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Nutrição e Planejamento nos Ciclos da Vida Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª M.ª Vanessa Fracaro Menck Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Luciene Oliveira da Costa Granadeiro Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares • Introdução; • Introdução à Alimentação; • Fatores que Influenciam o Comportamento Alimentar Infantil; • Nutrição do Pré-escolar; • Fatores Comportamentais e Alimentares do Escolar.; • Anexo I • Conhecer quais os processos que interferem nas escolhas alimentares dos escolares e quais as recomendações para orientação nutricional desde a introdução alimentar até o período escolar. OBJETIVOS DE APRENDIZADO Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como seu “momento do estudo”; Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo; No material de cada Unidade, há leituras indicadas e, entre elas, artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você tam- bém encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados; Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discus- são, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e de aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e de se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Introdução Sabemos que a alimentação e a atuação na área da nutrição infantil, depende muito da influência e escolhas dos pais e cuidadores, não só do gosto e preferências alimentares da criança. A partir de 1 ano, a criança passa a ter mais autonomia, mas, ao entrar na es- cola ou creche, mesmo com hábitos saudáveis e bem selecionados, ao passar a ter contato com outras crianças, publicidade e outros adultos, sua forma de se relacio- nar com os alimentos muda. Por conta disso, é uma temática complexa e interessante que abre um leque de ações para o profissional nutricionista atuar. Eis algumas áreas que você pode aplicar os conteúdos desta unidade: consultorias e trabalhos em escolas, creches, atendimen- to em consultório, atendimento ambulatorial, unidades básicas de saúde e hospitais. Também é possível realizar a educação nutricional de forma lúdica, cativando os pacientes e seus familiares. Exemplos: teatros, oficinas de culinária com pais, cui- dadores, professores e em família, jogos e brincadeiras, planejamentos alimentares coloridos e com desenhos nos pratos, dentre outros. Aqui nesta unidade, veremos as orientações de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde (MS) e Organização Mundial da Saúde (OMS) para alimen- tação complementar a partir dos seis meses de idade, considerando crianças saudá- veis. Abordaremos brevemente algumas das principais restrições e como realizar a introdução alimentar vegetariana. A alimentação da gestante e do bebê, da mãe que não pode amamentar, ou quando existe a necessidade de introdução alimentar para o bebê antes dos 6 meses de idade, fórmulas infantis e recomendações individuais serão abordadas na disciplina de nutrição materno infantil. Temas abordados nesta unidade: I Introdução à alimentação; II Fatores que influenciam o comportamento alimentar infantil; III Recomendações aos pais; IV Recomendações nutricionais para pré-escolares; V Fatores comportamentais e alimentares do escolar. Introdução à Alimentação A Organização Mundial da Saúde preconiza que o aleitamento materno seja exclusivo até os seis meses de idade. E que o aleitamento deve ser incentivado até os dois anos ou mais (OMS/FAO, 2017). 8 9 A alimentação complementar tem início aos 6 meses de idade. Caso a crian- ça desmame antes, é fundamental que sejam indicadas as fórmulas infantis para a faixa etária. Nenhum tipo de leite (exceto materno) é recomendado até os seis meses. Alimentos de nenhuma espécie (doces ou salgados), frutas, água ou chás são necessários para a nutrição do bebê até os seis meses (OMS/FAO, 2017). Pesquisa publicada no The Lancet (2016) mostrou que o aleitamento materno está associado com a redução em 13% na probabilidade de sobrepeso e/ou obesidade e uma redução de 35% na incidência de diabetes tipo 2. Dados Brasileiros: No entanto, o Aleitamento Materno Exclusivo (AME) até o sexto mês acontece com apenas 41% das crianças brasileiras (THE LANCET, 2016). Mesmo assim, o Brasil é referência mundial na campanha de doação de leite materno. Se- gundo a Organização Pan-Americana da Saúde, 90% da coleta dos mais de 1 milhão de litros de leite doados no mundo nos últimos anos (OPAS, 2017). O Brasil é reconhecido também pelos seus resultados na promoção do aleitamento materno. No ano de 1980, apenas 3% das crianças eram amamentadas até os 6 meses de idade (OPAS, 2017). Ex pl or Fatores que Influenciam o Comportamento Alimentar Infantil Nos dias de hoje, acontece frequentemente a substituição de alimentos naturais por industrializados. Esse é um ponto de atenção para as crianças, visto que ainda estão formando seus sistemas digestórios e imunológicos. Quando ingerimos açúcares, excesso de sódio, toxinas, resíduos de plásticos e metálicas (como bisfenol), os sistemas da criança ainda não estão completamente formados para eliminar completamente. Isso as deixa mais suscetíveis a infecções e outras doenças. Especialmente se a alimentação não é rica em elementos antioxidantes, vita- minas e minerais, que formam o sistema hormonal e fortalecem o sistema imune. Explicar para os pais e cuidadores esse processo de saúde e as intercorrências da má nutrição nas crianças é fundamental para que eles se dediquem a