TRAUMA TORAX SLIDE 29 10 18

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TRAUMA TORÁCICO
Definição de Trauma:
Acontecimento não previsto e indesejável.
Produzindo-lhes alguma forma de lesão ou dano.
Trauma Torácico
O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. 
Anatomia do Tórax
Coração
Pulmões
Esôfago
Traqueia
Timo
Nervos vago e frênico
Troncos simpáticos direito e esquerdo
Ducto torácico 
Vasos sanguíneos sistêmicos e pulmonares
Anatomia do Tórax
A face dorsal é formada pelas doze vértebras torácicas, e a parte dorsal das doze costelas. 
A face ventral é constituída pelo esterno e cartilagens costais. 
As faces laterais são compostas pelas costelas e separadas umas das outras pelos onze espaços intercostais, ocupados pelos músculos e membranas intercostais.
FISIOPATOLOGIA
TRAUMA TORÁCICO
HIPOXIA
HIPERCARBIA
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
HIPOXIA ( por obstrução das vias aéreas, alteração na pressão intratorácica, problemas na ventilação/perfusão e hipovolemia). 
HIPERCARBIA (ventilação inadequada por um pulmão colapsado, elevação do CO2 no sangue circulante) 
ACIDOSE (retenção de Co2 nos corpos cetônicos, diminuição do nível de consciência)
FISIOPATOLOGIA
AGENTES CAUSAL DO TRAUMA DE TORÁX
 
- Acidentes automobilísticos
- Quedas por atropelamentos
- Agressões por armas de fogo (FAF)
- Agressões por armas brancas (FAB)
- Quedas por altura
- Geralmente está associada a outras lesões corporais (poli traumatismo)
- Lesões esportivas
Classificação
 Aberto: são, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF) agente causal.
Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos.
Fratura de costelas 
As fraturas mais comuns são as laterais entre a 3º e 8º costelas. Elas são longas, finas e pouco protegidas. 
Lesionar músculo, pulmões ( contusão pulmonar e pneumotórax) e vasos sanguíneos (ruptura traumática da aorta) 
As fraturas de costelas mais baixas podem ser associadas com lesões do fígado (à direita) e, baço (à esquerda). 
Avaliação 
Poucos sintomas; dor torácica e dispneia, dificuldade de respiração, sensibilidade da parede torácica e crepitação. 
Sinais vitais: Frequência ventilatória e profundidade da respiração.
Tórax instável 
2 ou + costelas adjacentes > fraturas em pelo menos dois lugares;
Segmento > não apresenta mais continuidade; 
Comprometimento da troca gasosa > Contusão Pulmonar;
Comprometimento da ventilação > movimento paradoxo do segmento contundido durante a respiração; 
 PNEUMOTÓRAX 20% das lesões torácicas graves;
	SIMPLES
	ABERTO
	HIPERTENSIVO 
	Ar no espaço pleural;
( + ar ->colabamento) 
	Pneumotórax + defeito na parede torácica ( entrada e saida de ar);
	Ar continua a entrar e é aprisionado no espaço pleural -> + pressão intratorácica ( desvio do mediastino, - retorno venoso e comprometimento da função circulatória).
O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contusão torácica. Acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar. 
O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão.
Pneumotórax Aberto
Comunicação entre o ar ambiente e espaço pleural.
 Inspiração: Entrada de ar (pressão negativa) a medida que os músculos se contraem; “Ferimento torácico soprante”;
Se a lesão da parede for igual ou superior a dois terços do diâmetro da traqueia da vítima, a cada incursão respiratória o ar passará preferencialmente pelo ferimento da parede, visto que ele tende a passar pelo local de menor resistência.
O resultado é um prejuízo considerável da ventilação efetiva, resultando em hipóxia
O Tratamento inicial do pneumotórax aberto consiste na realização de um curativo quadrangular que cubra todas as bordas da lesão. Apenas três de seus lados devem ser fixados com esparadrapo ou similar.
O objetivo é produzir um efeito de válvula.
Quando o paciente inspirar, a sucção da ferida fará o curativo colabar, impedindo a entrada de ar.
