso) e 24 (mais fino) G (galges, unidade de 
diâmetro deste cateter). O Jelco 14 G é bastante utilizado na maioria dos procedimentos cirúrgicos, paracentese, 
cricotireoidostomia, toractocentese e pericardiocentese. O Jelco apresenta um maior trajeto dentro da veia e é mais 
duradouro e adequado para transporte do equipo. 
 
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OBS
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: Lei de Poiseuille. Existe uma lei que diz que a velocidade de um líquido dentro de um cateter (ou qualquer outro 
tubo) é proporcional a quarta potência de seu raio e inversamente proporcional ao comprimento do mesmo. Dessa 
forma, para se fazer uma grande infusão de líquidos, é preferível o uso de cateter curtos e grossos, como o jelco 14 G e 
o jelco 16G. Em pacientes com choque hipovolêmico, deve-se utilizar jelco calibre 14 ou, no máximo, 16 G: o calibre 14 
G oferece um fluxo de cerca de 300 mL/min; o calibre 16 G oferece um fluxo de cerca de 250 mL/min. Contudo, a 
incidência de veias estouradas com jelco calibre 14 é muito alta; é preferível o uso de jelco 16 G de ambos os lados, 
suprindo a necessidade de um jelco 14 sem maiores intercorrências. 
 
Disponibilizamos, ainda, de mecanismo de cateter dentro da agulha com o uso do Intracath® ou Venocath® 
para a cateterização de veias periféricas e progressão em direção central (veia jugular interna ou veia subclávia). Pode 
ser utilizados em adultos, crianças e neonatos. 
 
TÉCNICA DE PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA COM JELCO 
 Deve-se realizar o garroteamento da região que se quer acessar com uso de látex ou com manguito pneumático, 
evidenciando as veias periféricas. Feito isso, faz-se a assepsia local para, só então, introduzir o cateter com cerca de 45º 
de inclinação com relação à pele. 
 Uma vez introduzido na veia, haverá refluxo de sangue, verificando a correta introdução do mesmo. Com isso, 
retira-se a parte metálica interna do cateter (que servia como um guia), deixando apenas a parte plástica de poliuretano. 
Faz-se, então, a fixação do cateter e a aplicação do sistema de soro. 
 A punção de veias periféricas de membros inferiores deve ser evitada uma vez que é natural algumas 
dificuldades no retorno venoso de membros inferiores (principalmente nos pacientes acamados) além de estar 
relacionada comum maior número de fenômenos trombóticos, como a trombose venosa profunda. 
 
COMPLICAÇÕES 
 Dor 
 Hematoma 
 Extravasamento de substâncias e soro no tecido celular subcutâneo: bastante comum na utilização de cateter 
Butterfly que, por ser metálico, causa lesões e lacerações nas veias muito facilmente. 
 Flebite: infecção associada ao cateter intravenoso, o qual deve ser retirado para tratamento do quadro 
infeccioso. 
 Tromboflebite 
 Celulite (inflamação celular) 
 
PUNÇÕES DE VEIAS CENTRAIS (OU PROFUNDAS) 
A punção de veia central é um procedimento utilizado desde 1952 (Aubaniac). Atualmente ocupa lugar definido 
entre os métodos de cateterismo venoso. As veias mais usadas são a jugular interna e subclávia. 
 
INDICAÇÕES 
 Determinação da pressão venosa central 
 Infusão relativamente rápida de volume 
 Possibilidade de terapêutica endovenosa 
 Infusão de soluções hipertônicas 
 Acesso na ausência de veias periféricas acessíveis 
 Por apresentar menor índice de infecção quando comparado ás dissecções 
 
MATERIAL USADO 
 O material mais indicado para as punções venosas centrais é o 
Intracath®, tipo de cateter dotado de um fio guia, junto a uma seringa e uma 
agulha. 
 
PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA 
 A punção da veia subclávia pode ser feita por via infraclavicular. 
Para isso, divide-se a clavícula em duas partes iguais, puncionando, isto é, 
entrando com a agulha logo abaixo do terço médio da clavícula, 
tangenciando sua borda inferior, em ângulo de 30º, com a ponta da agulha 
voltada para a fúrcula esternal. Para a realização desta técnica, sugere-se 
que o paciente vire a cabeça para o lado contralateral à punção. A assepsia 
deve ser rigorosa, abrangendo toda a região peitoral, ombro e pescoço (este 
também entra na assepsia para que, em casos de dificuldade de punção de 
subclávia, acessa a veia jugular). Deve-se colocar, então, os campos 
operatórios e realizar a anestesia local com xilocaína 2%. 
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 A principal complicação que pode ocorrer neste tipo de punção 
é o pneumotórax por perfuração à cúpula superior pleural. 
 Em pacientes desnutridos, se perde o coxim gorduroso que 
envolve e protege os vasos subclávios e, nesta situação, a artéria se 
anterioriza. Isto dificulta as manobras e podem causar acidentes de 
punção, como o pneumotórax ou punção da artéria subclávia. 
 Na punção supra-clavicular da veia subclávia, embora seja 
menos utilizada, tem como referencial o ângulo formado entre a 
clavícula e a veia jugular externa. A agulha deve entrar em sentido 
diagonal, apontando para baixo. 
 Independente da forma de abordagem da via subclávia, 
devemos fixar o cateter com fio de nylon ou algodão à pele do 
paciente. 
 
PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA 
 Para a punção da veia jugular interna, devemos ter com referencial o 
trígono formado pelo terço medial da clavícula, pelo feixe esternal e pelo 
feixe clavicular do músculo esternocleidomastoideo. No ápice deste triangulo, 
devemos introduzir a agulha com ponta voltada para o mamilo ipsilateral. A 
veia ainda pode ser acessada por trás do músculo ECM, entretanto, é uma 
forma mais difícil de alcançar a veia. 
 A punção da veia jugular interna está indicada como substituta da 
punção da subclávia nos casos de pacientes desnutridos, sem coxim 
gorduroso em torno dos vasos subclávios. 
 
CUIDADOS COM A PUNÇÃO VENOSA CENTRAL 
 Preferência o lado direito para evitar a lesão do ducto torácico (que 
desemboca na veia subclávia esquerda) e causar quilotórax. 
 Em caso de falha, retirar junto o conjunto. 
 Teste de fluxo e refluxo. 
 Fixar o cateter na pele com “ponto em balharina”. 
 Realizar radiografia de tórax para observar a posição correta do 
cateter e avaliar a presença de intercorrências como pneumotórax, 
hemotórax, sorotórax, etc. 
 
 
A opção pelo lado direito nem sempre é possível (como em casos de queimadura envolvendo a região). 
Contudo, devemos seguir a seguinte ordem de preferência:VSC direita; VJI direita; VSC esquerda; VJI esquerda. 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 Dispneia intensa 
 DPOC 
 Distúrbios de coagulação 
 
COMPLICAÇÕES 
 Hemotórax 
 Pneumotórax 
 Hidrotórax 
 Hidromediastino 
 Mediastinite 
 Embolia gasosa 
 Embolia pelo cateter 
 Tromboflebite 
 Fístula arteriovenosa 
 Lesão vascular: artéria subclávia, carótida 
 Lesão nervosa: frênico, vago, laringo-recorrente, plexo braquial. 
 Lesão de traqueia 
 
DISSECÇÃO VENOSA 
 A dissecção venosa pode ser uma opção a ser feita no membro superior (veia basílica e veia cefálica), pescoço 
(veia jugular externa) ou membro inferior (veia safena magna). 
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 Para a dissecção da veia basílica, por 
exemplo, faz-se a anestesia com xilocaína. 
Palpa-se o epicôndilo medial do úmero e, com 
cerca de dois dedos para cima e 2 dedos para 
fora, faz-se assepsia. A incisão pode ser 
transversa ou longitudinal. Com auxílio dos 
afastadores de Farabeuf, o cirurgião disseca a 
região, identifica e isola a veia com uso de dois 
fios proximal e distalmente à porção dissecada 
da veia. O fio distal deve ser ligado para 
interromper o fluxo sanguíneo. Feito isso, é 
realizada uma nova aplicação anestésica para 
tunelização do cateter por meio de uma nova 
incisão mais inferior. Depois disso, faz-se a 
flebotomia e dilatação da veia com uso de pinça 
de Kelly, introduzindo o cateter no interior da 
veia. Logo depois da introdução, fecha-se o fio 
proximal para fixar o cateter. Deve-se fechar 
com fio de sutura a primeira incisão e manter a 
segunda e menor incisão por onde o cateter foi 
introduzido. 
 
 
 
MANEJO DA CAVIDADE ABDOMINAL 
 
PARACENTESE 
 Consiste na punção da cavidade abdominal. Deve ser feita a meia distância entre a cicatriz umbilical e a crista 
ilíaca esquerda, alcançando, assim, a fossa ilíaca esquerda, sendo a região de escolha devido à gravidade e à presença 
do ceco na fossa ilíaca direita (sendo o ceco a porção de maior diâmetro do intestino grosso). Faz-se uso de jelco 14 G. 
 Tem como indicações: drenagem de ascite, suspeita de lesão de víscera abdominal, gravidez ectópica, 
politraumatizado com lesão neurológica. Entretanto, a punção pode fornecer dados ou resultados falso-negativos em 
indivíduos com trauma, isto é, o doente tem sangue na cavidade, mas nada foi mostrado na punção. Isto acontece em 
lesões de baço ou fígado, por exemplo, em que o sangue ficará retido nos espaços posteriores e a esses órgãos. 
 