preparar re- feições saudáveis e evitar os industrializados de má qualidade. Não é à toa que os alimentos industrializados têm tomado grande parte da ali- mentação da população. Existem alguns fatores que influenciam as escolhas ali- mentares por alimentos que, sabidamente, não são os mais saudáveis de acordo com estudo de (OLIVEIRA, 2014): • Residência em áreas urbanas; • Desenvolvimento econômico e social; 9 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares • Praticidade; • Mídia, publicidade; • Globalização; • Participação da mulher no mercado de trabalho. Influência da Mídia no Consumo “Dos 1.395 anúncios de produtos alimentícios veiculados, 57,8% estão no grupo da pirâmide alimentar representado por gorduras, óleos, açúcares e doces. O segundo maior grupo foi representado por pães, cereais, arroz e massas (21,2%), seguido pelo grupo de leites, queijos e iogurtes (11,7%) e o grupo de carnes, ovos e leguminosas (9,3%). Há completa ausência de frutas e vegetais”. Fonte: Rev. Saúde Pública 2002;36(3):353-5. ALMEIDA, S. e colaboradores A responsabilidade das escolhas alimentares deixou de ser apenas dos paise familiares para ser também das instituições de ensino. Na idade escolar, as crianças se tornam mais questionadoras e impetuosas, o que faz com que a introdução de hábitos alimentares necessite de uma atenção especial. De maneira geral, os hábitos alimentares da população brasileira estão cada vez mais repletos de alimentos industrializados em detrimento de alimentos regionais e naturais o que reflete na alimentação das crianças (BRASIL, 2007). A relação com a alimentação se inicia com as informações genéticas que a crian- ça carrega e com as experiências positivas e negativas em relação à alimentação. É importante estimular a sentimentos positivos em relação à alimentação em detri- mento de sentimentos negativos. Importante! As características e autonomia não pertencem as crianças, mas sim, aos pais. E as prefe- rências alimentares também são moldadas de acordo com o comportamento dos pais. Isso pode (e deve) ser ressaltado durante o processo de acompanhamento nutricional. Importante! Algumas estratégias, como forçar a criança a comer, ameaçar, oferecer alimen- tos em troca e estratégias para evitar alimentos não saudáveis, acabam gerando aversão alimentar e tornando os alimentos industrializados mais atrativos ao invés de incentivar o consumo de alimentos saudáveis. Há pelo menos 30 anos, a mídia considera as crianças como influenciadoras de compra e consumo. Elas acabam determinando parte das compras de alimentos por conta da influência da publicidade. Existem instituições de referência que trabalham para ajudar a regular a mídia e instruir os pais nesse aspecto, como o IDEC (Instituto de Defesa do Consumidor) 10 11 e o Instituto Alana que lançou materiais como o filme “Muito além do peso” e “Criança, a alma do negócio”, materiais sugeridos como leitura complementar. Hábitos Alimentares e Renda De acordo com a Pesquisa de Orçamento Familiar de 2008-2009, as escolhas alimentares variam de acordo com a renda. Alimentos como feijão, milho, arroz e batata cozida doce são mais consumidos entre a população de menor renda. Já nas populações de maior renda, existe um aumento no consumo de batata frita, doces, refrigerantes, pizzas e salgados fritos e assados. No entanto, conforme existe aumento na renda, há um aumento progressivo de frutas e verduras. Independente da renda, o desmame das crianças tende a ser precoce e, de acor- do com pesquisa do Ministério da Saúde (2009), em crianças entre 9 e 12 meses, observou-se consumo elevado de café (8,7%), refrigerantes (11,6%) e bolachas e/ou salgadinhos (71,7%). Como está a Saúde das Crianças Hoje Devemos ter atenção a alguns aspectos quando observarmos as crianças em to- das as faixas de idade, visto que alguns acometimentos na saúde são muito comuns. É importante lembrar que os hábitos dos pais, sejam eles saudáveis ou não, tendem a ser imitados pelos filhos. A revisão sistemática realizada com crianças de até 10 anos mostrou que a pre- valência de inadequação de micronutrientes variou de 0,4% a 65% para o ferro, 20% a 59,5% para a vitamina A, 20% a 99,4% para o zinco, 12,6% a 48,9% para o cálcio e de 9,6% a 96,6% para a vitamina C (CARVALHO, 2015). E que o consumo alimentar de crianças brasileiras é marcado por frequências elevadas de inadequação no consumo de micronutrientes, sobretudo ferro, vita- mina A e zinco. Essas inadequações não se apresentam apenas sob o aspecto da deficiência, mas também por meio de excessos, como observado para o consumo energético (CARVALHO, 2015). Além disso, no mesmo estudo, as dietas foram classificadas como monótonas, com elevado consumo de gorduras, açúcares e pobre em micronutrientes. Em al- guns casos, foi observado também consumo exagerado de proteínas. Baixo Peso A desnutrição pode ter início ainda na fase gestacional, o que pode levar ao baixo peso ao nascer. Durante a infância, pode ocorrer devido a interrupção pre- coce, alimentação complementar insuficiente e episódios de repetição de doenças infecciosas. Hoje, o baixo peso para a estatura em crianças menores de 5 anos no Brasil é de 1,6%, baixa estatura para a idade foi de 6,8% e excesso de peso foi de 7,4% (OMS, BRASIL, 2005). 