Quando o paciente expirar, o lado não fixado permitirá o escape de ar.
Ocluindo os quatro lados do curativo ocorrerá acúmulo de ar no espaço pleural resultando em pneumotórax hipertensivo. Deve ser utilizado material impermeável, normalmente o plástico de embalagens de gaze.
Antes de aplicar o esparadrapo é muito importante limpar a pele ao redor da ferida com éter para retirar resíduos, como sangue e suor, que impedem a adequada fixação do adesivo.
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido à compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas), que leva a hipóxia.
É caracterizado por dispneia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança de sintomas pode ser confundido por tamponamento cardíaco.
O pneumotórax hipertensivo poderá matar a vítima em poucos minutos, se não for detectado. Tratamento específico só em ambiente hospitalar, ou por equipe de suporte avançado de vida. Consiste na drenagem do ar, permitindo expansão pulmonar.
Tamponamento Cardíaco 
Presença de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo as câmaras cardíacas, promovendo restrição diastólica e colapso circulatório, nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sanguíneos cardíacos ou pericárdicos. O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico que vai fazer a diminuição do retorno venoso, que diminui a pré-carga.
Contusão Cardíaca 
Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à compressão do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas à contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas.
Lesão de Grandes Vasos 
Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas, em que há o mecanismo de desaceleração súbita. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. 
Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável)
A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. A insuficiência respiratória pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alterações à medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem entubação endotraqueal ou ventilação mecânica
 Lesão Esofágica
O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna, na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterizaçãode varizes e, em segundo lugar, nos ferimentos externos torácicos, principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. Na maior parte da vezes, ao contrário de outras lesões graves, a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a lesão é exclusiva do esôfago.
Principais lesões torácicos
 As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário. Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação.
Mecanismos de lesão
Trauma direto: Neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa.
Trauma por compressão
Muito comum em desmoronamentos, construção civil, escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática.
Trauma por desaceleração ou contusão
Processo inflamatório no pulmão e/ou coração no local do impacto. Após cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia.
No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas.
Traumas penetrantes
É o mecanismo mais comum de traumas abertos. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.
Exames Complementares
 Radiografia do tórax;
Ultrassonografia FAST;
 Tomografia do tórax.
RAIO X DO TÓRAX
Incidências:
Postero-anterior: evitar a ampliação do coração e possibilita o posicionamento dos ombros de tal forma que a escápula fique fora do filme. 
Antero-posterior: crianças pequenas e pacientes graves 
Perfil: 
Sempre solicitada com a PA. 
Auxilia bastante na localização e caracterização de lesões. 
Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo 
O perfil direito é realizado para avaliação de lesões à direita. 
RAIO X 
TOMOGRAFIA
Cuidados de Enfermagem aos pacientes vítimas de traumas torácicos
A maioria dos traumas de tórax, tem como principais causas: acidentes automobilísticos e ferimentos por armas de fogo e armas brancas
O enfermeiro(a) ao chegar ao local da cena deve verificar segurança da cena e realizar a inspeção do paciente. 
Se necessário realizar alguma intervenção, seguir o ABDCE do trauma, onde: A: Vias aéreas ; B: Respiração; C: Circulação; D: Estado Neurológico ; E: Exposição. 
Após a intervenção necessária, realizar cuidados como: 
Imobilizar a vítima
Em caso de lesões abertas realizar curativo oclusivo, 
Em caso de lesões por arma branca não retirar o objeto,
 Realizar controle da temperatura, 
Controlar PA e ficar atento á quadros de hipotensão
Administrar O2
Conter Hemorragias
Principais referências:
BRASIL. Serviço de atendimento de Urgência e Emergência. Secretaria da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida, 2014.
VÍTIMA politraumatizada com trauma torácico: Assistência de enfermagem pré hospitala. Temas em Saúde, João Pessoa. Vl 17. Nº 4, pg 01 á 27, 2017
UTILIZAÇÃO do ABCDE no atendimento do traumatizado. Ver Med (São Paulo), SP, pag 01 a 03. Out- Dez, 2017. 
www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros_2/cap_15_trauma_torax.pdf, Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR; Paginas 216-229