LAVADO PERITONEAL 
 É um procedimento que pode complementar a punção abdominal. Consiste na infusão de líquidos dentro da 
cavidade abdominal (1500 – 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg de peso na criança). 
O lavado peritoneal pode 
ser realizado em casos de punção 
negativa de paracentese que 
ocorre, por exemplo, em suspeita 
de ruptura de vísceras maciças 
como o fígado ou baço, quando 
não se tem exames por imagem 
disponíveis no serviço de 
emergência. Infunde-se líquido na 
cavidade abdominal, aguarda a 
homogeneização do líquido com o 
sangue e, logo depois, aspira 
novamente. Se o sangue estiver 
presente, é um forte indicativo de 
lesão visceral, sendo a laparotomia 
indicada neste caso. 
 
 
MANEJO NA CAVIDADE TORÁCICA E DA CAVIDADE PERICÁRDICA 
 
TORACOCENTESE 
 A toracocentese é indicada para hemotórax de pequeno volume, exsudatos serosos não-purulentos e 
procedimentos diagnósticos. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● TÉCNICA OPERATÓRIA 
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É realizada com 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, entre o 8º e 9º espaços intercostais, coletando 
líquido no nível mais baixo da cavidade torácica. A punção sempre deve ser feita tangencialmente à borda superior da 
costela para desviar do plexo vasculonervoso intercostal. 
As complicações mais relacionadas com a toracocentese são: hemotórax, pneumotórax e laceração pulmonar. 
 
DRENAGEM TORÁCICA 
Consiste na retirada do ar e de secreções acumuladas na cavidade pleural e manutenção da pressão negativa 
na mesma, através de uma unidade valvar. Cerca de 90% dos pacientes com trauma de tórax são tratados com uma 
simples drenagem de tórax. As indicações são: hemotórax com grande volume, empiema e, sobretudo, derrames 
pleurais volumosos. 
As punções, quando procedidas por cirurgiões gerais, são 
feitas realizadas ao nível do 5º espaço intercostal, isto é, na linha 
infra-mamária, bem na região em que a linha axilar média cruza este 
espaço. O cirurgião torácico, entretanto, realiza a drenagem em 
espaços mais baixos (7º ou 8º espaços intercostais), na linha axilar 
posterior. 
Deve-se fazer a incisão e dissecção dos planos: pele, TCSC, 
músculo serrátil e músculo peitoral. O dreno deve ser introduzido com 
a ponta voltada para o ápice do tórax. Este equipamento deve ser 
multi-perfurado para a drenagem do ar e do líquido presente no 
hemitórax. É válido lembrar também que o local de acesso mais 
seguro para a realização de punções, implantes de drenos ou 
toracotomias intercostais é a zona avascular do espaço intercostal, 
que corresponde à margem superior da costela inferior de cada 
espaço intercostal. 
O dreno deve ser conectado a um frasco coletor – o selo d’água – com uma quantidade basal de 500 mL de soro 
fisiológico. O débito e o aspecto do líquido drenado devem ser anotados. As complicações são: deslocamento do dreno 
e enfisema subcutâneo (acontece quando um dos orifícios do dreno fica jogando ar no plano subcutâneo). 
Os critérios para retirada do dreno são: 
 Fluxo de drenagem líquida menor de 100 - 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia); 
 De 12 a 24 horas após cessada a fuga aérea (isto é: ausência de borbulhamento no selo d’água); 
 Ausência de oscilação no dreno; 
 Ausência de secreção purulenta ou francamente sanguinolenta; 
 Resolução de intercorrência pleural; 
 Tempo máximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando não resolvida a intercorrência pleural; 
 Pulmão completamente expandido. 
 
PERICARDIOCENTESE 
 É um procedimento indicado para casos de: 
 Tamponamento cardíaco (caracterizado pela 
Tríade de Beck: hipotensão arterial, hipofonese 
de bulhas e turgência jugular, além da 
elevação da pressão venosa central). Na 
radiografia simples, observa-se a imagem de 
“coração em moringa”. 
 Derrame pericárdico com sinais 
ecocardiográficos de tamponamento 
precedendo a clínica 
 Punção diagnóstica 
 Drenagem prolongada e administração local de 
agentes terapêuticos 
 
A introdução deve ser feita com cerca de 1cm abaixo do ângulo formado entre o apêndice xifoide e o rebordo 
costal esquerdo, voltando-se em direção à escápula esquerda. O paciente deve ser devidamente monitorizado, evitando 
maiores acidentes cardíacos. O paciente deve permanecer sentado devido à dispneia causada pela punção. Se o 
problema de tamponamento não for solucionado, o paciente deve ser submetido à toracotomia.