11 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Sobrepeso e Obesidade Uma das características mais marcantes da transição epidemiológica e nutricio- nal da população brasileira é o aumento da incidência e prevalência da obesidade infantil. Sabe-se que a obesidade na infância aumenta em 3 vezes as chances de obesidade na idade adulta. O excesso de peso em crianças menores de cinco anos é de aproximadamente 7%, o excesso de peso em crianças na idade de 5 a 9 anos é de 33,5% (IBGE, 2010). Anemia Ferropriva A anemia acomete muitas gestantes, o que pode levar ao nascimento de crianças já com anemia ou baixos estoques de ferro. Veja abaixo a prevalência de anemia de acordo com os trimestres de gestação, segundo Cortes (2009): • Primeiro trimestre: de 3,6% a 23,9%; • Segundo trimestre: 9,2% a 43,9%; • Terceiro trimestre, variam de 10,9% a 52,3%. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005): • 47% das crianças em idade pré-escolar tem anemia; • 25,4% dos escolares; • 50% das crianças acima de 5 anos; • 1/3 das gestantes; • 24,8% dos adultos. Deficiência de Vitamina A Crescimento e desenvolvimento ósseo, visão, imunidade estão diretamente rela- cionados com o consumo de vitamina A. De acordo com os dados epidemiológicos, a deficiência de vitamina A acomete 17,4% das crianças brasileiras menores de 5 anos nas regiões Sul e Sudeste, 21,6% no Nordeste 19%, Centro-Oeste 11,8%, Norte 10,7% e Sul 9,9% (BRASIL, 2009). Alimentação Vegetariana Muitas mulheres hoje têm optado pela alimentação vegetariana ou vegetariana estrita. Essas mulheres tendem a buscar a introdução alimentar vegetariana para as crianças, além de se alimentarem sem carnes ao longo da gestação e lactação. Como não é uma alimentação habitual dos brasileiros, o acompanhamento nu- tricional para introdução alimentar é ainda mais importante do que no caso da introdução alimentar de onívoros. 12 13 O Conselho de Nutrição quando o American Dietetic Association (ADA) tem pareceres afirmando que a alimentação sem carne é saudável em todas as fases da vida, incluindo na gestação e introdução alimentar. Recomendamos como leitura complementar do guia “Alimentação para bebês vegetarianos até 2 anos de idade” da Sociedade Vegetariana Brasileira. Comunicação com Pais e Tutores Uma boa comunicação com os pais requer ser um bom ouvinte, para entender quais as crenças e expectativas que eles têm em relação à alimentação dos filhos. Nós, como nutricionistas, devemos mais do que oferecer informação, mas também oferecer soluções que se adequem para aquela família (MS, 2013). Perguntas fechadas ou direcionadas tendem a atrapalhar a comunicação com os pais. Como, por exemplo, “você busca comprar alimentos saudáveis para o seu filho?” A tendência da resposta a essa pergunta é sempre ser “sim”. É interessante perguntar “como... o que.... quando... onde... de qual forma... porque...”. Evitando perguntar com sim ou não (MS, 2013). Não julgue ou “dê broncas”, pois isso poderá romper seu vínculo com a família. Demonstre empatia e interesse. Lembre-se de que a alimentação infantil é um tema delicado, repleto de mitos e tabus. Para sermos um aliado da família, é importante, antes de tudo, gerar empatia (MS, 2013). Introdução Alimentar na Prática Abaixo, veremos qual o processo de introdução alimentar de acordo com idade, recomendações de quantidades e o tipo de alimento. O novo guia alimentar para crianças menores de dois anos (MS, 2019) forne- ce informações sobre os grupos alimentares, sobre cozinhar em casa, planejamento de compras e na cozinha, quantidades a serem oferecidas, utensílios adequados e receitas. Seu link para acesso está nas referências bibliográficas. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasil. 2019: http://bit.ly/36UDKybEx pl or O grande diferencial dessa nova versão do Guia Alimentar é que ele é uma fer- ramenta de apoio para os pais e que serve como base para profissionais da saúde realizarem ações educativas. Tem uma ênfase também em diferenciar os alimentos ultraprocessados dos in natura e minimamente processados. Utiliza uma linguagem acessível, com infor- mações práticas e atualizadas. 13 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Tabela 1 – Esquema para introdução alimentar Idade Textura Tipo de alimentos Quantidade Até o 6º mês - Leite materno Aleitamento materno por livre demanda 6º mês Alimentos bem amassados Introdução de frutas (papa*) Iniciar com 2 a 3 colheres de sopa e aumentar a quantidade conforme aceitação 6º ao 8º mês Alimentos bem amassados Introdução da primeira papa salgada** 2/3 de uma xícara ou tigela de 250 ml 9º ao 11º mês Alimentos bem cortados ou levemente amassados Gradativamente iniciar alimentos sólidos 3/4 de uma xícara ou tigela de 250 ml 12º mês Alimentos bem cortados ou levemente amassados Alimentação da família Uma xícara ou tigela de 250 ml Fonte: Sociedade Brasileira de pediatria, 2006 *Papa diz respeito à consistência do alimento, ou seja, amassado ou raspado. **Expressões como “papa de vegetais com carne” ou outra que dê ideia de consistência (de purê) e variedade também podem ser empregadas como outras estratégias para uma boa comunicação em saúde. Importante! A mãe ou a pessoa responsável pela criança deve preparar a quantidade de alimento que normalmente a criança ingere. Se, após a refeição, sobrar alimentos no prato (restos), eles não podem ser oferecidos posteriormente. Importante! O Guia “10 passos para a alimentação saudável para menores de dois anos” possui sugestões de substituições de acordo com a região. “O bebê deve ser alimentado quando sentir fome”. Isso é importante para ele aprender a distinguir fome de outras necessidades, como sono e sede. No entanto, intervalos entre 2 a 3 horas, devem ser respeitados (MS, 2013). A alimentação complementar deve ser oferecida nos mesmos horários que as refeições da família, em intervalos regulares e respeitando o apetite da criança. É possível reproduzir os mesmos pratos que o dos adultos, porém, com menos temperos e ingredientes (MS, 2013). Na aula presencial, faremos uma oficina de preparo de leites caseiros e papas doces e salgadas. Assim, você terá mais facilidade no momento de prescrever e orientar os pais e educadores sobre como realizar a introdução alimentar de forma mais segura. Recomendações para a papa salgada: a) Cozinhar todos os alimentos, para deixá-los macios; b) Amassar com garfo, não liquidificar e não passar na peneira; c) A papa deve ficar consistente, em forma de purê grosso; 14 15 d) A primeira papa salgada pode ser oferecida no almoço ao completar 6 meses e quando o bebê completar 7 meses, conforme a aceitação, introduzir a segun- da papa salgada no jantar. Trecho retirado do guia “10 passos para alimentação saudável para menores de dois anos” do Ministério da Saúde (MS, 2013). Quanto maior a variedade de alimentos, melhor a criança se acostuma e maior a possibilidade de aceitação de novos alimentos. Importante! Uma rejeição não significa que a criança não gosta do alimento. É necessário ofertá-lo mais oito a dez vezes até garantir que a criança realmente não gosta do prato. Você Sabia? Normalmente, os alimentos de sabor doce são mais bem aceitos na introdução alimentar. As frutas devem preferencialmente ser oferecidas in natura, amassadas e após as refeições, para ajudar na absorção de ferro. Substituir refeições por leite ou preparados com lácteos quando acontece a re- cusa alimentar pode levar à anemia e excesso de peso. Isso deve ser evitado e orientado aos pais. A mucosa do intestino é muito sensível até um ano de vida, portanto, alimentos condimentados, fortes, ou com cafeína devem ser evitados, pois podem irritar o intestino e prejudicar a absorção de nutrientes. Frituras são preparações culinárias de difícil digestão e devem ser evitadas. Refrigerantes, açúcares, salgadinhos, gelatinas, chocolates, temperos prontos não trazem benefícios à saúde e fazem mal, gerando indigestão, vícios de paladar e ansiedade, além de estarem associados com anemia e alergias alimentares. Sucos em pó e de caixinha são ricos em sódio, contêm açúcar ou adoçan- tes e prejudicam da mesma maneira que os alimentos industrializados em geral. As frutas devem ser oferecidas in natura. Mel (é contraindicado até 1 ano de vida) por conta da contaminação por Clostridium botulinum, que pode causar botulismo e levar a criança a óbito. Tabela 2 – Modelo de dia alimentar. Exemplo de cardápio para crianças de 1 a 2 anos de idade que não se encontram em regime de aleitamento materno (1.300 kcal) Café da manhã (310 kcal – 23,2%) Leite integral: 1 copo médio – 200 mL (1 porção – grupo dos leites) Cereal infantil: 3 colheres de sopa (1 porção – grupo dos cereais) Pão francês: 1/2 unidade (1 porção – grupo dos pães e cereais) Margarina: 1 colher de chá (1 porção – grupo dos óleos) Mamão-papaia: 1/2 unidade pequena (1 porção – grupo das frutas) Lanche da manhã (87 kcal – 6,5%) Suco de laranja natural: 1 copo pequeno (150 mL) (1 porção – grupo das frutas) 15 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Almoço (280 kcal – 20,9%) Arroz: 2 colheres de sopa (1 porção – grupo dos pães e cereais) Feijão: 1 colher de sopa (1 porção – grupo das leguminosas) Músculo cozido: 2 colheres de sopa – 40 g (1 porção – grupo das carnes e ovos) Abobrinha: 1 colher de sopa cheia (1 porção – grupo das hortaliças) Salada de alface: 1 pires (1 porção – grupo das hortaliças) Óleo de soja: 1 colher de sobremesa (1/2 porção – grupo das gorduras) Banana: 1/2 unidade pequena (1 porção – grupo das frutas) Lanche da tarde (177 kcal – 17,1% p/ 13,2%) Leite integral: 1 copo médio – 200 mL (1 porção – grupo dos leites) Bolacha tipo maria: 4 unidades (1 porção – grupo dos pães e cereais) Jantar (272 kcal – 20,3%) Macarrão ao sugo: 2 colheres de sopa cheias (1 porção – grupo dos pães e cereais) Frango cozido: 1/2 sobrecoxa sem pele (1 porção – grupo das carnes e ovos) Cenoura cozida: 1 colher de sopa cheia (1 porção – grupo das hortaliças) Salada de tomate: 5 fatias (1 porção – grupo das hortaliças) Óleo de soja: 1 colher de sobremesa (1/2 porção – grupo das gorduras) Maçã: 1/2 unidade média (1 porção – grupo das frutas) Lanche da noite (213 kcal – 15,9%) Leite integral: 1 copo médio – 200 mL (1 porção – grupo dos leites) Açúcar: 1 colher de sopa (1 porção – grupo do açúcar e doces) Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de pediatria, 2006 Tabela 3 – Valor nutricional do cardápio: VET PTN CHO LIP Cálcio Ferro Zinco Retinol 1339 kcal 55,8g – 16,2% 180,9 g – 53,4% 36,1 g – 24,0% 884,8 mg 7,7 mg 7,9 mg 804 mcg Nutrição do Pré-escolar Recomendações Nutricionais para Pré-escolares O período pré-escolar compreende a faixa etária de 2 a 6 anos de idade. É considerado um grupo vulnerável nas questões biológicas, emocionais, sociais e afetivas por estar em um processo de constante crescimento e desenvolvimento. As crianças com 2 a 3 anos apresentam uma maior estabilidade no crescimento. Assim, suas necessidades energéticas diminuem. As crianças têm uma redução no apetite que é normal e não deve gerar preocupações (MS, 2013). Do início do período pré-escolar até a adolescência: • Crescimento entre 5 e 7 cm por ano; • Ganho de peso de 2 a 3 kg por ano. Ganho médio estatural: • 2 anos: 12 cm; • 3 anos: 8 a 9 cm; • 3 a 6 anos: 6 a 8 cm/ano. Ganho de peso 16 17 • triplica no primeiro ano de vida e quadruplica durante toda a fase pré-escolar: 2 a 3 Kg/ano; • 6 anos: a gordura corporal diminui, atingindo o mínimo em torno de 6 anos. Crianças de 2 a 3 anos Quando a criança entra na escola, há um rompimento com a dependência ma- terna e se inicia uma nova reação com o meio sociocultural. Nessa fase, há valo- rizaçãode ações lúdicas e brincadeiras e a alimentação entra num segundo plano para as crianças. Passam também a sofrer forte influência dos educadores, outros alunos, outros pais de alunos e da mídia (MS, 2013). Nessa fase, as crianças ainda tendem a preferir o sabor doce e a rejeitar o amargo e o azedo. Lembrando que é uma tendência e não uma regra. Não é proi- bido oferecer alimentos mais amargos, muito pelo contrário. A criança adquire a capacidade de se alimentar sozinha e ela passa a imitar as escolhas ao seu redor (MS, 2013). Após os 4 anos • Tornam-se mais rápidas e expansivas; • Interessante deixar participar do preparo dos alimentos; • Apetite bastante alternante (as vezes elevado, as vezes reduzido, com vontades de sabor também variadas); • Alto grau de variabilidade da ingestão energética; • Predileção por determinado grupo de alimentos. É muito comum que nessa fase as crianças desenvolvam neofobia alimentar e, para minimizar isso, devemos ter atenção a todos os aspectos do diagrama abaixo: Ambiente da refeição tranquilo, sentado à mesa, sem distrações. Apresentação visual, cores, formatos atrativos Temperos suaves, preparações simples e alimentos básicos Tamanhos adequados à capacidade gástrica da criança Porções PreparaçãoAmbiente Oferecimento de alimentos Aspectos sensoriais Figura 1 17 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Orientações: • Deixar a criança escolher seus alimentos, ofertando opções saudáveis; • Evitar a ingestão de calorias vazias e guloseimas (ricas em sódio, açúcar e gordura); • Realizar 3 grandes refeições (desjejum, almoço e jantar) e 2 lanches nos intervalos; • Ingerir alimentos ricos em ferro, cálcio, vitamina D, zinco e fibras; • Propiciar que a criança interaja com os alimentos e com a preparação deles. Avaliação Nutricional O que considerar na avaliação nutricional de escolares: Tabela 4 Estado Nutricional Práticas alimentares; Dados da ingestão alimentar; Condições psicossociais da alimentação; Exame das condições físicas (crescimento e desenvolvimento); História clínica; Exames bioquímicos. Anamnese alimentar História alimentar da criança e práticas alimentares atuais; Duração do aleitamento e introdução da alimentação complementar; Avaliação do vínculo mãe-filho; Organização do hábito alimentar. Avaliação Nutricional Quem define os alimentos a serem adquiridos? Quem prepara as refeições da família? Quais são os alimentos disponíveis? Com que frequência utilizam bebidas prontas com açúcar, salgados e outros petiscos prontos? Em quais alimentos o açúcar é adicionado? Qual o tipo de gordura é utilizado? O óleo é reaproveitado com que frequência? Qual é o procedimento com a gordura das carnes? Com que frequência se utilizam os molhos cremosos? Quem determina a hora e o local onde são realizadas as refeições (em casa, na escola, lanchonetes etc.) ? Como é a característica da refeição (almoço, lanche)? Qual o tamanho das porções oferecidas à criança? Avaliar as estratégias inadequadas como: Oferecer recompensa pela alimentação; Alimentar em frente à televisão; Brincar no horário da alimentação; Ceder aos domínios da criança; Cobrar bons modos à mesa. Outras avaliações Avaliação antropométrica, horários de lazer, nível de atividade física. 18 19 Como Avaliar um Hábito Alimentar? • Recordatório de 24 horas • Registro alimentar de 3 dias (2 dias da semana e 1 dia de final de semana) • Questionário de frequência de consumo alimentar (consumo alimentar habitual) Os questionamentos devem ser feitos aos pais ou cuidadores Ferramentas de Educação Nutricional Veja aqui abaixo a pirâmide alimentar infantil desenvolvida por pesquisadores com porções sugeridas para a faixa etária. Pirâmide Alimentar Infantil Açúcares e doces 1 porção Óleos e gorduras 1 porção Carnes e ovos 2 porções Leguminosas 1 porção Hortaliças 3 porções Frutas 3 porções Cereais, pães, tubérculos, raízes e massas 5 porções Leites e derivados 3 porções Figura 2 – Pirâmide (As poções estão adaptadas para crianças de 2 a 3 anos de idade) Fonte: Adaptado de Getty Images Temos também o Health Eating plate, uma ferramenta de educação nutricional desenvolvida para orientar de outra maneira, utilizando um prato para orientar as proporções de consumo de alimentos. 19 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Óleos saudáveis Use azeite ou óleo de canola para temperar e cozinhar. Reduza a quantidade de manteiga. Evite gorduras trans. Água Tome água, chá ou café (com pouco ou nenhum açúcar). Reduza os laticínios e os sucos. Evite bebidas adoçadas. Proteínas saudáveis Pre�ra frango, peixe nozes e feijões. Reduza a carne vermelha. Evite bacon, frios e outras carnes processadas. Grãos integrais Pre�ra as versões integrais de arroz, pães e massas. Limite a quantidade de alimentos com farinha re�nada e o arroz branco. Vegetais Quanto mais variedade, melhor. Batata e fritas não contam. Frutas Coma frutas de todas as cores. O prato proposto pelos pesquisadores Healthy Eating Plate, desenvolvido pela Escola de Saúde Pública de Harvard. Figura 3 Fonte: Adaptado de Getty Images E o próprio guia alimentar para a população brasileira tem exemplos de pratos para orientar a população. Esses não são os únicos exemplos, porém, são os mais utilizados como ferramentas validadas. É possível adequar visualmente para crian- ças mantendo os padrões de proporção. A alimentação normal deve ser quantitativamente suficiente e qualitativamente completa, além de harmoniosa em seus componentes e adequada à sua finalidade e ao organismo ao qual se destina. Orientações Gerais para Preparo e Oferecimento de Refeições • Não exagerar em temperos e condimentos; • Preparar pratos bem atraentes (cor, forma, aroma); • Consistência sólida mais aceita que pastosa; • Variar a maneira de preparo visando melhor aceitação; • Introduzir novos alimentos em pequenas quantidades sem chamar a atenção (neofobia); • Oferecer primeiro os alimentos de menor preferência; • Incentivar o consumo de todo o conteúdo oferecido – colocar pequenas por- ções no prato e repetir se a criança solicitar; • Não cobrar “boas maneiras” à mesa até que seja capaz de ter bom apetite e se alimentar sozinha; • Propiciar ambiente calmo e agradável às refeições; • Demonstrar atitude positiva frente aos alimentos. 20 21 Fatores Comportamentais e Alimentares do Escolar Alimentação Saudável nas Escolas As escolas são um ótimo ambiente para introduzir conceitos de alimentação saudável. As escolas públicas seguem as orientações de cardápio do Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) e possuem muitas restrições quando a industrializados, doces e teor de sódio nos alimentos. Os cardápios são elaborados por nutricionista, de acordo com o número de escola- res em cada cidade, seguindo os padrões do Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação (FNDE). Em algumas escolas, é proibido levar alimentos de fora, o que tem seus pontos positivos quando a merenda é saudável. Isso ocorre para evitar o incentivo de ali- mentos não saudáveis e para todas as crianças se alimentarem da mesma maneira. Importante! No Brasil, existem dois programas que estimulam alimentação saudável e sustentável através da alimentação vegetariana. Um deles é o Segunda Sem Carne e o outro é o Alimentação Consciente Brasil. Ambos são geridos por nutricionistas e os cardápios atin- gem os mesmos valores de macro e micronutrientes. O Segunda Sem Carne do Brasil é o maior do mundo e é coordenado pela Sociedade Vegetariana Brasileira (SVB) e está no país há 10 anos. Já o Alimentação Consciente Brasil foi criado pela ONG Mercy for Animals e já está sendo reproduzido em países como México e Estados Unidos. Você Sabia? Exemplos de ações de educação nutricional nas escolas: • Oferta de alimentos variados e seguros adaptados à cultura, regionalização, so- ciobiodiversidade e que estejam em conformidade com a faixa etária e o estado de saúde dos escolares, inclusivedos que necessitam de atenção específica; • Cursos, palestras e oficinas direcionadas às merendeiras, nutricionistas, ges- tores, diretores de escolas, agricultores, enfim, todos os atores envolvidos na alimentação escolar que abranjam as temáticas da alimentação e nutrição; • Teatros, oficinas culinárias, gincanas, jogos e palestras, rodas de conversa e outras atividades educativas que propiciem maior envolvimento dos alunos; • Hortas escolares pedagógicas; • Inclusão do tema “alimentação saudável” no currículo escolar; • Abordagem do tema em datas específicas de acordo com o contexto local. 21 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Competências do nutricionista nas escolas de acordo com o Programa Nacional de Alimentação Escolar: • Realizar o diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional dos escolares; • Planejar, elaborar, acompanhar e avaliar o cardápio da alimentação escolar; • Coordenar e realizar ações de educação alimentar e nutricional; • Planejar os cardápios de acordo com as diretrizes do PNAE para cada faixa etária. Exemplos de lanches: • Sanduíche de frios, ou carnes (carnes, frango desfiado, tofu mexido, homus etc.); • Vitamina de frutas; • Suco de frutas; • Fruta crua ou com cereais; • Iogurtes; • Cereais. Exemplos de Refeições Principais (almoço e jantar): • Cereal; • Leguminosa (feijão, grão de bico, lentilha); • Carnes; • Verduras cruas, cozidas ou ambas; • Sobremesa (frutas). Hidratação • Ingestão de pelo menos quatro copos de água/dia; • Bom funcionamento do trânsito intestinal; • A água deve ser oferecida mesmo que a criança não peça; • Sucos e chás; • Pequenos volumes em temperatura fresca; • Ofereça frutas, legumes, água de coco. Orientações para estimular a ingestão de líquidos • Bebidas coloridas atraem a atenção e aumentam o prazer; • Bebidas de frutas de maior preferência; • Explique a importância da hidratação; • Use recipientes bem atraentes; • Coloque um canudinho no copo para tornar a bebida mais divertida; 22 23 • Transforme o suco em picolé – evite corantes artificiais; • Congele o suco em cubinhos de gelo. Cuidado com o excesso de líquidos • Durante as refeições, as bebidas precisam ser controladas; • A criança troca facilmente a refeição por sucos; • Oferecer líquidos, água, ou suco após as refeições; • Oferecer refrigerantes de forma limitada; • Capacidade gástrica é pequena; • Evite açúcar nos sucos ou no leite; • Evite bebidas que contenham cafeína. E, conforme a necessidade, renda, região, disponibilidade dos pais e cuidadores, vamos aos poucos introduzindo a alimentação saudável, de acordo com as reco- mendações do novo guia alimentar para a população brasileira. 23 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Anexo I Listas de Substituição Abaixo, temos a recomendações de porções por grupos alimentares para cada faixa etária de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria: Tabela 1 Idade Grupo de Alimentos e porções diárias (VET: 1.300 Kcal) 2 a 3 anos Grupo de pães e cereais: 5 porções; Grupo de verduras e legumes: 3 porções; Grupo das frutas: 3 porções; Grupo das leguminosas: 1 porção; Grupo das carnes e ovos: 2 porções; Grupo dos leites e derivados: 3 porções; Açúcar e doces: 1 porção; Óleos e gorduras: 1 porção. Grupo de alimentos e porções diárias (VET: 1.800 kcal) 4 a 6 anos Grupo de pães e cereais: 6 porções; Grupo de verduras e legumes: 3 a 4 porções; Grupo das frutas: 3 a 4 porções; Grupo das leguminosas: 1 porção; Grupo das carnes e ovos: 2 porções; Grupo dos leites e derivados: 3 porções; Açúcar e doces: 1 porção; Óleos e gorduras: 1 porção. Grupo de alimentos e porções diárias (VET: 2.000 kcal) 8 a 10 anos Grupo de pães e cereais: 6 porções; Grupo de verduras e legumes: 4 porções; Grupo das frutas: 4 porções; Grupo das leguminosas: 1 porção; Grupo das carnes e ovos: 2 porções; Grupo dos leites e derivados: 3 porções; Açúcar e doces: 1 porção; Óleos e gorduras: 1 porção. E, nas tabelas a seguir, temos as listas de substituições que podem ser utilizadas para montar planejamentos alimentares com todos os nutrientes necessários. Tabela 2 Grupo do Arroz / Pão / Massa / Batata / Mandioca. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 75 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Aipim cozido / Macaxeira / Mandioca 48,0 1 1/2 colher de sopa Amido de milho – maisena 20,0 1 colher de sopa Arroz branco cozido 62,0 2 colheres de sopa Arroz integral cozido 70,0 2 colheres de sopa Aveia (em flocos) 18,0 1 1/2 colher de sopa Batata cozida 88,0 1 unidade 24 25 Grupo do Arroz / Pão / Massa / Batata / Mandioca. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 75 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Batata doce cozida 75,0 1 colher de servir Biscoito de leite 16,0 3 unidades Biscoito recheado chocolate / doce de leite / morango 17,0 1 unidade Biscoito tipo cream cracker 16,0 3 unidades Biscoito tipo “maisena” 20,0 4 unidades Biscoito tipo “maria” 17 4 unidades Biscoito tipo wafer chocolate / doce de leite / baunilha 15,0 1 unidade Bolo de chocolate 15,0 1/2 fatia Cará amassado / inhame 63,0 2 colheres de sopa Cereal matinal 21,0 1/2 xícara de chá Creme de arroz 23,0 1 1/2 colher de sopa Farinha de mandioca torrada 24,0 1 1/2 colher de sopa Farinha láctea 19,0 2 1/2 colher de sopa Fubá 22,0 1 colher de sopa Macarrão cozido 53,0 2 colheres de sopa Mandioquinha cozida / Batata Baroa / Salsa 70,0 1/2 escumadeira Pão de forma tradicional 21,0 1 fatia Pão de queijo 20,0 1/2 unidade Pão francês 25,0 1/2 unidade Pão tipo “bisnaguinha” 40,0 2 unidades Pipoca com sal 11,0 1 xícara de chá Polenta sem molho / Angu 100,0 1 fatia Purê de batata 67,0 1 colher de servir Torrada 16,0 3 fatias Tabela 3 Grupo das Verduras e Legumes. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 8 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Abóbora cozida / Jerimum 26,0 1 colher de sobremesa Abobrinha cozida 40,0 1 1/2 colher de sopa Acelga cozida 51,0 1 1/2 colher de sopa Alface 64,0 8 folhas Almeirão 36,0 3 folhas Berinjela cozida 30,0 1 colher de sopa Beterraba cozida 15,0 1 1/2 colher de sopa Beterraba crua ralada 21,0 1 colher de sopa Brócolis cozido 27,0 2 colheres de sopa 25 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Grupo das Verduras e Legumes. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 8 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Cenoura cozida (fatias) 20,0 4 fatias Cenoura crua picada 20,0 1 colher de sopa Chuchu cozido 28,0 1 1/2 colher de sopa Couve-flor cozida 34,0 1 1/2 ramo Couve manteira cozida 21,0 1 colher de sopa Ervilha fresca 10,0 3/4 colher de sopa Ervilha torta/Vagem 5,0 1 unidade Escarola 45,0 8 folhas Espinafre cozido 30,0 1 colher de sopa Jiló cozido 20,0 1 colher de sopa Mostarda 30,0 3 folhas Pepino japonês 65,0 1/2 undiade Pepino picado 58,0 2 1/2 colher de sopa Pimentão cru fatiado (vermelho, verde) 35,0 4 fatias Quiabo cozido 26,0 1 colher de sopa Rabanete 51,0 2 unidades Repolho branco/roxo cru (picado) 36,0 3 colheres de sopa Repolho cozido 28,0 2 1/2 colheres de sopa Tomate caqui 38,0 1 1/2 fatia Tomate comum 40,0 2 fatias Vagem cozida 22,0 1 colher de sopa Tabela 4 Grupo das Frutas. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 35 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Abacate 24,0 3/4 colher de sopa Abacaxi 65,0 1/2 fatia Acerola 128,0 1 xícara de chá Ameixa preta 15,0 1 1/2 unidade Ameixa vermelha 70,0 2 unidades Banana nanica 43,0 1/2 unidade Caju 40,0 1 1/2 unidade Caqui 50,0 1/2 unidade Carambola 110,0 1 unidade Fruta do conde / Ata / Pinha 35,0 1/4 unidade Goiaba 50,0 1/4 unidade Jabuticaba 68,0 17 unidades Jaca 66,0 2 bagos Kiwi 60,0 3/4 unidade 26 27 Grupo das Frutas. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 35 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Laranja Bahia / Seleta 80,0 4 gomos Laranja Pêra / Lima espremida para chupar 75,0 1 UnidadeLimão 125,0 2 unidades Maça 60,0 1/2 unidade Mamão formosa 110,0 1 fatia Mamão papaia 93,0 α unidade Manga 55,0 1/2 unidade Melancia 115,0 1 fatia Melão 108,0 1 fatia Morango 115,0 9 unidades Pêra 66,0 1/2 unidade Pêssego 85,0 3/4 unidade Suco de abacaxi 80,0 1/2 copo de requeijão Suco de laranja 85,0 1/2 copo de requeijão Suco de melão 85,0 1/2 copo de requeijão Tamarindo 12,2 6 unidades Tangerina / Mexerica / Mimosa / Bergamota 84,0 6 gomos Uva comum 50,0 11 bagos Uva Itália 50,0 4 bagos Tabela 5 Grupo do Leite, Queijo e Iorgutes. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 120 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Bebida láctea 150,0 1 pote Iorgute de frutas 140,0 1 pote Iorgute de polpa de frutas 120,0 1 pote Iorgute de polpa de frutas com geléia 130,0 1 pote Leite em pó integral 30,0 2 colheres de sopa Leite esterilzado (Longa vida) 182,0 1 xícara de chá Leite fermentado 160,0 2 potes Leite tipo B 182,0 1 xícara de chá Leite tipo C 182,0 1 xícara de chá Queijinho pasteurizado fundido 35,0 2 unidades Queijo petit suisse 90,0 2 potes Queijo minas 50,0 1 1/2 fatia Queijo mussarela 45,0 3 fatias Queijo parmesão 30,0 3 colheres de sopa Queijo pasteurizado 40,0 2 fatias Queijo prato 40,0 2 fatias 27 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Grupo do Leite, Queijo e Iorgutes. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 120 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Queijo provolone 35,0 1 fatia Requeijão cremoso 45,0 1 1/2 colher de sopa Sobremesa láctea tipo “pudim de leite” 90,0 1 pote Vitamina de leite com frutas 171,0 1 copo de requeijão Tabela 6 Grupo de Carne Bovina, Suína, Peixes, Frango e Ovos. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 65 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Bife enrolado 36,0 α unidade Bife bovino grelhado 21,0 α unidade Bife de fígado bovino 34,0 1/4 unidade Carne bovina assada / cozida 26,0 α fatia Carne bovina moída refogada 30,0 2 colheres de sopa Coração de frango 40,0 2 unidades Espetinho de carne 31,0 3/4 unidade Fígado de frango 45,0 3 unidades Filé de frango à milanesa 26,0 α unidade Filé de frango grelhado 33,0 α unidade Frango assado inteiro 33,0 α peito ou α coxa ou α sobrecoxa Hambúrguer 45,0 1/2 unidade Lombo de porco assado 26,0 α fatia Majuba frita 35,0 3 unidades Merluza / Pescada cozida 66,0 1 filé Moela 27,0 1 unidade Nugget de frango 24,0 1 1/2 unidade Omelete simples 25,0 α unidade Ovo Frito 25,0 1/2 unidade Ovo cozido 50,0 1 unidade Presunto 40,0 2 fatias Sardinha frita 51,0 1/2 unidade Sobrecoxa de frango cozida com molho 37,0 1/4 unidade Tabela 7 Grupo dos Óleos e Gorduras. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 37 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Azeite de oliva 4,0 2 colheres de chá Creme vegetal 7,0 1 colher de chá 28 29 Grupo dos Óleos e Gorduras. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 37 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Manteiga 5,0 1 colher de chá Margarina vegetal 5,0 1 colher de chá Óleo misto (soja e oliva) 4,0 2 colheres de chá Óleo vegetal 4,0 2 colheres de chá Tabela 8 Grupo dos Açúcares e Doces. Valores expressos em gramas e medidas caseiras 1 Porção = 55 Kcal Alimentos Peso (g) Medida Caseira Achocolatado em pó 17,0 1 colher de sopa Açúcar cristal 15,0 3 colheres de chá Açúcar mascavo 14,0 1 colher de sopa Açúcar refinado 14,0 1 colher de sobremesa Doce de leite cremoso 20,0 1 colher de sopa Geléia 23,0 1 1/2 colher de sobremesa Glucose de milho 20,0 1 colher de sopa Goiabada 23,0 1/4 fatia 29 UNIDADE Comportamento Alimentar Infantil e de Pré-Escolares Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Sites Instituto Alana. [Filme] Muito além do peso https://muitoalemdopeso.com.br Vídeos Instituto Alana. Criança, a alma do negócio https://youtu.be/ur9lIf4RaZ4 Leitura Alimentação para bebês vegetarianos até os dois anos de idade Sociedade Vegetariana Brasileira (SVB). Alimentação para bebês vegetarianos até os dois anos de idade. Guia alimentar para a família – sociedade vegetariana brasileira, São Paulo, 2018. http://bit.ly/39dtcvB Guia: 10 passos para a alimentação saudável http://bit.ly/36YRjwt 30 31 Referências ADA. Considerations in planning vegan diets: Children – Journal of the American Dietetic Association, June 2001, v. 101 Number BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Bioética e Vigilân- cia Sanitária. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa; 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para crianças menores de dois anos: um guia para o profissional da saúde na aten- ção básica – 2 ed. – 2 reimpr. – Brasília, 2013 BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de promoção à saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília, 2019. Disponível em: <http://189.28.128.100/ dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_da_crianca_2019.pdf> CORTES, M. e col. Prevalência de anemia ferropriva em gestantes brasilei- ras: uma revisão dos últimos 40 anos. Rev. Nutr. vol.22 no.3 Campinas May/ June 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi d=S1415-52732009000300011> CRN3. Conselho Regional de Nutrição, Região 3. Parecer CRN3 sobre o Vegetarianismo. DREWNOWSKI, A. et al. Low-energy-density diets are associated with higher diet quality and higher diet costs in French adults. J. Am. Diet. Assoc., v. 107, n. 6, p. 1028-1032, 2007. HAJEEBHOY, N. Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saú- de (OPAS/OMS). The Lancet Breastfeeding Series. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Vol. 387, 2016. Disponível em: <https:// www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)01044-2/fulltext> IBGE. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2010. 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